Баллонная вальвулотомия митрального клапана

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА МЕТОДОМ КАТЕТЕРНОЙ БАЛЛОННОЙ ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКИ

Key words
echocardiography, late results, mitral stenosis, mitral valvuloplasty, immediate results

Аннотация
В статье представлены результаты митральной катетерной баллонной валъвулопластики у больных с исходно различной выраженностью изменений митрального клапана в сроки до 10 лет после вмешательства.

Annotation
In the paper, the results are presented of the mitral catheter balloon valvuloplasty in the patients with initially different changes of the mitral valve anatomy within up to 10 years after the operation.

Номера и рубрики
ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 72-78 /.. Оригинальные исследования

Наличие определенных ограничений у всех современных методов лечения пороков сердца заставляет возвращаться к проблеме оценки показаний к различным видам хирургического лечения и их эффективности.

Клапанные пороки составляют около 25% от числа всех заболеваний сердца, а изолированный митральный стеноз, по данным хирургических стационаров, встречается в 44—68% случаев митральных пороков или у 5-8 человек на 1000 населения [1, 2].

Разнообразие видов и способов лечения митрального стеноза свидетельствует об отсутствии идеального метода.

Основное преимущество митральных комиссуро-томий — в их клапансохраняющем характере. Однако им сопутствует частое развитие рестеноза, ревматическая активность в послеоперационном периоде, значительная операционная травма, высокий риск артифициаль-ной митральной недостаточности и тромбоэмболичес-ких осложнений [3,4]. Открытая митральная комиссу-ротомия позволяет более эффективно коррегировать митральный стеноз, однако использование искусственного кровообращения сопровождается повышением риска и стоимости операции [5].

Протезирование клапана при кажущейся радикальности метода также имеет ряд недостатков. Существенно нарушается биомеханика левого желудочка, что приводит к появлению миокардиальной слабости, сохраняется вероятность тромбоэмболии и повторных операций [6,7]. Кроме того, стоимость и риск протезирования МК значительно превышает риск комиссуротомий.

Митральная катетерная баллонная вальвулопластика (МКБВ) это — клапансохраняющая, атравматичная операция, которая при необходимости может быть повторена без повышения риска. Она не влияет на исход последующих традиционных вмешательств, отличается высокой экономичностью вследствие как особенностей медицинской технологии, так и короткого срока восстановления трудоспособности. Накоплен немалый отечественный и зарубежный опыт такого способа коррекции порока [8, 9, 10, 11]. В определенной мере исследованы причины, влияющие на непосредственный результат операции. Однако многие вопросы остаются нерешенными. Поэтому целью данного исследования явилось изучение возможности прогнозирования ожидаемого клинического и гемодинамического эффекта, его долгосрочности и вероятности рестеноза, влияния исходного состояние клапанного аппарата и гемодинамики на отдалённые результаты лечения.

Для оценки непосредственных результатов была сделана репрезентативная выборка из 243 больных. Возраст пациентов в исследуемой группе колебался от 14 лет до 71 года. Средний возраст составил 44,9±11,3 года. 62 (25,5%) пациентам в прошлом была выполнена закрытая или открытая комиссуротомия или МКБВ. МКБВ выполнялась через 4—32 года (в среднем через 12,81±5,24 года) после предшествующей комиссуротомий.

Сорок девять человек (20,2%) страдали гипертонической болезнью, у четырех было сочетание гипертонической болезни и ИБС. Пять пациентов страдали бронхиальной астмой, 4 пациенткам МКБВ была выполнена во время беременности при сроках от 20 до 36 недель. Около половины (48,1%) пациентов имели постоянную или па-роксизмальную форму мерцательной аритмии. У 12 больных в анамнезе были различной степени тяжести нарушения мозгового кровообращения. Подавляющее большинство больных имело выраженную клиническую картину и тяжелые гемодинамические расстройства. 37 (15,2%) больных по выраженности клинических проявлений были отнесены ко II функциональному классу, среди остальных -112 (46,1%) — к III, a 94 (38,7%) — к IV функциональному классу сердечной недостаточности по NYHA.

Средняя площадь МК составила 1,23±0,28 см2. При этом у 53 (21,8%) пациентов она была менее 1 см2, а у 133 (54,7%) плошадь митрального отверстия исходно не превышала 1,5 см2. Максимальный трансвальвулярный градиент по данным ЭхоКГ в среднем составил 18,9±4,95 мм рт. ст. Гемодинамическая значимость митрального стеноза характеризуется также показателями состояния малого круга кровообращения. Систолическое давление в легочной артерии, по данным прямой манометрии, в среднем было повышено до 55,68±14,07 мм рт.ст. Лишь 16% больных имели невысокое систолическое давление в легочной артерии ( 13, к 5 году наблюдения площадь митрального отверстия равнялась 1,13±0,24 см2, а первые рестенозы сформировались уже на 2 году наблюдения. Из 29 больных, у которых сформировался ресте-ноз, 24 (82,7%) перед вальвулопластикой имели выраженные изменения МК (индекс Уилкинса >8). У этой категории больных рестенозы развиваются значительно раньше и чаще, чем у больных с малоизмененным клапаном, что подтверждается расчетами риска развития рестеноза у больных с исходно различной морфологией МК. Давление в легочной артерии в среднем было повышено лишь незначительно — до 41,12±8,35ммрт. ст.

После эффективной МКБВ давление в легочной артерии начинает снижаться сразу после дила-тации. Этот процесс продолжается и в отдаленном периоде. Происходит уменьшение количества больных с высокой легочной гипертензией, доля больных с умеренным повышением давления в легочной артерии практически не меняется, но увеличивается число пациентов, у которых давление в легочной артерии не превышает 40 мм рт. ст. По степени легочной гипертензии больные распределились следующим образом: у 81 (45,5%) давление в легочной артерии не превышало 40 мм рт. ст., у 83 (46,4%)оно составило 40-59 мм рт. ст и только 14 (8,1%) пациентов со сформировавшимся рестенозом имели высокую легочную гипертензию ≥60 мм рт.ст. (71,25± 10,31 мм рт. ст.).

Следует отметить, что лишь 6 пациентов, у которых в отдаленном периоде отмечена высокая легочная гипертензия имели значительное повышение давления в легочной артерии до КБВ. У них были выраженные морфологические изменения МК, а площадь митрального отверстия после КБВ не превышала 2,2 см2. Еще у 7 пациентов исходно не было высокой легочной гипертензии, но они также характеризовались грубыми морфологическими изменениями клапана. Среди этих 14 больных только одна пациентка не имела грубого поражения клапанного аппарата до КБВ. Средний индекс Уилкинса до КБВ у пациентов с высокой легочной ги-пертензией в отдаленном периоде составил 11,75±1,75.

Обращают на себя результаты корреляционного анализа. До КБВ зависимость уровня давления в легочной артерии от площади митрального отверстия (г=-0,29), связь его с градиентом давления на МК (г=0,37) была слабая, а от индекса Уилкинса отсутствовала (г=0,14). Сразу после МКБВ уровень легочной гипертензии также лишь в небольшой мере коррелировал с градиентом давления на МК (г=0,28) и в еще меньшей мере, чем до вальвулопластики зависил от площади митрального отверстия (г=-0,09). В отдаленном же периоде усилилась зависимость степени повышения давления в легочной артерии от морфологии МК (г=0,54) и от гемодинами-ческих характеристик МК: коэффициент корреляции с площадью митрального отверстия увеличился до (-0,61), а с градиентом давления на МК возрос до 0,64.

В отдаленном периоде существенной оставалась степень связи между индексом Уилкинса и площадью митрального отверстия (г=—0,55) и градиентом давления на МК(г=0,51).

Рентгеноэндоваскулярная хирургия пороков сердца является новой самостоятельной отраслью медицины. Успехи, достигнутые в этом направлении, настолько велики, что все виды нарушения внутрисердечной гемодинамики, связанные как с препятствием кровотоку, так и с шунтированием могут быть ликвидированы полностью или частично с той или иной степенью вероятности. Внедрение в клиническую практику чрес-кожного эндоваскулярного способа расширения клапанных стенозов особенно актуально в нашей стране в связи с распространенностью ревматизма. Больные с клапанной патологией составляют около половины всех оперируемых больных.

К настоящему времени в мире не сложилось единого мнения о роли баллонной вальвулопластики как методе выбора в устранении клапанных стенозов внут-рисердечных отверстий. Кроме того, диапазон изменений клапанного аппарата при ревматизме, который является причиной МС у подавляющего большинства больных, весьма широк. В связи с этим вопросы, связанные с целесообразностью выполнения МКБВ при различных формах стенозирующего поражения МК, весьма актуальны и широко обсуждаются в литературе.

Основным и общепринятым методом отбора больных для МКБВ, контроля ее эффективности как сразу после операции, так и в отдаленном периоде является ЭхоКГ. Более того, признано, что ЭхоКГ оценка площади митрального отверстия дает более обективную картину [13]. Поскольку результат МКБВ определяется, как считают многие, исходным состоянием клапана, важное значение приобретает унификация способов оценки анатомических изменений МК. Наибольшее распространение получила шкала, созданная Wilkins и со-авт. [12], в которой характеристика МК представлена суммой степеней изменения его структур. Возможности ее использования для прогнозирования непосредственного результата МКБВ показана во многих исследованиях, однако в отечественной практической кардиологии она до сих пор не нашла должного применения.

У всех больных, независимо от степени сужения митрального отверстия и выраженности поражения, удалось добиться существенного прироста площади митрального отверстия. В результате МКБВ она была увеличена в среднем до 2,8±0,42 см2 (в среднем в 2,34±0,45 раза). Этот показатель превышает те цифры, которые приводятся в иностранной литературе, что, вероятно, связано во-первых, с особенностями конструкции баллонного катетера, во-вторых, с его размером (диаметр используемого для МКБВ баллона был не менее 29 мм). Увеличение площади митрального отверстия привело к значительному и немедленному улучшению внутрисердечной гемодинамики: уменьшению давления в левом предсердии, значительному снижению (а у части больных к нормализации) трансвальвулярно-го градиента давления и снижению легочной гипертензии, которое последовало немедленнно после КБВ и продолжилось на более поздних сроках наблюдения.

КБВ позволяет добиться значительного улучшения клиники и гемодинамики у пациентов с высокой легочной гипертензией без повышения риска операции. Это касается и больных, находящихся в состоянии отека легких, и с крайней легочной гипертензией. При этом максимальное снижение систолического давления в легочной артерии регистрировали именно в группе больных с высокой легочной гипертензией. Мы не выявили выраженной корреляционной зависимости исходного давления в легочной атерии от исходной тяжести МС или давления, определяемого в легочной артерии сразу после дилатации митрального отверстия, от площади митрального отверстия и градиента давления сразу после операции. Это скорее всего обусловлено тем, что повышение давления в легочной артерии лишь на начальном этапе связано с МС, возникающие же в дальнейшем механизмы рефлекторного сужения сосудов малого круга кровообращения (феномен Китаева) вызывают дальнейший рост легочной гипертензии, и для ее обратного развития требуется время. Влияние степени сужения МК на легочную гипертензию проявляется в отдаленном периоде, когда констатируется достаточно тесная связь между давлением в легочной артерии, площадью митрального отверстия и градиентом давления на МК Это может рассматриваться как косвенное подтверждение того, что МКБВ позволяет прервать порочный круг развития легочной гипертензии.

Несмотря на отсутствие изменений центральной гемодинамики в группе исследуемых пациентов в целом, у больных со значительным снижением ударного объема левого желудочка до КБВ, была достигнута нормализация показателей центральной гемодинамики.

Таким образом, МКБВ позволила эффективно расширить митральное отверстие, что привело к уменьшению трансвальвулярного градиента у всех больных, а также к снижению легочной гипертензии и нормализации центральной гемодинамики. Диапазон положительных сдвигов гемодинамики после МКБВ вполне соизмерим с теми, которые получаются после коррекции порока на открытом сердце [14, 15, 16]. Однако традиционный путь лечения чаще сводится к протезированию клапана с последующей пожизненной антикоагулянт-ной терапией, а в нашем случае речь идет о гемодина-мически равноценной клапансохраняющей операции.

Из всех вопросов, связанных с КБВ, наиболее актуальны и дискутабельны аспекты, касающиеся причин, определяющих эффективность выполнения операции. В литературе чаще всего обсуждается влияние техники выполнения КБВ, вида и размера применяемого баллонного катетера и различных показателей, характеризующих тяжесть митрального порока.

В настоящем исследовании, по нашему мнению, представилась возможность свести к минимуму влияние техники выполнения МКБВ, и мы могли исследовать влияние состояния МК на непосредственный и отдаленный результат МКБВ.

Видео:Аортальный стеноз: лечение эндоваскулярным методом трансапикальным доступомСкачать

Баллонная вальвулопластика сердца

Малоинвазивные вмешательства постепенно занимают лидирующие позиции в современной медицине. То, что еще совсем недавно считалось маленьким разрезом, в настоящее время не выдерживает конкуренции со стороны таких методик, что позволяют выполнить все через один прокол.

Кардиохирургия и кардиология не отстают от общих тенденций. Более того, они являются одними из лидеров данного движения. Объяснить это можно высокой актуальностью кардиологической патологии и большим объемом исследований, посвященных решению этих проблем.

После успешного применения баллонной дилатации при лечении заболеваний, связанных с сужением коронарных артерий, медики задумались о возможности использования данной методики при лечении других заболеваний сердца. Результатом явилось внедрение в практику нового способа коррекции патологии клапанов, связанной с уменьшением их пропускной способности. Метод этот называется баллонной вальвулопластикой.

Таким способом можно корректировать патологию митрального клапана, клапана аорты и легочного ствола. Однако методика не отличается кардинальным образом, поэтому будет описано процедура в общем.

Видео:Баллонная вальвулопластика стеноза аортального клапанаСкачать

Показания к проведению вальвулопластики

Показанием к проведению данных манипуляций являются случаи сужения просвета между камерами в сердце самого разного генеза. Наиболее часто клапаны могут поразиться в результате ревматического процесса, инфекционных поражений. Одним из показаний является врожденное сужение отверстий клапанов. Иногда возникает обызвествление створок клапанов, также ведущее к его стенозу.

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Техника проведения баллонной вальвулопластики

Последовательность действий такая же, как и при всех подобных эндоваскулярных вмешательствах.

• Прежде, чем принимается решение о проведении вальвулопластики, пациент проходит ряд обследований, которые помогают установить тяжесть поражения клапана, состояние организма пациента и целесообразность вмешательства. Сюда относятся следующие исследования:
  • общий анализ крови;
  • электрокардиография;
  • эхо-кардиография;
  • ультразвуковое исследование сердца;
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

  Если после прохождения всех тестов у пациента не выявлены серьезные противопоказания, то разрешается проведение вмешательства.

  • Пациент приходит на процедуру натощак. Все вмешательства и манипуляции выполняются в кабинете рентгенэдоваскулярной хирургии.
  • Выполняется местное обезболивание в области будущего прокола. После этого в бедренный сосуд (артерию или вену в зависимости от того, какой клапан подвергается пластике) вводится катетер. Под контролем рентгенологического аппарата катетер подводится к нужному месту.
    • При коррекции аортального стеноза катетер проводится по бедренной артерии до аорты, затем в ее дугу и попадает к ее устью, где и будет выполнена вальвулопластика.
    • При расширении отверстия легочного ствола катетер к сердцу подводится через прокол в бедренной вене, после чего устанавливается в нужном месте.
    • Наиболее сложным является лечение подобным образом митрального стеноза. Дело в том, что при таком методе для доступа к митральному отверстию необходимо проколоть межпредсердную перегородку.
    • После доступа к нужному месту баллон, находящийся на конце катетера, раздувается. Происходит это в результате нагнетания в него жидкости (нагнетание газа недопустимо в связи с риском развития эмболии). При расширении баллона происходит расширение и отверстия, в котором он находится. При этом может происходить разрыв спаек между створками клапана, что увеличивает их подвижность.
    • После баллон сдувается и извлекается из кровеносного русла тем же путем, что и был туда введен.
    • На место прокола накладывается стерильная тугая повязка.
    • Некоторое время пациент находится под пристальным наблюдением специалистов.

    Видео:Баллонная вальвулопластика.Скачать

    

    Осложнения

    Насколько бы ни было малотравматичным вмешательство, всегда есть риск развития осложнений.

    • Кровотечение из места прокола сосуда на бедре, именно для его предотвращения накладывается повязка.
    • Инфицирование места прокола – риск его развития сводится к минимуму при правильном уходе за ранкой.
    • Осложнение, связанное с усугублением уже имеющейся патологии сердца.
    • Перфорация сердца – возможна при проведении митральной баллонной вальвулопластики.

    Однако следует помнить, что в настоящее время израильские специалисты имеют высочайшую квалификацию и огромный опыт, что позволяет им свести к минимуму вероятность развития осложнения.

    Лечение в клиниках “АССУТА” и “ХАДАССА”

    Вас интересует лечение в Израиле?

    Крупнейшие профессиональные больницы Израиля – «Ассута» в Тель-Авиве и «Хадасса» в Иерусалиме предлагают реальную возможность получить качественное и специально для вас подобранное лечение у замечательных специалистов по адекватным ценам.

    Мы помогаем найти решение ваших проблем со здоровьем, а также предоставляем полную информацию о лучших израильских врачах.

    📹 Видео

    Баллонная вальвулопластика аортального клапанаСкачать

    

    Баллонная вальвулопластика при стенозе клапана легочной артерии. Balloon Valvuloplasty in dogСкачать

    

    Баллонная вальвулопластика аортального клапана перед имплантацией протеза.Скачать

    

    Стеноз аортального клапана: эндоваскулярное лечение трансфеморальным доступомСкачать

    

    Первая в РФ балонная вальвулопластика при стенозе митрального клапана у собакиСкачать

    

    Транскатетерная имплантация аортального клапана.Скачать

    

    Вопросы врачу. Клапаносохраняющие операцииСкачать

    

    Баллонная вальвулопластика аортального клапана.Скачать

    

    Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. - "Просто о сложном" -Скачать

    

    Баллонная вальвулопластика аортального клапана.Скачать

    

    TAVI: ИМПЛАНТАЦИЯ ИСКУССТВЕННОГО АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНАСкачать

    

    Хирургическое лечение клапанов сердца #dopamine #сердце #аускультацияСкачать

    

    БАЛЛОННОЕ РАСШИРЕНИЕ СУЖЕННОГО АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНАСкачать

    

    Стеноз митрального клапанаСкачать

    

    Пролапс митрального клапана. Что это и как быть.Скачать