Видео:Протезирование митрального клапана © Mitral valve replacementСкачать
Лечение тромбоза протезированного клапана сердца у беременных
Тромбоз протезированного клапана сердца является редким осложнением, по оценкам, заболеваемость составляет 0,1% до 5,7% пациентов в год. Тем не менее, во время беременности изменения в системе гемостаза приводят к состоянию гиперкоагуляции, что увеличивает риск тромбоза протеза до 10–17%. Обструкция протезированного клапана может быть вызвана тромбом, нарастанием паннуса или их комбинацией. Нарастание паннуса может возникнуть и в биопротезах, и механических клапанах. Клапанный тромбоз наиболее часто встречается у пациентов с механическими клапанами и неадекватной антикоагулянтной терапией. В биоклапанах тромбоз чаще всего возникает в раннем послеоперационном периоде. Тромбоз искусственного клапана сердца во время беременности представляет собой угрозу для жизни матери и плода, и лечение этого осложнения остается дискутабельным. В 2007 году руководящие принципы European Society of Cardiology (ESC) не указали метод лечения тромбоза клапана во время беременности.
Операция на сердце во время беременности связана с очень высокими показателями материнской и фетальной смертности и заболеваемости. Особое внимание должно быть уделено улучшению плацентарной перфузии во время искусственного кровообращения, чтобы снизить негативное воздействие на плод. Некоторые авторы рекомендуют выполнять репротезирование механического клапана сердца с использованием высокого перфузионного давления и умеренной гипотермии во время искусственного кровообращения, что способствует минимизации осложнений со стороны плода. Тромболитическая терапия редко используется у этих пациентов. Однако в настоящее время все больше исследователей проводят именно тромболитическую терапию при тромбозах протезированных клапанов сердца у беременных. М. Özkan исследовали оценку безопасности и эффективности низких доз (25 мг) при медленном введении (6 часов) тканевого активатора плазминогена для лечения тромбоза искусственного клапана у беременных женщин. Тромболитическая терапия проводилась под контролем чреспищеводной эхокардиографии. В исследование были включены пациенты с обструктивным и необструктивным тромбозом, диаметром тромба > 5 мм и пациенты с бессимптомным необструктивным тромбозом, с диаметром тромба не менее 10 мм. Тромболитический протокол включал инфузию 25 мг тканевого активатора плазминогена в течение 6 часов с повторным введением через 24 часа до 6 раз с максимальной общей дозой 150 мг. Исследователи M. Özkan et al., выявили 100% эффективность тромболитический терапии без материнской смертности. Средняя доза используемого тканевого активатора плазминогена была 48,7±29,5 мг (диапазон 25–100 мг). У всех пациентов данная терапия привела к полному лизису тромба. У одной пациентки случилась отслойка плаценты с преждевременным рождением живого ребенка на неделе, у 1 пациентки было выявлено незначительное кровотечение. Эти данные привели авторов статьи к выводу, что низкие дозы тканевого активатора плазминогена при медленной инфузии с повторным введением по мере необходимости является эффективной терапией тромбоза искусственного клапана у беременных женщин.
Также M. Özkan доказали, что факторы риска тромбоза клапана во время беременности такие же, как у небеременных женщин: наличие протеза клапана в митральной позиции и субтерапевтические дозы антикоагулянтов. Эти факты свидетельствуют о необходимости тщательной оценки риска тромбоэмболических осложнений для конкретного пациента и важность профилактики с помощью адекватной антикоагулянтной терапии. Kaya E.B. также с успехом использовали тканевой активатор плазминогена в качестве тромболитической терапии у беременных. P. Casais et al., также согласны с выводами M. Özkan, но при этом считают, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать его в качестве метода выбора в терапии тромбозов протезированных клапанов сердца, потому что должны быть рассмотрены и другие факторы, такие как гестационный срок на момент постановки диагноза, противопоказания к применению тромболитиков и ресурсы больницы.
Мы хотим представить клинический случай тромбоза протезированного клапана сердца у беременной, находящейся на лечении в ГКБ № 15 им. . Пациентка М., 29 лет, была госпитализирована с диагнозом: Беременность 31–32 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный порок сердца. Состояние после протезирования митрального клапана протезом в 2002 г. и аортального клапана протезом 19 regent в 2008 г. НК 1ст. ФК по NYHA 2. Из анамнеза: в возрасте диагностирована ревматическая болезнь сердца, митральная недостаточность. В 2002 г. протезирован митральный клапан механическим клапаном . В 2008 г. по поводу аортальной недостаточности протезирован аортальный клапан механическим протезом 19 regent.
Читайте также: Универсальный воздушный клапан аллоплант
Настоящая беременность первая. В течение всей беременности пациентка принимала фенилин 1,5 т. (45 мг) в сутки (средний уровень ПТИ 35%, МНО -2,0).
В ГКБ № 15 им. в связи с выраженной угрозой преждевременных родов была произведена смена антикоагулянтного препарата на фраксипарин 0,6 мл х 1 раз , 0,3 мл х 1 раз . Самочувствие оставалось стабильным, показатели гемостазиограммы в динамике: ПТИ в пределах 100–130%, МНО 0,9.
С отмечала ухудшение состояния в виде появления сухого кашля, нарастания одышки и сердцебиения. на обнаружено уплотнение и утолщение митрального клапана, возможно, наличие тромба.
В связи с нарастанием симптомов сердечной недостаточности, на сроке гестации 35 недель в экстренном порядке была произведена операция: Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Вид обезболивания: спинальная анестезия. Извлечена живая девочка, массой тела 2100 г., ростом 46 см. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте7 баллов (2+2+1+1+1), на 5 минуте — 7 баллов (2+2+1+1+1).
Ультразвуковое исследование сердца от : Сократимость миокарда снижена, ФВ — 43%. Митральный клапан: механический протез, задняя створка неподвижна, в области опорного кольца обнаружено наложение до 1,5 см с подвижным фрагментом 0,5×0,8 см. Аортальный клапанмеханический протез. Трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии — без особенностей. Заключение: дисфункция протеза митрального клапана. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от выявлены признаки интерстициального отека легких. На УЗИ органов брюшной полости обнаружены признаки застоя в печени, жидкость в обеих плевральных полостях.
В связи с прогрессированием дыхательной недостаточности больная была переведена на ИВЛ. С учетом некупируемой левожелудочковой недостаточности, отека легких на фоне тромбоза протеза митрального клапана в экстренном порядке была произведена операция: Репротезирование митрального клапана протезом «Мединдж 27».
Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана домой под наблюдение кардиолога по месту жительства. Ребенок в связи с недоношенностью был переведен в детскую больницу на 2 этап выхаживания.
Таким образом, при жизнеспособном плоде на сроке беременности 35–36 недель возможно проведение экстренного родоразрешения с последующим репротезированием клапана. Именно хирургический метод лечения тромбоза протезированного клапана мы считаем наиболее приемлемым для беременных женщин.
Адилова Л.Р., Адамян Л.В., Шифман Е.М., Ляшко Е.С., Тюлькина Е.Е., Лапочкина О.Б.
ГОУ ВПО Московский университет им. , г. Москва, Россия; ФГБОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» г. Москва; ГБУЗ ГКБ № 15 им. , г. Москва
По материалам VI Всероссийского образовательного Конгресса Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии
Видео:Дефицит магния при беременности, пролапсе митрального клапана.Скачать
Какова оптимальная антикоагулянтная терапия у беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца?
Фрагмент научного заявления Американской Ассоциации Сердца по ведению пациенток со сложными врожденными заболеваниями сердечно-сосудистой системы во время беременности (2017г.).
Беременность у пациенток с механическими протезами клапанов сердца ассоциируется с высоким риском осложнений у матери, плода и новорожденного. У женщины повышен риск таких осложнений, как тромбоз протеза клапана, тромбоэмболические осложнения, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, эндокардит, а также кровотечения. Со стороны плода возможны такие осложнения, как внутриутробная гибель плода, мертворождение, преждевременные роды, задержка роста и созревания плода. Частота осложнений зависит от состояния сердечно-сосудистой системы пациентки, позиции и адекватности функционирования клапана, а также от проводимой антикоагулянтной терапии. Пациентки должны находиться под наблюдением кардиолога, имеющего опыт работы с беременными женщинами с клапанной патологией.
Самым частым жизнеугрожающим осложнением является тромбоз клапана. Развитие этого осложнения бывает связано как с протромботическим состоянием во время беременности, так и со сложностями проведения адекватной антикоагулянтной терапии. Риск тромбоэмболических осложнений выше в случае наличия у женщины протеза старого типа (например, шарикового), протеза в митральной позиции (в сравнении с аортальной), при наличии двух и более протезов, в случае неадекватного функционирования протеза, а также в случае применения гепарина вместо варфарина. Разумеется, важнейшим прогностическим фактором является также приверженность к лечению независимо от типа антикоагулянта.
Читайте также: Порок сердца недостаточность митрального клапана клинические проявления
Всем беременным женщинам с механическими протезами клапанов сердца показана антикоагулянтная терапия с целью предотвращения серьезных тромбоэмболических осложнений. Для лечения могут использоваться антагонисты витамина К (АВК) (например, варфарин), низкомолекулярные гепарины (НМГ) и нефракционированный гепарин (НФГ). «Новые» пероральные антикоагулянты (НОАК) не применяются у пациентов с механическими протезами клапанов сердца. Преимущества и недостатки различных антикоагулянтов должны быть обсуждены с женщиной во время планирования беременности или хотя бы на первом визите во время беременности.
Все формы антикоагулянтной терапии ассоциируются с повышенным риском спонтанного аборта, ретроплацентарного кровоизлияния, внутриутробной гибели плода.
Варфарин является наиболее безопасным для матери антикоагулянтом с наименьшим риском тромбоэмболических осложнений у женщин (2,9-3,9% за период беременности) и материнской смертности (1,1-1,3%). Однако варфарин проникает сквозь плацентарный барьер и может вызывать эмбриопатии, если применяется во время периода эмбриогенеза (6-12 неделя беременности). Риск эмбриопатии существенно ниже, когда целевого диапазона МНО удается добиться на фоне приема поддерживающей дозы варфарина, не превышающей 5 мг.
НМГ не проникают через плаценту, соответственно, не вызывают эмбриопатию. Однако использование этих препаратов сопровождается большей частотой тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у беременных женщин с механическими протезами. Особенно высок риск ТЭО в случае субадекватной дозы НМГ. По этой причине у данной категории пациентов необходим контроль пиковой анти-Ха активности в крови. В исследованиях, в которых пациентки получали НМГ, даже в случае регулярного контроля анти-Ха активности частота ТЭО достигала 4-16%.
Частота ТЭО на фоне НФГ достигает 13-33%. Длительное применение НФГ может приводить к развитию остеопороза и тромбоцитопении.
План антикоагулянтной терапии у беременных пациенток с механическими протезами клапанов сердца должен быть разработан на этапе планирования беременности и во всех подробностях разъяснен пациентке и ее партнеру. Также должна быть разъяснена необходимость приверженности к лечению, регулярных визитов в клинику и лабораторного контроля степени антикоагуляции.
Согласно действующим рекомендациям AHH/ACC, если до беременности пациентка получала варфарин в дозе ≤5 мг/сут, следует проводить такое же лечение на протяжении всей беременности до предродового периода. Если доза варфарина составляла более 5 мг, в первом триместре пациентка должна получать НМГ (как минимум дважды в день с регулярным лабораторным контролем) или НФГ в виде постоянной внутривенной инфузии (АЧТВ должно быть в 2 и более раз выше исходного уровня). Поскольку подкожное введение НФГ не может обеспечить постоянного и предсказуемого действия препарата, такой путь введения для данной категории пациенток неприемлем. Во втором триместре все женщины должны быть переведены на варфарин. Частота визитов к врачу и контроля степени антикоагуляции должна составлять как минимум 1 раз в неделю. Целевое МНО у принимающих варфарин составляет 2,5-3,5. У получающих НМГ стандартное дозирование препаратов по массе тела недостаточно; следует регулярно оценивать анти-Ха активность, которая через 4-6 часов после введения препарата должна составлять 0,8-1,2 Ед/мл. Также полезной может быть информация об остаточной концентрации препаратов в крови, однако данные на этот счет ограничены.
Помимо антикоагулянтов, все беременные женщины с механическим протезом клапана сердца во втором и третьем триместре беременности должны получать аспирин в низкой дозе (75-100 мг/сут).
Необходимо детально разработать план мероприятий, предшествующих родам, и довести его до сведения как акушерской службы, так и кардиологов, которые будут вести пациентку в этот период. Должна быть согласована дата плановой госпитализации пациентки для перевода на внутривенную инфузию НФГ. Варфарин следует отменить заблаговременно до родов (более чем за неделю), поскольку присутствие варфарина в крови плода значительно увеличивает вероятность внутричерепного кровоизлияния во время вагинальных родов. Сразу после отмены варфарина следует начать инфузию НФГ и продолжать ее до того момента, когда начнутся роды. В связи с риском преждевременных родов, который повышен у женщин с сердечно-сосудистой патологией, переход на НМГ или НФГ следует осуществлять на 32-34 неделе беременности. Вопрос о времени перехода с варфарина на гепарин решается индивидуально, однако не следует забывать о риске преждевременных родов. Если пациентка получает НМГ, его следует заменить на НФГ не менее чем за 36 часов до родов. Как только начинаются активные схватки, гепарин отменяют, поскольку может потребоваться эпидуральная анестезия. Данная манипуляция может проводиться только после нормализации уровня АЧТВ во избежание кровоизлияния в область спинного мозга. Если прием варфарина не был прекращен хотя бы за неделю до родов, следует проводить кесарево сечение. Прием анти коагулянтов повышает риск послеродового кровотечения.
Читайте также: Как определить износ направляющих втулок клапанов
Инфузия НФГ должна быть возобновлена как можно быстрее при условии, что акушерская команда считает это достаточно безопасным; как правило, речь идет о 6-8 часах после окончания родов. Время возобновления терапии варфарином варьирует, однако чаще всего оно составляет 48 часов после родов при условии отсутствия геморрагических осложнений.
Если предполагается, что произошел тромбоз клапана или имеет место клиническая картина ТЭО, для уточнения состояния клапана следует провести чреспищеводную ЭХО-КГ. В случае если это исследование не дает исчерпывающего ответа, по согласованию с пациентом может быть выполнена флюороскопия в режиме, минимизирующем облучение плода. Пациентка с тромбозом клапана должна получать помощь в специализированном учреждении силами мультидисциплинарной команды, включающей сердечно-сосудистого хирурга. Тактика лечения предполагает в/в инфузию НФГ, тромболитическую терапию, а также замену клапана. Хирургическое вмешательство во время беременности сопряжено с крайне высоким риском для плода, вероятность внутриутробной гибели плода составляет 33%.
По материалам:
Management of Pregnancy in Patients With Complex Congenital Heart Disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association MM. Canobbio, CA. Warnes, J Aboulhosn, et al. On behalf of the American Heart Association Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Functional Genomics and Translational Biology; and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2017;135:e50-e87, originally published January 12, 2017.
http://circ.ahajournals.org/content/135/8/e50
Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза РКНПК им. А.Л. Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.
Уважаемый посетитель NOAT.RU!
Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.
Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.
Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.
Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.
Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.
🎦 Видео
Особенности ведения беременности у женщин с сердечно-сосудистой патологиейСкачать
Симпозиум «Кардиологические аспекты соматических заболеваний при беременности»Скачать
Пролапс митрального клапана. Что это и как быть.Скачать
Советы врачей пациентам с протезированными клапанами сердцаСкачать
Протезирование аортального клапанаСкачать
Заболевания сердца при беременности: симптомы, причины, диагностика и лечениеСкачать
От тромбоза механического клапана сердца к гомографту и беременности.#кардио #спасениежизни #сердцеСкачать
Сердечно-сосудистые заболевания и беременность. Часть IV. (25)Скачать
Протезирование и Пластика клапанов сердцаСкачать
Пролапс митрального клапана: лечить или нет?Скачать
Малоинвазивная пластика митрального клапана | Хирург Роман КомаровСкачать
Протезирование аортального и митрального клапанов при инфекционном эндокардитеСкачать
Пролапс митрального клапана🫀Скачать
Пролапс митрального клапана: болезнь сердца, которую жизненно-важно вовремя распознать!Скачать
Беременной женщине остановили сердце, чтобы сделать экстренную кардиохирургическую операциюСкачать
Дефицит магния. Беременность. Пролапс митрального клапана.Скачать
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ У БЕРЕМЕННЫХСкачать
Пороки сердца и беременность. Демо-версияСкачать
