Баллонная комиссуротомия митрального клапана (6 видео)

Закрытая митральная комиссуротомия заключается в хирургическом разделении сращений створок левого атриовентрикулярного отверстия в случае его стеноза. Выполняется данная операция на закрытом сердце без применения искусственного (экстракорпорального) кровообращения из лево- или правостороннего торакотомического доступа.

После того как посредством чреспищеводной эхокардиографии исключено присутвствие тромба в ушке левого предсердия, на него накладывают кисетный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза (сужения) и подвижности створок.

Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки — только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов), которыми расширяют суженное митральное отверстие до диаметра в 3,5-4 сантиметра. С целью снижения риска эмболии артериальных сосудов головного мозга в момент выполнения этой манипуляции рекомендуют надавливать на сонные артерии. Невозможность проведения адекватной закрытой комиссуротомии считается поводом к переходу на экстракорпоральное кровообращение и выполнению открытого хирургического вмешательства.

Кстати, с 1950-х годов — с момента внедрения в практику метода искусственного кровообращения закрытую митральную комиссуротомию стало вытеснять протезирование. Её использование теперь считается оправданным лишь тогда, когда отсутствует возможность по тем либо иным причинам осуществлять искусственное кровообращение. Также закрытую митральную комиссуротомию в некоторых случаях производят у беременных с тяжёлым митральным стенозом.

К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования. При этом операция предполагает выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с так называемым бикавальным канюлированием. В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротоми, в первую очередь выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц.

Читайте также: Клапан холостого хода фиат альбеа

При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат. В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение. В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки. Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана. При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.

(495) 506-61-01 — где лучше оперировать клапаны сердца

Содержание

Баллонная комиссуротомия митрального клапана
Советы при митральном стенозе
1. Что является основной причиной стеноза митрального клапана?
2. Каковы редкие причины митрального стеноза?
3. С какой опухолью сердца нужно дифференцировать митральный стеноз?
4. Кто чаще страдает митральным стенозом: мужчины или женщины?
5. Что такое синдром Лютамбаше (Lutembacher)?
6. Что такое формула Горлина (Gorlin)?
7. Каков нормальный размер митрального клапана?
8. В какую фазу сердечного цикла кровь в норме проходит через митральный клапан?
9. Каков патофизиологический механизм митрального стеноза?
10. Какие гемодинамические изменения способствуют проявлению симптомов митрального стеноза?
11. Каков первый симптом митрального стеноза?
12. Каковы возможные осложнения митрального стеноза?
13. В каких случаях при митральном стенозе показана антикоагулянтная терапия?
14. Каковы объективные признаки митрального стеноза?
15. Как подтверждается диагноз?
16. Какие лекарственные препараты применяются при митральном стенозе?
17. Как протекает митральный стеноз без лечения?
18. Каковы показания к хирургическому вмешательству при митральном стенозе?
19. Какие виды операций применяются для лечения митрального стеноза?
20. В каких случаях показана баллонная митральная комиссуротомия?
21. Каковы достоинства и недостатки баллонной комиссуротомии митрального клапана?
22. В чем заключаются положительные и отрицательные стороны открытой хирургической комиссуротомии митрального клапана?
23. Каковы достоинства и недостатки протезирования митрального клапана?
Учебное видео аускультации сердца
🎦 Видео

Протезирование сердечных клапанов в Израиле

Операции по протезированию сердечных клапанов в последнее десятилетие занимают все большее место в израильской кардиохирургии. Крупные больницы страны проводят ежегодно более 400 подобных операций.Подробнее

Центр сердечной хирургии Дуйбурга — Германия

В кардиоцентре г. Дуйсбурга проводятся все виды операций по восстановлению сердечного клапана, в частности — реконструкция митрального и трёхстворчатого клапанов (также при тяжёлых пороках клапанов, таких как эндокардит), в том числе малоинвазивным методом. Центр принадлежит к числу пяти крупнейших кардиологических клиник Германии. В Центре имеется четыре операционных зала, где ежегодно проводится более 3500 сердечно-сосудистых операций. Подробнее

Центр сердечной хирургии Карлсбурга — Германия

Операция на клапанах сердца занимает второе место по частоте выполняемых операций на сердце в Германии после аортокоронарного шунтирования. Центр сердечной хирургии г.Карлсбург — один из из ведущих кардиохирургических центров Германии. Ежегодно в центре проводится около 7500 операций на сердце и сосудах.Подробнее

Операции на сердечных клапанах — Берлинский Кардиоцентр

Особое внимание в Берлинском кардиоцентре уделяется операциям, которые позволяют сохранить собственный клапан. В центре были разработаны усовершенствованные методики протезирования митрального и аортального клапанов сердца. Директором Кардиологического Центра со дня его основания является профессор, д-р медицины, почетный доктор многих медицинских Университетов Роланд Хетцер. Подробнее

Видео:комиссуротомия при стенозе митрального клапанаСкачать

Баллонная комиссуротомия митрального клапана

Видео:Комиссуротомия из левостороннего торакотомного доступа © Мitral heart diseaseСкачать

Советы при митральном стенозе

1. Что является основной причиной стеноза митрального клапана?

Почти всегда причиной стеноза митрального клапана является ревматическая атака. Симптомы митрального стеноза обычно не проявляются по меньшей мере в течение 10 лет после острой ревматической атаки. В большинстве случаев они появляются на четвертом или пятом десятке лет жизни.

2. Каковы редкие причины митрального стеноза?

К редким причинам относятся системный волчаночный эритематоз, злокачественный карциноид и ревматоидный артрит. Врожденный митральный стеноз является редким заболеванием, проявляющимся в младенческом или раннем детском возрасте, и почти всегда сопровождается другими аномалиями.

3. С какой опухолью сердца нужно дифференцировать митральный стеноз?

С миксомой левого предсердия.

4. Кто чаще страдает митральным стенозом: мужчины или женщины?

Женщины (соотношение мужчин и женщин: 2:3).

5. Что такое синдром Лютамбаше (Lutembacher)?

Это митральный стеноз, сочетающийся с дефектом межпредсердной перегородки.

6. Что такое формула Горлина (Gorlin)?

Это формула выражает отношение поперечного градиента клапана к скорости кровотока в клапане. Она позволяет вычислить поперечную площадь клапана. В упрощенном виде формула Горлина выглядит так:

7. Каков нормальный размер митрального клапана?

Поперечная площадь митрального клапана в норме составляет 4-6 см 2 . При легком митральном стенозе она составляет менее 2 см 2 , а при тяжелом — менее 1 см 2 .

8. В какую фазу сердечного цикла кровь в норме проходит через митральный клапан?

9. Каков патофизиологический механизм митрального стеноза?

По мере сужения митрального клапана требуется все более высокий градиент давления для перемещения крови из левого предсердия в левый желудочек; давление в левом предсердии прогрессивно увеличивается. Повышенное давление в левом предсердии ретроградно передается в легочные вены и капилляры и, в конечном итоге, в легочные артерии.

При повышении давления в левом предсердии приблизительно до 25 мм рт. ст., давление в легочных капиллярах повышается настолько, что развивается отек легких.

Например, чтобы поддержать адекватное давление наполнения левого желудочка при площади митрального клапана 1-2 см2, требуется градиент давления в 20 мм рт. ст. Нормальное конечно-диастолическое давление в левом желудочке в 5 мм рт. ст. вызывает давление в левом предсердии 25 мм рт. ст. Давление в левом предсердии повышается, если возрастает скорость кровотока через клапан (повышенный сердечный выброс).

Следовательно, при увеличении сердечного выброса на фоне митрального стеноза, давление в левом предсердии прогрессивно возрастает, что способствует развитию отека легких. Субъективным симптомом является одышка.

10. Какие гемодинамические изменения способствуют проявлению симптомов митрального стеноза?

а) Тахикардия. Поскольку кровь проходит через митральный клапан во время диастолы, любой фактор, сокращающий продолжительность диастолы (тахикардия), означает, что у крови меньше времени для прохождения через стенозированный клапан.

б) Исчезновение предсердного импульса. Для прохождения крови через стенозированный клапан требуется градиент давления, и пресистолическое сокращение предсердия дает приблизительно 30% необходимого градиента. Исчезновение предсердного импульса означает снижение давления в левом предсердии, способного протолкнуть кровь в левый желудочек. В любой ситуации кровь возвращается в левое предсердие, повышая давление в нем.

11. Каков первый симптом митрального стеноза?

Это — одышка, первоначально возникающая при двух состояниях:

а) Физическое напряжение. Повышение давления в левом предсердии происходит вследствие увеличения потока крови через стенозированный клапан за меньшее количество времени (более высокий сердечный выброс и более короткая диастола в сочетании с тахикардией).

б) Мерцательная аритмия. Со временем повышенное давление в левом предсердии растягивает его, и у больного развивается мерцательная аритмия. С исчезновением предсердного импульса и с тахикардической реакцией желудочка па мерцание предсердий, давление в левом предсердии повышается.

12. Каковы возможные осложнения митрального стеноза?

Выраженный застой в легочных венах может вызвать кровохарканье. Осложнением мерцательной аритмии является тромбоэмболия. При инфицировании деформированного клапана может развиться эндокардит. Легочная гипертензия часто развивается в результате:
(1) ретроградного распространения повышенного давления из левого предсердия;
(2) рефлекторной легочной вазоконстрикции при растяжении левого предсердия;
(3) гипертрофии легочных артерий, ведущей к перестройке сосудистой сети легких.

13. В каких случаях при митральном стенозе показана антикоагулянтная терапия?

При мерцательной аритмии. В мерцающих предсердиях создаются условия к образованию сгустков, особенно в ушке левого предсердия. Без антикоагулянтов риск тромбоэмболии возрастает, как минимум, па 20%. Эмболы могут выбрасываться в любом направлении, но в 50% случаев они попадают в мозг. Эмболия коронарной артерии может вызвать инфаркт миокарда.

14. Каковы объективные признаки митрального стеноза?

При аускультации можно услышать щелчок открытия митрального клапана После него следует низкий диастолический шум, лучше всего различимый на верхушке левого желудочка.

15. Как подтверждается диагноз?

При помощи допплер-эхокардиографии, способной определить степень тяжести митрального стеноза.

16. Какие лекарственные препараты применяются при митральном стенозе?

• Бета-адреноблокаторы (метопролол или атенолол) замедляют скорость желудочковых сокращений примерно до 50-70 ударов в мин.
• Дигоксин замедляет скорость желудочковых сокращений у больных с мерцательной аритмией. Назначается дополнительно к бета-адрепоблокаторам и не влияет па частоту сердечных сокращений при отсутствии мерцательной аритмии.
• Диуретики (фуросемид) в значительной степени облегчают состояние при отеке легких.
• Кумадин (Coumadin) может использоваться у больных с мерцательной аритмией.

17. Как протекает митральный стеноз без лечения?

До начала широкого применения операций на митральном клапане около 50% больных умирали в течение 10 лет после диагностики митрального стеноза.

18. Каковы показания к хирургическому вмешательству при митральном стенозе?

Хирургическое вмешательство показано при наличии симптомов умеренного или тяжелого митрального стеноза. Даже если лекарственная терапия уменьшает эти симптомы, заболевание может быстро прогрессировать, повышая оперативный риск.

19. Какие виды операций применяются для лечения митрального стеноза?

Баллонная вальвулопластика, хирургическая митральная комиссуротомия и протезирование митрального клапана.

20. В каких случаях показана баллонная митральная комиссуротомия?

Баллонная комиссуротомия показана при отсутствии кальцификации кольца или створок митрального клапана, а также регургитации крови (недостаточности митрального клапана) и небольшом или полном отсутствии стеноза или сращения сухожильных хорд клапана. Эти факторы обычно выявляются при эхокардиографии. При соответствующем отборе больных баллонная митральная комиссуротомия считается методом выбора во многих кардиологических центрах.

21. Каковы достоинства и недостатки баллонной комиссуротомии митрального клапана?

Баллонная комиссуротомия представляет собой альтернативу хирургической комиссуротомии и потенциально способна снизить количество осложнений. Летальность при этой процедуре составляет 4%. Осложнения включают инсульт (3%), разрыв сердца (4%), тяжелую недостаточность митрального клапана, требующую хирургического вмешательства (2%), и стойкий дефект межпредсердной перегородки (20%).
Необходимость в повторной операции на клапане возникает приблизительно у 10% больных в течение 5 лет.

22. В чем заключаются положительные и отрицательные стороны открытой хирургической комиссуротомии митрального клапана?

Митральная комиссуротомия — превосходная операция, позволяющая точно выполнить пластику клапана под визуальным контролем. Она позволяет устранить стеноз всех участков клапана, удалить тромб из левого предсердия и зашить ушко. У 30% больных с митральным стенозом одновременно наблюдаются некоторые элементы недостаточности митрального клапана, которые могут быть устранены одновременно с комиссуротомией при помощи кольцевой пластики.

Летальность при митральной комиссуротомии составляет 0-2%, а количество рецидивов — 2% в год.

23. Каковы достоинства и недостатки протезирования митрального клапана?

Достоинство протезирования митрального клапана состоит в полном устранении стеноза. Однако эта операция сопровождается высоким риском летальности (6%). После протезирования митрального клапана больной подвержен всем факторам риска, характерным для искусственных клапанов, включая эндокардит, тромбоэмболию и кровотечения в результате антикоагулянтной терапии. Если во время операции возникает необходимость в удалении всего митрального клапана, функция левого желудочка может надолго ухудшиться.