Аннулопластика трикуспидального клапана по де вега (8 видео)

Содержание

Моделирование операции «Аннулопластика трикуспидального клапана по De Vega» в условиях Wetlab
Пластика трикуспидального клапана
Описание процедуры
Когда показана пластика
Подготовка к пластике клапана
Проведение операции
Послеоперационный период
Результаты пластики
Где делают пластику трикуспидального клапана
Повторные вмешательства на трикуспидальном клапане у взрослых больных: особенности хирургической тактики и непосредственные результаты
🎦 Видео

Видео:Пластика трехстворчатого клапана на опорном кольцеСкачать

Моделирование операции «Аннулопластика трикуспидального клапана по De Vega» в условиях Wetlab

Дата доклада: 19.05.2015
Секция: Симпозиум «Операции в кардиохирургии: уроки истории» Заседание 1.

Нахапетян М.Ф. 1 , Щербак А.В. 2

1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова; 2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова;

Цель исследования: отработать методику аннулопластики трикуспидального клапана предложенную De Vega в 1972 г., которая наиболее эффективна при ревматическом эндокардите. Материалы и методы: операция выполнена в условиях WETLAB, на свином сердце, массой 300 г. с использованием шовного материала из полипропилена с прокладками 3×7 мм. Результаты: доступ к трикуспидальному клапану осуществляли путем рассечения правого предсердия параллельно предсердно-желудочковой борозде, отступя от нее на 1,5-2 см. При оценке патологии клапана учитывали степень дилатации его фиброзного кольца, соответствие площади створок и клапанного отверстия. До начала аннулопластики выполняли комиссуро- и папиллотомию для нормализации анатомии створок. Была выполнена частичная резекция передней створки для удаления вегетации. Аннулопластику проводили на завершающем этапе коррекции. Шов начинали у переднесептальной комиссуры и двойными стежками продолжали по фиброзному кольцу до основания септальной створки. Завязывая шов, производили сборивание фиброзного кольца до 3,5 см в диаметре. Эффективность аннулопластики контролировали с помощью гидропробы. Время операции составило 120 минут. Заключение: в ходе выполненной работы были освоены следующие навыки: коммисуро- и папиллотомия, резекция створок, сборивание фиброзного кольца. Техника операции оказалась несложной, но достаточно эффективной.

Видео:Болезни трикуспидального клапана. Пролапс, стеноз, регургитация.Скачать

Пластика трикуспидального клапана

Трикуспидальный клапан – это подвижная перегородка между правым желудочком сердца и правым предсердием. Клапан участвует в кровообращении, через него кровь поступает из одного отдела сердца в другое. Нарушения в этой части приводит к перегрузке правой стороны сердца, провоцирует сбой кровообращения, ухудшает качество жизни больного, даже угрожает смертью. Эффективным способом лечения является пластика клапана, во время которой восстанавливается его структура и подвижность.

Видео:Пластика трикуспидального клапанаСкачать

Описание процедуры

Сердце разделено на камеры, кровь между ними циркулирует через клапаны. Всего в сердце четыре клапана, и сбой в работе хотя бы одного наносит сильный урон здоровью. Трехстворчатый или трикуспидальный состоит из трех створок, которые открываются и закрываются во время сердцебиения. Когда створки раскрываются, кровь проходит через них и поступает из правого желудочка в правое предсердие. Створки плотно закрываются, чтобы предотвратить отток крови обратно.

Если клапан раскрывается не полностью, это называют стенозом. В таком случае кровоток нарушается, перегружается желудочек. Если же створки закрываются не полностью, это называют трикуспидальной недостаточностью.

Пластика трехстворчатого клапана предназначена для того, чтобы восстановить его функцию.

Это достаточно сложное хирургическое вмешательство, которое проводят всегда под общим наркозом, чаще всего с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК). В зависимости от проблемы (стеноз или недостаточность), выбирают подходящую тактику.

При стенозе створки могут срастаться или утолщаться, во время операции их вручную разделяют, подшивают в нужных местах. Если диагностирована недостаточность – накладывают швы по окружности клапана, чтобы восстановить затвор.

В результате таких действий нормальная циркуляция крови восстанавливается, снижается нагрузка на сердце.

Часто для эффективного лечения в момент операции устанавливают специальные кольца и полукольца. Эти конструкции могут быть искусственными или биологическими, последние предпочтительнее, так как легче воспринимаются организмом и не требуют пожизненного приема лекарств. Кольца вшиваются по периметру клапанного аппарата, они восстанавливают нужный просвет и обеспечивают нормальное смыкание створок.

При этом такая реконструкция обеспечивает длительный результат, так как не дает повторно расшириться фиброзному кольцу. Также пластика трикуспидального клапана может подразумевать полное иссечение его створок и замену на имплантат. К таким мерам прибегают, когда реабилитировать родные створки невозможно.

Видео:Оперблок. Эндоваскулярное репротезирование трикуспидального клапанаСкачать

Когда показана пластика

Такие манипуляции проводят в двух случаях: когда створки плохо раскрываются и когда они не смыкаются до конца. Произойти это может вследствие приобретенных болезней или врожденных аномалий. Врожденные патологии трехстворчатого клапана встречаются очень редко. Обычно, нарушения клапанного аппарата вызваны приобретенными недугами:

травмы сердца;
инфекционные болезни;
системная красная волчанка;
ревматизм сердечной мышцы;
карциноидный синдром.

Стеноз и недостаточность в трехстворчатой перегородке очень редко бывают самостоятельными болезнями. Как правило, это последствия других патологий. Нарушения в работе митрального клапана, расположенного в левой части сердца, оказывают нагрузку на правую сторону.

В результате правое предсердие и желудочек не справляются с нагрузкой, деформируется клапан. Нарушения в работе клапанного аппарата в первое время может никак себя проявлять, но со временем больной ощущает:

сильное сердцебиение;
одышку;
отеки нижних конечностей;
боли в груди;
вздутие живота;
слабость, частую усталость.

Также сбои в данной области сопровождаются увеличением яремных вен. Даже сам пациент может различить набухшие вены на шее. Кожа становиться землисто-желтого оттенка, так как печень часто тоже страдает из-за нарушенного кровообращения.

Периодически может наступать тошнота, отрыжка, тяжесть в животе. Необходимость в пластике устанавливается только после тщательного обследования и уточнения диагноза.

Видео:Недостаточность трёхстворчатого клапана - "Просто о сложном"Скачать

Подготовка к пластике клапана

Первой мерой подготовки пациента является диагностика. Для уточнения диагноза назначают УЗИ грудной клетки, ЭКГ, анализы крови и мочи. В некоторых современных клиниках сердце обследуют на компьютерном томографе. Ангиография сосудов сердца и или КТ в деталях показывают сердечную мышцу и кровообращение в нем, во время исследований рентгенолог может точно установить трикуспидальный стеноз или недостаточность. После анализов больной проходит консультацию у кардиохирурга, невропатолога, терапевта.

Если нарушения клапана сопровождаются дополнительными проблемами с сердцем, перед операцией от них стараются избавиться. Так, например, при аритмии сначала нормализуют сердечный ритм. Если клиническая картина осложняется сердечной недостаточностью, прописывают диету с исключением натрия. Всем больным за несколько дней до процедуры показана диета, нужно отказаться от соли, слишком жирного, острого, пить меньше воды. За 8 часов до пластики нельзя есть. В рамках подготовки пациента лечащий доктор объясняет своему подопечному, как делают пластику трехстворчатого клапана. Важно, чтобы оперируемый не волновался, не перегружал сердце и нервную систему. Если есть опасения или страхи, об этом стоит поговорить со своим доктором.

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Проведение операции

Реконструкция клапанного аппарата происходит в условиях стационара, в операционной. Больному перед этим проводят премедикацию: вводят внутривенно седативные и снотворные вещества. На протяжении всего процесса за состоянием больного будут следить ассистенты с помощью подключенной аппаратуры. Когда наступит сон, хирургическая бригада приступает к манипуляциям.

В груди хирург делает надрез. Если пробираться к сердцу будут через межреберье, разрезать кости грудины не придется. В большинстве случаев врач вскрывает грудную клетку, затем послойно добирается к клапану.
Сердце принудительно останавливают, подключают аппарат искусственного кровообращения. Во время процесса этот аппарат будет насыщать кровь кислородом и придавать ей нужную температуру, пока сердце «отключено».
Затем действия хирурга будут зависеть от самой патологии. Для восстановления просвета створки могут рассечь и подшить, чаще всего накладывают швы по окружности клапана. Техник наложения швов несколько, при умеренной дилатации обычно накладывают швы де Вега. Если исправляется закрытие клапана чаще всего вшивают кольца, полукольца или ленту. Вживление таких конструкций называется «аннулопластика». Если восстановить функции трехстворчатого клапана невозможно, его створки удаляют, на их место помещают протез.
Перед тем, как отключить АИК, врач проверяет работу оперированного или протезированного клапана. Недочеты исправляются, аппарат искусственного кровообращения отключают.
Место разрезов зашивается послойно, наружные швы обрабатываются стерилизующими средствами. Затем накладывают плотную повязку.
Состояние больного еще раз оценивается, и его переводят в реанимационный блок. Когда пройдет действие наркоза пациента помещают в блок интенсивной терапии.

После операции больной остается под наблюдением докторов еще неделю. Это нужно для того, чтобы контролировать результаты пластики, и предотвратить осложнения. В первые дни показан постельный режим, умеренное питье, диета. После итоговой проверки пациента выписывают домой.

Видео:Протез аортального клапана, Пластика митрального и трикуспидального у пациента с Инфекционным ЭндокаСкачать

Послеоперационный период

Во время выписки доктор дает своему подопечному указания по питанию и образу жизни, назначает дату следующего осмотра. В постоперационном периоде нужно соблюдать прописанную диету, в которой будут исключены:

жирное;
жареное;
слишком острое и соленое.

Читайте также: Регулировка игольчатого клапана бензопилы

При восстановлении очень неблагоприятно сказываются стрессы, поэтому важно обеспечить спокойный и размеренный темп жизни. При необходимости лечащий врач может прописать препараты для поддержания нервной системы, если подопечный чересчур чувствительный. Алкоголь в первый месяц после реконструкции клапана полностью исключается. Также важно отказаться от курения. Посещения доктора будут проходить планово, в первое время назначают осмотры каждый месяц, если нет жалоб. Внепланово посетить врача стоит в таких случаях:

кровотечения из раны, отеки, зуд в этой части;
постоянная боль в груди (может быть в первое время);
беспричинная лихорадка;
частые головокружения и тошнота.

Во время приема кардиолог будет прослушивать сердцебиение, ритм дыхания, измерять давление. Также периодически показана диагностика: УЗИ, ЭКГ, анализы. Это нужно для того, чтобы отслеживать процесс реабилитации.

Физические нагрузки должны быть умеренны, рекомендуется чаще гулять на свежем воздухе, шаг должным быть неспешным.

Когда можно будет вернуться к полноценной активности, скажет врач. Также для поддержания работы сердца и всего организма прописывают медикаментозное лечение. Если вживлялся биологический протез, в первые три месяца показаны антикоагулянты. Если вшивали искусственный протез, антикоагулянты показаны пожизненно.

Видео:Протезирование аортального клапана, пластика трикуспидального и митрального клапанов, МКШ.Скачать

Результаты пластики

Симптомы стеноза или трикуспидальной недостаточности проходят сразу после операции. В первые 1-2 месяца после нее состояние пациента будет постепенно улучшаться, если манипуляции прошли без осложнений. Среди негативных последствий могут быть:

кровотечения;
инфаркт;
образование тромбов и закупорка сосудов;
расстройства зрения, аппетита, сна (является нормой, проходит в течение месяца);
инфицирование;
гемолитическая анемия.

Для предотвращения таких последствий назначаются плановые и внеплановые осмотры. В большинстве случаев прогноз для пластики трикуспидального клапана положительный, работа сердца восстанавливается, больной возвращается к привычному образу жизни.

Осложняет послеоперационный период прием антикоагулянтов, которые снижают свертываемость крови. Биологические имплантаты не требуют постоянного приема антикоагулянтов, но срок действия таких протезов ограничивается. Наблюдения за пациентами показывают, что биологический имплантат служит в среднем 9-10 лет.

Механические аналоги отличаются долгим сроком службы, они сохраняют работу сердца на протяжении 20-25 лет. Но в течение всего этого времени нужно принимать препараты, снижающие свертываемость крови. Когда срок службы имплантата пройдет, его заменяют на следующий. Если во время пластики накладывались обычные швы, реоперирование может и не потребуется. Однако выживаемость пациентов в долгосрочной перспективе выше при вживлении колец, чем при обычной шовной методике.

Видео:Малоинвазивная пластика митрального клапана | Хирург Роман КомаровСкачать

Где делают пластику трикуспидального клапана

Реконструкцию трехстворчатого клапана проводят в крупных областных центрах. Подобные услуги предоставляют специализированные медицинские центры, кардиохирургические отделения клиник и госпиталей. Цена на такую процедуру составляет в среднем 3000-3500 долларов.

Стоимость может быть и выше, она зависит от репутации клиники, квалификации хирургической бригады, сложности и степени патологии.

При выборе клиники лучше отдать предпочтение проверенным медикам, почитать отзывы клиентов, узнать опыт работы медперсонала, особенно хирурга.

Пластика трехстворчатого клапана – сложная процедура, призванная улучшить жизнь пациенту. Часто такие манипуляции нужны для спасения больного. Операция позволяет восстановить работу сердца, избавиться от сужения клапана или его недостаточности. При протезировании снижается риск сердечных приступов. Соблюдение всех рекомендаций доктора обеспечат скорое выздоровление и возвращение к полноценной жизни.

Видео:Конусная реконструкция трикуспидального клапанаСкачать

Повторные вмешательства на трикуспидальном клапане у взрослых больных: особенности хирургической тактики и непосредственные результаты

Патология трикуспидального клапана продолжительное время не привлекала достаточного внимания хирургов, а сам клапан получил название «забытого» [1]. Однако, по мере накопления знаний о гемодинамике правых отделов сердца, роли в ней трехстворчатого клапана и с развитием хирургического и анестезиологического пособий, трикуспидальному клапану стали уделять гораздо большее исследований. В настоящее время среди пациентов, требующих оперативной коррекции клапанной патологии сердца, 8-35% имеют клинически значимые изменения на уровне правого атриовентрикулярного отверстия [2]. Более активный подход к хирургическому лечению больных трикуспидальным пороком, влечет за собой проблему повторного вмешательства в отдаленном периоде. Частота возврата выраженной недостаточности трехстворчатого клапана после первичной коррекции митрально-трикуспидального порока, при динамическом наблюдении составляет 10-16% [3]. Среди хирургов нет единого мнения о выборе тактики при повторной операции: отсутствуют однозначные данные о необходимости протезирования или сохранения несостоятельного клапана, не определены критерии в пользу того или иного вида аннулопластики. Недостаточно знаний также об особенностях эксплантации скомпрометированных биологических протезов из трикуспидальной позиции. В настоящей работе, на основании опыта клиники ФГБУ «НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина», мы представили свое мнение по поводу перечисленных выше проблем.

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 80 взрослых больных, оперированных с 1999 по 2012 г. Средний возраст пациентов составил 51±11 (18-72) лет. Структура первичных вмешательств на трикуспидальном клапане выглядела следующим образом: протезирование клапана – 12 (15%) больных, шовная аннулопластика – 21 (26%). У 47 (59%) пациентов на первичной операции вмешательство на трехстворчатом клапане не производили. Из 80 больных у 58 (72%) ритм сердца был представлен мерцательной аритмией, у 15 (19%) был сохранен синусовый ритм, у 7 (9%) больных ритм навязывался постоянным электрокардиостимулятором. Среднее время от последней операции до развития гемодинамически значимых нарушений на уровне правого атриовентрикулярного отверстия составило 10±8 (1-36) лет. Все операции проводили в условиях искусственного кровообращения. При необходимости вмешательства только на трикуспидальном клапане (9 пациентов) предпочитали не выполнять окклюзию аорты, а проводить основной этап в условиях работающего сердца. Показанием к выполнению пластики трехстворчатого клапана было отсутствие выраженных морфологических изменений створок и подклапанных структур собственного клапана (грубый фиброз, сращение створок и подклапанных хорд, разрывы створок). Дисфункция биологического протеза была абсолютным показанием к репротезированию клапана во всех случаях. Все пациенты перед операцией заполняли информированное согласие по принятой в клинике форме. Анализ полученных данных проводили в программе «Statistica 7.0» (Statsoft Inc., США), используя методы параметрической статистики. Уровень отклонения нулевой гипотезы о недостоверности различий (р) принимали равным 0,05.

Читайте также: Клапан запорный игольчатый конструкция

Результаты исследования. Среди пациентов, которым выполнили пластическую коррекцию трикуспидального порока, у 28 (41%) использовали опорное кольцо «МедИнж» (рис. 1). Размер опорного кольца варьировался от 28 до 36 (32±2) мм и подбирался исходя их конституциональных особенностей, размеров полостей правых предсердия и желудочка, давления в легочной артерии и выраженности дилатации фиброзного кольца. Основным показанием к применению опорной конструкции было увеличение большой оси фиброзного кольца клапана более 50 мм. В таблице 1 представлены до и интраоперационные характеристики пациентов в зависимости от выбранного метода пластики.

Рис. 1. Опорное кольцо в трикуспидальной позиции.

Таблица 1. До и интраоперационные характеристики пациентов, которым выполнили аннулопластику трикуспидального клапана.

Имплантация опорного кольца требует бóльших временных затрат, но является, на наш взгляд, оправданной процедурой в тех случаях, когда шовная аннулопластика уже доказала свою неэффективность – в 16 случаях непосредственной причиной возврата трикуспидальной регургитации явилось прорезывание нити через фиброзное кольцо. При дилатации фиброзного кольца в пределах 5,2±0,6 см мы старались выполнить шовную аннулопластику при условии, что на первичной операции не проводилось вмешательств на трехстворчатом клапане, либо не было признаков прорезывания ранее проведенной нити. Стоит отметить, что пациенты, которым имплантировали опорную конструкцию, имели не только более выраженную дилатацию фиброзного кольца, но и более высокий уровень систолического давления в легочной артерии (58±11 против 50±8), что также служило основанием для применения опорного кольца. В одном случае мы определили расщепление передней створки трикуспидального клапана как ведущую причину развития трикуспидальной недостаточности. Пациенту была успешно выполнена пликация передней створки и имплантация опорного кольца.

Особый интерес представляет дисфункция биологического протеза в трикуспидальной позиции. В доступной литературе крайне мало информации о нюансах проведения операции репротезирования трикуспидального клапана. Частично это можно объяснить небольшим количеством подобных операций – в клинике нашего Института, например, из 345 имплантаций ксенопротезов в трикуспидальную позицию, в отдаленном периоде репротезировали только 12, т.е. 3,5% от общего количества. Тем не менее, обладая даже небольшим опытом подобных операций, мы можем сделать определенные выводы, которые будут интересны кардиохирургам. Основной особенностью при эксплантации биопротеза из трикуспидальной позиции было сращение ранее сохраненной септальной створки или (в одном случае) целого клапана с биологическим протезом. В двух наблюдениях результатом такого сращения стало разрастание фиброзной ткани с переходом на внутреннюю часть ксеноклапана и созданием значительного ограничения подвижности ксеностворок. Этот процесс стал причиной развития дисфункции и необходимости репротезирования клапана. В двух наблюдениях формирование тесной связи между нативным и искусственным клапанами не приводило непосредственно к развитию дисфункции, однако значительно затрудняло эксплантацию протеза.

В настоящее время мы предпочитаем выполнять полное иссечение трикуспидального клапана и подклапанных структур до головок папиллярных мышц, оставляя лишь бортик ткани 3-4 мм, достаточный для более надежной фиксации протеза. В двух случаях мы наблюдали перфорацию створки ксенопротеза ранее проведенным эндокардиальным электродом. Всего же у 5 из 12 больных, реоперированных по поводу дисфункции трикуспидального протеза, в правых отделах находились один или более эндокардиальных электродов. Всем пациентам выполнили максимально возможное удаление электродов из правых отделов и системы верхней полой вены с последующей имплантацией ЭКС в миокардиальном варианте. Во всех 12 случаях дисфункция ксенопротеза в трикуспидальной позиции определена как структурная, т.е. сопровождающаяся макроскопическими изменениями створок (рис. 2).

Рис. 2. Структурная дисфункция биологического протеза в трикуспидальной позиции.

Сравнивая уровни послеоперационной летальности после выполнения реконструктивного вмешательства и репротезирования трикуспидального клапана, можно констатировать, что аннулопластические процедуры демонстрируют меньший риск смерти на госпитальном этапе. В группе больных, которым выполнили пластику трикуспидального клапана, летальность составила 3% (2 пациента). Среди пациентов, которым выполнили репротезирование трикуспидального клапана, умерли 3 больных (25%), однако стоит учитывать, что один больной этой группы подвергся эксплантации двух протезов (митрального и трикуспидального), а у одного смерть после операции наступила на фоне острой остановки дыхания вследствие самостоятельного введения неочищенных наркотических средств. Выжившие больные обеих групп к моменту выписки отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшение отеков, одышки. В группе пациентов, которым выполнили аннулопластику клапана, нарушения ритма сердца (инцизионное трепетание предсердий) при исходном синусовом ритме наблюдали у 6 (9%) больных. Во всех случаях синусовый ритм был восстановлен электродефибрилляцией сердца. Развитие синдрома Фредерика, требующего имплантации постоянного электрокардиостимулятора, зафиксировали у 2 (3%) пациентов. Среди больных, которым выполняли репротезирование клапана, трепетание предсердий развилось у 1 (8%) пациента. Нарушений проводимости, требующих имплантации постоянного кардиостимулятора, не зафиксировано, но стоит отметить, что изначально 5 (42%) больных поступили в клинику Института с уже имплантированным кардиостимулятором. По данным контрольной эхокардиографии, наиболее значимые изменения наблюдались в динамике полости правого предсердия – уменьшение продольного размера в общей группе с 7,4±1,1 до 6,1±1 см (р=0,02) и уровня легочной гипертензии – с 56±10 до 47±8 мм рт. ст. (р=0,03). Уменьшение давления в легочной артерии, большинстве случаев (75 больных), было связано не только с восстановлением замыкательной функции трикуспидального клапана, но и с коррекцией митрального порока.

Обсуждение. Патология трикуспидального клапана является одной из самых неоднозначных проблем современной кардиохирургии. Так, например, до настоящего времени нет единого мнения о целесообразности коррекции функциональной недостаточности трехстворчатого клапана при вмешательствах по поводу митрального порока, а также о выборе метода пластики клапана [4, 5]. Одна из самых распространенных техник аннулопластики – методика, предложенная De Vega N.G. [6]. Она воспроизводима и не требует дорогостоящих затрат. За 40 лет было предложены различные модификации этой техники [7, 8], но наиболее востребованной все равно остается классическая. Сторонники шовной аннулопластики в качестве ее преимуществ называют сохранение физиологической подвижности фиброзного кольца клапана, отсутствие синтетических материалов в полости правого предсердия, меньший риск повреждения проводящей системы сердца [9]. Такое мнение разделяют не все хирурги. Некоторые считают, что золотым стандартом при хирургическом лечении функциональной трикуспидальной недостаточности, является имплантация опорной конструкции – при сопоставимых рисках осложнений эта методика обеспечивает более стабильные отдаленные результаты в отношении прогрессирования дилатации фиброзного кольца и риска возврата патологического сброса [10]. На основании собственного опыта и анализа литературных данных, при хирургическом лечении митрального порока мы всегда оцениваем необходимость коррекции сопутствующего трикуспидального порока и в 95% случаев принимаем решение о выполнении аннулопластики, даже при отсутствии значимого обратного сброса крови. При дилатации фиброзного кольца менее 50 мм (большая ось), мы считаем достаточным выполнение шовной аннулопластики, более 50 мм – предпочитаем имплантацию опорного кольца в большинстве случаев. Особого внимания заслуживают пациенты, у котрых открытая операция на сердце является повторной. В нашем исследовании, у 21 больного ранее выполнялось вмешательство на трикуспидальном клапане в объеме шовной аннулопластики. У 18 пациентов в отдаленном периоде наблюдали прорезывание части, или всей нити через ткани фиброзного кольца и, как следствие, развитие сброса на уровне правого атриовентрикулярного отверстия. В подобных случаях, мы считаем выполнение повторной шовной аннулопластики нецелесообразным и однозначно рекомендуем имплантацию опорного кольца (при отсутствии выраженных морфологических изменений клапанного аппарата). Шовную пластику при повторном вмешательстве на сердце целесообразно выполнять пациентам, у которых вмешательство на трехстворчатом клапане производится впервые, ориентируясь на размер фиброзного кольца и уровень давления в легочной артерии (в нашем исследовании достаточным условием для выполнения пластики было систолическое давление в легочной артерии не более 50±8 мм рт. ст.). Независимо от выбранного метода аннулопластики, основными целями операции является коррекция патологической дилатации фиброзного кольца, достижение сопоставимости створок клапана в систолу и достижение стабильных результатов в отдаленном периоде [5]. Окончательное решение, основанное на данных клинического и инструментального обследования, интраоперационных находок, принимает хирург во время основного этапа. При эксплантации протезов из атриовентрикулярных позиций, особого внимания заслуживает такая проблема, как сращение сохраненных ранее подклапанных структур или створок клапана с элементами конструкции протеза. Если в митральной позиции, формирование такого конгломерата приводит к техническим трудностям при выделении протеза [11, 12], то в трикуспидальной разрастание собственных тканей в ряде случаев является непосредственной причиной развития дисфункции или усугубляет гемодинамические нарушения в комплексе с другими (как правило, структурными) изменениями. Подобная проблема описана и для механических протезов [13]. Ряд исследователей указывают на положительную роль сохранения атриовентрикулярного клапана или отдельных его компонентов в улучшении геометрии и функции полости сопряженного желудочка [14, 15], однако не анализируют возможные воздействия на имплантированный протез. Учитывая известные данные и результаты, полученные нами, мы рекомендуем отказаться от полного сохранения трикуспидального клапана при выполнении его протезирования [16]. При его иссечении мы оставляем бортик ткани с хордами третьего порядка, достаточный для формирования надежной фиксации протеза.

Читайте также: Как стучит клапан или поршень

Заключение. В отсутствии выраженных морфологических изменений структур трикуспидального клапана при повторном открытом вмешательстве на сердце, предпочтительно выполнение клапансохраняющей процедуры. При дилатации фиброзного кольца по большой оси не более 5,2±0,6 см рекомендовано проведение шовной аннулопластики, более 5,2±0,6 см – имплантация опорного кольца. Нецелесообразно выполнять шовную реконструкцию при формировании дисфункции правого атриовентрикулярного клапана за счет прорезывания нити предыдущей пластики. После восстановления замыкательной функции правого атриовентрикулярного клапана можно ожидать уменьшения размеров правого предсердия и снижения уровня давления в легочной артерии уже в раннем послеоперационном периоде. Вероятность формирования дисфункции ксенопротеза в трикуспидальной позиции за счет формирования сращений структур собственного клапана с корпусом биологической конструкции, свидетельствует о необходимости полного иссечения трехстворчатого клапана при его первичном протезировании.

Список использованных источников:

1. McCarthy P.M., Sales V.L. Evolving indications for tricuspid valve surgery// Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med. – 2010. – 12. – P. 587–597.

2. Antunes M.J., Barlow J.B. Management of tricuspid valve regurgitation// Heart. – 2007. – V. 93. – P. 271–276.

3. Li Z.H., Guo Z.P., Liu X.C. et al. Surgical treatment of tricuspid regurgitation after mitral valve surgery: a retrospective study in China// J. Cardiothorac. Surg. – 2012. – V. 7. – 30.

4. Porter A., Shapira Y., Wurzel M. et al. Tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement: clinical and echocardiographic evaluation// J. Heart Valve Dis. 1999. V. 8. – P. 57-62.

5. Mestres C.A., Fita G., Parra V.M. et al. Tricuspid valve surgery// HSR Proc. Intensive Care Cardiovasc Anesth. – 2012. – V. 4. – 4. – P. 261–267.

6. De Vega N.G. Selective, adjustable and permanent annuloplasty. An original technic for the treatment of tricuspid insufficiency// Rev. Esp. Cardiol. – 1972. – V. 25. – P. 555-556.

7. Cabrol C. Valvular annuloplasty. A new method// Nouv. Presse Med. – 1972. – V. 1. – P. 1366.

8. Revuelta J.M., Garcia Rinaldi R. Segmental tricuspid annuloplasty: a new technique// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1989. – V. 97. – P. 799-801.

9. Blackstone E.H., Navia J.L., Nowicki E.R. et al. Surgical management of secondary tricuspid valve regurgitation: annulus, commissure, or leaflet procedure?// J. Thorac.Cardiovasc. Surg. – 2010. – V. 139. – P. 1473-1482.

10. Tang G.H., David T.E., Singh S.K. et al. Tricuspid valve repair with an annuloplasty ring results in improved long-term outcomes// Circulation. – 2006. – V. 114. – P. 577-581.

11. Астапов Д.А., Караськов А.М., Семенов И.И. и др. Протезирование митрального клапана биологическими протезами «КемКор» и «ПериКор»: отдаленные результаты// Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2010. – №4. – С. 23–28.

12. Караськов А.М., Астапов Д.А., Железнев С.И. и др. Биологические протезы «КемКор» и «ПериКор» в атриовентрикулярных позициях сердца// Медицина и образование в Сибири. – 2012. – №2. – С. 66.

13. Khan N. A., Butany J., Leong S.W. et al. Mitral valve-sparing procedures and prosthetic heart valve failure: a case report// Can. J. Cardiol. – 2009. – V. 25. – 3. – P. 86-88.

14. Maluf M.A., Carvalho A.C., Carvalho W.B. Use of right ventricular remodeling surgery with a porcine pulmonary prosthesis for congenital heart disease// Heart Surg. Forum. – 2011. – V. 14. – 1. – P. 40-50.

15. Al-Attar N., Hvass U. Right papillary muscle ring sling: proof of concept and pilot clinical experience// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013. – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23447470.

16. Астапов Д.А., Караськов А.М., Семенова Е.И. и др. Протезирование трикуспидального клапана биологическими протезами у взрослых больных: непосредственные и отдаленные результаты// Врач-аспирант. – 2012. – Т. 53. – №4.2. – С. 338-345.