Сердце можно представить как четырехкамерный насос. Желудочки сердца, левый (ЛЖ) и правый (ПЖ), преодолевая сопротивление соответственно в периферических и легочных сосудах, создают внутри своих полостей определенное давление. Клапаны сердца призваны поддерживать нормальную гемодинамику, не позволяя крови перетекать в сторону, противоположную ее нормальному потоку.
Клапанный аппарат сердца представлен двумя предсердно-желудочковыми клапанами (левым, или митральным, и правым, или трехстворчатым) и клапанами аорты и легочного ствола. Митральный и трехстворчатый клапаны прикреплены к фиброзным кольцам, ограничивающим соответствующие предсердно-желудочковые отверстия.
Эти фиброзные кольца вместе с другими фиброзными образованиями сердца входят в состав предсердно-желудочкового соединения. Последнее включает фиброзные кольца митрального и трикуспидального клапанов; правый и левый фиброзные треугольники, образующие вместе с миокардом предсердно-желудочковую перегородку; плотные кольца из соединительной ткани, ограничивающие отверстия аорты и легочного ствола, и фиброзные пучки, которые укрепляют эту область.
Фиброзные кольца атриовентрикулярных клапанов и фиброзное кольцо клапана аорты, а также их соединения образуют так называемый фиброзный каркас или «скелет» сердца. Клапан легочного ствола вынесен вперед и отделен от фиброзного каркаса выходным отделом правого желудочка сердца и поэтому не входит в состав «скелета» сердца.
Зона, соединяющая фиброзные кольца митрального, аортального и трехстворчатого клапанов, близка по форме к четырехугольной и носит название центрального фиброзного тела.
Целостность митрального аппарата и миокарда ЛЖ.
Митральная регургитация может быть вызвана любым заболеванием, которое поражает створки или структуру и функцию ЛЖ.
Подобным образом хирургическое вмешательство, разрушающее митральный аппарат при попытке скорректировать МР, неблагоприятно влияет на геометрию, объем и функцию ЛЖ.
Левый предсердно-желудочковый, двухстворчатый, митральный клапан (МК)
Аппарат митрального клапана является одним из трех компонентов приносящего тракта левого желудочка, который состоит также из левого предсердия (ЛП) и легочных вен. Функция МК состоит в том, что он, пропуская кровь в полость левого желудочка в диастолу, не дает ей возвращаться в левое предсердие в систолу.
Под левым предсердно-желудочковым (митральным) клапаном понимают структуру, состоящую из ткани створок, сухожильных хорд, сосочковых (папиллярных) мышц, миокарда левого желудочка, прилежащего непосредственно к папиллярным мышцам, и фиброзного (фиброзно-мышечного) кольца митрального клапана (ФКМК). Нормальная работа МК зависит от состояния и функции каждого из названных отделов.
Створки митрального клапана представляют собой трехслойные соединительнотканные образования, основанием прикрепленные к фиброзно-мышечному кольцу — кольцу митрального клапана. Поверхности створок являются продолжением эндокарда, а промежуточный слой — соединительнотканный, так называемый губчатый.
Переднелатеральная и заднемедиальная комиссуры разделяют митральный клапан на переднюю и заднюю створки. Линия, соединяющая комиссуры, параллельна линии смыкания створок и линии, соединяющей верхушки папиллярных мышц. Передняя створка митрального клапана (ПСМК) полукруглой или квадратной формы и несколько длиннее задней, в то время как задняя створка, хотя и короче передней, но крепится к кольцу МК на большем протяжении.
Передняя створка посредством соединительнотканной связки прикреплена к левой коронарной створке и к половине некоронарной створки аортального клапана.
Описаны случаи наличия так называемых дополнительных створок митрального клапана, в результате чего их количество в здоровых сердцах может составлять от 2 до 5 (С. С. Михайлов). Однако всегда имеются две так называемые главные, более крупные створки. Количество дополнительных створок зависит от величины фиброзного кольца МК — чем шире фиброзное кольцо, тем больше дополнительных створок. Дополнительные створки более мелкие и тонкие, их комиссуры меньше комиссур основных створок.
Фиброзное кольцо митрального клапана состоит из двух ветвей — передней и задней. Толщина передней ветви у здорового взрослого человека составляет от 0,3 до 1 мм, ширина — 0,5—1,5 мм, толщина и ширина задней ветви составляют 0,3—0,8 мм и 0,5— 1,2 мм соответственно. Следует сказать, что у здоровых людей имеются значительные индивидуальные различия в строении сердца.
Читайте также: Перепрошивка эбу ваз 2110 16 клапанов
Выделяют две крайние формы — короткие широкие и длинные узкие сердца. Соответственно, параметры фиброзного кольца зависят от конституциональных особенностей человека, а также от пола и возраста. С возрастом форма и размеры левого предсердно-желудочкового отверстия изменяются: если у детей оно ближе к округлой форме, то у взрослых — к овальной.
Окружность и площадь его составляют от 6 до 15 см, диаметр — от 1,7до4,7см, площадь — от 2,86 до 17,2см2 (С. С. Михайлов).
Поверхность створок митрального клапана, обращенная к полости левого желудочка, покрыта более плотной фиброзной тканью; к ней прикрепляются сухожильные хорды. Последние идут вверх от верхушек и тела папиллярных мышц и внедряются в края створок МК и их желудочковую поверхность вплоть до основания. Хорды, отходящие от заднемедиальной папиллярной мышцы, входят в медиальные пространства обеих створок, их количество составляет от 5 до 30.
Хорды переднелатеральной мышцы подходят к латеральным частям краевых образований створок, их количество составляет от 5 до 20. Длина передних хорд составляет от 1 до 2,8 см, задних — от 0,5 до 2,7 см. Основная часть сухожильных хорд перед внедрением в створки распадается на несколько нитей. К свободному краю и желудочковой поверхности передней створки прикрепляются от 19 до 40 хордальных нитей, к задней — 30—65 нитей, к основанию створок могут также прикрепляться от 5 до 20 хорд.
В зависимости от того, прикрепляются ли к створкам хорды, идущие непосредственно от папиллярной мышцы или представляющие собой второе или третье ответвление, выделяют хорды первого, второго и третьего порядка.
Передние сосочковые (папиллярные) мышцы располагаются на передней стенке в нижней ее части. В зависимости от формы сердца их количество колеблется от одной до трех, чаще всего (в 83% случаев) имеется только одна передняя папиллярная мышца (С. С. Михайлов). Количество задних папиллярных мышц может составлять от 1 до 6. В каждой группе папиллярных мышц может иметься одна или несколько мышечных головок.
Последние могут выглядеть как отдельные, похожие на пальцы, выросты из миокарда левого желудочка или быть более интимно связаны с его трабекулами. Во время систолы папиллярные мышцы сокращаются совместно с подлежащим миокардом ЛЖ, а их дисфункция может быть связана и с дисфункцией миокарда, образующего основания мышц.
В норме створки митрального клапана представляют собой тонкие, податливые структуры, которые свободно движутся под влиянием сил, действующих на их поверхности. Движения створок в период диастолы в нормальных условиях происходят под действием протекающей через отверстие МК крови и под влиянием движения кольца МК, к которому прикреплены створки.
Напротив, систолическое движение сомкнутых створок в сторону верхушки — пассивное, вследствие сокращения кольца митрального клапана и папиллярных мышц. В диастолу, при раскрытии левого предсердно-желудочкового клапана, его передняя створка перекрывает конус аорты, предотвращая попадание крови в аорту в этот период. В систолу створки митрального клапана смыкаются не по свободному краю, а по линии так называемой грубой зоны — утолщенной части створок атриовентрикулярных клапанов, к которой крепятся тонкие сухожильные хорды.
Существуют индивидуальные особенности митрального клапана, связанные с разнообразием строения всего сердца. С. С. Михайлов выделяет два крайних варианта формирования двухстворчатого клапана, между которыми имеется множество промежуточных. В узких и длинных сердцах обнаруживают так называемую простую конструкцию МК — тонкое фиброзное кольцо с малой окружностью (6—9 см), 2—3 небольшие створки, 2—3 папиллярные мышцы, от которых к створкам отходят до 10 почти не разветвляющихся сухожильных хорд. Последние в основном прикрепляются к краям створок.
Читайте также: Двигатель 1 зет зазоры клапанов
В широких и коротких сердцах чаще находят сложную конструкцию двухстворчатого клапана, для которой характерна большая длина окружности имеющего толстые ветви фиброзного кольца — 15 см, 4—5 створок, из которых 2—3 — широкие и длинные. Такому строению соответствует наличие 4—6 многоглавых папиллярных мышц и большое количество сухожильных хорд (20—30), которые разветвляются на множество нитей (до 70), прикрепляющихся не только к краю створок, но и к их телу и фиброзному кольцу.
Видео:(2023.03.24) Рогатова Анна Николаевна - Митральный клапан. Анатомия, патология, гемодинамикаСкачать
Эхокардиография митрального клапана (часть 1)
Видео:Клапаны сердцаСкачать
Эхокардиографическая анатомия митрального клапана
Эхокардиография впервые стала использоваться для оценки митрального клапана. Митральный клапан состоит из двух створок, фиброзного кольца, сухожильных хорд и двух сосочковых мышц. Передняя (аортальная) створка прикрепляется к корню аорты в непосредственной близости с аортальным клапаном и фиброзной перегородкой и имеет прямоугольную форму, охватывающую одну треть окружности кольца. Задняя створка продолжается с задней стенкой левого предсердия и длиннее передней створки, занимая две трети окружности митрального кольца. Задняя створка на эхокардиографии обычно делится на три гребешка, но это конфигурация может быть разной. Две створки коаптируют в зоне аппозиции, оставляя перекрывающийся сегмент длиной 5 мм.
Хордальная анатомия митрального клапана сложна, около 12 первичных хорд отходят от каждой сосочковой мышцы, заднемедиальной и переднебоковой, которые затем разделяются на вторичные и многочисленные третичные ветви, которые прикрепляются к краям двух створок. Сами сосочковые мышцы продолжаются трабекулами и субэндокардиальным слоем стенки желудочка. Нормальный диаметр митрального кольца на ЭхоКГ составляет примерно 3 см при окружности 8–9 см. Кольцо не является пассивной структурой, поэтому в дополнение к его нормальному движению к верхушке в систоле сокращение задней мышцы миокарда укорачивает диаметр кольца на 25%, что делает его динамику очень важным компонентом в механизме компетентности митрального клапана.
Физиология митрального клапана
Оптимальная функция митрального клапана зависит от целостной функции всех его компонентов: створок, хорд, фиброзного кольца и папиллярных мышц, а также состояния левого предсердия и левого желудочка. Увеличение полости левого предсердия и изменение формы приводят к дилатации митрального кольца и, следовательно, к общей дисфункции и несостоятельности клапана. Нормальный митральный клапан не закрывается пассивно. В дополнение к разнице давлений между желудочком и предсердием в систоле, сокращение кольца и сокращение сосочковых мышц играет важную роль в поддержании компетентности митрального клапана.
Площадь поперечного сечения отверстия митрального клапана составляет примерно 5,0 см2, что позволяет наполнению левого желудочка происходить преимущественно в раннюю диастолу (примерно две трети объема поступающей крови) с максимальной скоростью по эхокардиографии 50–100 см/с. Оставшаяся треть ударного объема проходит через митральный клапан во время систолы предсердий. Во время диастаза объем желудочков остается неизменным. При упражнениях и увеличении частоты сердечных сокращений диастаз укорачивается, а компоненты раннего и позднего наполнения сближаются, пока они не объединятся и не станут неразличимы на допплерографии. С возрастом картина наполнения меняется на противоположную, и доминирующее наполнение левого желудочка происходит в позднюю диастолу.
Митральный стеноз на эхокардиографии
Врожденный митральный стеноз на эхокардиографии — относительно редкая группа аномалий со значительными вариациями морфологических особенностей. Обычно в этот диагноз включаются трехпредсердное сердце (cor triatriatum) и надклапанная митральная мембрана, которые можно идентифицировать с помощью четырехкамерного и продольного срезов на ЭхоКГ. Характерно, что цветная допплерография выявляет ускорение проксимальнее створок митрального клапана. Однако нет ничего необычного в том, что надклапанный митральный стеноз связан с утолщением створок митрального клапана, а также с аномалиями хорд. Изолированный стеноз митрального клапана — редкость. Помимо утолщенных и диспластических створок, могут быть обнаружены аномалии хорд и папиллярных мышц. В классическом парашютном митральном клапане на эхокардиографии все хорды переходят в одну сосочковую мышцу.
Читайте также: Как правильно отрегулировать клапан в унитазе
Ревматический митральный стеноз на ЭхоКГ
Ревматический митральный стеноз поражает 10/100 000, преимущественно жителей восточного региона. Митральный стеноз прогрессивно развивается после возникновения ревматической лихорадки в детстве. Это приводит к слиянию створок за счет спаек, утолщению створок и, в конечном итоге, к фиброзу. На ранних стадиях передняя митральная створка податлива, демонстрируя возвышающееся движение в диастолу и, возможно, некоторую степень пролапса створки в систолу. Задняя створка всегда жесткая из-за спаечного сращения.
Утолщение клапана затрагивает преимущественно кончики и тело створки, но имеет тенденцию щадить ее основание. Также может быть задействован подклапанный аппарат, тогда на эхокардиографии хорды утолщены и слиты, а сосочковые мышцы покрыты рубцами из-за распространения фиброза на нижнебазальный миокард. Со временем митральное кольцо и створки могут кальцифицироваться. Длительный митральный стеноз может осложняться дилатацией левого предсердия, фибрилляцией предсердий, развитием тромба и стенокардии. Митральный стеноз также может приводить к застою легочных вен, легочной гипертензии, гипертрофии и дилатации правого желудочка, а также к функциональной трикуспидальной регургитации.
Патофизиология: По мере прогрессирования заболевания створки утолщаются, спаек сливаются, а площадь митрального клапана уменьшается. На площади 2,5 см2 симптомы начинают проявляться, поскольку на падение трансмитрального давления влияет площадь клапана, ритм, продолжительность диастаза и диастолическая функция желудочков. При площади клапана 2,5см2 пиковая скорость наполнения левого желудочка падает и диастаз теряется. В покое на эхокардиографии это не имеет физиологических последствий, но при упражнениях наполнение левого желудочка поддерживается только за счет значительного повышения давления в левом предсердии и, следовательно, падения давления между левым предсердием и левым желудочком. По мере того, как площадь клапана становится все меньше, в состоянии покоя возникает падение давления. Обычно это связано с падением сердечного выброса, повышением сопротивления легочных сосудов и ухудшением симптомов. При тяжелом митральном стенозе разница давления между левым предсердием и левым желудочком может достигать 25–30 мм рт.ст., при площади клапана менее 1 см2 по сравнению с нормальной площадью клапана 5 см2.
Увеличение частоты сердечных сокращений существенно не меняет эффективную площадь митрального отверстия по сравнению с площадью при стенозе аорты. Это можно объяснить меньшим количеством спаек, способствующих открытию клапана, по сравнению с аортальным клапаном. Поражение подклапанного аппарата фиброзом само по себе может способствовать увеличению степени стеноза. У некоторых пациентов тяжесть фиброза и сужения хорд может стать уровнем ограничения кровотока, а не кончиками створок. Важным последствием митрального стеноза является его влияние на давление в левом предсердии, размер и легочную сосудистую сеть. По мере прогрессирования заболевания и уменьшения площади клапана уменьшается опорожнение левого предсердия, увеличивается размер левого предсердия и давление, а также увеличивается давление в легочной вене.
Длительные состояния могут привести к необратимой легочной гипертензии, вторичной по отношению к повышению давления в левом предсердии. Чтобы получить независимую от потока оценку степени сужения, часто вычисляют площадь митрального клапана. Для этого был предложен ряд методов, но ни один из них не является полностью удовлетворительным. Не существует согласованного золотого стандарта, по которому можно было бы откалибровать неинвазивные меры, и при сравнении друг с другом коэффициенты корреляции обычно слишком низки, чтобы их можно было применить к отдельным пациентам. Более того, сомнительно, можно ли описать сложное гемодинамическое нарушение атриовентрикулярного кровотока простым указанием площади.
💥 Видео
Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать
Недостаточность митрального клапана. Симптомы, диагностика и лечениеСкачать
Щербатюк Кирилл Викторович Анатомия митрального клапана с позиции кардиохирургаСкачать
Аускультация сердца: стеноз митрального клапанаСкачать
Протезирование аортального клапанаСкачать
Анатомия и визуализация митрального клапанаСкачать
(2022.10.28) Рогатова Анна Николаевна - Митральный клапан. Анатомия и патология.Скачать
Пролапс митрального клапана. Симптомы и лечениеСкачать
Недостаточность митрального клапана.Скачать
Сердце. Строение камер сердца. Клапаны сердцаСкачать
Рогатова Анна Николаевна "Митральный клапан. Анатомия. Патология" (01.03.2024) Часть 1Скачать
Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать
Рогатова Анна Николаевна "Митральный клапан. Анатомия. Патология" (01.03.2024) Часть 2Скачать
Недостаточность митрального клапана │ Симптомы, гемодинамика, клиникаСкачать
Недостаточность митрального клапана. СимптомыСкачать
МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АУСКУЛЬТАЦИЯСкачать
Пролапс митрального клапана. Опасный порок сердца?Скачать
Рогатова Анна Николаевна "Митральный клапан. Анатомия. Патология" (01.03.2024) Часть 3Скачать
