Аускультация при протезировании митрального клапана (5 видео)

Содержание

Проведение эхокардиографии после протезирования клапанов
Искусственные (протезные) клапаны и эхокардиография
Что дает проведение эхокардиографии после имплантации протезов клапанов
Проведение эхокардиографии при неисправности протезного клапана
Регургитация на искусственных клапанах при эхокардиографии
Искусственные клапаны сердца
Искусственный клапан сердца: 2 основных типа
Механический клапан сердца или биологический протез?
Жизнь с искусственным клапаном сердца
Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца
Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов
🔍 Видео

Видео:Аускультация сердца за 1 минуту | Точки аускультации сердцаСкачать

Проведение эхокардиографии после протезирования клапанов

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Искусственные (протезные) клапаны и эхокардиография

Они использовались для замены пораженных собственных клапанов с 1960-х годов. Хотя такие операции по-прежнему распространены, в настоящее время хирурги часто пытаются восстановить клапаны (особенно МК), а не заменить их, где это возможно. Протезы можно установить для замены любого из 4-х штатных клапанов. Некоторые пациенты имеют более одного протезного клапана. Они могут состоять из:

Биологическая ткань клапанов человека или животных
Материал неклапанной ткани (например, перикард)
Инертные небиологические материалы (пластик, металл, углерод, ткань).
Иногда используется комбинация биологической ткани и инертного материала

Механические клапаны. Им необходима антикоагулянтная терапия таким препаратом, как варфарин, для предотвращения тромбоза:

Шар и клетка (например, Старр – Эдвардс)
Наклоняемый диск – одностворчатый (например, Бьорк – Шили)
Протез имеющий две створки (например, St Jude).

Тканевые (биологические) клапаны. Гетеротрансплантат — от животных. Свиной — от свиней. Менее тромбогенный, но менее долговечный, чем механические клапаны (стеноз или регургитация обычно возникает через 10–15 лет). Часто имеют 3 бугорка, сделанные из биологической ткани, прикрепленные 3 металлическими стентами (стойками) к металлическому пришивному кольцу (например, Carpentier – Edwards). Бычий — от крупного рогатого скота. Не часто используется (например, клапан Ионеску – Шили [створки перикарда крупного рогатого скота и титановый каркас]). Первоначально их срок службы был ограничен (3 года), но более эффективные методы консервации (например, криоконсервация) повысили их полезность.
Гомографт – клапан от человека

Что дает проведение эхокардиографии после имплантации протезов клапанов

ЭхоКГ может оценить:

Анатомия: кальциноз, дегенерация, правильное сидение, открытие створок, свищ
Функция: обструкция — у всех протезов есть стеноз в той или иной степени, но он может усилиться при неисправности клапанов.
Регургитация: через отверстие клапана или парапротезный кровоток (из-за инфекции или раскачивания из-за ослабления швов или дегенерации)
Инфекция: клапанный эндокардит, парапротезный абсцесс
Тромбоз протеза

Эхокардиографическое обследование может быть затруднено, потому что протезные клапаны:

Имеют разнообразную и специализированную структуру
Обычно имеют высокую эхогенность (особенно механические клапаны). Они могут создавать эхокардиографические артефакты, такие как очень яркое отражение эха (так называемая реверберация). Они также отбрасывают акустическую тень, которая маскирует или скрывает более глубокие структуры.
После операции по замене клапана базовое эхокардиографическое исследование часто выполняется через несколько недель. Серийные осмотры могут проводиться через определенные промежутки времени после операции. Тип и размер клапана должны быть указаны в заключении ЭхоКГ. Как указывалось ранее, чреспищеводное исследование является важным дополнением к трансторакальному при исследовании протезов клапанов.

M-режим может давать некоторые характерные черты:

Клапан Старра – Эдвардса обычно показывает две плотные, почти параллельные эхо-линии, представляющие пришивное кольцо и клетку. Видны только отражения эха от передней поверхности шара, которые отображаются в виде плотных линий. В открытом положении отражение от шара перемещается до линии клетки и никогда не выходит за ее пределы. В закрытом положении эхо-линия от клетки регистрируется на полпути между клеткой и пришивным кольцом в почти параллельном положении. Под кривыми клапана видны реверберации, представляющие отражения эха от задней поверхности шара.
Клапан St Jude в открытом положении показывает параллельные линии диска, параллельные пришивному кольцу. В закрытом положении эхо-линии не записываются (диск находится внутри пришивного кольца).
В биопротезах пришивное кольцо выглядит как непрерывная эхо-линия. Створки показывают эхо-кривые, похожие на нативные клапаны, с экскурсией створки, дающей коробчатую форму. Видны эхо-линии, представляющие 2 из 3 стентов.

Проведение двухмерной ЭхоКГ дает важную анатомическую информацию.

Если подробности хирургического вмешательства недоступны, некоторые аспекты эхокардиографического исследования могут помочь определить, какой тип клапана присутствует (легче выполнить эту оценку для митрального, чем для аортальных клапанов):
Шар и клетка — характерное полукруглое эхо-изображение клетки с шаром, движущимся вверх и вниз
Наклонный диск — можно увидеть движение одного или двух дисков при открытии и закрытии
Ткань — металлические стенты (стойки) часто можно увидеть в полости ЛЖ (митральная позиция) или аорте (аортальная позиция).

Допплеровская ЭхоКГ очень полезно для оценки функции протезного клапана:

Препятствие кровотоку. Из-за того, что материал этих клапанов не соответствует требованиям, скорость потока через них отличается от обычных стандартных клапанов (см. Таблицу 6.1). Большинство протезов клапанов создают препятствия для кровотока. Можно произвести ряд измерений:
Пиковая скорость. Она выше, чем в обычных клапанах, из-за относительно меньшей площади отверстия, обусловленной большим объемом искусственного материала. Пример диапазона приведены в таблице. Как правило, пиковая скорость> 2 м/с в МК обычно указывает на дисфункцию как механических, так и биологических протезных клапанов. Скорость потока в протезе аорты обычно Регургитация. Она может происходить через отверстие клапана (чрезклапанная) или вокруг пришивного кольца (парапротезная). Легкая транскалапанная митральная регургитация может быть обнаружена в нормально функционирующих клапанах, чаще в механических клапанах. Это связано с закрытием клапана или из-за зазоров между разными частями протеза. Ее бывает трудно обнаружить из-за маскировки тенью протеза. Умеренная или тяжелая митральная регургитация всегда считается патологической.
Непрерывно-волновой допплер более полезен, чем импульсный, а цветное допплеровское картирование кровотока (ЦДК) хорошо для отображения антероградных и ретроградных потоков. Турбулентный кровоток регистрируется в виде мозаики цветов. В митральных биопротезах обычно видна одна струя. В большинстве митральных механических клапанов видны 2 струи (почти равного размера у клапанов Старра – Эдвардса, одна меньше другой в клапанах Бьорка – Шайли).
При регургитации может быть несколько струй разного размера в зависимости от типа клапана (например, 2 струи у Бьорка – Шили, несколько у Старра – Эдвардса). ЦДК также помогает различать чресклапанную и парапротезную регургитацию и помогает выявить новую регургитацию.

Проведение эхокардиографии при неисправности протезного клапана

Механические и биологические клапаны: эндокардит, расхождение с фиброзным кольцом (клапан становится расшатанным или отслоенным), регургитация.
Чаще встречается в механических клапанах: тромб, отклонение (изменение формы или размера)
Чаще у биологических клапанов: дегенерация — стеноз или регургитация.

Эхокардиографические признаки неисправности искусственного клапана. По возможности результаты следует сравнивать с базовыми значениями.

Анатомические аномалии протеза (по М-режиму и 2-мерной эхокардиографии):
Свободная часть клапана (например, разрыв створки биопротеза)
Свободные швы
Аномальное движение — уменьшенное или чрезмерное движение любой части протеза.
Связанные находки, например кальциноз, тромб, вегетация, абсцесс, увеличенный размер камеры (левого желудочка или предсердия).
Нарушения гемодинамики протеза (по доплеровскому и цветовому потоку):
Наличие препятствия может быть вызвано увеличением скорости потока или уменьшением площади отверстия.
Регургитация — усиление струи или новая струя.

Эндокардит протезов клапанов. Это очень серьезная проблема, которая часто приводит к необходимости хирургической замены клапана, часто после периода лечения внутривенными антибиотиками. Чтобы предотвратить это, необходима профилактика антибиотиками при всех стоматологических процедурах и хирургических вмешательствах. Эндокардит может поражать механические или биологические протезы. Это происходит с частотой 3-5% в год у людей с протезами клапанов.
Следующие данные на эхокардиографии наводят на мысль об эндокардите:

Вегетации (подвижные образования на клапане, движутся в сердечном цикле, но их часто трудно увидеть)
Неполное закрытие клапана из-за воздействия вегетаций на створки клапана
Абсцесс виден как плохо отражающие эхо участки вокруг пришивного кольца
В случае расхождения швов можно увидеть, как швы свободно движутся.
M-режим может отображать вегетации в виде нескольких толстых эхо-линий, наложенных на M-режим протеза, но и M-режим, и 2D-эхокардиография могут быть затруднены из-за реверберации и маскировки. Небольшие вегетации ( Тромб. Чаще встречается в механических клапанах и отвечает за многие случаи неисправности протеза. Это может произойти, если контроль антикоагуляции плохой или при наличии расширенных камерах сердца. Антикоагуляция необходима для всех механических клапанов (стремитесь к международному нормализованному отношению [МНО] 3,5–5,0). Восприимчивость протезов клапанов к тромбозу зависит от их положения (связанного с градиентом давления на клапане). Иногда пациенты жалуются, что больше не слышат щелчки клапана — это может быть признаком тромбоза.
ЭхоКГ может обнаружить тромб с помощью:

Визуализации подвижного образования на клапане — ее бывает сложно отличить от вегетаций или кальцинированных узелков
Уменьшение или отсутствие движения подвижной части клапана (например, шара, диска, створок)
Сопутствующее расширение камер сердца.
Как и в случае с вегетациями, в M-режиме может отображаться несколько темных эхо-линий и / или уменьшенное открытие или закрытие клапана. Допплерография и ЦДК могут указывать на препятствие для открытия клапана (повышенная скорость потока) или препятствие для закрытия (новая чресклапанная регургитация или увеличение степени тяжести существующей регургитации).

Расхождение шовного материала может создать неспособность швов прикрепить клапанное кольцо к окружающим нативным тканям из-за ослабления или разрыва одного или нескольких швов. Это может привести к парапротезная регургитации и / или ненормальному движению клапана (например, можно увидеть раскачивание клапана или свободное движение швов).

Регургитация на искусственных клапанах при эхокардиографии

Транскалапанная регургитация. Легкая степень часто рассматривается как часть нормальной функции клапана. Она увеличивается из-за любого фактора, вызывающего неполное закрытие протезных клапанов (например, вегетация, тромб, отклонение или дегенерация). Его можно обнаружить с помощью цветного допплеровского картирования или непрерывно-волнового допплера.
Парапротезная регургитация. Это всегда патология и может быть вызвано эндокардитом (абсцессом), расхождением швов или другими причинами. ЦДК покажет струю регургитации через область за пределами швейного кольца.
Износ протеза. Эта патология реже встречается с более новыми механическими клапанами и происходит из-за изменения формы и размера механического клапана из-за эрозий или трещин в корпусе шара или диска или отложения материала в клапане (например, волокнистой ткани или липидов на шаре или металлической поверхности протеза). Шар или диск становятся больше или меньше, вызывая препятствие или неполное закрытие, соответственно. ЭхоКГ может обнаруживать уменьшение движения шара или диска, увеличение скорости потока или чресклапанную регургитацию.
Дегенерация протеза. В большинстве биологических протезов дегенерация происходит в течение нескольких лет. Это приводит к кальцификации и стенозу и / или разрыву створок клапана и регургитации ближе к концу ожидаемого срока службы клапана. ЭхоКГ может показать кальциноз, аномальное движение створок и / или регургитацию.

Видео:МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АУСКУЛЬТАЦИЯСкачать

Искусственные клапаны сердца

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Искусственный клапан сердца: 2 основных типа

При нарушении работы какого-либо из 4 клапанов сердца — их сужении (стеноз) или чрезмерном расширении (недостаточности) — существует возможность их замены или реконструкции при помощи искусственных аналогов. Искусственный клапан сердца — это протез, который обеспечивает требуемое направление тока крови за счет прерывистого перекрывания устьев венозных и артериальных сосудов. Основным показанием к протезированию служат грубые изменения створок клапана, приводящие к выраженному нарушению кровообращения.

Применяются два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические модели, каждая из которых имеют свои особенности, преимущества и недостатки 1 .

Рисунок 1. Два основных типа искусственных клапанов

Механический клапан сердца или биологический протез?

Механический клапан сердца надежен, служит долго и не нуждается в замене, но требует постоянного приема специальных медикаментов, снижающих свертываемость крови.

Биологические клапаны постепенно могут разрушаться. Срок их службы в значительной степени зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов существенно замедляется.

Решение о том, какой клапан наиболее оптимален, должно приниматься перед хирургическим вмешательством в ходе обязательной беседы между хирургом и пациентом 2 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца

Люди с протезами сердечных клапанов относятся к категории пациентов с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Борьба с тромбозами — основа стратегии ведения таких пациентов, и именно ее успешность во многом определяет прогноз для больного.

Риск тромбоэмболических осложнений уменьшается при использовании биологических протезов клапанов, но они имеют свои недостатки. Их имплантируют нечасто и преимущественно пожилым людям 3 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца требует ряда ограничений. Большинство пациентов с протезированными клапанами — это лица с механическими протезами, которые принадлежат к группе высокого риска развития тромботических осложнений. Пациент вынужден постоянно принимать антитромботические препараты, в абсолютном большинстве случаев — непрямые антикоагулянты (варфарин). Их должны принимать практически все пациенты с механическими клапанами сердца. Выбор биопротеза также не исключает необходимость приема варфарина, особенно у больных с фибрилляцией предсердий. Во избежание опасных кровотечений, постоянно принимающим варфарин пациентам лучше отказаться от повседневной деятельности и развлечений, связанных с повышенным риском получения травм (контактные виды спорта, работа с режущими предметами или с высоким риском падений даже с высоты собственного роста).

К наиболее важным аспектам врачебного наблюдения за пациентом с искусственным клапаном сердца на сегодняшний день относятся 4 :

контроль свертываемости крови;
активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов (чаще всего варфарина).

Важно отметить, что в настоящее время европейские и американские эксперты считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для большинства пациентов. Современные подходы к оценке риска позволяют выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и активной антитромботической терапией. Для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия 4 .

Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца

Профилактика тромбоза у пациентов с механическим клапаном сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его типа. Например, в соответствии с рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует поддержания МНО в пределах 2,0-3,0 при использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (один из самых популярных в мире одностворчатых искусственных клапанов), или в дипазоне 2,5-3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr–Edwards.

Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов 3 .

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца 5

Позиция клапана сердца	Факторы риска ТЭ-осложнений
Позиция клапана сердца	отсутствуют	присутствуют
Аортальная	2,0-3,0	2,5-3,5
Митральная	2,5-3,5	3,0-4,0

Однако даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2 %. Результаты большинства клинических исследований свидетельствуют о том, что риск тромбоза выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных). Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5) 6 .

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоза наиболее высок в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Американские эксперты считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес. после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном 3 .

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5-3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболия в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции 7 .

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара у больных диабетом), которые помогают удерживать уровень МНО в необходимом диапазоне. Среди них зарекомендовал себя Coagucheck XS для самостоятельного проведения анализов и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. Прибор позволяет получить точные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови).

Тем не менее, независимо от выбранной стратегии антитромботического лечения после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом.

Это позволяет своевременно корректировать дозы препаратов, а также изменения их тромболитической активности в зависимости от особенностей питания, состояния функции печени и почек пациента.

Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов

Пациентам с биопротезами клапанов показана менее агрессивная антикоагулянтная терапия, поскольку в большинстве исследований риск тромбоэмболических осложнений у таких больных даже при отсутствии терпи антикоагулянтами составлял в среднем всего 0,7 %.

По мнению американских экспертов добавление варфарина может быть полезным при повышенном риске тромбоэмболий, но не рекомендуется рутинно всем пациентам. При использовании варфарина следует удерживать МНО в рамках 2,0-3,0, если протезирован аортальный клапан, и 2,5-3,5 — если митральный 3 .

Применение варфарина с целевым МНО 2,0-3,0 также может быть целесообразно в первые 3 мес. после операции и у больных с протезом митрального или аортального клапана без факторов риска, учитывая повышенную склонность к тромбообразованию в ранние сроки после протезирования клапана. Особые преимущества от такой стратегии получают пациенты с протезом митрального клапана 3 .

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца

Позиция клапана сердца	Факторы риска ТЭ-осложнений
Позиция клапана сердца	отсутствуют	присутствуют
Аортальная	2,0-2,5	2,5-3,0
Митральная	2,5-3,0	3,0-3,5
Трикуспидальная	2,5-3,0	3,0-3,5

Однако европейские эксперты ESC полагают, что в настоящее время нет достаточно убедительных данных, подтверждающих необходимость длительной антитромботической терапии у пациентов с биопротезами сердечных клапанов, если у этих пациентов нет каких-либо дополнительных факторов риска 7 .

В европейском руководстве использовать варфарин у таких больных рекомендуется только на протяжении первых 3 мес. после операции (целевое МНО — 2,5).

Длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами клапанов может быть целесообразной только при наличии факторов высокого риска (например, мерцательной аритмии; в меньшей мере таким фактором риска может выступать сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ

Одной из наиболее существенных проблем ведения таких пациентов в условиях отечественного здравоохранения является невозможность адекватного контроля показателей свертывания крови на фоне постоянного приема антикоагулянтов.

Именно показатель МНО рекомендован всеми международными руководствами как необходимый для обеспечения безопасности и эффективности терапии 7 .

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб