Аускультация сердца при пролапсе митрального клапана

Видео:МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АУСКУЛЬТАЦИЯСкачать

Пролапс митрального клапана: систолический щелчок, не связанный с изгнанием крови и конечносистолический шум.

Продолжаю учебник по аускультации. Кроме тонов изгнания в систолу можно встретить очень характерный тон: среднесистолический щелчок при пролапсе митрального клапана. Все, кроме тонов изгнания и среднесистолического щелчка пролапса митрального клапана в систолу ничего и не встретишь. По крайней мере в учебниках и руководствах по аускультации.

Видео:Шумы сердца: примеры (слушать в наушниках), причины и механизм, видыСкачать

Определение

При пролапсе митрального клапана одна или обе его створоки смещаются в систолу в левое предсердие. При этом створки деформируются, выгибаясь дугой (на рисунке показан пролапс задней створки митрального клапана и происхождение его аускультативных симптомов). Резкое смещение створок в сторону левого предсердия под действием быстро нарастающего давления в левом желудочке способно производить высокочастотный тон. Хотя он не всегда совпадает с серединой систолы, этот тон называется среднесистолическим щелчком (на рисунке ССЩ) или систолическим тоном, не связанным с изгнанием крови.

Деформированные в систолу створки могут терять конгруэнтность, что создает условия для митральной регургитации. Поскольку створки деформируются и пролабируют не в самом начале систолы, а через определенное время после ее начала, систолический шум митральной регургитации начинается через определенную паузу после первого тона, обычно сразу после среднесистолического щелчка. Такой шум называется конечносистолическим шумом (ШУМ на рисунке).

Итак, пролапс митрального клапана аускультативно проявляется среднесистолическим щелчком и конечносистолическим шумом. Это классическое хрестоматийное описание, такой вариант часто встречается и практически однозначно указывает на пролапс митрального клапана. Впрочем, спектр аускультативных проявлений пролапса митрального клапана широкий и пестрый. Специфичность других вариантов аускультативной картины пролапса, вероятно, ниже. О них я расскажу позже.

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

История

Аускультативная картина пролапса митрального клапана, который, к слову, встречается часто, довольно яркая. Поэтому ее многократно описывали задолго до фактического открытия этого синдрома Джоном Барлоу в 1960-х годах.

Например, лет пятнадцать назад я встречал описание картины пролапса митрального клапана в одной из статей Василия Парфеновича Образцова. За давностью ссылку дать не могу. Образцов жил и работал в Киеве на рубеже XIX-XX веков. Он описал среднесистолический щелчок, а так же указал на доброкачественность этого симптома.

В 1913 году Галлаварден объяснил происхождение среднесистолического щелчка плевро-перикардиальными спайками, которые обнаружил при аутопсии. В эпоху туберкулеза было естественно найти спайки на вскрытии. Мнение Галлавардена было потом широко распространено.

Длительное время мелодия сердца из комбинации первого и второго тона плюс дополнительный систолический тон называлась «систолическим галопом». Этот термин сегодня не применяется.

В 1880 году Уильям Ослер опубликовал наблюдение о необычно громком прекардиальном шуме у девочки. Шум был слышен на расстоянии, но периодически становился тихим или исчезал совсем. В остальном девочка была абсолютно здорова. Такой шум возможен при пролапсе митрального клапана. Статья эта в свое время наделала много шума. Писатель Артур Конан Дойл был знаком с ней. В одной из его историй о Шерлоке Холмсе «Знак четырех» есть момент, когда человек по фамилии Шолто просит доктора Ватсона послушать свое сердце. Этот момент есть и в старом советском фильме «Сокровища Агры». Есть мнение, что эта часть повествования инспирирована статьей Ослера.

Читайте также: Зазоры клапанов для ваз 2105

Длительное время щелчок и шум не увязывались как части одного синдрома. В 1960-х Джон Барлоу опубликовал ангиографические доказательства связи среднесистолического щелчка/конечносистолического шума с пролапсом задней створки митрального клапана.

Позже были разработаны критерии эхокардиографической диагностики пролапса: сначала в для М-режима, потом для двумерного сканирования. Критерии были несовершенны, так как давали гипердиагностику пролапса митрального клапана. Оказалось, что это обусловлено тем, что форма митрального кольца не плоская, а седловидная. Иными словами, в плоскости митрального кольца разные его сегменты находятся на разных уровнях. Поэтому при верхушечном доступе створки митрального клапана визуально часто смещаются за митральное кольцо, что поначалу интерпретировалось как пролапс. Критерии диагностики пролапса позже были уточнены, и сегодня эхокардиография считается эталонным методом диагностики этого синдрома.

Мой опыт, впрочем, говорит о том, что есть больные, у которых четко определяются аускультативные симптомы пролапса, но эхокардиографически пролапс поначалу не определяется. В большинстве случаев при повторном целенаправленном эхокардиографическом исследовании пролапс все же выявляют. Обычно это связано с тем, что пролабирует не всегда вся створка митрального клапана, а лишь сегмент, и этот сегмент может не попасть в плоскость сканирования. Следовательно, чувствительность эхокардиографии не идеальна и аускультация остается ценным методом диагностики пролапса митрального клапана.

Видео:Аускультация сердца: стеноз митрального клапанаСкачать

Классификация

Вариантов пролапса митрального клапана несколько. Самый доброкачественный — первичный пролапс митрального клапана. В этом случае есть только пролапс и все. Прогноз в этом случае наиболее благоприятный, хотя не ясно, насколько он отличается от остальной популяции.

При миксоматозной дегенерации митрального клапана створки и сухожильные хорды клапана утолщены за счет увеличения объема соединительной ткани. При этом в ней увеличено количество кислых мукополисахаридов, клетки соединительной ткани расположены хаотично, а коллагеновые волокна повреждены. При миксоматозной дегенерации митрального клапана прогноз явно хуже. Нередко степень клапанной регургитации прогрессирует и в итоге может потребоваться хирургическое восстановление клапана. Механизм прогрессирования митральной регургитации — удлинение или разрыв сухожильных хорд митрального клапана.

Существует несколько синдромов дисплазии соединительной ткани, таких как синдром Марфана, несовершенного остеогенеза и прочее. В этих случаях так же часто встречается пролапс митрального клапана. При синдроме Марфана клапан может выглядить миксоматозным. Часть пациентов с пролапсом имеют признаки дисплазии соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, синдром прямой спины, астеническое сложение), которые, однако, не укладываются в конкретный синдром.

Пролапс митрального клапана часто присутствует при дефекте межпредсердной перегородки и гипертрофической кардиомиопатии.

Видео:Аускультация сердца. Дополнительные тоныСкачать

Патофизиология и прогноз

В подавляющем большинстве случаев регургитация при пролапсе митрального клапана не настолько существенна, чтобы быть показанием к хирургическому восстановлению клапана. Не смотря на то, что шум регургитации может быть громкий, а поток регургитации при эхокардиографии может визуально производить впечатление значимости, следует учесть, что регургитация в большинстве случаев занимает небольшой конечный отрезок систолы, да к тому же интенсивность ее часто неравномерна, а нарастает к самому концу систолы. Так что поток регургитации, пусть и визуально интенсивный с точки зрения эхокардиографиста, просто не успевает вернуть в левое предсердие достаточный объем крови, чтобы регургитация повлияла на гемодинамику. Это одна из причин эхокардиографической переоценки значимости митральной регургитации при пролапсе митрального клапана.

С другой стороны, среди тех больных, которым показана хирургия митрального клапана, значимая часть имеют этот синдром. Причины прогрессирования регургитации при пролапсе:

1. Разрыв сухожильных хорд митрального клапана

2. Растяжение сухожильных хорд

3. Инфекционный эндокардит

Риск последнего при пролапсе митрального клапана повышен, однако не настолько, чтобы рекомендовать первичную профилактику инфекционного эндокардита антибиотиками, что раньше широко практиковалось. Не надо думать, что отсутствие шума митральной регургитации при пролапсе снижает риск эндокардита. Регургитация при пролапсе очень динамична, ее степень меняется до полного исчезновения. Поэтому, если Вы не услышали шум при пролапсе сейчас, это не значит, что он не появится через минуту.

Читайте также: Зазоры клапанов умз 421 карбюратор

Сухожильные хорды делятся, начинаясь от кончиков папиллярных мышц, на несколько порядков. Поэтому степень клапанной регургитации зависит от калибра разорвавшейся хорды. Если разорвана крупная хорда первого порядка, то митральная регургитация может быть катастрофической. Если же пострадала тонкая хорда, которая фиксировала небольшой сегмент клапана, то клиническая ситуация может быть намного благоприятнее, и пациент может много лет не знать о проблеме.

Видео:Пролапс митрального клапана: болезнь сердца, которую жизненно-важно вовремя распознать!Скачать

Пролапс митрального клапана иногда приводит к тяжелой клапанной регургитации, требующей хирургического лечения.

Вероятность такого сценария существенна при миксоматозной дегенерации, и намного меньше при первичном пролапсе. Причины: удлинение и разрыв сухожильных хорд клапана. Инфекционный эндокардит — еще одна причина. Его риск при пролапсе повышен. Я видел несколько случаев инфекционного эндокардита при пролапсе митрального клапана. Его ранняя диагностика затруднена, поскольку клапан и его сухожильные хорды при миксоматозной дегенерации утолщены, что мешает достоверно определить вегетации.

Видео:Аускультация сердца. Тоны сердца. Шумы СердцаСкачать

При пролапсе митрального клапана часто наблюдаются аритмии, особенно экстрасистолия разного рода, хотя возможны пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии.

Есть данные о том, что при пролапсе увеличен риск злокачественных желудочковых аритмий и внезапной смерти, хотя есть и альтернативное мнение о том, что при пролапсе риск внезапной смерти не больший, чем в популяции. Поскольку критерии диагностики этого синдрома и сейчас несовершенны, да к тому же менялись со временем, однозначный ответ мы получим не скоро.

W. Proctor Harvey, M.D., обладавший, очень широким клиническим опытом, в своей последней книге приводит пример единственного пациента с пролапсом митрального клапана, который умер внезапно в молодом возрасте. W. Proctor Harvey, M.D. — один из лучших учителей аускультации и его книги я очень рекомендую. Особенно ценна «Clinical Heart Disease», к которой прилагается около 3000 записей звука сердца при разных болезнях. Сам я считаю его своим третьим учителем.

Видео:Аускультация сердца за 1 минуту | Точки аускультации сердцаСкачать

Считается, что пролапс митрального клапана повышает риск тромбоэмболических инсультов.

При пролапсе митрального клапана гипермобильная передняя створка митрального клапана в момент своего максимального раскрытия в диастолу может касаться межжелудочковой перегородки (визуально это выглядит как удар в перегородку). В месте соприкосновения при эхокардиографии часто виден белесоватый участок, говорящий о локальном уплотнении ткани. Считается, что в этом месте возможно формирование тромбов, которые могут стать церебральными эмболами и привести к инсульту. Клинически это сложно отследить. Мне встречался 4-5 лет назад молодой пациент в выраженными симптомами необъяснимой энцефалопатии и миксиматозным митральным клапаном. Я предположил тогда множественные тромбоэмболические микроинфаркты мозга, но версию свою проверить не мог.

Видео:Недостаточность митрального клапана.Скачать

Функциональные жалобы.

При пролапсе митрального клапана часто встречаются разнообразные жалобы: дискомфорт и неспецифические боли в грудной клетке, сердцебиение и тревожность. Я встречал и откровенную angina pectoris у молодого человека с миксоматозным митральным клапаном и пролапсом.

Видео:Стеноз митрального клапанаСкачать

Пролапс митрального клапана

Лекарства, которые назначают для лечения:

Видео:Пролапс митрального клапана. Что это и как быть.Скачать

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана (ПМК) – наиболее распространенная сердечная проблема. По статистике, этот порок имеется у каждого пятого человека. Большинство из них (30–40%) даже не подозревают о наличии патологии, но в некоторых случаях она дает осложнения.

Дословно с латыни «пролапс» переводится как «выпадение». По сути, это провисание одной или обеих створок клапана в полость предсердия. Может возникать в любом возрасте, но чаще всего диагностируется пролапс митрального клапана у детей.

Видео:Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. - "Просто о сложном" -Скачать

Причины и степени пролапса митрального клапана

Патология бывает первичной и вторичной. В первом случае причина – дисплазия соединительной ткани. Она вызывает изменение структуры и длины хорд, которыми створки клапана крепятся к мышцам, либо способствует появлению дополнительных хорд.

Читайте также: Что такое клапан esp

Вторичный пролапс сопутствует другим патологиям или осложняет их. Возможные причины:

• врожденные пороки сердца;
• эндокринные нарушения;
• ревматические заболевания;
• болезни соединительной ткани;
• генетические синдромы.

Факторами риска являются клапанно-желудочковая диспропорция, инфекционный эндокардит, недостаточное кровоснабжение папиллярных мышц, гипертрофическая кардиомиопатия, воспалительное повреждение клапанных структур сердца, миокардит, гипертрофия стенки желудочка, перикардит, ишемическая болезнь сердца, травмы грудной клетки и др.

Патологию делят на 3 степени в зависимости от того, насколько сильно выпячивают клапанные створки:

• 3–5 мм – I степень;
• 6–9 мм – II степень;
• ≥ 10 мм – III степень.

Течение заболевания, как правило, доброкачественное. У большинства пациентов в течение всей жизни нарушение не прогрессирует. Известны случаи уменьшения выраженности патологии с возрастом. Осложнения развиваются редко, но они возможны.

Видео:Митральная недостаточность - "Просто о сложном"Скачать

Признаки пролапса митрального клапана

Клинические проявления зависят от степени соединительнотканной дисплазии. Основным симптомом являются нарушения ритма сердца – учащение, толчки, замирание, перебои. При физических нагрузках, стрессах, употреблении кофе часто возникают экстрасистолия, чувство нехватки воздуха, одышка, тахикардия. Некоторые пациенты испытывают одышку даже при незначительной активности.

Другие возможные признаки:

• боль в груди;
• одышка;
• синдром гипервентиляции;
• вегетативный криз;
• повышенная потливость;
• тревожность;
• повышенная утомляемость;
• головная боль;
• головокружение;
• ощущение кома в горле;
• снижение работоспособности;
• раздражительность;
• перепады настроения;
• депрессии;
• предобморочные состояния и обмороки;
• незначительное повышение температуры тела.

Видео:Звук аускультации сердца при стенозе митрального отверстияСкачать

Диагностика

Основной диагностический метод – обычная аускультация сердца (прослушивание). При пролапсе врач слышит специфические шумы и клики.

Проведение ЭКГ нецелесообразно, поскольку она не показывает отклонений от нормы. Ключевым исследованием является эхокардиография. При необходимости дополнительно проводят ангиокардиографию, левостороннюю вентрикулографияю, радионуклидное исследование.

Дифференциальную диагностику проводят с аневризмой межпредсердной перегородки, недостаточностью митрального клапана, приобретенными пороками сердца.

Видео:Аускультация сердца: митральная регургитацияСкачать

Как лечить пролапс митрального клапана?

Многие пациенты не нуждаются в специфической терапии. При пролапсе митрального клапана препараты требуются больным, у которых наблюдаются нарушения сердцебиения и боли в сердце.

При умеренном течении заболевания назначают седативные фитопрепараты на основе зверобоя, валерианы, боярышника, валерианы, пустырника.

В последние годы все чаще используют препараты магния. В исследованиях установлено благоприятное влияние на пациентов с ПМК лекарственного средства Магнерот, применяемого в течение 6 месяцев по 1000 мг трижды в день.

При частых экстрасистолиях и удлинении интервала QT показано применение бета-адреноблокаторов (Анаприлина или Соталола).

При тяжелой митральной недостаточности требуется хирургическое лечение.

Видео:Аускультация сердца (Часть 1): Узнай патологию // Звуки на симулятореСкачать

Осложнения

ПМК может привести к острой или хронической митральной недостаточности, тромбоэмболии, тяжелой аритмии, бактериальному эндокардиту, ревматическому поражению сердца. В очень редких случаях возникает внезапная смерть.

Видео:Аускультация сердца, основные тоныСкачать

Профилактика

Специфические профилактические мероприятия данной патологии отсутствуют. Медицинские специалисты рекомендуют соблюдать режим работы и отдыха, отказаться от вредных привычек, вести умеренно активный образ жизни. Хотя бы раз в год стоит проходить обследование у кардиолога.

Видео:Как пролапс митрального клапана влияет на работу сердца.Скачать

Список использованной литературы

Видео:Пролапс митрального клапана. Когда бить тревогу?Скачать

Часто задаваемые вопросы про пролапс митрального клапана

Что такое митральный клапан?

Это двустворчатый клапан, соединяющий левый желудочек сердца с левым предсердием. Имеет овальную форму, представляет собой соединительнотканные створки, которые во время систолы предотвращают обратный ток (регургитацию) крови в левое предсердие.

Чем опасна болезнь пролапс митрального клапана?

Серьезными осложнениями являются тяжелая аритмия, бактериальный эндокардит.

Можно ли вылечить пролапс митрального клапана?

Медикаментозной терапией вылечить ПМК невозможно. Необходимым условием является изменение образа жизни, исключение стрессов и чрезмерных нагрузок.

Можно ли умереть от пролапса митрального клапана?

Очень редко возможна внезапная сердечная смерть. Однако это случается менее чем у 0,5% пациентов. С возрастом риск возрастает до 1%.

Внимание! Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. Наш сайт не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

💡 Видео

Аускультация сердца: аортальная регургитацияСкачать