Антирефлюксный клапан по жерлову

Видео:Баллонная вальвулопластика при стенозе клапана легочной артерии. Balloon Valvuloplasty in dogСкачать

Жерлов Г.К., Гюнтер В.Э., Кошель А.П., Козлов С.В., Рудая Н.С., Соколов С.А., Слугин Д.Г. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита // Хирургия. — №7. — 2004.

Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита

Г.К Жерлов, В.Э. Гюнтер, А.П. Кошель, С.В. Козлов, Н.С. Рудая, С.А. Соколов, Д.Г. Слугин

За период с 1985 по 2003 г. накопили опыт лечения 175 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), 144 (82,2%) из них оперированы. У 106 (73,6%) больных использован лапаротомный способ в модификации клиники, 38 (26,4%) пациентам выполнены лапароскопические операции. В диагностике ГЭРБ, кроме традиционных методов исследования, использовали трансабдоминальное УЗИ пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопическую ультрасонографию пищевода (ЭУС). На основании данных ЭУС предложена классификация тяжести рефлюкс-эзофагита. Разработан в эксперименте и внедрен в практику новый способ лапароскопической операции моделирования искусственного нижнего пищеводного сфинктера (НПС) сверхтонкими (95, 45 мкм) и сверхэластичными нитями из сплава никелид-титана с эффектом памяти формы. Выполнены 34 лапароскопические операции, в 26 (76,4%) из них сформирован искусственный НПС. В этой группе у 94,4% пациентов в отдаленном периоде результат оценен как отличный и хороший. Давление в области НПС у этих пациентов после операции возросло в среднем на 70%.

В настоящее время общепризнанно, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) обусловлена повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера (НПС), снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка. Достигнут консенсус в том, что в результате действия множества ослабляющих факторов определяющим дефектом при ГЭРБ является патологический нейромышечный контроль НПС, приводящий к частым длительным периодам преходящего расслабления НПС, ‘’вялому’’, ‘’некомпетентному’’ сфинктеру [1, 3]. Недостаточность замыкательной функции НПС наблюдается при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта — грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), гастродуоденальной язве, желчнокаменной болезни, хроническом толстокишечном стазе [3, 5, 6, 12]. Хирургическая коррекция недостаточности замыкательной функции НПС при ГПОД составляет основу лечения этого заболевания [7].

Современным методом выбора хирургического лечения ГЭРБ является лапароскопическая антирефлюксная операция [3, 5—7, 9, 10]. До настоящего времени наиболее распространенной остается операция Ниссена [3, 5, 7, 9, 10], но она имеет ряд недостатков: гиперфункция манжетки, гипофункция манжетки, “соскальзывающая” манжетка, “тянущая” манжетка, приводящая к латеральному изгибу абдоминального отдела пищевода, деформация желудка, феномен “песочных часов” при низком наложении манжетки, аксиальная ротация абдоминального отдела пищевода [12, 14, 15]. Наиболее серьезным недостатком этой операции остается дисфагия, частота которой колеблется от 6 до 42% [12—15], что у ряда больных требует повторной операции. Некоторые авторы отдают предпочтение неполной фундопликации, при которой фундопликационная манжетка окутывает пищевод на 180—240° [6]. Однако по данным других наблюдений [5, 13, 16], при этом типе операции достичь стойкого антирефлюксного эффекта не удается. В связи с этим остается актуальной проблема совершенствования методик антирефлюксных операций с восстановлением замыкательной функции НПС.

Цель исследования — разработать способ антирефлюксной лапароскопической операции с формированием в области ‘’некомпетентного’’ НПС искусственного НПС, моделирующего строение замыкательного механизма пищеводно-желудочного перехода, для улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с ГЭРБ.

С 1985 по 2003 г. в НИИ гастроэнтерологии СГМУ находились на лечении 175 пациентов с ГЭРБ, 144 (82,2%) из них были оперированы: 106 (73,6%) — традиционным способом, 38 (26,4%) — лапароскопическим. Продолжительность заболевания колебалась от 2 до 35 лет. 66 (45,8%) пациентов оперированы по поводу скользящей либо фиксированной ГПОД как самостоятельного заболевания, 28 (19,4%) — при сочетании ГПОД с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, 21 (14,5%) — с язвенной болезнью желудка, 22 (15,2) — при сочетании с желчнокаменной болезнью. Мужчин было 78 (54,1%), женщин — 66 (45,9%), возраст больных от 23 до 76 лет.

У 20 (13,9%) пациентов ГПОД была осложнена дистальным рефлюкс-эзофагитом (РЭ) I степени, у 101 (70,2%) — II степени, у 14 (9,7%) — III степени, у 9 (6,2%) — IV степени (классификация Savary—Miller).

В диагностике заболевания использовали клинические и инструментальные методы исследования. Кратковременную внутрижелудочную рН-метрию проводили на аппарате ацидогастрометр АГМ-05К в модификации “Гастроскан-5М”, продолжительную (24-часовую) рН-метрию — с использованием суточного портативного ацидогастромонитора АГМ-24 МП (“Гастроскан-24”). При эндоскопической рН-метрии использовали ацидогастрометр АГМ-01. Эндоскопическое исследование выполняли фиброскопами фирмы “Olimpus” типа К, К-2, D-4 по методике Ю.В. Васильева (1970 г.) . Для проведения манометрии в институте использовали мультиканальную (12 каналов) систему (“Рoligraf ID”). УЗИ пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проводили на аппарате Aloka SSD-2000 конвексными датчиками 3,5 и 5 МГц.

При УЗИ пищевода определяли следующие показатели:

— длину абдоминального отдела пищевода (норма до 20 мм);

— наружный диаметр абдоминального отдела пищевода (норма 10,5 мм);

— отношение абдоминального отдела пищевода к диафрагме и ножкам диафрагмы;

— величину угла гастроэзофагеального перехода.

— оценивали структуру стенки абдоминального отдела пищевода по слоям;

— визуализировали проксимальные отделы пищевода при нарушении перистальтической активности пищевода;

— визуализировали гастроэзофагеальный рефлюкс при заполнении желудка жидкостью.

Кроме того, УЗИ желудка выполняли для выявления остатков жидкости и пищи в полости желудка в качестве объективного признака замедления эвакуации содержимого из органа и по двенадцатиперстной кишке. На втором этапе УЗИ желудка, которое осуществляли после заполнения последнего жидкостью, определяли:

— структуру зоны пилорического жома;

— перистальтическую активность желудка и двенадцатиперстной кишки (частоту, скорость и амплитуду перистальтической волны);

— период полувыведения содержимого желудка;

— степень дуоденогастрального рефлюкса при цветном допплеровском картировании.

Наряду с традиционной ЭГДС в диагностике РЭ использовали эндоскопическую ультрасонографию пищевода (ЭУС) с высокочастотными датчиками 12 и 20 мГц. ЭУС пищевода осуществляли в двух режимах: серой шкалы — В-режим и цветного допплеровского картирования. Длительность обследования составляла 15—20 мин.

Наша клиника располагает опытом обследования 45 пациентов с ГЭРБ (2001—2003 г.) с использованием ЭУС. На основании результатов обследования пациентов с ГЭРБ разработана классификация РЭ, согласно которой выделяют 4 степени заболевания. При I степени воспалительная инфильтрация распространялась только на слизистую с наличием утолщения слизистого слоя и отеком базальной мембраны — катаральная форма РЭ (рис. 1, а ).

Читайте также: Клапан или кран для байпаса

При II степени воспалительная инфильтрация распространялась на слизистый и подслизистый слои с образованием поверхностного дефекта не глубже базальной мембраны слизистой, утолщением слизистого и подслизистого слоев, наличием гиперэхогенных включений и расширенных сосудов в подслизистом слое, нечетких границ между этими слоями — эрозивная форма РЭ (рис. 1, б ).

При III степени нарушается целостность слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции, в дне которого определяются гиперэхогенные некротические массы, с распространением воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый, мышечный слои, с нарушением архитектоники мышечного слоя и границ между слоями — язвенная форма РЭ (рис. 1, в )

.

При IV степени гиперэхогенные фрагменты отчетливо визуализируются в мышечном слое, нарушая архитектонику мышечной ткани и межмышечной пластинки — рубцово-стенотическая форма РЭ (рис. 1, г ).

РЭ I степени диагностирован у 18 (40%) пациентов, II — у 12 (26,6%), III — у 12 (26,6%), IV степень — у 3 (6,8%) пациентов.

ЭУС позволяет объективизировать степень и глубину поражения стенки пищевода, объективно оценивать динамику изменений под влиянием консервативного и оперативного лечения, ее данные являются дополнительным критерием при определении показаний к хирургическому лечению, особенно в ситуациях, когда РЭ не сопровождается ГПОД.

Всем 106 больным, оперированным из лапаротомного доступа, производили эзофагофундопликацию в модификации клиники. Суть способа заключается в следующем. Выполняли селективную проксимальную ваготомию (СПВ), при этом десерозированную малую кривизну желудка укрывали путем наложения швов на переднюю и заднюю стенки малой кривизны с мобилизацией не менее 5—6 см пищевода, дна желудка. С помощью турникета пищевод максимально низводили в брюшную полость. Накладывали шов-держалку на переднюю поверхность мобилизованного дна желудка и на левую стенку пищевода, отступив 3—4 см от эзофагокардиального перехода. Дно желудка заводили за пищевод и аналогичный шов-держалку накладывали на правую стенку пищевода. При этом из дна желудка создается треугольник, острый угол которого направлен к малой кривизне. Накладывали швы по сторонам этого треугольника, в результате создается определенное сдавление абдоминального отдела пищевода (рис. 2).

Описанный способ эзофагофундопликации мы применяем и в настоящее время при открытых операциях, если ГПОД сочетается с язвенной болезнью и требуется ее коррекция тем или иным методом. В клинике не используются дренирующие желудок операции, разработаны методики пилороподобных антирефлюксных гастродуоденоанастомозов с сохранением в большинстве наблюдений пассажа по двенадцатиперстной кишке.

Лапароскопическим методом операция в такой модификации выполнена 5 (3,5%) пациентам. Подобный вариант антирефлюксной лапароскопической операции сложен, так как необходима мобилизация малой кривизны желудка на значительном протяжении, наложение укрывающих отдельных швов на малую кривизну желудка (непрерывный шов, на наш взгляд, приводит к деформации малой кривизны желудка, а если швы не накладывать, не формируется замыкательный механизм в области абдоминального отдела пищевода). Лапароскопический метод, по нашему мнению, показан:

1) при нефиксированной скользящей кардиальной или кардиофундальной ГПОД, сопровождающейся РЭ (II—IV степени по классификации Savary—Mil-ler и по данным ЭУС пищевода) при отсутствии стриктур пищевода;

2) при резистентном к медикаментозной терапии РЭ (II—IV степени по классификации Savary—Miller и по данным ЭУС пищевода), подтвержденном морфологическим методом и сопровождающимся значительным снижением качества жизни, регистрацией по данным рН-метрии более 3—4 кислых забросов (рН

Видео:Жерлов Г.К. 16 минСкачать

Жерлов Г.К., Козлов С.В., Рудая Н.С., Жерлова Т.Г. Функциональные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2006. – № 3. – с. 44-50.

Функциональные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Появление современных высокоэффективных препаратов для лечения гастроэзофагеального рефлюкса как основного проявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), травматичность антирефлюксных операций, выполняемых из лапаротомного доступа, привели к резкому снижению показаний к хирургическому лечению этой патологии. В настоящее время лапароскопические операции входят в повседневную практику оперативного лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [5,7-13]. Несмотря на то, что, по мнению большинства хирургов, «золотым стандартом» в антирефлюксной хирургии остается фундопликация по Ниссену [5,11-13], поиски оптимального вмешательства продолжаются. В их основе лежит желание свести к минимуму неблагопрятные последствия операции, наиболее серьезным из которых является дисфагия, частота которой, по разным данным, колеблется от 6 до 42% случаев [7,9,13-15], что у ряда больных требует повторной операции. В связи с этим остается актуальной проблема поиска малоинвазивного оперативного вмешательства, надежно восстанавливающего антирефлюксную функцию кардии, с одной стороны, и с другой — в наименьшей степени влияющего на пропульсивную способность пищевода.

Многие авторы сходятся во мнении, что изучение качества жизни больных с одной нозологической формой заболевания, для лечения которых используют различные хирургические методы, позволяет выработать лучшую тактику лечения. В настоящее время стала реальной и необходимой возможность достоверного определения преимуществ того или иного метода лечения исходя из качественных характеристик его результатов, таких как изменение самочувствия пациента, чувство удовлетворения жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах, находящихся на стыке научного подхода хирургов и субъективной точки зрения пациента [1,4].

Цель исследования — изучение функциональных результатов и качества жизни пациентов с ГЭРБ до и после разработанного в клинике способа антирефлюксной лапароскопической операции.

Основой клинического анализа и оценки явились 132 пациента с ГЭРБ, находившиеся на обследовании и лечении с 1999 по 2005 гг. в НИИ гастроэнтерологии СГМУ г. Северска.

Все 132 пациента оперированы с использованием малоинвазивных лапароскопических технологий. Из них 18 (13,6%) больным выполнена лапароскопическая фундопликация по Toupet, 114 (86,4%) пациентам — лапароскопическая фундопликация с формированием искусственного нижнего пищеводного сфинктера (ИНПС) нитью из сплава никелида титана. Большинство больных (84,6%) находилось в наиболее трудоспособном возрасте — от 21 до 60 лет.

ГЭРБ сочеталась с язвенной болезнью у 26 (19,6%) пациентов, с хроническим калькулезным холециститом — у 22 (16,6%) пациентов, с хроническим калькулезным холециститом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — у 3 (2,2%) больных, с хроническим калькулезным холециститом и дивертикулом двенадцатиперстной кишки — у 2 (1,5%) больных.

Показаниями к операции были параэзофагеальные ГПОД (n = 4), осложненные формы ГПОД (пептическая язва пищевода, метаплазия Барретта, хронические пищеводные кровотечения и, как следствие, железодефицитная анемия (n = 36). У 48 больных были диагностированы ГПОД в сочетании с хроническим калькулезным холециститом (n = 22) и язвенной болезнью (n = 26), причем у всех пациентов отмечался выраженный синдром желудочно-пищеводной регургитации. Неэффективность консервативной терапии в течение 8 недель, возобновление симптомов ГЭРБ сразу по завершении курса консервативной терапии послужили основанием для хирургического лечения 42 больных, внепищеводные проявления ГЭРБ (бронхиальная астма) — 2.

Читайте также: Крышка коленвала ваз 2114 8 клапанов

В ближайшие сроки после операции при комплексном обследовании целенаправленно изучались симптомы восстановления антирефлюксной функции пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), сохранность пропульсивной функции пищевода, его проходимость, моторно-эвакуаторная функция гастродуоденального комплекса. В отдаленные сроки после операции особое внимание обращалось на выявление признаков рецидива симптомов недостаточности замыкательной функции кардии, функциональное состояние искусственного антирефлюксного механизма, динамику показателей моторно-эвакуаторной функции желудка.

Всем пациентам с ГЭРБ до оперативного лечения, в сроки 1,5, 6 месяцев, от 1 до 5 лет после операции с формированием ИНПС определялся уровень качества жизни при помощи специализированного опросника GIQLI, включающего 36 вопросов. Все вопросы разделены на 5 категорий: восприятие своего здоровья, психическое состояние, физическое состояние, социальное и ролевое функционирование. Максимальная сумма баллов, набранная респондентом, называется гастроинтестинальным индексом (ГИИ), и равен он 144 баллам. В группе контроля (здоровые респонденты, n = 25) ГИИ составил 136 баллов. Распределение баллов по категориям в группе контроля следующее: восприятие своего здоровья — 72,3 балла, психическое состояние — 18,5, физическое состояние — 25,6, социальное функционирование — 15,6 и ролевое функционирование — 4,0.

В диагностике заболевания использовали как клинические, так и инструментальные методы исследования. Изучение моторно-эвакуаторной функции пищеводно-желудочного перехода, гастродуоденального комплекса проводили с помощью полипозиционного рентгенологического исследования, трансабдоминальной ультрасонографии на аппарате «Aloka SSD-2000» конвексными датчиками 3,5 и 5 Мгц, стационарной манометрии, позволяющей проводить эзофагеальную манометрию, антродуоденальную манометрию и электрогастрографию (мультиканальная система Poligraf ID с использованием водно-перфузионного катетера 9012Р2271 Y1722 и обработкой данных с помощью программного обеспечения анализа Polygram 98 ЕМ). Эндоскопические исследования проводились фиброгастроскопами GiF Р-30, GiF Q-40 фирмы «Olympus» и FG 29 V фирмы «Pentax» (Япония). Эндоскопическую ультрасоно-графию (ЭУС) верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводили при помощи миниатюрных ультразвуковых радиально-сканирующих зондов UM-2R / UM-3R с частотой сканирования 12/20 МГц, блоком генерации и обработки звукового сигнала EU-M30, которые осуществлялись через рабочий канал видеогастроскопа GIF-1T140 видеосистемы EVIS EXERA GLV-160 компании «Olympus» (Япония).

Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия проводилась на ацидогастрометре АГМ-05К в модификации «Гастроскан-5«. Продолжительная (24-часовая) рН-метрия проводилась с использованием суточного портативного ацидогастромонитора АГМ-24 МП («Гастроскан-24«).

Нить из никелида титана — это интерметаллическое соединение титана и никеля (TiNi), область гомогенности которого колеблется от 2 до 5%. Структура TiNi идентифицируется как упорядоченная по типу Cs CL (B2) со степенью порядка 0,8-0,9. Параметр решетки колеблется в зависимости от состава и термообработки от 0,3005 до 0,3040 нм. Температура плавления составляет 1240 °С. Нить изготовлена в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте и Томском государственном университете (директор — докт. техн. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ В.Э. Гюнтер).

В эксперименте разработан [3] и внедрен в клинику способ моделирования ИНПС сверхтонкой (80 мкм) и сверхэластичной нитью из сплава никелида титана (патент РФ № 2 003 106 069 от 21 июня 04 г.).

Способ осуществляется следующим образом: после введения в брюшную полость 5 троакаров производят мобилизацию проксимальной части малой кривизны желудка по технологии селективной проксимальной ваготомии (СПВ), 4-5 см дистального отдела пищевода, дна желудка. Далее формируют ИНПС путем наложения непрерывного шва нитью из сплава никелида титана. Начинают шов в субкардиальном отделе на малой кривизне желудка, продолжая на правую стенку пищеводно-желудочного перехода и далее на заднюю стенку пищевода спиралевидно 2-3 витка по ходу циркулярных мышечных волокон пищевода в восходящем направлении. В общей сложности формируют 2-3 спирали общей высотой витков до 3 см. Затем шов продолжают в обратном нисходящем порядке спиралевидно до левой стенки пищеводно-желудочного перехода и на малую кривизну желудка к началу шва, где узел завязывают интракорпорально. При наложении непрерывного шва дозированно натягивают нить до определенного давления, создаваемого в области ИНПС. Интраоперационное измерение давления в области ИНПС производится по методу В.И. Оскреткова [8]. Способ завершается эзофагофундографией путем наложения 2-3 швов по правой и левой стенке пищевода с целью формирования угла Гиса и клапана в области кардиальной вырезки (рис.1).

Рисунок 1. Этапы формирования ИНПС: а — формирование нисходящего витка непрерывного гофрирующего шва; б — окончательный вид операции

Результаты исследования и их обсуждение

Эндоскопическими критериями органической несостоятельности ПЖП явились:

а) широкий пищевод в дистальных отделах;

в) выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс;

г) ригидность стенок пищеводно-желудочного перехода, рубцовая деформация;

д) отсутствие обхватывания эндоскопа стенками при ретроградном осмотре;

е) выраженный циркулярный эрозивно-язвенный РЭ.

У каждого конкретного пациента сочетание этих признаков было различным. Органическая несостоятельность пищеводно-желудочного перехода выявлена у 48 (36,3%) больных с ГЭРБ. У всех 132 пациентов был диагностирован рефлюкс-эзофагит (РЭ) различной степени. РЭ I степени выявлен у 32 (24,5%) больных, II степени — у 71 (53,7%), III степени — у 17 (12,8%), IV степени — у 12 (9%) больных (классификация Савари — Миллера). Для полного подтверждения или исключения органического характера несостоятельности ПЖП традиционную ЭФГДС дополняли ЭУС. Структурные изменения стенки пищеводно-желудочного перехода при ГЭРБ по данным ЭУС нами описаны ранее (патент РФ № 2 257 149 от 27 июня 2005 г.) [2].

Анализ данных, полученных при манометрическом исследовании НПС, проводился в трех направлениях: установление границ сфинктера, оценка его состоятельности и способности к релаксации при глотании. При этом получены следующие результаты.

Укорочение общей длины НПС от 1 до 2 см отмечено у 32% пациентов. Укорочение абдоминальной части НПС — более часто встречаемое явление. Относительное укорочение от 1 до 2 см отмечено у 57%, до 1 см — у 16% пациентов. У 46,2% пациентов среднее респираторное давление в зоне НПС было ниже 14 мм рт. ст. У 12% пациентов показатели релаксации были ниже нормы и равнялись 66 ± 8,5%.

На основании манометрического исследования НПС разработана классификация степени недостаточности НПС (заявка на изобретение «Способ диагностики недостаточности нижнего пищеводного сфинктера» № 2 005 108 149 от 22 марта 2005 г.). Способ осуществляют следующим образом: проводят эзофагеальную манометрию, при которой регистрируют исходное и стимулированное среднереспираторное давление НПС. В случае, когда исходное давление ниже 14 мм рт. ст., проводят стимуляцию тонуса НПС внутримышечным введением 2 мл метоклопрамида, регистрируют реакцию НПС. По полученным результатам исследования определяют степень недостаточности НПС.

I степень недостаточности НПС — при повышении давления от 10-13 мм рт. ст. до нормальных показателей (14-34 мм рт. ст.) (n = 19) (рис. 2).

Рисунок 2. Больной М., 48 лет. Эзофагограмма. Недостаточность НПС I степени (до стимуляции давление в области НПС 11,9 мм рт. ст., после — 22,1 мм рт. ст.)

II степень недостаточности НПС — при отсутствии повышения давления от 10-13 мм рт. ст. (n = 13) либо при повышении давления от 6-9 мм рт. ст. до нормы (n = 4).

Читайте также: Щелчок открытия митрального клапана возникает через

III степень недостаточности НПС — при отсутствии повышения давления от 6-9 мм рт. ст. (n = 8) либо при повышении давления от 2-5 мм рт. ст. до нормы (n = 2) (рис. 3).

Рисунок 3. Больной Ж., 65 лет. Эзофагограмма. Недостаточность НПС III степени ( до стимуляции давление 7,5 мм рт. ст., после — 11,1 мм рт. ст.)

IV степень недостаточности НПС — при отсутствии повышения давления от 2-5 до 14-34 мм рт. ст. (n = 15) (рис.4).

Отсутствие повышения давления при этой пробе отметили у 36 (27,2%) пациентов и считали признаком органической недостаточности НПС.

Повышение давления до нормальных показателей расценивали как признак функциональной недостаточности НПС и отметили у 25 (18,9%) больных. Повышение давления, не достигающее 14 мм рт. ст., расценивали как признак органической недостаточности НПС и отметили у 8 (22%) пациентов.

Рисунок 4. Больной И., 32 года. Эзофагограмма. Недостаточность НПС IV степени ( до стимуляции давление 4,2 мм рт. ст., после — 10,8 мм рт. ст.)

1. Амплитуда сокращений. Гипотензивные сокращения (ниже 30 мм рт. ст.) дистального отдела пищевода выявлены у 6% пациентов. У 14% амплитуда составила от 30 до 60 мм рт. ст., у 62% — от 70 до 110 мм рт. ст., у 18% — от 120 до 180 мм рт. ст. (гипертензивные).
2. Продолжительность сокращений (норма 4,0 ± 1,1 с) была замедленной у 8,4% пациентов и не превышала 7,1 с. У 37% пациентов отмечались ускоренные сокращения перистальтики пищевода, сочетавшиеся с высокой амплитудой сокращений, что трактовалось как «раздраженный пищевод» на фоне обострения РЭ.
3. Скорость и особенности распространения перистальтической волны. Признаки неэффективной перистальтики дистального отдела пищевода выявлены у 7,5% пациентов с ГЭРБ.

До операции у всех пациентов ГИИ был снижен и равен 83,3 балла. Данная величина обусловлена низким уровнем всех категорий составляющих GIQLI, особенно обращали на себя внимание результаты восприятия своего здоровья (35,2 балла) и психического состояния (10,2 балла). Выявили четкую корреляцию между выраженностью симптомов (изжога, отрыжка, дисфагия) и степенью угнетенности, раздражительности, неудовлетворенности жизнью. Физическое состояние в наибольшей степени страдает у пациентов, выполняющих работу в наклонном положении. В значительной степени страдает социальное функционирование (затруднены контакты в коллективе, с родственниками, осознание необходимости и одновременно невозможности из-за высокой стоимости проведения адекватной современной консервативной терапии ГЭРБ). 45% пациентов отмечали нарушения сна, 23% — нарушения в сексуальной сфере.

В группе пациентов, оперированных в модификации Toupet (n = 18), у 2 пациентов в сроки 5 и 7 месяцев после операции отмечен рецидив симптомов заболевания в виде изжоги и достаточно выраженной отрыжки, что сопровождалось значительным снижением качества жизни, ГИИ был несколько выше, чем до операции, но значительно меньше, чем в контрольной группе, и составил соответственно 86,2 и 88,4 балла. Ретроспективный анализ (просмотр видеозаписи операции) показал, что одна из наиболее вероятных причин рецидива ГПОД после операции (недостаточная мобилизация пищевода и, как следствие, невосстановленная абдоминальная позиция) у этих пациентов отсутствовала. Признаков нарушения эвакуации из желудка и ДПК, по данным рентгенологического и трансабдоминального УЗИ, не было. Манометрическое давление в области НПС у этих пациентов составило: 4,4 и 6,1 мм рт. ст. (до операции) (рис.5) и 7,7 и 8,1 мм рт. ст. (после операции). По данным ЭУС пищевода, сохранялся РЭ II степени, что потребовало выполнения повторной антирефлюксной операции. У 8 пациентов после операции в модификации Toupet достаточно часто отмечалась отрыжка, что также отражалось на качестве жизни и составило 102 ± 5 баллов. Данная величина обусловлена низким уровнем восприятия своего здоровья. Таким образом, причиной рецидива заболевания у 2 пациентов явилось отсутствие зоны повышенного давления в области НПС после операции, что, собственно, и послужило мотивом разработки оригинального способа антирефлюксной операции.

Рисунок 5. Больной У., 34 года. Эзофагограмма. Короткий нижний пищеводный сфинктер, длина до 1 см (указан стрелкой), и значительно снижено давление в области сфинктера (6,1 мм рт. ст.)

Одной из основных целей разработки способа формирования ИНПС было формирование в дистальном отделе пищевода зоны повышенного давления. При проведении сравнительного анализа результатов эзофагеальной манометрии (ЭМ) в различные сроки после операции получены результаты, представленные в табл.

Таблица 1. Показатели эзофагеальной манометрии до и в различные сроки после операции с ИНПС

Примечание: ИНПС — искусственный нижний пищеводный сфинктер; ТРНПС — транзиторные релаксации нижнего пищеводного сфинктера; НПС — нижний пищеводный сфинктер.

Через 6 мес после операции с ИНПС у 68 (66,6%) пациентов из 102 показатель субъективного восприятия своего здоровья составил 71,4 ± 3,5 балла. Улучшились результаты психического состояния и составили 17,2 ± 1,5 балла, физического состояния 23,2 ± 2,7 балла. Пациенты отметили улучшение настроения, нормализацию сна. С учетом полной трудовой и социальной реабилитации уровень ролевого функционирования вырос и составил 3,2 ± 1,2 балла. Средний уровень ГИИ в этой группе был равен 123,3 ± 3,5 балла. У 24 (24,7%) пациентов этой группы ГИИ составил 116,3 ± 3,8 балла, большинство из этих пациентов во всем себя ограничивали из страха «как бы заболевание вновь не началось», соблюдали строгую диету, ограничивали себя в подъеме тяжестей, принимали изредка антисекреторные препараты — «на всякий случай». Средний уровень ГИИ в этой группе пациентов составил 119,4 ± 4,1 балла.

В отдаленные сроки (от 1 года до 5 лет) после операции с ИНПС у 61 (87%) пациента средний уровень ГИИ составил 132,5 ± 2,5 балла, у 9 пациентов — 124,2 ± 3,3 балла.

В обсуждении послеоперационной дисфагии мы согласны с мнением, что фундопликация в той или иной степени уменьшает способность зоны пищеводно-желудочного перехода к расслаблению при глотании. По данным авторов, у 92,3% пациентов давление НПС в момент максимальной релаксации увеличилось после операции. После операции в модификации Toupet в меньшей степени, после операции с формированием ИНПС в большей мере (р

🔥 Видео

Рефлюкс. ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) - лечение.Скачать

Алгоритм оценки тяжелых поражений аортального клапана для хирургического леченияСкачать

Антирефлюксный режим. ГЭРБ, ЛФРСкачать

Редукционный клапан.Скачать

Пневматоз кишечника, что это? Лечить или нет?Скачать

Просто! О стенозе аортального клапанаСкачать

Порок сердца. Стеноз аортального клапана.Скачать

Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

Болезни пульмонального клапана: стеноз и регургитация/недостаточность клапана.Скачать

О лечении рефлюкса - лучший хирург Германии Константинос ЦаррасСкачать

VAG SKR Дисковый обратный клапан с наклонным седлом – О продукции (тизер)Скачать

регургитация клапана легочной артерииСкачать

Эхо КГ с анализом стеноза легочной артерии (рус. перевод)Скачать

Современные технологии в лечении стеноза аортального клапанаСкачать

Гастрошунтирование ("Шунтирование желудка по Ру")Скачать

МАСЛОНАСОС и РЕДУКЦИОННЫЙ КЛАПАН (Часть 1)Скачать

Пролапс митрального клапана. Что это и как быть.Скачать

Стеноз аортального клапана: эндоваскулярное лечение трансфеморальным доступомСкачать