Антибиотики при искусственных клапанах

Алгоритм антимикробной профилактики в сердечно-сосудистой хирургии

У неосложненных больных антибиотикопрофилактика предполагает внутривенное введение антибиотика за 30 мин перед кожным разрезом. Более раннее или запоздалое введение антибиотика резко снижает эффективность профилактики.

Частота инфекций в области хирургического вмешательства в зависимости от времени введения антибиотика при антибиотикопрофилактике (Classen DC с соавт., N Engl J Med 1992;326:281-6)

Антибиотикопрофилактика при операциях на сердце и магистральных сосудах, выполняемых с ИК и по закрытой методике

Антибиотикопрофилактика при имплантации ЭКС/ИКВД и операциях на периферических сосудах

Используется цефазолин или амоксициллин/клавуланат. Разовую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 мин до кожного разреза, дополнительные дозы вводятся, если длительность операции превышает 3-4 часа.

При эндоваскулярных диагностических и лечебных процедурах антибиотикопрофилактика не проводится, за исключением пациентов с высоким риском развития инфекционного эндокардита, а также при транслюминальной имплантации окклюдеров и искусственных клапанов сердца. При выполнении данных процедур ограничиваются однократным внутривенным введением разовой дозы цефазолина или амоксициллина/клавуланата перед началом процедуры.

В раннем послеоперационном периоде антибиотикопрофилактика продолжается в течение 48-72 часов (при имплантации ЭКС/ИКВД и операциях на периферических сосудах – не более 24 часов), после чего при гладком течении антибиотики отменяются.

Определенные сложности представляет собой проведение антибиотикопрофилактики у больных с факторами риска по развитию госпитальных инфекций, а также с осложненным «антибактериальным» анамнезом (прием антибиотиков за 3 недели и менее до операции), так как эти пациенты зачастую имеют выраженные микроэкологические нарушения, проявляющиеся в виде колонизации «проблемными» микроорганизмами, которые в последствии могут выступать в качестве этиологического фактора при развитии послеоперационной инфекции. У таких пациентов режимы периоперационной антибиотикопрофилактики выбираются индивидуально на основании данных анамнеза и результатов исследования микроэкологического статуса.

Общие принципы антимикробной терапии инфекционного эндокардита

Назначение адекватной антимикробной терапии пациентам с инфекционным эндокардитом приводит к снижению смертности и излечению с минимальными анатомическими изменениями клапанного аппарата сердца. При этом следует отметить, что существующая практика назначения антимикробных препаратов при инфекционном эндокардите в Российской Федерации не всегда соответствует современным рекомендациям.

Несмотря на достигнутый прогресс в ранней диагностике и лечении, инфек ционный эндокардит (ИЭ) продолжает ассоциироваться с развитием тяжелых осложнений и высокой смертностью [1]. В течение последних десятилетий увеличилось количество и изменилось соотношение основных факторов риска ИЭ. Наиболее важную роль стали играть инъекционная наркомания, кардиохирургические операции и инвазивные медицинские манипуляции, что привело к смене ведущего возбудителя, которым в настоящее время, согласно большинству исследований, является Staphy lo coccus aureus [2,3].

В последние годы отмечается рост резистентности большинства возбудителей к антимикробным препаратам, применяемым в клинической практике. В случае ИЭ основную проблему представляют метициллинорезистентные штаммы S. aureus (MRSA) и штаммы Enterococcus spp. с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам [1,4]. Долгое время единственным антибиотиком, высоко активным в отношении MRSA, был ванкомицин. Однако в последние годы все чаще регистрируются случаи сниженной чувствительности S. aureus к данному препарату. В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику несколько новых антистафилококковых препаратов. Одним из них является даптомицин, обладающий высокой активностью как в отношении метициллиночувствительных штаммов S. aureus (MSSA), так и MRSA, а также в отношении штаммов со сниженной чувствительностью к гликопептидам [5]. Следует отметить, что преобладание S. aureus в структуре возбудителей ИЭ обусловливает острое течение инфекционного процесса и высокую частоту тромбоэмболических ос лож нений [6,7].

Читайте также: Клапан запорный латунь 15б3р ду 20 ру16 вр прямой

Принципы антимикробной терапии инфекционного эндокардита

Основополагающими принципами лечения пациентов с ИЭ являются своевременное назначение и длительное проведение антимикробной терапии. При этом предпоч тительно применение препаратов с бак терицидной активностью в высоких дозах [5,8]. При ведении пациентов с ИЭ чаще всего используются рекомендации Европей ского общества кардиологов 2015 г., в соответствии с которыми антимикробная терапия данного заболевания должна по возможности носить этиотропный характер [8].

В этиологической структуре ИЭ ведущую роль играют грамположительные микроорганизмы, среди которых чаще всего выделяют стафилококки, стрептококки и энтерококки [1]. В случае выделения стрептококков препаратами выбора являются бензилпенициллин, амоксициллин и цефтриаксон. При аллергии на бета-лактамные антибиотики допустимо применение ванкомицина. С целью сокращения сроков антимикробной терапии до 2 недель рекомендуется добавление аминогликозидов II поколения (табл. 1 и 2) [8].

ТАБЛИЦА 1. Антимикробная терапия ИЭ, вызванного высокочувствительными штаммами стрептококков (минимальная подавляющая концентрация пенициллина ≤0,125 мг/л)

Препараты	Доза, путь ведения	Длительность	Комментарий
Четырехнедельная терапия
Бензилпенициллин или	12-18 млн ЕД/сут в/в в 4-6 введени	4 недели	Предпочтительно у пациентов старше 65 лет, с
амоксициллин или	100-200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введений	4 недели	нефропатией и поражением VIII пары черепномозговых
цефтриаксон	2 г/сут в/в или в/м в 1 введение	4 недели	нервов. При ИЭ протезированных клапанов – 6 нед
Двухнедельная терапия
Бензилпенициллин или	12-18 млн ЕД/сут в/в в 4-6 введений	2 недели	Допустимо в случае неосложненного ИЭ
амоксициллин или	100-200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введени	2 недели	нативных клапанов
цефтриаксон +	2 г/сут, в/в или в/м в 1 введение	2 недели
гентамицин или	3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1 введение	2 недели
нетилмицин	4-5 мг/кг/сут в/в в 1 введение	2 недели
При аллергии на бета-лактамы
Ванкомицин	30 мг/кг/сут в/в в 2 введения	4 недели	При ИЭ протезированных клапанов – 6 нед

ТАБЛИЦА 2. Антимикробная терапия ИЭ, вызванного относительно резистентными штаммами стрептококков (минимальная подавляющая концентрация пенициллина 0,250-2 мг/л)

Препараты	Доза, путь ведения	Длительность	Комментарий
Стандартная схема
Бензилпенициллин или	12-18 млн ЕД/сут в/в в 4-6 введени	4 недели	При ИЭ протезированных клапанов – 6 нед
амоксициллин или	100-200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введений	4 недели
цефтриаксон	2 г/сут в/в или в/м в 1 введение	4 недели
гентамицин	3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1 введение	2 недели
При аллергии на бета-лактамы
Ванкомицин +	30 мг/кг/сут, в/в в 2 введения	4 недели	При ИЭ протезированных клапанов – 6 нед
гентамицин	3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1 введение	2 недели

В случае бактериемии, вызванной MSSA, при поражении как нативных, так и протезированных клапанов препаратом выбора считают оксациллин (табл. 3). У пациентов с аллергией на бета-лактамы или имеющих бактериемию, вызванную MRSA, предпочтение следует отдавать ванкомицину (табл. 4) [8].

ТАБЛИЦА 3. Антимикробная терапия ИЭ, вызванного MSSA

Препараты	Доза, путь ведения	Длительность	Комментарий
Нативные клапаны
Оксациллин	12 г/сут в/в в 4-6 введений	4-6 недель	Сопутствующее назначение гентамицина
Ко-тримоксазол +	4,8/0,96 г/сут в/в в 4-6 введений	1 нед в/в и 5 нед внутр	не показано в виду высокого риска
клиндамицин	1,8 г/сут в 3 ведения	1 неделя	нефротоксичности
Протезированные клапаныы
Оксациллин +	12 г/сут, в/в в 4-6 введений	≥6 недель	Предпочтительно введение аминогли
рифампицин +	0,9-1,2 г/сут в/в или внутрь в 2-3 введения	≥6 недель	козида 1 раз в сутки с целью уменьшения
гентамицин	3 мг/кг/сут, в/в или в/м в 1-2 введения	2 недели	риска нефротоксичности

ТАБЛИЦА 4. Антимикробная терапия ИЭ, вызванного MRSA

Препараты	Доза, путь ведения	Длительность	Комментарий
Нативные клапаны
Ванкомицин	30-60 мг/кг/сут в/в в 2-3 введения	4-6 недель	Даптомицин более эффективен, чем
Даптомицин	10 мг/кг/сут в/в в 1 введение	4-6 недель	ванкомицин в отношении MSSA и
Ко-тримаксозол +	4,8/0,96 г/сут в/в 4-6 введений	1 нед в/в и 5 нед внутрь	MRSA (минимальная подавляющая
клиндамицин	1,8 г/сут в 3 введения	1 неделя	концентрация >1 мг/л)
Протезированные клапаныы
Ванкомицин +	30-60 мг/кг/сут, в/в в 2-3 введения	≥6 недель	Предпочтительно введение аминогликозида
рифампицин +	0,9-1,2 г/сут в/в или внутрь в 2-3 введения	≥6 недель	козида 1 раз в сутки с целью уменьшения
гентамицин	3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1-2 введения	2 недели	ния риска нефротоксичности

В условиях ведущей роли S. aureus в этиологической структуре ИЭ и увеличения частоты бактериемии, вызванной MRSA, проведено достаточно большое количество исследований, в которых сравнивали эффективность и безопасность стандартной схемы (ванкомицин + гентамицин) и даптомицина. В большинстве из них даптомицин не уступал стандартной схеме по эффективности, что обосновывает его назначение при бактериемии, вызванной MRSA. Преимуществами даптомицина являются отсутствие нефротоксичности, а также гораздо более низкий уровень резистентности микроорганизмов по сравнению с ванкомицином. Вместе с тем, высокая стоимость даптомицина и отсутствие дженериков существенно ограничивают частоту назначения этого препарата [8].

Учитывая возможность образования биопленок при стафилококковом ИЭ протезированных клапанов, с целью повышения эффективности терапии через 3-5 дней после ее назначения рекомендуется добавление рифампицина [3,8].

При энтерококковой этиологии ИЭ препаратами выбора являются аминопенициллины или гликопептиды в сочетании с аминогликозидами II поколения (табл. 5) [8].

ТАБЛИЦА 4. Антимикробная терапия ИЭ, вызванного MRSA

Препараты	Доза, путь ведения	Длительность	Комментарий
Амоксициллин +	200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введений	4-6 недель	6 недель в случае сохранения симптомов более 3
гентамицин	3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1 введение	2-6 недель	мес или при поражении протезированных клапанов
Ампициллин +	200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введений	6 недель	Активность в отношении Enterococcus faecalis
цефтриаксон	4 г в/в или в/м в 2 введения	6 недель
Ванкомицин +	30 мг/кг/сут, в/в в 2 введения	6 недель
гентамицин	3 мг/кг/сут, в/в или в/м в 1 введение	6 недель

Следует отметить, что несмотря на многообразие факторов риска, грамотрицательные микроорганизмы, за исключением бактерий группы HACEK, являются нетипичными возбудителями ИЭ. В случае же выделения последних препарат выбора – цефтриаксон, длительность назначения которого при поражении нативных клапанов составляет 4 недели, а при поражении протезированных клапанов – 6 недель [8].

В Российской Федерации регистрируется крайне низкая частота выделения этиологически значимых возбудителей при проведении бактериологического исследования крови. Так, согласно результатам многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования МАЭСТРО, включавшего 406 пациентов с ИЭ из 11 многопрофильных стационаров 9 городов Россий ской Федерации, этиология заболевания была установлена только в 35,5% случаев [1]. При выборе стартовой антимикробной терапии у пациентов с отрицательным результатом бактериологического исследования крови необходимо принимать во внимание наличие соответствующих факторов риска [8,9].

Несмотря на отсутствие на сегодняшний день четких доказательств преимущества комбинированной антимикробной терапии ИЭ перед монотерапией, в ряде случаев комбинированное назначение антибиотиков имеет принципиально важное значение. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что комбинированная антимикробная терапия способствует профилактике рецидивов и снижению длительности лечения, особенно при энтерококковой этиологии заболевания [8,10]. Вместе с тем, в соответствии с результатами исследования МАЭСТРО назначение комбинированной стартовой антимикробной терапии отмечено лишь в 41% случаев ИЭ [2].

Наиболее частыми комбинациями антимикробных препаратов при терапии пациентов с ИЭ являются сочетания бета-лактамных антибиотиков или гликопептидов с аминогликозидами, хотя указанные схемы вызывают опасения ввиду возможной нефротоксичности. В последнее время в медицинской литературе появляется все больше работ, в которых доказываются эффективность и снижение риска возникновения нежелательных лекарственных реакций при применении потенциально более безопасных комбинаций, прежде всего ампициллина с цефтриаксоном при ИЭ, вызванном Enterococcus faecalis [11,12]. Еще одним способом снижения риска развития нефротоксичности, закрепленным в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2015 г., является однократное введение суточной дозы аминогликозидов [8].

Длительность антимикробной терапии пациентов с ИЭ составляет 4-6 недель, в ряде случаев достигает 8 недель. Однако не всегда имеется возможность госпитализации пациента на столь длительный срок, в связи с чем обсуждается амбулаторное применение парентеральных антимикробных препаратов, которое допустимо лишь в тех случаях, когда у госпитализированного в стационар пациента отмечается положительная клиническая динамика, отсутствует высокий риск развития осложнений и имеются необходимые условия для ухода в амбулаторных условиях [8]. Возможность амбулаторного применения антимикробных препаратов при ИЭ подтверждается данными C. Monteiro и С. Cobbs, которые проанализировали опыт амбулаторного лечения 277 пациентов с ИЭ в 14 исследованиях. У 223 из них была подтверждена клиническая эффективность такой терапии [13].

При ИЭ считают предпочтительным парентеральный путь введения антимикробных препаратов. Однако в ряде случаев, например, у инъекционных наркоманов, он может быть затруднен из-за поражения вен. В связи с этим в течение последних лет изучается возможность перорального применения антимикробных препаратов у пациентов с ИЭ. Чаще всего в таких случаях назначают аминопенициллины (амоксициллин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), оксазолидиноны (линезолид) и рифампицин [14,15]. При этом следует отметить, что в случае стафилококковой природы инфекционного процесса пероральный путь ведения антимикробных препаратов возможен исключительно при наличии ответа на двухнедельную парентеральной терапию [8]. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что возможность применения пероральной антимикробной терапии при ИЭ требует дальнейшего изучения.

Основными показаниями к раннему хирургическомувмешательству при ИЭ являются быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, неконтролируемая инфекция (отсутствие положительной динамики при адекватно назначенной антимикробной терапии) и профилактика тромбоэмболических осложнений при высоком риске их развития (подвижные вегетации размером более 10 мм с потенциальным сочетанием инфицирования стафилококковой и грибковой этиологии и поражением митрального клапана) [8].

Заключение

Своевременная диагностика ИЭ и назначение антимикробной терапии приводят к значительному снижению риска развития анатомических изменений клапанов сердца. Вместе с тем, в Российской Федерации в большинстве случаев адекватное назначение антимикробных препаратов при ИЭ отмечается только в условиях крупных многопрофильных стационаров [2]. С целью повышения эффективности лечения к ведению пациентов с ИЭ рекомендуется привлекать специалистов различного профиля, включая кардиолога, врача функциональной диагностики, клинического фармаколога и кардиохирурга [16]. Несмотря на установленные алгоритмы антимикробной терапии в отношении подавляющего большинства случаев ИЭ, продолжаются дискуссии специалистов, касающиеся вопросов терапии ИЭ стафилококковой этиологии и эмпирической антибиотикотерапии данной нозологии. В современных международных рекомендациях отмечено, что если инфекционный процесс не поддается контролю при назначении антимикробной терапии, необходимо хирургическое лечение [8]. Вместе с тем, многие отечественные специалисты призывают подходить к решению данного вопроса очень осмотрительно, учитывая, что качество жизни консервативно пролеченных пациентов значительно выше по сравнению с теми, кто перенес оперативное вмешательство на клапанном аппарате сердца и вынуждены впоследствии постоянно принимать непрямые антикоагулянты.

🎬 Видео