Баллонная комиссуротомия аортального клапана (5 видео)

Содержание

Открытая аортальная комиссуротомия как этап хирургического лечения клапанного стеноза аорты у детей старше 3-х лет.
Баллонная комиссуротомия аортального клапана
Материал и методы
Техника операции БВПАК
Метод статистического анализа
Обсуждение
Выводы
🎦 Видео

Видео:Баллонная вальвулопластика стеноза аортального клапанаСкачать

Открытая аортальная комиссуротомия как этап хирургического лечения клапанного стеноза аорты у детей старше 3-х лет.

Дата доклада: 28.11.2017
Секция: Круглый стол «Хирургическое лечение патологии аортального клапана у детей»

Самсонов В. Б., Подзолков В. П., Данилов Т. Ю., Чебан В. Н., Сабиров Б. Н., Астраханцева Т. О., Саидов М. А., Гаджиева А. Ш.

Цель: Оценка эффективности открытой аортальной комиссуротомии у детей старшего возраста с клапанным стенозом аорты. Материал и методы: Проведен анализ результатов изолированной открытой комиссуротомии аортального клапана у 56 больных, оперированных в период с 2000 по 2017 гг. Возраст пациентов на момент операции варьировал от 2,5 до 18 лет (в среднем — 9,4±3,9г.). Средняя площадь поверхности тела — 1,1±0,4 м2. Двустворчатый аортальный клапан был у 46 (81%) пациентов, трехстворчатый – у 10 (19%). Средний диаметр фиброзного кольца аортального клапана – 17,4±3,2 мм. Значения КСР и КДР левого желудочка в среднем составили 2,3±0,4 и 3,9±0,5 см. Исходный пиковый градиент давления между левым желудочком и аортой составлял в среднем 80,0±21,0 (от 48 до 134) мм рт.ст. На момент выписки: пиковый систолический градиент варьировал от 10 до 50 мм рт.ст. (в среднем — 28±10,0); степень недостаточности на аортальном клапане была от 0 до 2. Средний период госпитализации составлял 12,8±3,9 (от 8 до 24) дней. Летальных исходов не было. Результаты: В среднеотдаленном периоде (3,6±2,8 г) обследовано 43 пациента. Пациентов мужского пола — 31, женского — 12. Пиковый систолический градиент между левым желудочком и аортой на момент обследования составлял 36,6±13,1 мм рт.ст. У двух пациентов пиковый градиент составлял 45 и 67 мм рт.ст. Степень недостаточности аортального клапана варьировала от 1,5 до 3 степени. Выраженная недостаточность аортального клапана 2,5 – 3 степени выявлена в 5 случаях. Средний диаметр фиброзного кольца аортального клапана составлял 21,3±3,6 мм (от 15 до 27). Повторные операции были выполнены 5 пациентам (8,9%) за период от 1 до 10 лет (4,3±2,0), всем выполнено протезирование аортального клапана без летальных исходов. Выводы: открытая комиссуротомия аортального клапана является эффективной операцией, позволяющей достоверно (р

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Баллонная комиссуротомия аортального клапана

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «ФЦ ССХ» Минздравсоцразвития России, Пенза

ФГБУ «ФЦ ССХ Минздрава России», Пенза, Россия

Баллонная вальвулопластика у взрослых пациентов с критическим стенозом аортального клапана

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(3): 4-12

Базылев В. В., Шматков М. Г., Захаров Д. А. Баллонная вальвулопластика у взрослых пациентов с критическим стенозом аортального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(3):4-12.
Basylev V V, Shmatkov M G, Zakharov D A. Balloon valvuloplasty in adults with severe aortic stenosis. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(3):4-12.
https://doi.org/10.17116/kardio2015834-9

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

Цель: оценить результаты баллонной вальвулопластики (БВ) у взрослых пациентов с критическим кальцинированным аортальным стенозом и высоким риском хирургического вмешательства. Материал и методы. В группу исследования вошли 7 пациентов (5 женщин и 2 мужчин) в возрасте 26—76 лет (средний возраст 64,8±15,3 года), функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по NYHA — 3,3±0,4. Фракция выброса (ФВ) в среднем составила 34,2±7,9% (от 22 до 47%), средний градиент на аортальном клапане (АК) (ЭхоКГ) — 59,4±13,6 мм рт.ст. (45—78 мм рт.ст.); пиковый градиент на АК — 115,4±13,9 мм рт.ст. (97—137 мм рт.ст.). Недостаточность митрального клапана 2—3-й степени выявлена у 4 (57,1%) больных. Во всех случаях отмечалось значительное расширение левых отделов сердца. Конечный диастолический объем (КДО) составил 185,3±38,8 мл (152—264 мл); конечный систолический объем (КСО) — 134,9±26,5 мл (109—178 мл). Пациенты были отнесены к группе высокого хирургического риска, который по шкале Euroscore составил 24,8±1,7% (21,4—27,3); по шкале Euroscore — 26,3±4,7% (24,1—34,5). Результаты. В течение 1-й недели после операции у пациентов наблюдалось снижение максимального и среднего градиента на АК соответственно до 71,1±21,5 (р=0,001) и 35,9±12,1 (р=0,008) мм рт.ст., с регрессом регургитации на митральном клапане (МК) — недостаточность 2-й степени сохранилась только в 2 случаях (р=0,05). Достоверно возрос ударный объем до 70,9±7,2 (р=0,001) и снизился КДО до 98,3±29,6 (р=0,04). Регургитация на АК не изменилась и составила 1—2-ю степень до и после операции (р>0,05). Возросла толерантность к физической нагрузке: ФК (NYHA) составил 2,3±0,5 (р=0,02). Послеоперационная летальность отсутствовала. Риск по оказанию оперативного лечения снизился и составил: Euroscore — 16,3±4% (р=0,005) и Euroscore — 14,3±2,3% (р=0,001). Выводы. БВ протезирования аортального клапана (ПАК) может быть применена у пациентов различных возрастных групп с кальцинированным критическим стенозом АК, имеющих высокий хирургический риск. БВ ПАК, сопровождаясь хорошим непосредственным результатом, является этапом перед хирургической заменой АК или его эндопротезированием, существенно снижая риск летального исхода.

Читайте также: Где находится клапан ваноса

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

ФГБУ «ФЦ ССХ Минздрава России», Пенза, Россия

Наиболее частая причина стеноза аортального клапана (САК) у взрослых — это кальциноз нормального трехстворчатого или врожденного бикуспидального клапана [24]. Только в США ежегодно проводится более 50 000 операций по хирургической замене АК [26].

Критический (тяжелый) САК встречается примерно у 4,6% людей старше 75 лет [20]. САК имеет длительный скрытый период. Но с момента появления первых симптомов (синкопальные состояния, диспноэ, стенокардитические приступы т.д.) средняя продолжительность жизни невелика. При появлении дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) не превышает 2 лет [1].

Для хирургической коррекции порока АК используют несколько видов операций: замена АК механическим и биологическим протезами, операция Росса, эндоваскулярные вмешательства [4, 6, 28]. За последние 40 лет операционная летальность при замене АК составляет от 0,6 до 4,5% в ведущих клиниках мира [17, 21]. По данным добровольного реестра STS, внутрибольничная летальность составляет 2,9—3,6% в год, а риск развития послеоперационного инсульта — 1,5—1,8% [29]. Внутрибольничная летальность в США составляет 8,8% [26]. В случае оперативного лечения у запущенных пациентов летальность может превышать более 30% [16].

В настоящее время оценка риска Euroscore является важным фактором в принятии решения о хирургической операции [16]. По данным Euroscore, 1/3 пациентов c пороком АК было отказано в операции из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии, преклонного возраста, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности (дисфункции ЛЖ).

Сегодня на эндоваскулярные методы возложена большая надежда, так как они позволяют улучшить результаты у больных, имеющих противопоказания к открытой операции, учитывая, что некорригированный аортальный порок имеет крайне неблагоприятный прогноз. Так, в исследовании PARTNER приводятся данные, что при неоперабельных аортальных стенозах 5-летняя выживаемость составляет 4—5%. В то же время у прооперированных пациентов 5-летняя выживаемость составила 85% [8].

Чрескожная баллонная вальвулопластика (БВ) впервые была выполнена пациенту с приобретенным пороком АК в 1986 г. А. Сribier и соавт. [9]. В данном методе лечения видели альтернативу хирургической замене А.К. Несмотря на улучшение клинической картины у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, выживаемость в данной группе составила 50% за первый год жизни [14, 18]. В настоящее время баллонная вальвулопластика аортального клапана (БВПАК) часто применяется для лечения тяжелых аортальных стенозов (АС) у новорожденных детей и детей младшего возраста [7].

Чрескожная БВПАК была разработана для пациентов с кальцинированным стенозом АК, признанных неоперабельными [9, 13]. На сегодняшний день БВПАК у взрослых пациентов может быть использована как «мост» к операции по протезированию АК у тяжелых пациентов с высоким риском (класс 2B, уровень доказательности С) [6].

Цель нашего исследования — оценить результаты БВПАК у взрослых пациентов с критическим кальцинированным АС и высоким риском хирургического вмешательства.

Видео:Аортальный стеноз: лечение эндоваскулярным методом трансапикальным доступомСкачать

Материал и методы

С июня по декабрь 2012 г. в ФГБУ «ФЦ ССХ Минздрава России» Пензы выполнена БВ ПАК 7 пациентам (5 женщин и 2 мужчины) с критическим стенозом А.К. Все данные собраны ретроспективно. Необходимая информация извлечена из централизованной базы данных клиники (данные медицинской документации, инструментальные и лабораторные исследования). У всех пациентов симптомы тяжелого АС (средний градиент >40 мм рт.ст. и S отверстия аортального клапана 2 ). Средний возраст составил 64,8±15,3 года (29—76 лет). У всех пациентов диагностирована сердечная недостаточность, из них 5 (71,4%) пациентов находились в III функциональном классе (ФК), 2 (28,6%) — IV ФК по NYHA. Фракция выброса (ФВ) составила в среднем 34±7,9%, причем у 2 (28,6%) пациентов она не превышала 25%. Пиковый градиент на АК (ЭхоКГ) составил в среднем 115,4±13,9 мм рт.ст. (97—137 мм рт.ст.). Средний градиент на АК составил 59,4±13,6 мм рт.ст. (45—78 мм рт.ст.). Детальная характеристика сопутствующей патологии представлена в табл. 1.

Читайте также: Сигнализатор метана с клапаном

Таблица 1. Исходные характеристики больных Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; МСП АК — многососудистое поражение аортального клапана; ИМТ — индекс массы тела; BSA — площадь поверхности тела в м2; СД — сахарный диабет; АГ — артериальная гипертензия.

Порок АК был подтвержден трансторакальной ЭхоКГ. Данные, связанные непосредственно с БВПАК, также вошли в протокол исследования и включали гемодинамические изменения и технические характеристики процедуры. Процедуру рассматривали как мост к операции по протезированию АК (класс 2B, уровень доказательности С) [2], так как пациенты входили в группу высокого хирургического риска (Euroscore 24,8±1,7%; Euroscore 26,3±4,7%; предполагаемая летальность STS–Score >10%).

Для определения степени стеноза АК мы использовали классификацию американской коллегии кардиологов: легкий (Sак=1,5 см 2 , средний градиент 2 , средний градиент от 25 до 40 мм рт.ст., скорость потока 3,0—4,0 м/с); тяжелый (Sак 2 , средний градиент >40 мм рт.ст., скорость потока >4,0 м/с).

Критериями БВПАК в качестве моста к протезированию АК служили: тяжелый САК с регургитацией ≤ 2-й степени, III—IV ФК сердечной недостаточности, выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ 60 мм рт.ст. [30].

Все наши пациенты входили в группу высокого риска для оперативного лечения. Им всем было отказано в проведении полостной хирургической коррекции АК из-за наличия отягощающих факторов: возраст старше 75 лет (n=3), IV ФК сердечной недостаточности (n=2), ФВ меньше 25% (n=2), выраженная легочная гипертензия (>60 мм рт.ст., n=2), декомпенсация по большому и малому кругам кровообращения (n=2). Алгоритм принятия решений о проведении БВПАК представлен на рисунке.

Тактика лечения симптомных пациентов с критическим стенозом аортального клапана.

Техника операции БВПАК

Всем пациентам предварительно выполняли коронарографию и аортографию. Размер фиброзного кольца (ФК) и диаметр восходящего отдела аорты (ВАО) измеряли эхокардиографически, с помощью КТ и пакета штатных прикладных программ SiemensAxiomArtis (цифровая ангиометрия). Диаметр баллонного катетера соответствовал размеру ФК АК (0,9—1/1). Катетер-электрод устанавливали в правый желудочек для последующей электрокардиостимуляции. Баллонный катетер позиционировали в проекции АК под контролем автоматической инъекции контрастного вещества. При помо-щи желудочковой стимуляции повышали частоту сердечных сокращений (ЧСС) до 180—200 уд/мин со снижением систолического артериального давления (САД) до 50—70 мм рт.ст. На фоне управляемой гипотонии выполняли дилатацию баллона. Удаляли баллонный катетер.

С помощью ЭхоКГ оценивали состояние АК и измеряли ФВ, ударный объем, градиент давления. Перед завершением операции выполняли контрольную коронарографию для исключения эмболии венечного русла. Операцию считали успешной, если градиент на АК снижался на 40—50% от исходного.

Метод статистического анализа

Данные представлены в виде среднего значения с расчетом 95% доверительного интервала (ДИ) совокупности. Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали χ 2 (квадрат Пирсона). При правильном распределении данных использовался t—критерий Стьюдента, если распределение отличалось от нормального, то применяли метод Манна—Уитни. При использовании любых статистических методов и средств анализа статистически значимыми принимались различия при значении р Таблица 2. Сравнительная характеристика клинико-гемодинамических параметров до и после операции БВ ПАК

В течение 1-й недели после операции у пациентов наблюдалось снижение максимального и среднего градиента на АК до 71,1±21,5 (р=0,001) и 35,9±12,1 (р=0,008) мм рт.ст. соответственно, снижение САД в легочной артерии до 30,4±15,2 (р=0,6) мм рт.ст., регресс регургитации на митральном клапане (р=0,05). Достоверного увеличения ФВ не отмечалось, но возрос ударный объем до 70,9±7,2 (р=0,001), увеличились сердечный индекс до 2,7±0,3 л/мин·м 2 (р=0,0004) и минутный объем кровообращения до 4,8±0,5 л/мин (р=0,0004). Регургитация на АК не изменилась и составила 1—2-ю степень до и после операции (р=0,5). Возросла резистентность к физической нагрузке, снизился ФК сердечной недостаточности до 2,3±0,5 (р=0,02).

Читайте также: Трехходовой клапан для системы охлаждения

В течение 2 нед после БВ ПАК 3 пациентам из группы протезировали АК в условиях искусственного кровообращения (ИК), включая 1 случай, когда дополнительно выполнили аортокоронарное шунтирование. Через 3 мес еще 2 пациентам выполнено эндопротезирование трансапикальным доступом (эндопротез SapienXT). Еще 1 пациенту проведено стентирование двух коронарных артерий. Под наблюдением в листе ожидания на оперативное лечение находятся 2 пациента.

Видео:комиссуротомия при стенозе митрального клапанаСкачать

Обсуждение

Первоначальный энтузиазм, связанный с БВ кальцинированного АК, был омрачен данными ретроспективных исследований. Улучшение клинической картины наблюдалось в ранний послеоперационный период, но в отдаленных результатах появлялось большое число осложнений и рецидивов заболевания [12, 25].

По данным E. Liberman и соавт. [13], выживаемость группы пациентов после БВ ПАК в течение 3 лет составила: в 1-й год — 52%, во 2-й — 31%, в 3-й — 18%. С. Otto и соавт. [21] сообщили похожие данные о выживаемости за 1-й год — 55%, 2-й год — 35%, 3-й — 23%. В своих исследованиях 1992—1993 гг., связанных с повторными БВ ПАК, R. Kuntz и соавт. [18] и Т. Feldman и соавт. [14], показали их малую эффективность. Рестеноз и, как следствие, рост градиента на АК очевидны в течение нескольких дней после баллонной пластики у всей исследуемой группы пациентов. Рубцовые ткани быстро заполняют разрывы между спайками, микроповреждения самого клапана, а также трещины кальцификатов [3, 31]. Все это позволяет сегодня рассматривать БВ ПАК как вспомогательный этап перед хирургической коррекцией А.К. По нашим данным, практически всем больным после БВ ПАК была выполнена замена АК или же они ожидают эту операцию. Учитывая, что летальность при этом отсутствовала, эта тактика лечения считается оправданной.

Выполнение коронарографии является обязательным для исключения ишемического генеза нарушения работы ЛЖ, после этого можно быть уверенным, что снижение ФВ связано именно с перегрузкой сердца. Только тогда можно ожидать улучшения функции ЛЖ после устранения АС [7].

Рядом исследователей определены независимые предикторы смертности. J. Monin и соавт. [19] определили, что IV ФК является предиктором смертности. В нашем исследовании все пациенты имели выраженную клиническую картину и 2 пациента имели IV ФК ХСН. К предиктору смертности отнесена и почечная недостаточность [10, 15, 29]. Высокая легочная гипертензия также связана с неблагоприятным исходом [27].

Многочисленные изменения были внесены в технику БВ ПАК с момента появления данной методики. Стимуляция желудочков со снижением артериального давления до 50—70 мм рт.ст. позволяет более четко позиционировать баллон. Данное дополнение увеличило эффективность и уменьшило риски осложнений операции [32]. Также одним из новшеств методики является определение сократительного резерва миокарда до операции. Достигается это выполнением ЭхоКГ с введением добутамина. Данная методика позволяет более точно оценить риск операционного вмешательства для пациентов с выраженным САК, хотя существенного влияния на тактику при выполнении БВ ПАК не оказывает [22].

В своем недавнем исследовании (n=141), посвященном БВ ПАК, A. Cribier и соавт. [9] сообщили о 10,6% осложнений с общей летальностью 4,1%. Инсульт был отмечен в 1,4% случаев. У 2 (1,4%) пациентов развилась тотальная аортальная недостаточность [2]. В нашем исследовании подобных осложнений не зафиксировано.

По данным F. Doguet и соавт. [11], БВ ПАК позволила снизить риск предполагаемой летальности EuroScore с 18,6 до 13%. В нашей группе данные схожи, когда после проведения БВ ПАК риски по шкалам EuroScore и EuroScoreII снизились с 24,8±1,7 до 16,3±4% (р=0,005) и с 26,3±4,7 до 14,3±2,3% (р=0,0001) соответственно.

Видео:Комиссуротомия из левостороннего торакотомного доступа © Мitral heart diseaseСкачать

Выводы

1. Транслюминальная баллонная вальвулопластика может с успехом выполняться декомпенсированным пациентам с симптомным критическим кальцинированным стенозом АК.

2. БВ ПАК, являясь самостоятельной процедурой, тем не менее может рассматриваться лишь как этап перед хирургической заменой или эндопротезированием АК.

3. БВ ПАК позволяет существенно снизить риск летального исхода при последующей замене АК у взрослых пациентов высокого хирургического риска.