Видео:Заболевания сердца при беременности: симптомы, причины, диагностика и лечениеСкачать
Какова оптимальная антикоагулянтная терапия у беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца?
Фрагмент научного заявления Американской Ассоциации Сердца по ведению пациенток со сложными врожденными заболеваниями сердечно-сосудистой системы во время беременности (2017г.).
Беременность у пациенток с механическими протезами клапанов сердца ассоциируется с высоким риском осложнений у матери, плода и новорожденного. У женщины повышен риск таких осложнений, как тромбоз протеза клапана, тромбоэмболические осложнения, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, эндокардит, а также кровотечения. Со стороны плода возможны такие осложнения, как внутриутробная гибель плода, мертворождение, преждевременные роды, задержка роста и созревания плода. Частота осложнений зависит от состояния сердечно-сосудистой системы пациентки, позиции и адекватности функционирования клапана, а также от проводимой антикоагулянтной терапии. Пациентки должны находиться под наблюдением кардиолога, имеющего опыт работы с беременными женщинами с клапанной патологией.
Самым частым жизнеугрожающим осложнением является тромбоз клапана. Развитие этого осложнения бывает связано как с протромботическим состоянием во время беременности, так и со сложностями проведения адекватной антикоагулянтной терапии. Риск тромбоэмболических осложнений выше в случае наличия у женщины протеза старого типа (например, шарикового), протеза в митральной позиции (в сравнении с аортальной), при наличии двух и более протезов, в случае неадекватного функционирования протеза, а также в случае применения гепарина вместо варфарина. Разумеется, важнейшим прогностическим фактором является также приверженность к лечению независимо от типа антикоагулянта.
Всем беременным женщинам с механическими протезами клапанов сердца показана антикоагулянтная терапия с целью предотвращения серьезных тромбоэмболических осложнений. Для лечения могут использоваться антагонисты витамина К (АВК) (например, варфарин), низкомолекулярные гепарины (НМГ) и нефракционированный гепарин (НФГ). «Новые» пероральные антикоагулянты (НОАК) не применяются у пациентов с механическими протезами клапанов сердца. Преимущества и недостатки различных антикоагулянтов должны быть обсуждены с женщиной во время планирования беременности или хотя бы на первом визите во время беременности.
Все формы антикоагулянтной терапии ассоциируются с повышенным риском спонтанного аборта, ретроплацентарного кровоизлияния, внутриутробной гибели плода.
Варфарин является наиболее безопасным для матери антикоагулянтом с наименьшим риском тромбоэмболических осложнений у женщин (2,9-3,9% за период беременности) и материнской смертности (1,1-1,3%). Однако варфарин проникает сквозь плацентарный барьер и может вызывать эмбриопатии, если применяется во время периода эмбриогенеза (6-12 неделя беременности). Риск эмбриопатии существенно ниже, когда целевого диапазона МНО удается добиться на фоне приема поддерживающей дозы варфарина, не превышающей 5 мг.
НМГ не проникают через плаценту, соответственно, не вызывают эмбриопатию. Однако использование этих препаратов сопровождается большей частотой тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у беременных женщин с механическими протезами. Особенно высок риск ТЭО в случае субадекватной дозы НМГ. По этой причине у данной категории пациентов необходим контроль пиковой анти-Ха активности в крови. В исследованиях, в которых пациентки получали НМГ, даже в случае регулярного контроля анти-Ха активности частота ТЭО достигала 4-16%.
Частота ТЭО на фоне НФГ достигает 13-33%. Длительное применение НФГ может приводить к развитию остеопороза и тромбоцитопении.
План антикоагулянтной терапии у беременных пациенток с механическими протезами клапанов сердца должен быть разработан на этапе планирования беременности и во всех подробностях разъяснен пациентке и ее партнеру. Также должна быть разъяснена необходимость приверженности к лечению, регулярных визитов в клинику и лабораторного контроля степени антикоагуляции.
Согласно действующим рекомендациям AHH/ACC, если до беременности пациентка получала варфарин в дозе ≤5 мг/сут, следует проводить такое же лечение на протяжении всей беременности до предродового периода. Если доза варфарина составляла более 5 мг, в первом триместре пациентка должна получать НМГ (как минимум дважды в день с регулярным лабораторным контролем) или НФГ в виде постоянной внутривенной инфузии (АЧТВ должно быть в 2 и более раз выше исходного уровня). Поскольку подкожное введение НФГ не может обеспечить постоянного и предсказуемого действия препарата, такой путь введения для данной категории пациенток неприемлем. Во втором триместре все женщины должны быть переведены на варфарин. Частота визитов к врачу и контроля степени антикоагуляции должна составлять как минимум 1 раз в неделю. Целевое МНО у принимающих варфарин составляет 2,5-3,5. У получающих НМГ стандартное дозирование препаратов по массе тела недостаточно; следует регулярно оценивать анти-Ха активность, которая через 4-6 часов после введения препарата должна составлять 0,8-1,2 Ед/мл. Также полезной может быть информация об остаточной концентрации препаратов в крови, однако данные на этот счет ограничены.
Помимо антикоагулянтов, все беременные женщины с механическим протезом клапана сердца во втором и третьем триместре беременности должны получать аспирин в низкой дозе (75-100 мг/сут).
Необходимо детально разработать план мероприятий, предшествующих родам, и довести его до сведения как акушерской службы, так и кардиологов, которые будут вести пациентку в этот период. Должна быть согласована дата плановой госпитализации пациентки для перевода на внутривенную инфузию НФГ. Варфарин следует отменить заблаговременно до родов (более чем за неделю), поскольку присутствие варфарина в крови плода значительно увеличивает вероятность внутричерепного кровоизлияния во время вагинальных родов. Сразу после отмены варфарина следует начать инфузию НФГ и продолжать ее до того момента, когда начнутся роды. В связи с риском преждевременных родов, который повышен у женщин с сердечно-сосудистой патологией, переход на НМГ или НФГ следует осуществлять на 32-34 неделе беременности. Вопрос о времени перехода с варфарина на гепарин решается индивидуально, однако не следует забывать о риске преждевременных родов. Если пациентка получает НМГ, его следует заменить на НФГ не менее чем за 36 часов до родов. Как только начинаются активные схватки, гепарин отменяют, поскольку может потребоваться эпидуральная анестезия. Данная манипуляция может проводиться только после нормализации уровня АЧТВ во избежание кровоизлияния в область спинного мозга. Если прием варфарина не был прекращен хотя бы за неделю до родов, следует проводить кесарево сечение. Прием анти коагулянтов повышает риск послеродового кровотечения.
Читайте также: Долгий запуск двигателя ваз 2112 16 клапанов причины
Инфузия НФГ должна быть возобновлена как можно быстрее при условии, что акушерская команда считает это достаточно безопасным; как правило, речь идет о 6-8 часах после окончания родов. Время возобновления терапии варфарином варьирует, однако чаще всего оно составляет 48 часов после родов при условии отсутствия геморрагических осложнений.
Если предполагается, что произошел тромбоз клапана или имеет место клиническая картина ТЭО, для уточнения состояния клапана следует провести чреспищеводную ЭХО-КГ. В случае если это исследование не дает исчерпывающего ответа, по согласованию с пациентом может быть выполнена флюороскопия в режиме, минимизирующем облучение плода. Пациентка с тромбозом клапана должна получать помощь в специализированном учреждении силами мультидисциплинарной команды, включающей сердечно-сосудистого хирурга. Тактика лечения предполагает в/в инфузию НФГ, тромболитическую терапию, а также замену клапана. Хирургическое вмешательство во время беременности сопряжено с крайне высоким риском для плода, вероятность внутриутробной гибели плода составляет 33%.
По материалам:
Management of Pregnancy in Patients With Complex Congenital Heart Disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association MM. Canobbio, CA. Warnes, J Aboulhosn, et al. On behalf of the American Heart Association Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Functional Genomics and Translational Biology; and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2017;135:e50-e87, originally published January 12, 2017.
http://circ.ahajournals.org/content/135/8/e50
Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза РКНПК им. А.Л. Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.
Уважаемый посетитель NOAT.RU!
Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.
Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.
Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.
Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.
Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.
Видео:Истории жизни людей с искусственным клапаном сердца. Жизнь клапанщикаСкачать
Ведение беременности и тактика повторного родоразрешения у пациентки с протезом сердечного клапана
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В последние два десятилетия отмечается тенденция к росту числа беременных c протезами клапанов сердца. У акушеров, терапевтов, кардиологов возникают проблемы по ведению подобных пациентов, что обусловлено физиологическими особенностями беременности (склонностью к гиперкоагуляции), возможностью развития маточных кровотечений во время родов, трудностями коррекции антикоагулянтной терапии на фоне кесарева сечения. У больных с протезами клапанов сердца имеется риск развития тромбоэмболических осложнений, бактериального эндокардита, нарушения функции протеза вследствие образования фистул вокруг протеза из-за несостоятельности швов или тромбоза искусственного клапана. Согласно мировой статистике, материнская смертность у женщин с искусственными клапанами сердца составляет 2,9%.
Длительное время не было единых стандартов или клинических рекомендаций по ведению беременных с искусственными клапанами сердца. В 2003 году появились рекомендации Американской Коллегии Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца по ведению пациентов с приобретенными пороками сердца, пересмотренные в 2006 и 2008 годах, где имеется отдельная глава по ведению беременных и рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных. В 2010 году в нашей стране появились национальные рекомендации «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности», разработанные комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. В этих рекомендациях подробно рассмотрены возможные протоколы ведения беременных с протезами клапанов сердца в зависимости от типа установленного клапана, его позиции и дополнительных факторов риска, таких как предшествующие тромбоэмболии или нарушения сердечного ритма, преимущества и возможные осложнения при применении того или иного протокола ведения.
В литературе, касающейся вопроса ведения беременности при искусственных клапанах сердца, подчеркивается необходимость планирования беременности, подробного разъяснения альтернатив ведения беременности женщине и ее партнеру, а также предоставления ей информации о преимуществах и рисках каждого из протоколов антикоагулянтной терапии как для матери, так и для плода.
Читайте также: Клапан регулирующий ду20 20m1f clorius
Риск при беременности с искусственными клапанами сердца зависит от типа протеза и его позиции, а также от наличия сопутствующей патологии. Так, беременность при протезе аортального клапана представляет меньший тромбогенный риск, чем при протезе митрального, легочного или трикуспидального клапана или при многоклапанном протезировании. Исходная тромбогенность протеза зависит от его типа. Протезы типа Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals обладают низкой тромбогенностью, тогда как протезы Starr — Edwards высокотромбогенны. Риск возникновения осложнений во время беременности увеличивается также при наличии в анамнезе предшествующих тромбоэмболий, фибрилляции предсердий, митрального стеноза, гиперкоагуляции. На сегодняшний день спорными остаются многие вопросы. Нет единого мнения о наиболее предпочтительном типе клапана при необходимости его установки у женщин, планирующих беременность. Биопротезы обладают низким тромбогенным риском, но быстро дегенерируют. Механические клапаны долговечны, однако требуют пожизненной антикоагулянтной терапии и обладают повышенным риском как тромботических, так и геморрагических осложнений. Вопрос о подборе клапана должен решаться индивидуально в каждом отдельном случае.
В настоящее время для антикоагулянтной терапии при искусственных клапанах сердца используются варфарин и другие антагонисты витамина К, гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные гепарины). Использование варфарина обеспечивает надежную антикоагуляцию, но зачастую приводит к осложнениям со стороны плода (таким как эмбриопатии, самопроизвольные прерывания беременности на ранних сроках и преждевременные роды). Суммарный риск кумариновых эмбриопатий составляет примерно 5-10% у пациенток, принимавших варфарин на 5-12 неделе беременности. Указывается возможная связь частоты эмбриопатий с дозой препарата. Так доза варфарина более 5 мг в сутки приводит к развитию эмбриопатий почти в 50% случаев. Контроль свертывающей системы крови при приеме варфарина осуществляется контролем за МНО (целевой уровень 2,0-3,5, в зависимости от позиции протеза клапана).
Гепарин не несет риска для плода, но не так эффективен в отношении антикоагуляции. Частота тромбоэмболических осложнений при использовании гепарина в течение всей беременности составляет 33% (по сравнению с 3,9% при использовании варфарина). Но имеются серьезные осложнения использования гепарина со стороны матери — кровотечения, остеопороз, гепарин индуцированная тромбоцитопения, тромбоэмболические осложнения, что ограничивает его применение в акушерской практике. Ведение беременной на нефракционированном гепарине проблематично, так как сложно постоянно мониторировать АЧТВ и поддерживать его постоянный уровень. Применение в подобных случаях низкомолекулярных гепаринов остается спорным вопросом — использование их во время беременности при протезированных клапанах сердца все еще недостаточно изучено.
Существует несколько протоколов ведения беременности при искусственном клапане сердца: альтернативой ведения беременности на варфарине является отмена варфарина до зачатия с заменой на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин до 13 недели для снижения риска эмбриопатий. Затем варфарин вновь назначают до 34 недели беременности с последующим переводом пациентки на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин до родов. Также возможна замена варфарина на нефракционированный гепарин в период с 5 до 12 недели с последующим возобновлением приема варфарина до 35 недели. С 36 недели и до родов вновь происходит замена варфарина на гепарин. Существует протокол ведения на лечебной дозе низкомолекулярного гепарина в течение всей беременности под контролем анти Ха (рекомендуется достижение максимальной рекомендованной производителем величины анти Ха через 4 часа после подкожной инъекции). И наконец, возможно ведение всей беременности на нефракционированном гепарине, поддерживая уровень АЧТВ на уровне в 1,5-2 раза превышающем нормальные его значения (в норме 24-34 секунды). За 8 часов до операции кесарева сечения гепарин отменяют с возобновлением после родов через сутки совместно с варфарином до достижения уровня МНО 2,0. Затем гепарин отменяют.
При возникновении акушерской ситуации, требующей экстренного родоразрешения на фоне приема варфарина, для снижения кровопотери необходимо использование свежезамороженной плазмы, так как эффект от назначения витамина К достигается только в течение 24 часов. Решение о методе антикоагулянтной терапии во время беременности должно включать оценку рисков тромбоэмболии, включающих тип и позицию клапана, тромбоэмболические нарушения в анамнезе, также на выбор терапии должны влиять и предпочтения пациентки.
В литературе встречаются описания родов у пациенток с протезами клапанов сердца. В ГАУЗ РКБ МЗ РТ с 1981 года проведено родоразрешение у 13 пациенток с протезами сердечных клапанов. Однако в доступной нам литературе мы не встречали описания повторных родов у пациентки с протезом сердечного клапана. Учитывая актуальность и малоизученность данного вопроса, приводим собственное клиническое наблюдение.
В октябре 2007 года беременная А. 24 лет поступила в отделение патологии беременных ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: беременность 37-38 недель, состояние после протезирования аортального клапана по поводу резко выраженной аортальной недостаточности при двухстворчатом аортальном клапане в 1996 г., нарушение ритма сердца в анамнезе (желудочковая тахикардия), расширение восходящего отдела аорты, ХСН0, ФК1.
Из анамнеза: в 1996 году была оперирована по поводу недостаточности аортального клапана при двухстворчатом аортальном клапане (протезирование аортального клапана протезом Carbomedicsс). В послеоперационном периоде принимала фенилин по 1,5 таблетки в сутки при поддержании уровня ПТИ 63-65%. Во время беременности (2007 г.) принимала фенилин до 14-15 недель, затем переведена на варфарин 2,5 мг. (корректировка дозы под контролем МНО на уровне 2,25-2,5, ПТИ — 40-50%).
Течение беременности: первый и третий триместры без особенностей. Во втором триместре по УЗИ было выявлено нарушение фетоплацентарного кровотока IA степени. Проводилось лечение по улучшению фетоплацентарного кровотока в условиях дневного стационара. На ЭхоКС: протез АК функционирует нормально. Размеры полостей сердца в пределах нормы. Расширение восходящего отдела аорты. Умеренная митральная и трикуспидальная регургитация. Клапан легочной артерии без признаков недостаточности.
Читайте также: Сабля ваз 2110 8 клапанов
Учитывая экстрагенитальную патологию было решено завершить беременность операцией кесарево сечение в плановом порядке.
Назначен варфарин 2,5 мг. 1 раз в день, с корректировкой дозы для поддержания целевых уровней МНО в пределах 2,0-3,0 и ПТИ в пределах 50-70% ( норма 80-100%). За 9 дней до родоразрешения варфарин отменен и назначен гепарин в дозе 5000 ЕД подкожно 3 раза в сутки под контролем АЧТВ (целевой уровень 45 секунд). На сроке 38-39 недель беременности пациентке проведена плановая операция кесарево сечение, извлечена девочка массой 2890 г., на 8-9 баллов по шкале Апгар. Продолжительность операции 51 мин. Кровопотеря составила 700 мл. Операция прошла без осложнений. Антибактериальная терапия начата интраоперационно (после пережатия пуповины) и продолжена в послеоперационном периоде. Через 10 часов после операции возобновлено введение гепарина по 5000 ЕД подкожно 3 раза в сутки под контролем АЧТВ для достижения целевого уровня АЧТВ. На третий день после родов возобновлен прием варфарина по 2,5 мг. 1 раз в сутки. Одновременно с этим доза гепарина была снижена до 2500 ЕД 3 раза в день. На 5 день после родов введение гепарина прекращено. В течение двух дней проводилась корректировка дозы варфарина с ежедневным контролем МНО и ПТИ. Послеродовый период прошел без осложнений. На 12 день после операции на фоне приема варфарина в дозе 5 мг. в сутки в коагулограмма стабилизировалась.
Больная выписана на 13 день после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача кардиолога. Рекомендован контроль ПТИ и МНО в первую неделю 3 раза, во вторую неделю 2 раза, в третью неделю 1 раз, в последующие недели 1 раз в 2 недели. В позднем послеродовом периоде осложнений со стороны матери и ребенка не наблюдалось. На данный момент девочке 4 года, растет и развивается нормально. От сверстников в развитии не отстает.
В феврале 2011 года на фоне приема высокой дозы варфарина (5 мг. в сутки) наступила вторая незапланированная беременность, закончившаяся полным самопроизвольным выкидышем на сроке 11 недель. В августе того же года, в возрасте 29 лет наступила третья беременность, также незапланированная, которую пациентка решила сохранить.
В мае 2012 года поступила в отделение патологии беременных ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: беременность 36 недель, рубец на матке; состояние после протезирования аортального клапана в 1996 году по поводу резко выраженной недостаточности аортального клапана при двухстворчатом аортальном клапане, умеренное расширение восходящего отдела аорты. ХСН 0. ФК 1. Хромосомная аномалия плода (по данным УЗИ). Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода. Отягощенный семейный анамнез.
Течение данной беременности: беременность наступила незапланированно на дозе варфарина 5мг. в сутки. После выявления факта беременности доза варфарина была уменьшена до 3,125 мг. (целевое МНО 2,5-3,5) с целью снижения тератогенного действия препарата на плод. Во втором триместре по УЗИ выявлено нарушение фетоплацентарного кровотока IА ст., проведено лечение по улучшению фетоплацентарного кровотока. На сроке 33 недели беременности при УЗИ обнаружены маркеры хромосомной аномалии — вентрикуломегалия, укорочение трубчатых костей (асимметричная ЗВУР). Семейный анамнез отягощен — у второго супруга пациентки гипохондроплазия, аутосомно-доминантный тип наследования с риском для потомства 50%. Беременная отказалась от предложенного ей кордоцентеза.
Накануне родоразрешения проведено УЗИ плода, выявлено: головка плода размером 37-38 недель, живот 35-36 недель, трубчатые кости 31 -32 недели, боковые желудочки — 7 мм. Вес плода 2620 гр. Однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода. Миометрий в проекции рубца 3,4-3,8 мм.
При проведении Эхо КС нарушения функции протеза аортального клапана не выявлено. Отмечено умеренное расширение восходящего отдела аорты.
Лечение: доза варфарина снижена до 2,5 мг. в сутки. За 9 дней до родоразрешения беременная переведена на гепарин 5000 ЕД 3 раза в сутки, затем доза гепарина была увеличена до 5000 ЕД 4 раза в сутки под контролем АЧТВ после каждой инъекции. За 8 часов до родов гепарин отменен.
На сроке беременности 38 недель была проведена плановая операция кесарево сечение, извлечена живая девочка весом 2450 г., ростом 47 см., на 8-9 баллов по шкале Апгар. Длительность операции 40 минут. Кровопотеря 500 мл. Осложнений не было. С целью профилактики бактериального эндокардита интраоперационно и в послеоперационном периоде назначена антибактериальная терапия. Ребенок осмотрен неонатологом, выставлен диагноз: внутриутробная гипотрофия 1 степени. Какой-либо другой патологии выявлено не было.
Введение гепарина возобновлено через 12 часов после родоразрешения по 5000 ЕД 3 раза в сутки. Через сутки после кесарева сечения гепарин отменен, назначен фраксипарин 0,6 мг. 2 раза в день подкожно (под контролем D-димеров), в тот же день возобновлен прием варфарина в дозе 2,5 мг. с последующей коррекцией дозы до 5 мг и далее до 6,5 мг (для достижения целевого МНО). На 5 день после операции МНО 2,3; ПТИ 50%. Послеродовый период без осложнений.
Пациентка выписана на 9 день после операции с ребенком в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога для коррекции дозы антикоагулянтной терапии под контролем показателей свертывающей системы крови.
Согласно данным литературы, наступление и пролонгирование беременности у женщин с искусственным клапаном сердца не рекомендуется. Интерес клинического наблюдения заключается в том, что пациентка с протезированным клапаном сердца родоразрешена повторно с благоприятным исходом при адекватно подобранной антикоагулянтной терапии.
Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Нигматуллина Нигина Амоновна. Ведение беременности и тактика повторного родоразрешения у пациентки с протезом сердечного клапана // Практическая медицина. 8 (64) декабрь 2012 г. / том 1
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
💥 Видео
Особенности ведения беременности у женщин с сердечно-сосудистой патологиейСкачать
От тромбоза механического клапана сердца к гомографту и беременности.#кардио #спасениежизни #сердцеСкачать
От тромбоза механического клапана сердца к гомографту и беременности.Скачать
Борис Тодуров: чем опасны пороки клапанов сердца и как их распознать? ► О пороках сердца #5Скачать
Протезирование аортального клапанаСкачать
Советы врачей пациентам с протезированными клапанами сердцаСкачать
Кардиолог Негруша Н.А.: Терапевтическая тактика ведения беременности у женщин с пороками сердцаСкачать
Изменения в работе сердца во время беременности.Скачать
Дефицит магния при беременности, пролапсе митрального клапана.Скачать
13 лет после операции на сердце. Механический аортальный клапан. Жизнь клапанщика.Скачать
Беременная с сердечно-сосудистой патологиейСкачать
Пороки сердца и беременность. Демо-версияСкачать
ПОРОК СЕРДЦА У РЕБЁНКА: ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕСкачать
Симпозиум «Кардиологические аспекты соматических заболеваний при беременности»Скачать
Беременной женщине остановили сердце, чтобы сделать экстренную кардиохирургическую операциюСкачать
Лекция: "Приобретенные пороки сердца и беременность"Скачать
Беременность и порок сердца: путь к успешным родам. Здоровье.Скачать
Заболевания сердца и беременностьСкачать
