- Алгоритм антимикробной профилактики в сердечно-сосудистой хирургии
- Антибиотикопрофилактика при операциях на сердце и магистральных сосудах, выполняемых с ИК и по закрытой методике
- Антибиотикопрофилактика при имплантации ЭКС/ИКВД и операциях на периферических сосудах
- Общие принципы антимикробной терапии инфекционного эндокардита
- Принципы антимикробной терапии инфекционного эндокардита
- Заключение
Алгоритм антимикробной профилактики в сердечно-сосудистой хирургии
У неосложненных больных антибиотикопрофилактика предполагает внутривенное введение антибиотика за 30 мин перед кожным разрезом. Более раннее или запоздалое введение антибиотика резко снижает эффективность профилактики.
Частота инфекций в области хирургического вмешательства в зависимости от времени введения антибиотика при антибиотикопрофилактике (Classen DC с соавт., N Engl J Med 1992;326:281-6)
Антибиотикопрофилактика при операциях на сердце и магистральных сосудах, выполняемых с ИК и по закрытой методике
Антибиотикопрофилактика при имплантации ЭКС/ИКВД и операциях на периферических сосудах
Используется цефазолин или амоксициллин/клавуланат. Разовую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 мин до кожного разреза, дополнительные дозы вводятся, если длительность операции превышает 3-4 часа.
При эндоваскулярных диагностических и лечебных процедурах антибиотикопрофилактика не проводится, за исключением пациентов с высоким риском развития инфекционного эндокардита, а также при транслюминальной имплантации окклюдеров и искусственных клапанов сердца. При выполнении данных процедур ограничиваются однократным внутривенным введением разовой дозы цефазолина или амоксициллина/клавуланата перед началом процедуры.
В раннем послеоперационном периоде антибиотикопрофилактика продолжается в течение 48-72 часов (при имплантации ЭКС/ИКВД и операциях на периферических сосудах – не более 24 часов), после чего при гладком течении антибиотики отменяются.
Определенные сложности представляет собой проведение антибиотикопрофилактики у больных с факторами риска по развитию госпитальных инфекций, а также с осложненным «антибактериальным» анамнезом (прием антибиотиков за 3 недели и менее до операции), так как эти пациенты зачастую имеют выраженные микроэкологические нарушения, проявляющиеся в виде колонизации «проблемными» микроорганизмами, которые в последствии могут выступать в качестве этиологического фактора при развитии послеоперационной инфекции. У таких пациентов режимы периоперационной антибиотикопрофилактики выбираются индивидуально на основании данных анамнеза и результатов исследования микроэкологического статуса.
Общие принципы антимикробной терапии инфекционного эндокардита
Назначение адекватной антимикробной терапии пациентам с инфекционным эндокардитом приводит к снижению смертности и излечению с минимальными анатомическими изменениями клапанного аппарата сердца. При этом следует отметить, что существующая практика назначения антимикробных препаратов при инфекционном эндокардите в Российской Федерации не всегда соответствует современным рекомендациям.
Несмотря на достигнутый прогресс в ранней диагностике и лечении, инфек ционный эндокардит (ИЭ) продолжает ассоциироваться с развитием тяжелых осложнений и высокой смертностью [1]. В течение последних десятилетий увеличилось количество и изменилось соотношение основных факторов риска ИЭ. Наиболее важную роль стали играть инъекционная наркомания, кардиохирургические операции и инвазивные медицинские манипуляции, что привело к смене ведущего возбудителя, которым в настоящее время, согласно большинству исследований, является Staphy lo coccus aureus [2,3].
В последние годы отмечается рост резистентности большинства возбудителей к антимикробным препаратам, применяемым в клинической практике. В случае ИЭ основную проблему представляют метициллинорезистентные штаммы S. aureus (MRSA) и штаммы Enterococcus spp. с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам [1,4]. Долгое время единственным антибиотиком, высоко активным в отношении MRSA, был ванкомицин. Однако в последние годы все чаще регистрируются случаи сниженной чувствительности S. aureus к данному препарату. В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику несколько новых антистафилококковых препаратов. Одним из них является даптомицин, обладающий высокой активностью как в отношении метициллиночувствительных штаммов S. aureus (MSSA), так и MRSA, а также в отношении штаммов со сниженной чувствительностью к гликопептидам [5]. Следует отметить, что преобладание S. aureus в структуре возбудителей ИЭ обусловливает острое течение инфекционного процесса и высокую частоту тромбоэмболических ос лож нений [6,7].
Читайте также: Клапан запорный латунь 15б3р ду 20 ру16 вр прямой
Принципы антимикробной терапии инфекционного эндокардита
Основополагающими принципами лечения пациентов с ИЭ являются своевременное назначение и длительное проведение антимикробной терапии. При этом предпоч тительно применение препаратов с бак терицидной активностью в высоких дозах [5,8]. При ведении пациентов с ИЭ чаще всего используются рекомендации Европей ского общества кардиологов 2015 г., в соответствии с которыми антимикробная терапия данного заболевания должна по возможности носить этиотропный характер [8].
В этиологической структуре ИЭ ведущую роль играют грамположительные микроорганизмы, среди которых чаще всего выделяют стафилококки, стрептококки и энтерококки [1]. В случае выделения стрептококков препаратами выбора являются бензилпенициллин, амоксициллин и цефтриаксон. При аллергии на бета-лактамные антибиотики допустимо применение ванкомицина. С целью сокращения сроков антимикробной терапии до 2 недель рекомендуется добавление аминогликозидов II поколения (табл. 1 и 2) [8].
| Препараты | Доза, путь ведения | Длительность | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Четырехнедельная терапия | |||
| Бензилпенициллин или | 12-18 млн ЕД/сут в/в в 4-6 введени | 4 недели | Предпочтительно у пациентов старше 65 лет, с |
| амоксициллин или | 100-200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введений | 4 недели | нефропатией и поражением VIII пары черепномозговых |
| цефтриаксон | 2 г/сут в/в или в/м в 1 введение | 4 недели | нервов. При ИЭ протезированных клапанов – 6 нед |
| Двухнедельная терапия | |||
| Бензилпенициллин или | 12-18 млн ЕД/сут в/в в 4-6 введений | 2 недели | Допустимо в случае неосложненного ИЭ |
| амоксициллин или | 100-200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введени | 2 недели | нативных клапанов |
| цефтриаксон + | 2 г/сут, в/в или в/м в 1 введение | 2 недели | |
| гентамицин или | 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1 введение | 2 недели | |
| нетилмицин | 4-5 мг/кг/сут в/в в 1 введение | 2 недели | |
| При аллергии на бета-лактамы | |||
| Ванкомицин | 30 мг/кг/сут в/в в 2 введения | 4 недели | При ИЭ протезированных клапанов – 6 нед |
| Препараты | Доза, путь ведения | Длительность | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Стандартная схема | |||
| Бензилпенициллин или | 12-18 млн ЕД/сут в/в в 4-6 введени | 4 недели | При ИЭ протезированных клапанов – 6 нед |
| амоксициллин или | 100-200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введений | 4 недели | |
| цефтриаксон | 2 г/сут в/в или в/м в 1 введение | 4 недели | |
| гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1 введение | 2 недели | |
| При аллергии на бета-лактамы | |||
| Ванкомицин + | 30 мг/кг/сут, в/в в 2 введения | 4 недели | При ИЭ протезированных клапанов – 6 нед |
| гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1 введение | 2 недели | |
В случае бактериемии, вызванной MSSA, при поражении как нативных, так и протезированных клапанов препаратом выбора считают оксациллин (табл. 3). У пациентов с аллергией на бета-лактамы или имеющих бактериемию, вызванную MRSA, предпочтение следует отдавать ванкомицину (табл. 4) [8].
| Препараты | Доза, путь ведения | Длительность | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Нативные клапаны | |||
| Оксациллин | 12 г/сут в/в в 4-6 введений | 4-6 недель | Сопутствующее назначение гентамицина |
| Ко-тримоксазол + | 4,8/0,96 г/сут в/в в 4-6 введений | 1 нед в/в и 5 нед внутр | не показано в виду высокого риска |
| клиндамицин | 1,8 г/сут в 3 ведения | 1 неделя | нефротоксичности |
| Протезированные клапаныы | |||
| Оксациллин + | 12 г/сут, в/в в 4-6 введений | ≥6 недель | Предпочтительно введение аминогли |
| рифампицин + | 0,9-1,2 г/сут в/в или внутрь в 2-3 введения | ≥6 недель | козида 1 раз в сутки с целью уменьшения |
| гентамицин | 3 мг/кг/сут, в/в или в/м в 1-2 введения | 2 недели | риска нефротоксичности |
| Препараты | Доза, путь ведения | Длительность | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Нативные клапаны | |||
| Ванкомицин | 30-60 мг/кг/сут в/в в 2-3 введения | 4-6 недель | Даптомицин более эффективен, чем |
| Даптомицин | 10 мг/кг/сут в/в в 1 введение | 4-6 недель | ванкомицин в отношении MSSA и |
| Ко-тримаксозол + | 4,8/0,96 г/сут в/в 4-6 введений | 1 нед в/в и 5 нед внутрь | MRSA (минимальная подавляющая |
| клиндамицин | 1,8 г/сут в 3 введения | 1 неделя | концентрация >1 мг/л) |
| Протезированные клапаныы | |||
| Ванкомицин + | 30-60 мг/кг/сут, в/в в 2-3 введения | ≥6 недель | Предпочтительно введение аминогликозида |
| рифампицин + | 0,9-1,2 г/сут в/в или внутрь в 2-3 введения | ≥6 недель | козида 1 раз в сутки с целью уменьшения |
| гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1-2 введения | 2 недели | ния риска нефротоксичности |
В условиях ведущей роли S. aureus в этиологической структуре ИЭ и увеличения частоты бактериемии, вызванной MRSA, проведено достаточно большое количество исследований, в которых сравнивали эффективность и безопасность стандартной схемы (ванкомицин + гентамицин) и даптомицина. В большинстве из них даптомицин не уступал стандартной схеме по эффективности, что обосновывает его назначение при бактериемии, вызванной MRSA. Преимуществами даптомицина являются отсутствие нефротоксичности, а также гораздо более низкий уровень резистентности микроорганизмов по сравнению с ванкомицином. Вместе с тем, высокая стоимость даптомицина и отсутствие дженериков существенно ограничивают частоту назначения этого препарата [8].
Учитывая возможность образования биопленок при стафилококковом ИЭ протезированных клапанов, с целью повышения эффективности терапии через 3-5 дней после ее назначения рекомендуется добавление рифампицина [3,8].
При энтерококковой этиологии ИЭ препаратами выбора являются аминопенициллины или гликопептиды в сочетании с аминогликозидами II поколения (табл. 5) [8].
| Препараты | Доза, путь ведения | Длительность | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Амоксициллин + | 200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введений | 4-6 недель | 6 недель в случае сохранения симптомов более 3 |
| гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1 введение | 2-6 недель | мес или при поражении протезированных клапанов |
| Ампициллин + | 200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введений | 6 недель | Активность в отношении Enterococcus faecalis |
| цефтриаксон | 4 г в/в или в/м в 2 введения | 6 недель | |
| Ванкомицин + | 30 мг/кг/сут, в/в в 2 введения | 6 недель | |
| гентамицин | 3 мг/кг/сут, в/в или в/м в 1 введение | 6 недель |
Следует отметить, что несмотря на многообразие факторов риска, грамотрицательные микроорганизмы, за исключением бактерий группы HACEK, являются нетипичными возбудителями ИЭ. В случае же выделения последних препарат выбора – цефтриаксон, длительность назначения которого при поражении нативных клапанов составляет 4 недели, а при поражении протезированных клапанов – 6 недель [8].
В Российской Федерации регистрируется крайне низкая частота выделения этиологически значимых возбудителей при проведении бактериологического исследования крови. Так, согласно результатам многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования МАЭСТРО, включавшего 406 пациентов с ИЭ из 11 многопрофильных стационаров 9 городов Россий ской Федерации, этиология заболевания была установлена только в 35,5% случаев [1]. При выборе стартовой антимикробной терапии у пациентов с отрицательным результатом бактериологического исследования крови необходимо принимать во внимание наличие соответствующих факторов риска [8,9].
Несмотря на отсутствие на сегодняшний день четких доказательств преимущества комбинированной антимикробной терапии ИЭ перед монотерапией, в ряде случаев комбинированное назначение антибиотиков имеет принципиально важное значение. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что комбинированная антимикробная терапия способствует профилактике рецидивов и снижению длительности лечения, особенно при энтерококковой этиологии заболевания [8,10]. Вместе с тем, в соответствии с результатами исследования МАЭСТРО назначение комбинированной стартовой антимикробной терапии отмечено лишь в 41% случаев ИЭ [2].
Наиболее частыми комбинациями антимикробных препаратов при терапии пациентов с ИЭ являются сочетания бета-лактамных антибиотиков или гликопептидов с аминогликозидами, хотя указанные схемы вызывают опасения ввиду возможной нефротоксичности. В последнее время в медицинской литературе появляется все больше работ, в которых доказываются эффективность и снижение риска возникновения нежелательных лекарственных реакций при применении потенциально более безопасных комбинаций, прежде всего ампициллина с цефтриаксоном при ИЭ, вызванном Enterococcus faecalis [11,12]. Еще одним способом снижения риска развития нефротоксичности, закрепленным в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2015 г., является однократное введение суточной дозы аминогликозидов [8].
Длительность антимикробной терапии пациентов с ИЭ составляет 4-6 недель, в ряде случаев достигает 8 недель. Однако не всегда имеется возможность госпитализации пациента на столь длительный срок, в связи с чем обсуждается амбулаторное применение парентеральных антимикробных препаратов, которое допустимо лишь в тех случаях, когда у госпитализированного в стационар пациента отмечается положительная клиническая динамика, отсутствует высокий риск развития осложнений и имеются необходимые условия для ухода в амбулаторных условиях [8]. Возможность амбулаторного применения антимикробных препаратов при ИЭ подтверждается данными C. Monteiro и С. Cobbs, которые проанализировали опыт амбулаторного лечения 277 пациентов с ИЭ в 14 исследованиях. У 223 из них была подтверждена клиническая эффективность такой терапии [13].
При ИЭ считают предпочтительным парентеральный путь введения антимикробных препаратов. Однако в ряде случаев, например, у инъекционных наркоманов, он может быть затруднен из-за поражения вен. В связи с этим в течение последних лет изучается возможность перорального применения антимикробных препаратов у пациентов с ИЭ. Чаще всего в таких случаях назначают аминопенициллины (амоксициллин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), оксазолидиноны (линезолид) и рифампицин [14,15]. При этом следует отметить, что в случае стафилококковой природы инфекционного процесса пероральный путь ведения антимикробных препаратов возможен исключительно при наличии ответа на двухнедельную парентеральной терапию [8]. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что возможность применения пероральной антимикробной терапии при ИЭ требует дальнейшего изучения.
Основными показаниями к раннему хирургическомувмешательству при ИЭ являются быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, неконтролируемая инфекция (отсутствие положительной динамики при адекватно назначенной антимикробной терапии) и профилактика тромбоэмболических осложнений при высоком риске их развития (подвижные вегетации размером более 10 мм с потенциальным сочетанием инфицирования стафилококковой и грибковой этиологии и поражением митрального клапана) [8].
Заключение
Своевременная диагностика ИЭ и назначение антимикробной терапии приводят к значительному снижению риска развития анатомических изменений клапанов сердца. Вместе с тем, в Российской Федерации в большинстве случаев адекватное назначение антимикробных препаратов при ИЭ отмечается только в условиях крупных многопрофильных стационаров [2]. С целью повышения эффективности лечения к ведению пациентов с ИЭ рекомендуется привлекать специалистов различного профиля, включая кардиолога, врача функциональной диагностики, клинического фармаколога и кардиохирурга [16]. Несмотря на установленные алгоритмы антимикробной терапии в отношении подавляющего большинства случаев ИЭ, продолжаются дискуссии специалистов, касающиеся вопросов терапии ИЭ стафилококковой этиологии и эмпирической антибиотикотерапии данной нозологии. В современных международных рекомендациях отмечено, что если инфекционный процесс не поддается контролю при назначении антимикробной терапии, необходимо хирургическое лечение [8]. Вместе с тем, многие отечественные специалисты призывают подходить к решению данного вопроса очень осмотрительно, учитывая, что качество жизни консервативно пролеченных пациентов значительно выше по сравнению с теми, кто перенес оперативное вмешательство на клапанном аппарате сердца и вынуждены впоследствии постоянно принимать непрямые антикоагулянты.