Аортальный клапан в норме выслушивается (2 видео)

Впервые о существовании звуков при работе сердца сообщил William Harvey ( 1578-1657 , английский врач, физиолог и эмбриолог ), который открыл основные законы кровообращения.

До Гарвея господствовала теория Клавдия Галена — римского врача и анатома, классика античной медицины ( 130-200 ), который ошибочно предполагал, что кровь в организме обрадуется в печени, а затем поступает в сердце, из сердца она безвозвратно уходит по сосудам к органам тела и ими полностью потребляется. Он писал : » Всё новые и новые порции крови притекают к сердцу из производящих её органов ( желудочно-кишечный тракт, печень ), чтобы из сердца по венам уйти во все органы тела, где она полностью потребляется «.

Гарвей допускал возврат одной и той же крови к сердцу через посредство замкнутого цикла. Измерив величину систолического объёма, число сердечных сокращений и общее количество крови, он указывал : » Во всём теле её не больше 4 фунтов, как я в этом убедился на овце «. После смерти Гравея итальянский анатом Марчелло Мальпиги ( M.Malpighi,1628-1694 ) доказал то, что не удалось Гарвею — связь артерий и вен через капилляры -мельчайшие трубочки, которые обеспечивают замкнутость круга кровообращения. Но открытию Гарвея и Мальпиги не было уделено должного внимания, и только Рене Лаэннек в начале 19 века ввёл в клиническую практику метод аускультации. С этого времени аускультация, то есть выслушивание сердца занял должное место среди клинических методов исследования больного. Метод аускультации прошёл проверку временем, которое подтвердило его надёжность. Однако этот важный и широко доступный метод исследования сердечных звуков имеет серьёзный недостаток — субёективность восприятия и оценки определяемых звуковых феноменов. Поиски более объективных методов исследования дали жизнь фонокардиографии — графической регистрации акустических проявлений сердечной деятельности.

Фонокардиография, как и всякий другой инструментальный метод, призвана помогать клинической диагностике, она обладает рядом важных преимуществ и, тем не менее, ни в какой степени не может заменить аускультацию.

Оба метода исследования звуков сердца не исключают, а напротив дополняют друг друга. Квалифицированная аускультация, фонокардиография и эхокардиоскопическое исследование позволяют точно оценить звуковые явления в сердце.

Как писал И.А.Кассирский : » Аускультация сердца требует огромного искусства. Ни в одной области кардиологии и, пожалуй, даже всей клинической медицины, не требуется такого тонкого, искусного подхода к анализу получаемых данных, как при аускультации звуковых феноменов сердца ( И.А.Кассирский, Г.И.Кассирский, 1964 ).

Техника и методика аускультации сердца.

Основные аускультативные феномены.

Микрофонную часть фонендоскопа во время аускультации поддерживают большим, указательным и средним пальцами правой руки таким образом, чтобы кончики пальцев слегка выступали за пределы ободка. Это позволяет при аускультации одновременно пальпировать верхушечный толчок, что очень важно для идентификации 1 тона, который совпадает по времени с верхушечным толчком.

Аускультация всегда должна предшествовать пальпации всей области сердца и сонных артерий. Известно, что низкочастотные звуковые колебания, возникающие в сердце, плохо или совсем не улавливаются человеческим ухом, что вызывает низкочастотную вибрацию поверхностных участков грудной стенки и пальпируется ладонью как » кошачье мурлыкание «.

Для выслушивания сердца больной должен быть обнажён до пояса, что позволяет, с одной стороны, проводить аускультацию в любом участке грудной клетки, а с другой — исключает трение одежды о кожу, вызывающее появление побочных шумов.

Выслушивать сердце необходимо в полной тишине. Аускультация сердца, как правило, должна проводиться в фазе апноэ ( задержки дыхания ), так как дыхательные шумы мешают аускультации сердца. Последние можно ошибочно принять за сердечные шумы или на их фоне не услышать подлинные шумы сердца.

Аускультацию нужно проводить как на глубине выдоха, так и на высоте вдоха. Аускультацию проводят в различных положениях больного стоя или сидя, лёжа на спине, в положении на левом боку, под углом 45 , в некоторых случаях — на правом боку, лицом вниз. Выслушивание сердца в положении на левом боку имеет некоторые нюансы. Очень важно начать аускультацию в момент поворота на бок, поскольку нередко аускультативный феномен ( особенно пресистолический шум митрального стеноза ) определяется после поворота лишь в течение нескольких сердечных циклов ( не более 10-15 секунд ), а затем исчезает.

Используется дозированная физическая нагрузка ( обычная — 10 приседаний и усиленная — 20 приседаний ). В некоторых случаях больного выслушивают при наклоне туловища вперёд, руки при этом подняты вверх или заложены за голову ( приём Сиротинина-Куковерова ). Применяются и специальные пробы : а) проба Мюллера : больной на глубине выдоха, закрыв рот и зажав нос, делает попытку вдохнуть; б) проба Вальсальвы : при тех же условиях на высоте вдоха больной натуживается.

Выслушивание сердца только в так называемых точках аускультации нужно считать недостаточным. Выделение этих точек удобно при обучении студентов на первых этапах, поскольку » привязывает » друг к другу область локализации клапана и его наиболее частое место выслушивания на передней грудной стенке. Но для врача аускультация сердца в стандартных точках недостаточна в связи с тем, что шумы обычно ( за редким исключением ) занимают не точку, а область. При этом в точку аускультации шум может только доноситься или проводиться, а максимум его может располагаться между точками. Между тем в подавляющем большинстве случаев правильно оценить шум можно лишь в месте его максимального звучания. Отсюда следует, что выслушивать нужно всю область сердца.

Выслушивают также область сонных артерий, надключичные и яремные ямки, область слева от позвоночника со стороны спины, левую подмышечную область, область брюшной аорты между пупком и мечевидным отростком. При необходимости аускультации подвергаются и другие области.

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Для выслушивания сердца, как правило, применяется посредствення аускультация стетоскопом или фонендоскопом.

Места проекции клапанов на грудную стенку и точки выслушивания

Прежде чем говорить о точках аускультации следует упомянуть о проекции отверстий на переднюю поверхность грудной стенки.

Читайте также: Ремень привода вспомогательных агрегатов лада ларгус 16 клапанов

1. Отверстие лёгочной артерии проецируется по линии, слегка наклонной вниз и влево, почти горизонтальной, которая проходит по верхнему краю 3 рёберного хряща.

2. Акртальное отверстие расположено ниже предыдущего. Оно проецируется на линию, которая начинается от места прикрепления 3 рёберного хряща к грудине слева, идёт вниз и кнутри и пересекает срединную линию на уровне средней части 3 рёберного промежутка.

3. Правое атрио-вентрикулярное отверстие проецируется на грудину на середине линии, соединяющей хрящ 5 правого ребра и хрящ 3 левого ребра.

4. Левое атрио-вентрикулярное отверстие проецируется выше и слева от предыдущего и соответствует краю грудины на уровне 3 межрёберного промежутка.

Таким образом, все отверстия проецируются довольно близко друг от друга, так что их выслушивание затруднено. В то же время каждое отверстие имеет зону наилучшего выслушивания на грудной клетке. Существует 5 точек выслушивания :

1. Митральная точка соответствует верхушке сердца. Здесь выслушивают шумы, связанные с поражением митрального отверстия и его клапана.

2. Аортальная точка располагается во 2 межреберье справа у края грудины, где выслушиваются аортальные шумы.

3. Лёгочная точка располагается в 2 межреберье слева от грудины.

4. Трикуспидальная точка находится у основания мечевидного отростка.

5. Пятая точка ( точка Боткина-Эрба ) соответствует левому краю грудины у места прикрепления хряща 3-4 ребра. В этой точке выслушивается аортальный клапан в начальных стадиях его поражения.

Порядок выслушивания сердца. Врач располагается справа от больного, лицом к нему. Вначале выслушивают митральный клапан, для чего стетоскоп ставят на область верхушки сердца ( первая точка ), затем выслушивают аортальный клапан во 2 межреберье справа ( вторая точка ), клапан лёгочной артерии во 2 межреберье слева ( третья точка ), трёхстворчатый клапан у основания мечевидного отростка ( четвёртая точка ) и, наконец, повторно выслушивают аорту в 4 межреберье в точке Боткина-Эрба у края грудины ( пятая точка ). Такая последовательность выслушивания обусловлена частотой поражения клапанов.

Затем выслушивают всю половину грудной клетки слева спереди, в подмышечной области, по правому краю грудины и в межлопаточном пространстве.

Звуковые явления с аорты отчётливее выявляются при вертикальном положении больного, с митрального клапана — при положении больного на левом боку под углом 45 .

При помощи аускультации сердца можно получить представление о ритмичной и неритмичной деятельности сердца. При наличии мерцательной аритмии определяют дефицит пульса или его отсутствие. Обнаруживают патологические изменения тонов сердца и появление шумов. Аускультация распространяется также и на сосуды, над которыми в определённых условиях могут выслушиваться тоны и шумы.

Видео:Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

Таким образом, при аускультации сердца определяют :

сердечный ритм ( правильный или неправильный )

число выслушиваемых тонов

число сердечных сокращений

Как писал в 1835 году Г.И.Сокольский, » болезненные явления, замечаемые с помощью выслушивания, суть истинные вопли живой природы, призывающей врача на помощь».

Тоны сердца — это звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации чередующимися короткими ( ударными ) звуками в определённой связи с фазами систолы и диастолы сердца.

Название » тон » дал чешский терапевт Шкода ( Skoda, 1805-1881 ). Термин происходит от греческого tonos — музыкальный тон, tonos (лат.)- тон.

В принципе тон — это тоже апериодические колебания,что чётче отражается во французской терминологии ( bruit — тон, souffle, roulement

При аускультации сердца определяют 1 и 2 тона, иногда 3 и 4 тон.

Механизм образования 1 тона. Происхождение 1 тона обсуждается более 100 лет. В прошлом столетии считали, что 1 тон в основном мышечного происхождения. В 1873 году Алексей Александровия Остроумов, профессор Московского университета, защитил докторскую диссертацию на тему : » О происхождении первого тона сердца «, в которой он подчёркивал роль клапанного происхождения 1 тона. Он объяснял влзникновение 1 тона сердца звуками, которые издают атрои-вентрикулярные клапаны, вибрируя при захлопывании в начале систолы желудочков. На основании клинических и экспериментальных исследований сложилась наиболее обоснованная и распростарнённая точка зрения, согласно которой основным структурным элементом, вызывающим 1 тон, является клапанный аппарат, причём ведущая роль отведена митральному клапану.

Казалось, что позиции клапанной теории происхождения 1 тона незыблемы, но в последние годы ей был брошен вызов. Так, М.Н.Тумановский с соавторами, Луизада с соавторами создали учение о кардиогемической системе, которая включает стенки сердца, клапаны, стенки крупных сосудов и кровь и вибрирует в целом.

В настоящее время вновь ведущим компонентом считается клапанный.

При синхронной записи ФКГ и ЭКГ колебания 1 тона определяются на уровне зубца S. 1 тон состоит из 4 групп осцилляций.

1 компонент — начальные, низкочастотные, небольшие по амплитуде колебания, обусловленные внезапным изменением напряжения стенки миокарда левого желудочка во время фазы изометрического напряжения ( мышечный компонент ).

2 компонент — центральная часть 1 тона или, как называют, главный сегмент — высокочастотные колебания, обусловленные напряжением створок митрального клапана в момент их плотного смыкания и некоторого прогиба в полость левого предсердия ( клапанный компонент ).

3 компонент — высокочастотные колебания, вызванные напряжением створок трикуспидального клапана в ту же фазу.

4 компонент — низкочастотные колебания, обусловленные открытием аортального клапана и клапана лёгочной артерии.

Таким образом, ведущим механизмом 1 тона является клапанный, то есть аускультативное восприятие 1 тона определяют 2 и 3 компоненты, иногда сливающиеся вместе. Мышечный и сосудистый компоненты имеют второстепенное значение.

Видео:Недостаточность аортального клапана.Скачать

Факторы, определяющие звуковые характеристики 1 тона :

1. Скорость нарастания внтрижелудочкового давления, которая повышается при увеличении сократительной способности миокарда и уменьшается вследствие поражений миокарда любой этиологии.

2. Структура и подвижность створок митрального клапана. Фиброз створок способствует усилению 1 тона, но резкий фиброз в сочетании с ограничением подвижности створок может сопровождаться снижением амплитуды 1 тона.

3. Момент начала закрытия митральных створок относительно начала желудочкового сокращения. Чем больше этот отрезок времени, тем амплитуда 1 тона выше и наоборот.

4. Скорость нарастания правожелудочкового давления и структура трикуспидального клапана, особенно при интактном митральном клапане.

Механизм образования 2 тона. 2 тон на ФКГ определяется у окончания зубца Т и состоит из 2 компонентов — аортального и лёгочного. Аортальный компонент — высокочастотные колебания, обусловленные движениями стенки начального отдела аорты, содержащейся в ней крови и створок аортального клапана в период их быстрого напряжения уже в закрытом состоянии. Механизм лёгочного компонента аналогичен.

Читайте также: Неисправность клапана pcv лачетти

В норме громкость 2 тона определяется преимущественно аортальным компонентом, поскольку уровень диастолического давления в аорте выше, чем в лёгочной артерии.

Клапан аорты выслушивается во 2 межреберье справа, клапан лёгочной артерии — во 2 межреберье слева.

1. 1 тон лучше выслушивается на верхушке сердца, 2 тон — на основании сердца. На верхушке сердца амплитуда 1 тона в 1,5-2 раза больше амплитуды 2 тона.

2. 1 тон несколько длиннее 2 тона : продолжительность 1 тона — 0,11 сек., а 2 тона — 0,07 сек.

3. 1 тон ниже по своей тональности : число колебаний в секунду во время 1 тона в среднем 55, во время 2 тона — 62.

4. 1 тон совпадает с верхушечным толчком, а также совпадает с пульсацией аорты или сонной артерии.

Не следует ориентироваться по пульсации лучевой артерии, так как она опаздывает в сравнении с началом систолы и по времени ближе ко 2 тону.

При нормальной частоте сердечных сокращений можно ориентироваться по продолжительности пауз между ними. Так, между 1 и 2 тоном отмечается короткая пауза, между 2 и следующим 1 — длинная, то есть тон, который выслушивается после длинной паузы, будет 1, а тон, который выслушивается после короткой паузы — 2. Если имеет место тахикардия, то ориентироваться на продолжительность пауз нельзя.

Существуют добавочные тоны или экстратоны.

3 тон начинается обычно через 0,12-0,16 сек. после начала 2 тона и объясняется внезапным окончанием растяжения волокон миокарда левого желудочка в диастолу в конце фазы его быстрого наполнения. Этот тон был описан ещё в 1902 году В.П.Образцовым, который докзал существование добавочного тона в начале диастолы. Этот тон чаще наблюдался у неврастеников, при отсутствии органических поражений сердечной мышцы. Своеобразный трёхчленный ритм, выслушиваемый в этих случаях, был назван им » неврастенической перепёлкой «. Часто физиологический 3 тон выявляется у детей и у молодых лиц.

В.П.Образцов рекомендовал выявлять его при непосредственной аускультации, при переходе из вертикального положения в горизонтальное. 3 тон тихий, короткий ( 0,03 — 0,06 сек. ), низкочастотный, лучше выслушивается в горизонтальном положении больного на левом боку. Более чётко определяется после физической нагрузки или у спортсменов, что связано с увеличением кровонаполнения сердца и более мощным ударом струи крови о стенку желудочка в начале диастолы.

Видео:Вопросы врачу. Двустворчатый аортальный клапанСкачать

3 тон возникает в результате внезапного окончания растяжения волокон миокарда левого желудочка в конце фазы его быстрого наполнения.

Может определяться 4 или предсердный тон, который связан с внезапными колебаниями миокарда желудочков в момент систолы предсердий, а также напряжением и звучанием хорд и папиллярных мышц.

К дополнительным тонам в систоле относят :

1. Тон растяжения лёгочной артерии и аорты ( 1 половина систолы )

2. Систолический щелчок при проляпсе митрального клапана. Пролабирование митрального клапана — выбухание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы левого желудочка. Систолический щелчок регистрируется через 0,11 — 0,28 сек. от 1 тона и связан с внезапным натяжением хорд в середине систолы и внезапным растяжением вывернутой клапанной створки.

К дополнительным тонам в диастоле относят :

2. Щелчок открытия митрального клапана

3. Щелчок открытия трёхстворчатого клапана

3 тон может встречаться и при органических поражениях сердечной мышцы : миокардит, инфаркт миокарда.

Тон или щелчок открытия митрального клапана был впервые описан Жан Батистом Буйо ( Jean Batiste Bouiillaud, 1796-1881 ) в 1835 году. В английской литературе этот феномен называется тон OS — opening snap, во французской литературе — claquement d’ouverte de la mitrale ( термин ввёл Потэн ).

Среди отечественных кардиологов используется термин » митральный щелчок «, который встречается приблизительно вв 60% случаев митрального стеноза. Тон открытия митрального клапана появляется тогда, когда давление в левом желудочке становится ниже давления в левом предсердии и происходит движение створок клапана в сторону левого желудочка. Если в норме створки клапана открываются бесшумно, оттесняясь изливающейся из предсердий кровью, то при стенозе склерозированные створки срастаются между собой. Вследствие этого сращения отмечается внезапное прекращение движения клапана, что и приводит к вибрации изменённых клапанных структур и создаёт феномен тона открытия.

Этот тон бывает коротким, отрывистым, щёлкающим, выслушивается во время диастолы через 0,03 — 0,10 сек. после 2 тона в виде громкого эха и лучше определяется на верхушке и в 5 точке, а не на основании сердца, как раздвоение 2 тона. Довольно часто щелчок открытия бывает весьма интенсивным и выслушивается также в подмышечной впадине и под нижним углом левой лопатки. При выдохе он усиливается.

Аналогичный феномен имеет место при поражении трёхстворчатого клапана, что было описано в 1952 году. Этот тон менее интенсивный, чем митральный щелчок, более короткий и резкий. Лучше выслушивается в 4 межреберье справа у края грудины или у места прикрепления мечевидного отростка к грудине.

Перикард-тон ( перикардиальный стук, бросок) встречается при грубых экстраперикардиальных сращениях.

Изменения тонов сердца. У каждого больного необходимо определить :

1. Силу или ясность тонов ; 2. Тембр тонов; 3. Их частоту; 4. Ритм; 5. Наличие или отсутствие шумов, при их наличии описать их основные свойства.

Изменение силы ( ясности или громкости ) тонов. При выслушивании сердца здорового человека на всех отверстиях тоны выслушиваются отчётливо и ясно.

Изменение звучности тонов могут быть в сторону их усиления или ослабления. Из внесердечных причин, влияющих на звучность тонов, следует в первую очередь отметить толщину слоя подлежащего лёгкого, степень развития подкожной клетчатки, отёки. В этих случаях говорят о приглушении тонов. Таким образом, приглушение тонов может наблюдаться при сильно развитой мускулатуре или значительном отложении жира на грудной клетке, отёчной подкожной клетчатке, увеличении молочных желёз. Значительное приглушение тонов имеет место при эмфиземе лёгких, когда сердце прикрыто расширенными лёгкими, а также при левостороннем плеврите, гидротораксе, пневмотораксе.

Видео:Шумы сердца: примеры (слушать в наушниках), причины и механизм, видыСкачать

Ослабление тонов зависит от кардиальных причин и наблюдается при миокардитах, миокардиосклерозе, инфаркте миокарда. Ещё Б.П.Кушелевский и В.Е.Герцен отметили, что амплитуда тонов сердца находится в прямой зависимости от функционального состояния миокарда. Уменьшение амплитуды тонов или 1 тона свидетельствует прежде всего о слабости мышцы сердца. По мере выздоровления пациентов отмечается усиление его звучности. При скоплении жидкости в полости перикарда ( экссудативный перикардит, гидроперикард ) тоны могут практически не выслушиваться.

Читайте также: Что делают клапана в мотоцикле

Ослабление 1 тона. Как было указано выше, ослаление 1 тона связано со снижением сократительной способности миокарда и уменьшением мышечного компонента 1 тона ( миокардит, инфаркт миокарда ).

Величина кровонаполнения желудочков оказывает влияние на силу 1 тона. При большом кровонаполнения желудчков скорость сокращения миокарда замедляется, и 1 тон ослабевает. Данное явление имеет место и у здоровых лиц, в частности у спортсменов, а также у лиц, занимающихся тяжёлым физическим трудом, у которых увеличен ударный объём сердца, то есть любая гипертрофия желудочков вызывает ослабление 1 тона.

Следующей причиной, вызывающей ослабление 1 тона, являются пороки сердца, в частности недостаточность митрального клапана, когда створки клапана неполностью прикрывают левое атрио-вентрикулярное отверстие в систолу. При этом отсутствует периодд замкнутых клапанов, затрудняются колебания рубцово сморщенного клапана.

Описан » бархатный » тон Дмитриенко ( 1875-1957 ) — приглушенный, мягко звучащий 1 тон на верхушке сердца и в точке Боткина, не сопровождающийся сердечными шумами, при ревматическом эндокардите.

Ослабленный 1 тон является характерным симптомом недостаточности аортального клапана. При этом пороке в левый желудочек в диастолу может возвращаться до 60% ударного объёма крови. Кроме того в желудочек поступает кровь из предсердия. При этом давление в левом желудочке поднимается выше, чем в левом предсердии в конце диастолы, что способствует более раннему закрытию митрального клапана и ограничивает амплитуду движения его створок. При стенозе устья аорты — пороке, при котором наблюдается наиболее выраженная гипертрофия сердечной мышцы, повышение конечного диастолического давления вызывает оганичение движения створок митрального клапана и более близкое к » закрытому » положение.

Усиление обоих тонов имеет место при похудании, ретракции краёв лёгких, при физическом напряжении, при нервном возбуждении, при тиреотоксикозе и при некоторых интоксикациях, например, кофеином. За счёт резонанса при левостороннем плеврите можно отметить наличие усиленного 1 тона с металлическим тембром.

Усиление 1 тона. Хлопающий 1 тон на верхушке является типичным признаком стеноза левого атрои-вентрикулярного отверстия. Описан немецким невропатологом и терапевтом Ромбергом ( M.H.Romberg, 1795-1873 ). На ФКГ этот тон характеризуется высокочастотными колебаниями. До недавнего времени механизм его усиления объясняли быстрым повышением давления в желудочке с связи с недостаочным ( малым ) его наполнением

и увеличением скорости сокращения желудочков. В настоящее время считают, что играет роль и уплотнение створок митрального клапана вследствие их фиброзных изменений. Эти структурные особенности клапана определяют изменение частотно-амплитудных характеристик 1 тона.

Известно, что плотные ткани генерируют звуки более высокой частоты, тем более, что его характеристика сходна со спектром тона искусственного митрального клапана. Преобладание в тоне высокочастотных компонентов обусловлено тем, что материал искусственного митрального клапана имеет более высокую частоту собственных колебаний, чем естественный клапанный аппарат. Несомненно, что изменение спектра 1 тона при митральном стенозе могут возникать лишь при условии сохранения створками клапана эластичности, от которой зависят их подвижность и способность вибрировать. При наличии очень грубых изменений клапана в виде его обызвествления и ригидности створок, отмечается снижение интенсивности преимущественно высокочастотных составляющих спектра тона.

Пушечный тон Стражеско возникает при полной атрио-вентрикулярной блокаде в момент совпадения сокращений предсердий и желудочков.

При малом наполнении желудочков сила 1 тона увеличивается, так как увеличивается скорость сокращения желудочков. Этим объясняется громкость 1 тона при тахикардии, экстрасистолиии и зависимость громкости 1 тона при мерцательной аритмии от продолжительности предшествующей диастолы : чем короче диастола, тем меньше наполнение желудочков и громче 1 тон. По-видимому, в этих случаях на громкость 1 тона влияет и положение створок атрио-вентрикулярных клапанов, которые во время диастолы при малом наполнении желудочков более широко открыты, а при систоле их колебания являются более редкими. Как было сказано выше, связь между продолжительностью интервала Р-Q и амплитудой 1 тона отмечают многие исследователи, что связано и с положением створок атрио-вентрикулярного клапана к началу систолы. Чем короче интервал Р-Q, тем шире открыты створки клапанов и следовательно, больше осцилляции и громче 1 тон.

Таким образом, об изменениях 1 тона можно судить на верхушке сердца, а об изменениях 2 тона — на основании сердца.

Как было сказано выше, 2 тон состоит из 2 компонентов : аортального и лёгочного. Его звучность зависит как от градиента давления, так и от структуры стенок крупных сосудов.

В норме в молодом возрасте 2 тон сильнее над лёгочной артерией, в среднем возрасте сила тонов одинакова, в пожилом возрасте в связи с повышением артериального давления 2 тон несколько сильнее над аортой.

Ослабление 2 тона над аортой во 2 межреберье справа отмечается при недостаточности митрального клапана, когда имеет место разрушение клапана или уменьшение его способности к колебаниям вследствие рубцового уплотнения. При резком разрушении створок аортального клапана 2 тон может совсем не выслушиваться. При недостаточности клапана лёгочной артерии, которое наблюдается редко, 2 тон ослабевает над лёгочной артерией во 2 межреберье слева.

Акцент 2 тона над аортой отмечается при повышении артериального давления при гипертонической болезни, нефрите, тяжёлой физической работе. При склерозе клапана аорты 2 тон над аортой изменяется по тембру. Так, при сифилитическом поражении н становится металлическим — clangor — звеню. Акцент 2 тона над лёгочной артерией отмечается при лёгочной гипертензии, которая имеет место при хронических заболеваниях лёгких, при пороках сердца, сопровождающихся повышением давления в малом круге кровообращения.

Раздвоение тонов. Это выделение составляющих тон компонентов, которые следуют друг за другом через короткий интервал. Раздвоение тонов воспринимается ухом, когда интервал между отдельными компонентами тона составляет 0,035 сек. и более. При этом оба компонента расчленённого тона выслушиваются как самостоятельные звуки, отделённые друг от друга уловимой паузой. Если обе части расчленённого тона разделены таким кратким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных тона, говорят о расщеплении тонов.