Атриовентрикулярный клапан в систолу (7 видео)

Во время систолы сердечные полости не могут спадаться так, чтобы совсем не оставалось свободного пространства. В конце систолы в полостях сердца всегда остается определенное количество крови (А. Фохт, 1920). В последнее время этот факт вновь подтвержден Л. Н. Бакулевым (1952) и др. В плотном закрыза-нии атриовентрикулярных клапанов играет роль активное сужение клапанных отверстий во время систолы. Растяжение их в периоде диастолы способствует более свободному переходу крови из предсердий в желудочки (Вакез, 1927; Л. Ф. Дмитренко, 1935).

Но наиболее важная роль в полноценной функции атриовентрикулярпых клапанов принадлежит тонусу папиллярных мышц. Если тонус мышц нарушается, закрытие клапанов будет неполным, а это дает почву для образования шумов. Так как митральный клапан должен противостоять значительному давлению, развивающемуся мощной мускулатурой левого желудочка, то расстройство его функций встречается чаще, чем других клапанов. Еще в 1900 г. Н. А. Бессонов писал: «Чем резче повышенное давление. в левом желудочке, тем резче явления недостаточности двустворчатой заслонки. »

Следует обратить внимание на то обстоятельство, что у животных и человека постоянная деятельность сердца может приводить к сглаживанию шероховатостей клапанов, возникших после затухшего воспалительного процесса, к смягчению рубцовых образований вследствие их постоянного массажа энергичной теплой струей крови (С. Ф. Олейник, 1961). Можно допустить влияние этого же фактора на рубцовоизменеиные клапанные отверстия (при затухшем воспалении), что ведет к некоторому расширению суженного кольца и, таким образом, к улучшению кровообращения.

С другой стороны, такой массаж может привести И к появлению недостаточности клапанов. М. А. Скворцов (1950) отмечает, что постоянный массаж разрыхленных, отечных и инфильтрированных при ревматических миокардитах фиброзных атриовентрикулярных колец может обусловить их растяжение, то есть недостаточность митрального клапана даже при нормальных размерах клапанных створок. Все это не может не сказываться на звуковой картине сердца.

Большую диагностическую ценность представляет графическая регистрация звуков сердца не только потому, что она объективно документирует звуковые явления сердца, но и, главным образом, потому, что дает возможность точно определять отношения во времени между отдельными звуковыми явлениями. Расположение на фонограмме сердечных шумов относительно тонов, а также сердечных пауз позволяет установить принадлежность данного шума к тому или иному клапанному аппарату сердца, что особенно важно при дифференцировании однофазных шумов, например, диастолических митральных с диастолическим аортальным.
Поэтому остановимся подробнее на взаимоотношениях между сердечными тонами и встречающимися при разнообразных простых пороках шумами в сердце.

Возникающие вследствие завихрения кровяной струи вихревые шумы и так называемые тканевые, вызываемые вибрацией структур сердца — клапанов, сухожильных нитей и др., — обязаны своим появлением разности давлений в сердечных полостях и крупных кровеносных сосудах в разные периоды сердечной деятельности. Сердечные шумы следуют за изменением давления крови по обе стороны от суженного отверстия, через которое проходит струя крови. При возникновении и нарастании разницы давлений, возникает и нарастает шум в сердце, при исчезновении или уменьшении этой разницы исчезает или ослабевает шум. Поэтому последовательность образования шумов в разных сердечных отверстиях строго соответствует последовательности изменения давления в сердечных полостях и ближайших крупных сосудах.

Изменение давления в полостях сердца на протяжении сердечного цикла можно иллюстрировать схемой Уиггерса. В диастоле кровь поступает из левого предсердия (для примера возьмем гемодинамику левого сердца) в левый желудочек. Давление в предсердии выше, чем в желудочке, митральный клапан остается открытым. Оно еще больше повышается в период сокращения предсердия и снижается по мере его расслабления.

Во время расслабления предсердия начинает сокращаться желудочек, давление в нем резко повышается. В следующий момент после уравнивания давления в желудочке и предсердии происходит закрытие митрального клапана. Давление в желудочке еще на протяжении около 0,04—0,05 сек. продолжает нарастать при закрытых клапанах, этот период носит название изоволюмической фазы напряжения. Как только давление в желудочке превысит давление в аорте, открываются аортальные клапаны и кровь начинает изгоняться в аорту.

С началом расслабления сердечной мышцы давление в желудочке падает, и как только оно станет ниже аортального, полулунные клапаны аорты закрываются. Наступает изоволюмическая фаза расслабления, продолжающаяся около 0,1 сек. (по Люису, 0,1—0,12 сек.). Когда давление в желудочке станет ниже давления в предсердии, открывается митральный клапан. В желудочек поступает кровь вследствие повышенного в предсердии давления. В следующий момент — к концу диастолы — поступление крови из предсердия в желудочек происходит уже благодаря сокращению предсердия и т. д. В аорте за это время давление крови падает до минимальных цифр.

Читайте также: Замена термоэлемента в термостате ваз 2110 8 клапанов инжектор

Такова гемодинамика нормального сердца. Звуки, возникающие при этом, показаны на фонограмме. Третий тон сердца не является постоянным компонентом нормальной звуковой картины его.

Содержание

Атриовентрикулярный клапан в систолу
Атриовентрикулярный клапан в систолу
Видео ЭхоКГ при атриовентрикулярном канале у плода
Видео ЭхоКГ при полной полной форме атриовентрикулярного канала у плода
📺 Видео

Видео:Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

Атриовентрикулярный клапан в систолу

Работа сердца представляет собой непрерывное чередование периодов сокращения (систола) и расслабления (диастола). Сменяющие друг друга систола и диастола составляют сердечный цикл. Поскольку в покое частота сокращений сердца составляет 60—80 циклов в минуту, то каждый из них продолжается около 0,8 с. При этом 0,1 с занимает систола предсердий, 0,3 с — систола желудочков, а остальное время — общая диастола сердца.

К началу систолы миокард расслаблен, а сердечные камеры заполнены кровью, поступающей из вен. Атриовентрикулярные клапаны в это время раскрыты и давление в предсердиях и желудочках практически одинаково. Генерация возбуждения в синоатриальном узле приводит к систоле предсердий, во время которой за счет разности давлений конечно-диастолический объем желудочков возрастает приблизительно на 15 %. С окончанием систолы предсердий давление в них понижается.

Рис. 9.11. Изменения объема левого желудочка и колебания давления в левом предсердии, левом желудочке и аорте в течение сердечного цикла. I — начало систолы предсердий; II — начало систолы желудочков; III — момент раскрытия полулунных клапанов; IV — конец систолы желудочков и момент закрытия полулунных клапанов; V — раскрытие атриовентрикулярных клапанов. Опускание линии, показывающей объем желудочков, соответствует динамике их опорожнения.

Поскольку клапаны между магистральными венами и предсердиями отсутствуют, во время систолы предсердий происходит сокращение кольцевой мускулатуры, окружающей устья полых и легочных вен, что препятствует оттоку крови из предсердий обратно в вены. В то же время систола предсердий сопровождается некоторым повышением давления в полых венах. Большое значение имеет обеспечение турбулентного характера потока крови, поступающего из предсердий в желудочки, что способствует захлопыванию атриовентрикулярных клапанов. Максимальное и среднее давление в левом предсердии во время систолы составляют соответственно 8— 15 и 5—7 мм рт. ст., в правом предсердии — 3—8 и 2—4 мм рт. ст. (рис. 9.11).

С переходом возбуждения на атриовентрикулярный узел и проводящую систему желудочков начинается систола последних. Ее начальный этап (период напряжения) продолжается 0,08 с и состоит из двух фаз. Фаза асинхронного сокращения (0,05 с) представляет собой процесс распространения возбуждения и сокращения по миокарду. Давление в желудочках при этом практически не меняется. В процессе начинающегося синхронного сокращения миокарда желудочков, когда давление в них возрастает до величины, достаточной для закрытия атриовентрикулярных клапанов, но недостаточной для открытия полулунных, наступает фаза изоволюмического, или изометрического, сокращения.

Дальнейшее повышение давления приводит к раскрытию полулунных клапанов и началу периода изгнания крови из сердца, общая длительность которого составляет 0,25 с. Этот период состоит из фазы быстрого изгнания (0,13 с), во время которой давление в желудочках продолжает расти и достигает максимальных значений, и фазы медленного изгнания (0,13 с), во время которой давление в желудочках начинает снижаться, а после окончания сокращения оно резко падает. В магистральных артериях давление снижается значительно медленнее, что обеспечивает захлопывание полулунных клапанов и предотвращает обратный ток крови. Промежуток времени от начала расслабления желудочков до закрытия полулунных клапанов называется протодиастолическим периодом.

Видео:Недостаточность митрального клапанаСкачать

Атриовентрикулярный клапан в систолу

Для многих врожденных пороков сердца характерно сочетание нескольких аномалий развития. Это проявляется большим разнообразием клинической симптоматики или изменением клинической картины основного порока (например, степени выраженности цианоза). В некоторых случаях даже при сочетанных врожденных пороках сердца больные могут жить длительное время.

Под открытым атриовентрикулярным каналом понимают недоразвитие атриовентрикулярной перегородки, которая закладывается в области эндокардиальных валиков (подушек). Различают неполную и полную форму открытого атриовентрикулярного канала. Неполная форма характеризуется отсутствием каудальной части межпредсердной перегородки и частично митральной половины атриовентрикулярной перегородки с расщеплением створки митрального клапана. Для полной формы, помимо этих изменений, характерны также дефект трехстворчатого клапана с расщеплением его створки и дефект межжелудочковой перегородки.

а) Общие изменения, выявляемые при эхокардиографии. Эхо кардиографическая картина, выявляемая при открытом атриовентрикулярном канале, патогномонична для этого порока сердца. Она характеризуется не только высокой специфичностью, но и позволяет уточнить форму порока и оценить степень его тяжести.

б) Двумерная эхокардиография. Ведущим признаком открытого атриовентрикулярного канала при двумерной ЭхоКГ является прикрепление септальных створок атриовентрикулярных клапанов к межжелудочковой перегородке на одинаковом уровне, в то время как в норме септальная створка трехстворчатого клапана и аортальная створка митрального клапана отчетливо смещены друг относительно друга, при этом створка трехстворчатого клапана расположена апи-кальнее. Прикрепление обеих септальных створок к межжелудочковой перегородке на одном уровне отмечается при всех без исключения формах открытого атриовентрикулярного канала, даже при изолированном расщеплении створки митрального клапана.

Читайте также: Клапана для резиновой лодки нырок

в) Эхокардиография в М-режиме. При ЭхоКГ в М-режиме в типичных случаях выявляют размашистое диастолическое движение митрального клапана, вызываемое межжелудочковой перегородкой, а также расширение полостей сердца, о котором подробнее говорится далее.

Схема патологических изменений при открытом атриовентрикулярном канале. Показаны морфологические особенности неполной и полной формы атриовентрикулярного канала (дефекта межпредсердной и межжелудочковой перегородки). При неполной форме (слева) наряду с дефектом межпредсердной перегородки имеется расщелина в митральной части общей передней створки; передняя и задняя створки через тканевый мостик («соединительная створка») соединены друг с другом. При полной форме открытого атриовентрикулярного канала имеется также высокий дефект межжелудочковой перегородки; обе створки в центральной части не связаны. Расщелина может быть и в створках трехстворчатого клапана.

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Видео ЭхоКГ при атриовентрикулярном канале у плода

г) Неполная форма открытого атриовентрикулярного канала. При неполной форме открытого атриовентрикулярного канала имеется дефект лишь части межпредсердной и атриовентрикулярной перегородки. По существу это дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum в сочетании с дефектом переднего отдела митрального клапана. Гемодинамически значимый дефект межжелудочковой перегородки отсутствует.

1. Патологическая анатомия. При морфологическом исследовании выявляют дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum, а именно отсутствие каудальной ее части, расположенной непосредственно над атриовентрикулярными клапанами. Из-за дефекта развития атриовентрикулярной перегородки септальные створки обоих атриовентрикулярных клапанов смещены в одну общую плоскость; движение передней створки митрального клапана нарушено и, кроме того, она расщеплена. Длина вносящего тракта левого желудочка существенно короче длины его выносящего тракта, что делает полость желудочка похожей на «гусиную шею».

2. Гемодинамика. Неполная форма открытого атриовентрикулярного канала с характерным для него дефектом межпредсердной перегородки относится к претрикуспидальным порокам сердца. Левоправый сброс крови, присущий этим порокам, обусловливает перегрузку объемом правых отделов сердца и присущее дефектам межпредсердной перегородки нарушение гемодинамики (см. статью «Вариант дефекта вторичной межпредсердной перегородки: открытое овальное окно»). Кроме того, из-за часто наблюдающегося расщепления передней створки митрального клапана развивается митральная недостаточность, вызывающая расширение левого предсердия и повышение сократительной функции миокарда левого желудочка.

Неполная форма открытого атриовентрикулярного канала при сканировании из апикальной четырехкамерной позиции. На снимке представлена двумерная ЭхоКГ, зарегистрированная в конце систолы. Дефект межпредсердной перегородки (в данном случае ostium primum) обозначен стрелкой. Кроме того, имеется и дефект межпредсердной перегородки по типу ostium secundum (двойная стрелка). Обе септальные створки атриовентрикулярного клапана прикрепляются к межжелудочковой перегородке на одном уровне, правое предсердие (RA) значительно увеличено.

3. Результаты эхокардиографии. Эхокардиографические изменения, выявляемые при открытом атриовентрикулярном канале, патогномоничны для этого порока сердца и, помимо высокой диагностической специфичности, позволяют также оценить степень его тяжести.

4. Двумерная эхокардиография. Ведущим признаком при двумерной ЭхоКГ, наряду со смещением септальных створок обоих атриовентрикулярных клапанов в общую плоскость, является полное отсутствие эхо-сигналов от каудальной части межпредсердной перегородки непосредственно над атриовентрикулярными клапанами. Аналогичная картина представлена на видеозаписи ниже. Кроме того, отмечается также выпячивание верхней части межжелудочковой перегородки в правый желудочек, обусловленное недоразвитием желудочковой части атриовентрикулярной перегородки, которое нередко становится причиной появления сброса крови на уровне желудочков (промежуточная форма открытого атриовентрикулярного канала).

5. Эхокардиография в М-режиме. С помощью ЭхоКГ в М-режиме непосредственно увидеть дефект невозможно, но этот метод исследования позволяет выявить нарушение открытия митрального клапана, а также ряд других косвенных признаков перегрузки объемом правых отделов сердца, а при митральной недостаточности — также признаки перегрузки объемом левых отделов сердца.

6. Цветовая допплерография. Предсердный сброс крови происходит непосредственно проксимальнее атриовентрикулярных клапанов; кровь забрасывается прямо в отверстие трехстворчатого клапана. При расщеплении створки митрального клапана можно выявить струю митральной регургитации, забрасываемую в левое предсердие.

7. Спектральная допплерография. При оптимальном угле наклона датчика можно измерить скорость струи митральной регургитации и по скорости рассчитать систолический градиент давления между левым желудочком и левым предсердием. Зная систолическое давление в желудочке, можно определить высоту V-волны кривой давления в левом предсердии. Если имеется недостаточность трехстворчатого клапана, то можно определить также систолическое давление в правом желудочке.

8. Другие изменения, выявляемые при эхокардиографии. При выполнении ЭхоКГ не следует забывать, что у больного могут быть также сопутствующие пороки сердца, в частности открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии или перешейка аорты.

Читайте также: Стук клапана адсорбера газель

д) Полная форма открытого атриовентрикулярного канала. Эта форма открытого атриовентрикулярного канала включает в себя все компоненты, присущие данному пороку сердца. Дети с полной формой открытого атриовентрикулярного канала в зависимости от особенностей дефектов атриовентрикулярных клапанов и межпредсердной перегородки обычно нуждаются в ранней (обычно уже в грудном возрасте) хирургической коррекции. Без лечения они почти никогда не доживают до взрослого состояния.

1. Патологическая анатомия. Помимо дефекта межпредсердной перегородки и расщепления передней створки митрального клапана, имеется также высокий дефект межжелудочковой перегородки, над которым смыкаются септальные створки атриовентрикулярных клапанов. Полная форма открытого атриовентрикулярного канала по сравнению с неполной характеризуется более выраженными изменениями и обусловливает более тяжелое состояние больных. В зависимости от положения створок атриовентрикулярных клапанов и атриовентрикулярного дефекта Rastelli выделяет 3 формы порока. На рисунке ниже показан атриовентрикулярный дефект при промежуточной форме открытого атриовентрикулярного канала, соответствующий типу А по классификации Rastelli.

2. Гемодинамика. При большом дефекте межжелудочковой перегородки отмечается значительный левоправый сброс, поэтому обычно выявляют легочную гипертензию, гиперволемическая ее стадия вскоре переходит в склеротическую, которая быстро приводит к развитию синдрома Эйзенменгера.

Полная форма открытого атриовентрикулярного канала после хирургического закрытия (дуплексная эхокардиография). Область наложения заплаты для закрытия высокого дефекта межпредсердной перегородки (две звездочки), достигающего верхнего края межжелудочковой перегородки (одна звездочка). Атриовентрикулярный клапан расщеплен и подшит к заплате, которой был закрыт дефект в межпредсердной перегородке. Имеется также отчетливая недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов. Септальная створка митрального клапана пролабирует в систолу в левое предсердие (LA), что обусловлено аномальным прикреплением сухожильных хорд.

3. Двумерная эхокардиография. Наряду с дефектом межпредсердной перегородки типа ostium primum (ASDI) и поражением митрального клапана с помощью двумерной ЭхоКГ выявляют высоко расположенный дефект межжелудочковой перегородки. Исследование наиболее информативно из апикальной четырехкамерной или субкостальной позиции. На видеозаписи ниже показана ЭхоКГ, зарегистрированная из субкостального доступа в плоскости четырех камер сердца, выполненная у 13-месячного ребенка. Правые отделы сердца расположены сверху, левые — снизу. Имеются 2 дефекта межпредсердной перегородки (типа ostium secundum и ostium primum), а также большой общий атриовентрикулярный клапан, левая и правая створки которого смещены глубоко к верхушке, а рудиментарные остатки септальных створок соприкасаются на уровне верхнего края межжелудочковой перегородки.

4. Эхокардиография в М-режиме. При ЭхоКГ в М-режиме выявляют уже описанное патологическое движение митрального клапана, являющееся неспецифическим признаком перегрузки левых отделов сердца, расширение левого предсердия и левого желудочка, а также повышение фракции выброса.

5. Цветовая допплерография. Сброс крови на уровне предсердий направлен исключительно слева направо; для полной формы порока характерен также сброс крови на уровне желудочков, направление которого зависит от соотношения давления в них (перекрестный сброс крови), отмечается митральная недостаточность.

6. Спектральная допплерография. Если дефект межжелудочковой перегородки большой, градиент давления на нем практически не определяется; это указывает на легочную гипертензию. Недостаточность трехстворчатого клапана, если она имеется, выявляют на основании систолической струи обратного кровотока из правого желудочка в предсердие, характеризующейся высокой скоростью.

7. Послеоперационное обследование. Почти всегда у взрослых больных с общим атриовентрикулярным каналом порок бывает уже корригированным или же отмечается его неполная или промежуточная форма без выраженного нарушения гемодинамики. В тех случаях, когда выполнена хирургическая коррекция, при сканировании в плоскости четырех камер сердца выявляют длинную заплату, которая подшита к краниальному и каудальному краю дефекта межжелудочковой перегородки. Общий атриовентрикулярный канал, который имелся в результате полного расщепления септальных створок атриовентрикулярных клапанов, разделен с помощью искусственной перегородки.

Заплата, которая тянется от нижнего края межпредсердной перегородки до верхнего края межжелудочковой перегородки, устраняет сброс крови. Резидуальный сброс, как правило, отсутствует. Обычно, как это показано на рисунке выше, имеется митральная недостаточность в покое, а также недостаточность трехстворчатого клапана. Это обусловлено неполным закрытием расщелины в створке митрального, а также трехстворчатого (если она имеется) клапана или развитием стеноза. При выраженной митральной недостаточности показана повторная операция с имплантацией при необходимости клапанного протеза. При недостаточности трехстворчатого клапана коррекцию можно не выполнять.

При ЭхоКГ в М-режиме после операции часто остается диастолическое движение митрального клапана. Митральная недостаточность в покое проявляется признаками перегрузки объемом левого желудочка.

Сопутствующие пороки сердца, как правило, также подлежат коррекции, и имеющиеся дефекты должны быть закрыты в дальнейшем.

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать