Аортальный клапан крик чайки (8 видео)

Лишь у части больных с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана рано или поздно развивается то или иное уменьшение сердечного резерва, однако в тех случаях, когда это все же происходит, больные начинают предъявлять жалобы на усталость, одышку при физической нагрузке, ортопноэ. Симптомы легочного застоя при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана возникают реже, чем при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, поскольку в первом случае колебания среднего давления в легочных капиллярах не столь велики. Действительно, острый пароксизмальный отек легких достаточно редко встречается у больных с хронической недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана. Кровохарканье и системная эмболия при этом также возникают намного реже, чем при стенозе. С другой стороны, для больных с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана характерны быстрая утомляемость, слабость, физическое истощение, потеря массы тела и даже кахексия. Эти жалобы чаще всего связаны со снижением ударного выброса. Недостаточность правых отделов сердца с причиняющим боль застоем в печени, отеки нижних конечностей, растяжение шейных вен, асцит, недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана могут наблюдаться у больных с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана и сопутствующей патологией легочных сосудов. У больных с выраженной острой недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана нередко развивается недостаточность левого желудочка, сопровождающаяся отеком легких и/или сердечно-сосудистым коллапсом.

Содержание

Митральная недостаточность : Физикальное обследование.
Митральная недостаточность : Электрокардиография.
Митральная недостаточность : Эхокардиография.
Митральная недостаточность : Рентгенологическое исследование.
Аортальный клапан крик чайки
«Пополам»
Робин Робертсон
🔍 Видео

Митральная недостаточность : Физикальное обследование.

Артериальное давление у больных с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана обычно находится в пределах нормы. Пульс на артериях характеризуется крутым подъемом. Венозный пульс на яремных венах у больных с синусовым ритмом и выраженной легочной гипертензией характеризуется значительно выделяющейся волной а. В области верхушки сердца часто пальпируется систолическое дрожание. Отмечается гипердинамия левого желудочка с отрывистым систолическим импульсом и ощутимой быстро наполняющейся волной. Верхушечный толчок обычно смещен латерально. В случае значительного увеличения левого предсердия оно может смещаться кпереди, при этом его можно пальпировать вдоль края грудины во время поздней систолы желудочков, что напоминает смещение правого желудочка. Сочетание уменьшенного левого желудочка и увеличенного левого предсердия во время систолы создает характерные качательные движения грудной клетки при каждом сердечном цикле. У больных со значительной легочной гипертензией могут пальпироваться толчок правого желудочка и щелчок закрытия клапана легочного ствола.

I сердечный тон может отсутствовать, быть мягким или сливаться с систолическим шумом. Наличие акцентированного тона закрытия левого предсердно-желудочкового клапана помогает исключить выраженную недостаточность. У больных с сопутствующей легочной гипертензией часто выслушивается тон легочного изгнания. II сердечный тон обычно не расщеплен. У больных с выраженной недостаточностью наблюдается преждевременное закрытие клапана аорты, и в этом случае регистрируется значительное расщепление II тона. Характерный щелчок открытия левого предсердно-желудочкового клапана указывает на стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, однако это не означает преобладание последнего. Выслушивание низкочастотного III сердечного тона, возникающего через 0,12-0,17 с после тона закрытия клапана аорты в конце фазы быстрого наполнения левого предсердно-желудочкового клапана, считается проявлением внезапного натяжения сосочковых мышц, сухожильных хорд и створок клапана и является важным аускультативным признаком выраженной недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана. Отсутствие III сердечного тона указывает на то, что, если недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана и имеет место, она вряд ли очень значительная. Вслед за III сердечным тоном, чаще после небольшой паузы, даже при отсутствии стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, может следовать короткий громыхающий диастолический шум. У больных с острой, недавно возникшей, значительной недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана и синусовым ритмом часто выслушивается IV сердечный тон. У больных с чистой недостаточностью клапана и синусовым ритмом пресистолический шум обычно не выслушивается. Последний наблюдается лишь в том случае, если одновременно имеется выраженный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

Самым характерным аускультативным признаком выраженной недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана считают наличие систолического шума градации III/VI или более звучного.. Обычно это голосистолический шум (гл. 177), однако у больных с острой выраженной недостаточностью клапана он может быть убывающим, поскольку высокая пульсовая волна о левого предсердия создает в позднюю систолу уменьшенный градиент между левым предсердием и левым желудочком. Хотя систолический шум обычно распространяется в подмышечную область, у некоторых больных, особенно в случае разрыва сухожильных хорд или при первичном вовлечении задней створки левого предсердно-желудочкового клапана, систолический шум распространяется на основание сердца. Это происходит за счет того, что регургитирующий ток крови ударяет в стенку левого предсердия, прилежащую к основанию аорты. Такой шум может быть принят за шум, наблюдающийся при стенозе устья аорты. У больных с разрывом сухожильных хорд шум может напоминать воркование или крик чайки. У больных с патологически подвижными створками клапана шум может иметь музыкальный оттенок.

Митральная недостаточность : Электрокардиография.

У больных с синусовым ритмом на ЭКГ отмечаются признаки увеличения левого предсердия. При значительной легочной гипертензии могут наблюдаться также признаки увеличения правого предсердия. При выраженной, длительно существующей недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана с признаками увеличения левого предсердия, как правило, наблюдается мерцательная аритмия. У многих больных отсутствуют четкие электрокардиографические признаки увеличения какого-либо из желудочков сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка часто регистрируются у больных с выраженной недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана. У больных с легочной гипертензией развивается гипертрофия обоих желудочков или, реже, изолированная гипертрофия правого желудочка.

Видео:Звуки моря. Крики чаек. Спокойствие и умиротворениеСкачать

Читайте также: Признаки поломки трехходового клапана навьен

Митральная недостаточность : Эхокардиография.

Как правило, при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана увеличивается левое предсердное и/или повышается его пульсация. Для левого желудочка характерна гиподинамия. При разрыве сухожильных хорд или при наличии патологически подвижных створок левого предсердно-желудочкового клапана может наблюдаться беспорядочное движение пораженных створок. Двухмерная эхокардиография часто выявляет неполное смыкание передней и задней створок клапана. Легко выявляется кальцификация митрального кольца, а также дилатация-левого желудочка, наличие аневризмы или дискинезии, которые могут находиться в тесной зависимости. Допплеровская эхокардиография является наиболее точным неинвазивным методом выявления недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана и оценки ее степени. Эхокардиографическая картина у больных с синдромом пролабирования митрального клапана описана ниже.

Митральная недостаточность : Рентгенологическое исследование.

Основными камерами сердца являются левое предсердие и левый желудочек. При хронической недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана левый желудочек может увеличиваться до размеров аневризмы и образовывать правую границу контура сердца. При рентгеноскопии выявляются гипердинамия левого желудочка и признаки систолического растяжения левого предсердия. У больных с длительно существующими недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана и стенозом левого атриовентрикулярного отверстия часто наблюдается значительная кальцификация створок клапана, что редко встречается у больных с чистой клапанной недостаточностью. Достаточно информативным методом выявления недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана и оценки ее степени можно рассматривать контрастную вентрикулографию.

Аортальный клапан крик чайки

Сердце: о крике чаек, приливах и отливах

Но пульса тихое биенье Есть нашей встречи приближенье, И как ни медленно он бьет, Но нас в конце концов сведет.

Генри Кинг. Траурная элегия[46]

До изобретения стетоскопов врачи слушали стук сердца пациента, прислоняя ухо к его груди. Мы привыкли класть голову на грудь любовников, родителей или детей, но пару раз, когда я в спешке забывал взять с собой стетоскоп, мне все же приходилось прибегать к традиционному методу. Когда вы кладете голову на грудь незнакомца, возникает странное ощущение близости с чужим человеком. «Свободное» ухо лучше зажать пальцем: тогда посторонние шумы не будут отвлекать вас от звука крови, проходящей по камерам и клапанам сердца. Раньше считалось, что кровь поступает к сердцу, чтобы смешаться с живительной энергией, пневмой, полученной легкими из воздуха. Древние, судя по всему, представляли, что внутри организма все перемешано: воздух вспенивает кровь, подобно ветру, вспенивающему морские волны. Когда я впервые прислонил ухо к груди пациента, то вспомнил, как в детстве прикладывал к уху ракушку, надеясь услышать шум моря.

Видео:Крики чаек...Скачать

Когда большая струя жидкости проходит через маленькое отверстие, образуется турбулентность, и как течение воды в узком ущелье может быть оглушающим, так и турбулентность внутри сердца создает шумы. Студенты-медики учатся очень внимательно прислушиваться ко всем нюансам этих шумов; их задача состоит в том, чтобы по звукам определять, насколько узки или перегорожены «ущелья» внутри сердца. В сердце человека есть четыре клапана[47]. Когда они закрываются, врач слышит два отдельных звука. Первый возникает, когда два самых больших клапана, митральный и трикуспидальный, одновременно закрываются во время активной части сердцебиения (известной как систола), когда кровь выходит из желудочков и поступает в артерии. Эти клапаны настолько широки, что у них есть толстые хорды, напоминающие струны арфы, которые присоединяются к створкам с целью их укрепления. Второй звук производится оставшимися двумя клапанами, клапаном легочной артерии и аортальным, когда они предотвращают обратный ток крови, пока желудочки наполняются (диастола). Клапаны здорового сердца закрываются со звуком мягкого удара, словно рука в перчатке ударяет по столу, обитому кожей. Если клапаны стали слишком жесткими или не функционируют нормально, то они производят дополнительные шумы, которые могут быть разной высоты и громкости, в зависимости от турбулентности потока крови и силы перепадов давления вокруг больного клапана.

В начале своего врачебного пути я научился выявлять нарушения в работе клапанов, слушая аудиозаписи шумов. Я ставил CD-диск, пока занимался, надеясь, что мое подсознание научится отличать «крик чайки» от «музыкального» шума, скрежет митральной регургитации[48] от трели стеноза аорты[49] Было что-то расслабляющее в прослушивании звуков бурлящей крови во время работы. Я задумывался над тем, напоминают ли эти звуки шум моря или разразившейся за окном бури, но они были слишком ритмичными для этого. Возможно, думал я, во мне пробуждаются воспоминания о пребывании в матке, когда я слушал стук сердца моей матери.

Клапаны здорового сердца закрываются со звуком мягкого удара, словно рука в перчатке ударяет по столу, обитому кожей.

Именно благодаря регулярному сокращению сердца и перепадам давления между систолой и диастолой мы чувствуем пульсацию на запястьях, висках и шее. Пульс – неотъемлемый признак жизни. Ученые так часто разрабатывают макеты искусственных сердец, качающих кровь без пульсации. Что будет чувствовать человек, чья кровь циркулирует по телу не приливами и отливами, а непрерывным потоком?

Читайте также: Клапан управления водой электрический

Хотя язык медиков принято считать сухим и сдержанным, врачи обычно погружены в море человеческих эмоций. В повседневной жизни не так часто можно встретить плачущего взрослого, но за закрытыми дверями моего кабинета это вполне нормальное зрелище. Врачи в большинстве своем вовсе не холодны: им просто приходится адаптироваться к грузу человеческих страданий. Язык врачей лишен эмоциональности не просто потому, что коллегам так удобнее понимать друг друга, но и потому, что сухость терминов позволяет держать боль, разочарование и страдания пациентов на расстоянии вытянутой руки. Чтобы сохранять баланс между состраданием и отстраненностью, необходимы опыт и умение держать эмоции под контролем, и, конечно, врачам не всегда такое дается легко. Хилари Мантер говорит об этом более лаконично: «Медсестры и врачи – элита. Чтобы справляться со своей работой, им приходится быть в достаточной степени бесчувственными» [1].

Медицинские термины, которые обозначают потерю пульса при остановке сердца, не отличаются утонченностью. Например, «острое ухудшение гемодинамики» – это прекращение циркуляции крови внутри тела. «Диспноэ, обморок и боль в предсердии»: пациент начинает задыхаться, и теряет сознание с ощущением того, что его грудную клетку разрывает пополам. Людям, у которых отказал один из сердечных клапанов, часто кажется, что они вот-вот умрут, и нередко они оказываются правы. Врачи называют это ощущение латинским словосочетанием «angor animi», «терзания души». В отделении экстренной помощи к этому предчувствию всегда относятся серьезно. Я помню свою пациентку, которую доставили в реанимацию после того, как она потеряла сознание на вечеринке по случаю ее семидесятилетия. Пока медсестры разрезали ее платье и ожерелье, она схватила меня за руки и притянула мое лицо к своему. «Помогите мне, доктор! – сказала она испуганно. – Я умираю». Ее пульс не прощупывался, и она умерла всего через несколько минут, несмотря на все попытки ее спасти.

Видео:крик чайкиСкачать

Под влиянием работ Декарта многие люди стали считать, что человеческое тело ниже подбородка представляет собой лишь мясо и мочеполовую систему. Однако «терзания души» свидетельствуют об обратном: мы каким-то образом чувствуем отказ сердечного клапана или разрыв в стенке аорты. «Angor animi» имеют в медицине большое значение: мне доводилось назначать срочную компьютерную томографию грудной клетки из-за убежденности пациента в том, что он вот-вот умрет.

К потере пульса может привести не только отказ клапана, но и тромб, преграждающий ток крови по коронарным артериям. Если волокнам, координирующим желудочковые сокращения, не хватает кислорода, сердечная мышца может начать хаотично сокращаться, или фибриллировать. В таком случае смерть наступит очень быстро, если мышечные сокращения не привести в норму с помощью электрошока. Некоторые люди остаются склонными к фибрилляции даже после устранения тромба или проведения стентирования[50]. К счастью, сегодня можно всегда иметь при себе электрокардиостимулятор размером с зажигалку Zippo, который помещается в кожный карман с передней стороны грудной клетки. Он отлично сидит под ключицей. Один из моих пациентов, ветеран войны, сказал, что он носит его, как орден. «Знаете, – заметил он, – когда я чувствую разряд, мне кажется, что лошадь копытом вылягнула меня из могилы».

Робин Робертсон, поэт и редактор, родился с сердцем, в котором аортальный клапан состоял из двух створок вместо обычных трех. Аортальный клапан препятствует оттоку крови из аорты в левый желудочек. Каждая створка клапана состоит из двух элементов: плотного узелка и более эластичного лоскута ткани в форме полумесяца, называемого луночкой. Когда здоровый клапан закрывается, три узелка смыкаются, подпирая луночки, благодаря чему предотвращается отток крови.

Если в аортальном клапане две створки, а не три, луночки прилегают не так плотно, из-за чего кровь поступает обратно в желудочек. Иногда этот поток крови можно даже почувствовать и увидеть: если врач приложит ладонь к грудине, он ощутит легкую вибрацию на месте протекающего клапана. На протяжении первых тридцати лет жизни Робертсона эти две створки его сердца смыкались от 70 до 100 раз в минуту, 100 тысяч раз в сутки, примерно 40 миллионов раз в год. Затем у него развился «крик чаек», резкий звук, возникающий под воздействием турбулентности в сердце. Он написал стихотворение в прозе «Пополам» о проведенной ему операции по замене клапана.

Некоторые ученые полагают, что, когда аорту перерезают, крошечные частицы жира летят по направлению к мозгу, как стаи птиц, и попадают там в капиллярную ловушку.

В этом стихотворении он рассказал о том, как его сердце было искусственно остановлено и как его подключили к аппарату, позволяющему не прекращаться циркуляции крови и ее насыщению кислородом. Диск, «лежащий в клетке из тантала», был извлечен из стерильной обертки и установлен в пережатую аорту. Отходя от операции, он чувствовал себя потерянным: «Четыре часа я был вне своего тела. Меня умертвили, но я вернулся в этот мир». Когда анестетики и морфин вышли из его кровотока, Робертсон начал мучиться от боли, которая охватывала его грудь при малейшем движении: кости терлись о кости. Когда боль стала стихать, его окутала парализующая темнота: «Сквозь боль сгущалась тьма; последствия аппарата искусственного кровообращения охватывали мозг…»

Читайте также: Рукав для полуавтомата с клапаном газа

Видео:Разбираем показатели вашего ЭХОКГ.Скачать

Никто не знает, почему некоторые люди испытывают изменения в настроении и трудности в распознавании предметов после подключения к аппарату искусственного кровообращения, но старшая медсестра из реанимации кардиоторакального[51] отделения сказала мне, что с этим сталкивается примерно треть пациентов. Многие становятся агрессивными: охранникам приходится держать их, пока медсестры вкалывают им сильные антипсихотические препараты. Некоторые, наоборот, ведут себя слишком спокойно, словно пытаются снова привыкнуть к своему телу. Кто-то становится грубым: медсестра рассказала мне истории о священнике, отпускавшем непристойные шуточки, и о грязно ругавшихся благопристойных дамах.

Некоторые ученые полагают, что, когда аорту перерезают, крошечные частицы жира летят по направлению к мозгу, как стаи птиц, и попадают там в капиллярную ловушку. Другие считают, что пузырьки аппарата нарушают нормальное кровоснабжение мозга. Кто-то утверждает, что вскрытие грудной клетки и разведение ребер вызывают пока еще плохо изученные воспалительные процессы в мозгу. Аппарат искусственного кровообращения остужает кровь, и некоторые думают, что перемены в настроении связаны с охлаждением мозга. Возможно, внутренний ритм сердца необходим для нашего благополучия: наш мозг и восприятие себя зависят от него.

Прошло почти 400 лет с того момента, как Уильям Харли понял, что классические представления о сердце неверны и что на самом деле оно представляет собой четырехкамерный насос. До публикации «De Motu Cordis» в 1628 году представления о сердце не претерпевали никаких изменений со времен Римской империи. В действительности мы и сегодня иногда говорим так, будто классические представления верны, то есть предполагаем, что сердце качает не только кровь, но и жизненную энергию. Бессердечным называют человека, поступающего неосознанно или даже бесчувственно. Мы говорим о боли в сердце, о зове сердца и о смерти от разбитого сердца. Мы чувствуем конфликт между сердцем и разумом, словно причина этого лежит не в мозге, а в сердце. Перемены в поведении могут быть результатом пузырей, охлаждения, частиц жира, воспаления мозга, но для Робертсона опыт остановки сердца и подключения к аппарату искусственного кровообращения был «куда более интересным». Он почувствовал себя «распиленным пополам и потерянным».

Аппараты искусственного кровообращения имеют много общего с классическим взглядом на работу человеческого сердца: кровь выкачивают из крупных вен грудной клетки и помещают в резервуар, где она поглощает кислород (или «живительный дух»). Ранние аппараты обогащали кровь в резервуаре кислородом взбалтывающими движениями, какие, по мнению Аристотеля, происходили в желудочках. Но в 1970-х годах стало известно, что кровь и воздух лучше разделять с помощью одноразовой синтетической перегородки.

Пройдя через оксигенатор[52], кровь просачивается через трубку с помощью роликового или центробежного насоса. Оттуда она проходит через серию фильтров и охладителей, а затем через датчики, которые определяют кислотность крови, а также ее насыщенность кислородом и солями. Кровь может возвращаться в тело через надрез в аорте, сделанный чуть выше сердца, через сонную артерию на шее или бедренную артерию в паху. Если считать тело подобным водопроводу, то не важно, куда именно кровь будет вливаться.

В 1990-х годах в некоторых престижных медицинских журналах появилась информация о том, что пациенты меньше страдают от перепадов настроения, если кровь в их тело возвращается пульсообразными толчками, а не сплошным потоком. Капилляры и клетки тихо поддерживают жизнь на микроскопическом уровне; их работа в мозгу теснейшим образом связана с мыслительным процессом и личностью. Доказано, что клетки предпочитают, чтобы кровь, питающая их, поступала ритмично. Даже лучшие аппараты искусственной циркуляции крови лишь приблизительно имитируют пульс бьющегося сердца.

Через несколько дней после того, как я послушал аудиозапись стихотворения Робертсона в его исполнении, ко мне в клинику пришла беременная женщина. Она уже больше суток не чувствовала движений ребенка и хотела, чтобы я послушал его сердцебиение. Обычные стетоскопы бесполезны для прослушивания сердцебиения плода в матке – звук слишком быстрый, тихий и высокий. Акушеры часто применяют для этой цели допплеровский звуковой датчик[53], но я решил воспользоваться стетоскопом Пинарда, один конец которого прислоняется к уху врача, а другой – к животу женщины. Прикладывать его следует к тому месту, где предположительно находится изгиб позвоночника ребенка. Даже зажав второе ухо пальцем, я довольно долго не мог услышать пульс (страшные минуты для матери). Но пульс был: я различил рапсодическое и синкопированное чередование ее сердцебиения с сердцебиением ребенка. Пульс ребенка был отчетливым и быстрым на фоне размеренности сердцебиения его матери. Я задержался на минутку, прислушиваясь к двум жизненным ритмам внутри одного тела.