Биопротез аортального клапана антикоагулянты

Впервые имплантация ксеноаортального клапана была проведена в Университете Британской Колумбии в 1981 г., а имплантация ксеноперикардиального в Университете Франсуа Рабле в 1984 г. Основные публикации относительно данных двух видов протезов были получены из этих двух центров. Клинические показатели были превосходными для протезов обоих типов, устанавливаемых в положении аортального клапана. Оба протеза содержат проволочный стент Elgiloy. Ксеноаортальный клапан является несоставным свиным клапаном, обработанным глутаральадегидом при давлении менее 2 мм рт.ст. Ксеноперикардиальный клапан имеет 3 отдельные, рассчитанные компьютером створки, обработанные глутаральдегидом с фиксацией при нулевом давлении. Если первый клапан является супрааннулярным биопротезом, не содержащим каких-либо интрааннулярных компонентов, то второй содержит супрааннулярное сшивающее кольцо и интрааннулярный компонент.

Биологические протезы, получившие распространение в хирургии пороков сердца еще в начале 70-х годов, по-прежнему востребованы в кардиохирургических клиниках благодаря улучшенным гидродинамическим характеристикам, низкой тромбогенностью и возможностью отмены приема антикоагулянтов. Биологические протезы широко используются в отделении неотложной кардиохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского при протезировании аортального клапана у пациентов старшей возрастной группы.

Цель: представить пятилетний опыт биопротезирования аортального клапана с использованием современных ксеноаортальных и ксеноперикардиальных протезов Carpentier-Edwards (Edwards Lifesciences, г. Ирвин, шт. Калифорния).

Материалы и методы исследования

В отделении кардиохирургии вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с марта 2008 г. по июль 2010 г. были прооперированы 109 пациентов с пороком аортального клапана. Доминирующим диагнозом был аортальный стеноз у 84,4 % пациентов. Половой состав: мужчин – 51 (46,8 %), женщин – 58 (53,2 %). Средний возраст составил 66,5 ± 8,2 года. Большая часть пациентов относилась к старшей возрастной группе от 60 до 83 лет – 95 человек, 1 пациентка была в возрасте 28 лет, планирующая беременность в ближайшие сроки после операции, и 1 пациентка 32 лет, пожелавшая получить бесшумный протез. Большинство пациентов (94,5 %) имели правильный ритм сердца и относились к III–IV ФК по NYHA до операции. Хирургическая коррекция порока аортального клапана выполнялась в условиях ИК с использованием фармакохолодовой кардиоплегии. Защиту миокарда осуществляли с введением раствора «Кустодиол» в коронарный синус. Температура охлаждения в среднем составила 32,1 °С (от 16,3 до 35,5 °С). Доступ к сердцу осуществлялся путем срединной стернотомии. После ссечения клапана проводилась очистка фиброзного кольца от остатков кальция и имплантация устройства в супрааннулярное положение с использованием П-образных швов 2-0 Ethibond (Ethicon, г. Брюссель, Бельгия). Наиболее частыми сопутствующими вмешательствами были: шунтирование коронарных артерий – 22 (20,2 %), протезирование митрального клапана – 20 (18,3 %), пластика или протезирование трикуспидального клапана – 25 (22,9 %), супракоронарное протезирование восходящей аорты (ВА) или пластика и экзопротезирование ВА – 18 (16,5 %), стентирование коронарных артерий – 14 (12,8 %). В ряде случаев операции проводили по программе «none-stop». В одном случае выполнили «расточку» фиброзного кольца. У 39 (35,8 %) пациентов были использованы ксеноаортальные биопротезы СЕ и у 70 (64,2 %) – ксеноперикардиальные протезы СЕ Perimount и Perimount Magna. Последнюю из указанных моделей использовали при малом корне аорты и необходимости имплантации протеза диаметром 19 мм – 9 (8,3 %) случаев. Длительность искусственного кровообращения составила в среднем 130,9 ± 48,7 минут (от 51 до 327 минут), время интраоперационной ишемии миокарда 91,2 ± 33,2 минут (от 44 до 227 минут). В 69 (63,3 %) случаях к окончанию операции восстановление синусового ритма с достаточной ЧСС произошло без необходимости в использовании временного ЭКС. С целью определения гемодинамических характеристик работы клапана в послеоперационном периоде всем пациентам выполняли ЭХОКГ.

Результаты исследования и их обсуждение

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Наиболее часто встречающимися в раннем послеоперационном периоде осложнениями были нарушения ритма, сердечная недостаточность, гидроторакс. Протез-зависимых осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечалось.

Госпитальная летальность составила 11 %. Из них в 5 (42 %) случаях была выполнена установка протезов размером 19 мм (СЕ Perimount-Magna) и в 7 (58 %) случаях – протезов бòльшего размера (СЕ, CE Perimount). Время искусственного крово­обращения и пережатия аорты в этой группе превышало соответствующие средние значения в основной группе. В структуре причин летальности преобладала полиорганная недостаточность – 7 (58 %) случаев, немного реже отмечали сердечную недостаточность – 5 (41,7 %) случаев.

Читайте также: Ошибка шагового привода газового клапана

У всех пациентов перед выпиской не было отмечено регургитации на протезе по ЭхоКГ, среднее значение пикового систолического градиента давления на протезах диаметром 23, 21 и 19 мм составило 20,81 ± 6,2; 21,1 ± 9,7 и 26 ± 16,6 мм рт.ст. соответственно. Статистически достоверного различия в градиентах давления между ксеноаортальными и ксеноперикардиальными протезами не выявлено. Случаев дисфункции протезов в раннем послеоперационном периоде отмечено не было. Все пациенты первые 3–4 месяца получали антикоагулянты или дезагреганты с последующей отменой препаратов.

За пятилетний срок наблюдения за пациентами случаев биодеградации с кальцинацией, деформацией и нарушением функции протеза нами не выявлено.

Существуют определенные сомнения относительно гемодинамических показателей протезов сердечных клапанов малого размера – считается, что имеют место устойчивые послеоперационные градиенты и ограниченное снижение гипертрофии левого желудочка [1]. Во избежание потенциального риска несовместимости пациент-протез одной из целей протезирования аортального клапана должна являться имплантация протеза адекватного размера с определенными гемодинамическими характеристиками [2]. Большая часть применяемых в настоящее время механических и биологических протезов малого размера приводит, однако, к развитию значительных градиентов давления [3, 4, 5, 6]. Пациент, таким образом, обычно покидает больницу с остаточным послеоперационным аортальным стенозом, который может влиять на клиническое улучшение и долгосрочную выживаемость [7, 8].

Наиболее часто протезированию аортального клапана подвергаются пациенты пожилого возраста, имеющие аортальный стеноз и небольшой диаметр аорты. Длительный прием больными указанной возрастной группы антикоагулянтов зачастую противопоказан ввиду сложности контроля, что ограничивает применение у них механических протезов. В настоящее время биопротезы считаются наилучшим выбором для проведения операции протезирования аортального клапана у пациентов 60 лет и старше. Учитывая невысокую частоту возникновения структурных нарушений протеза в данной возрастной группе [9], изделия наверняка переживут своих реципиентов; другим преимуществом является возможность избежать антикоагуляции в данной популяции, характеризующейся повышенной риском осложнений. Каркасные биопротезы малого размера могут характеризоваться неудовлетворительными гемодинамическими параметрами, поскольку были отмечены высокие трансклапанные градиенты и субоптимальная площадь отверстия, что особенно актуально для протезов размером 19 мм [10]. Бескаркасные свиные клапаны могут обеспечить лучшую альтернативу [11], однако, как правило, они требуют более длительного времени ишемии при установке и их имплантация может быть сложнее, особенно при обызвествленном корне аорты, что нередко встречается у пожилых пациентов с пороком аортального клапана.

Анализ показал, что использование малых протезов размером 19 мм не являлось фактором, повышающим риск летальности. Однако следует учитывать необходимость проведения расширения отверстия у некоторых пациентов данной группы с целью имплантации клапана размером 19–21 мм. Это характеризует чрезвычайно малые диаметры отверстия у пациентов, что может привести к повышению риска ранней смерти во время операции. После вмешательств по Nicks et al. (15) или Manougian and Seybold-Epting (16) для имплантации протеза большего размера можно произвести расширение корня аорты. В то же время Sommers и David [12] установили что, по сравнению с изолированным протезированием аортального клапана у пациентов среднего возраста при расширении аортального отверстия лоскутом операционная летальность вдвое выше. Несмотря на то, что при расширении аортального отверстия показатели госпитальной летальности были выше, исследователи рекомендуют использовать данный метод для предотвращения несовместимости пациент-протез. Мы предполагаем, что за исключением чрезвычайно малых отверстий существенного преимущества в использовании метода расширения отверстия для пожилых пациентов, показатели внутрибольничной смертности для которых могут быть даже выше, чем приводимые Sommers и David [12], не существует. При этом также отсутствует значительное преимущество в показателях промежуточного выживания и выживания без клапан-ассоциированных осложнений. Наш опыт использования ксеноаортальных биопротеов Carpentier-Edwards и наши предварительные результаты на ограниченном числе пациентов показали, что указанные протезы обеспечивают клиническое улучшение и значительное снижение все еще остающейся выше границ нормы массы левого желудочка. Настоящее исследование имеет определенные ограничения, преимущественно обусловленные малым числом пациентов и коротким сроком последующих эхокардиографических наблюдений. Однако удовлетворительные результаты, полученные на ранних стадиях и показывающие хорошие гемодинамические показатели, вдохновляют нас поверить в возможность дальнейших улучшений показателей при долгосрочном наблюдении у пациентов с имплантированным биопротезом Carpentier-Edwards Perimount.

Читайте также: Установка клапана гермик с

Видео:Советы врачей пациентам с протезированными клапанами сердцаСкачать

В предыдущих работах указывалось, что биопротезы Carpentier- Edwards Perimount характеризуются долгим сроком службы и отсутствием структурного разрушения [13,14]. Такие наблюдения вкупе с результатами настоящего исследования подтверждают возможность использования биопротезов в качестве подходящего варианта при выборе протеза аортального клапана для пациентов пожилого возраста с малым диаметром аортального отверстия.

1. Наиболее значимыми факторами риска госпитальной летальности при протезировании аортального клапана современными биологическими протезами являются выраженная сердечная недостаточность и полиорганная недостаточность.

2. Современные ксеноаортальные и ксеноперикардиальные биопротезы Carpentier Edwards в аортальной позиции обеспечивают хорошую транпротезную гемодинамику и отсутствие протезозависимых осложнений на раннем послеоперационном этапе.

3. В настоящее время протезирование аортального клапана биологическими протезами по нашим наблюдениям является «операцией выбора».

Гребнев П.Н., д.м.н., профессор кафед­ры детской хирургии, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Казань;

Садыкова Д.И., д.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Казань.

Искусственные клапаны сердца

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Искусственный клапан сердца: 2 основных типа

При нарушении работы какого-либо из 4 клапанов сердца — их сужении (стеноз) или чрезмерном расширении (недостаточности) — существует возможность их замены или реконструкции при помощи искусственных аналогов. Искусственный клапан сердца — это протез, который обеспечивает требуемое направление тока крови за счет прерывистого перекрывания устьев венозных и артериальных сосудов. Основным показанием к протезированию служат грубые изменения створок клапана, приводящие к выраженному нарушению кровообращения.

Видео:ЭхоКГ в оценке функции протезированных клапанов сердца и диагностике осложнений протезированияСкачать

Применяются два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические модели, каждая из которых имеют свои особенности, преимущества и недостатки 1 .

Рисунок 1. Два основных типа искусственных клапанов

Механический клапан сердца или биологический протез?

Механический клапан сердца надежен, служит долго и не нуждается в замене, но требует постоянного приема специальных медикаментов, снижающих свертываемость крови.

Биологические клапаны постепенно могут разрушаться. Срок их службы в значительной степени зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов существенно замедляется.

Решение о том, какой клапан наиболее оптимален, должно приниматься перед хирургическим вмешательством в ходе обязательной беседы между хирургом и пациентом 2 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца

Люди с протезами сердечных клапанов относятся к категории пациентов с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Борьба с тромбозами — основа стратегии ведения таких пациентов, и именно ее успешность во многом определяет прогноз для больного.

Риск тромбоэмболических осложнений уменьшается при использовании биологических протезов клапанов, но они имеют свои недостатки. Их имплантируют нечасто и преимущественно пожилым людям 3 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца требует ряда ограничений. Большинство пациентов с протезированными клапанами — это лица с механическими протезами, которые принадлежат к группе высокого риска развития тромботических осложнений. Пациент вынужден постоянно принимать антитромботические препараты, в абсолютном большинстве случаев — непрямые антикоагулянты (варфарин). Их должны принимать практически все пациенты с механическими клапанами сердца. Выбор биопротеза также не исключает необходимость приема варфарина, особенно у больных с фибрилляцией предсердий. Во избежание опасных кровотечений, постоянно принимающим варфарин пациентам лучше отказаться от повседневной деятельности и развлечений, связанных с повышенным риском получения травм (контактные виды спорта, работа с режущими предметами или с высоким риском падений даже с высоты собственного роста).

Видео:Биопротезы клапанов сердцаСкачать

К наиболее важным аспектам врачебного наблюдения за пациентом с искусственным клапаном сердца на сегодняшний день относятся 4 :

• контроль свертываемости крови;
• активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов (чаще всего варфарина).

Важно отметить, что в настоящее время европейские и американские эксперты считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для большинства пациентов. Современные подходы к оценке риска позволяют выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и активной антитромботической терапией. Для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия 4 .

Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца

Профилактика тромбоза у пациентов с механическим клапаном сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его типа. Например, в соответствии с рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует поддержания МНО в пределах 2,0-3,0 при использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (один из самых популярных в мире одностворчатых искусственных клапанов), или в дипазоне 2,5-3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr–Edwards.

Читайте также: Зазор клапанов даф xf 95 430

Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов 3 .

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца 5

Однако даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2 %. Результаты большинства клинических исследований свидетельствуют о том, что риск тромбоза выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных). Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5) 6 .

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоза наиболее высок в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Американские эксперты считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес. после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном 3 .

Видео:Операция Дэвида - реимплантация аортального клапана в протез восходящей аорты (для профессионалов)Скачать

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5-3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболия в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции 7 .

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара у больных диабетом), которые помогают удерживать уровень МНО в необходимом диапазоне. Среди них зарекомендовал себя Coagucheck XS для самостоятельного проведения анализов и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. Прибор позволяет получить точные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови).

Тем не менее, независимо от выбранной стратегии антитромботического лечения после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом.

Это позволяет своевременно корректировать дозы препаратов, а также изменения их тромболитической активности в зависимости от особенностей питания, состояния функции печени и почек пациента.

Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов

Пациентам с биопротезами клапанов показана менее агрессивная антикоагулянтная терапия, поскольку в большинстве исследований риск тромбоэмболических осложнений у таких больных даже при отсутствии терпи антикоагулянтами составлял в среднем всего 0,7 %.

По мнению американских экспертов добавление варфарина может быть полезным при повышенном риске тромбоэмболий, но не рекомендуется рутинно всем пациентам. При использовании варфарина следует удерживать МНО в рамках 2,0-3,0, если протезирован аортальный клапан, и 2,5-3,5 — если митральный 3 .

Применение варфарина с целевым МНО 2,0-3,0 также может быть целесообразно в первые 3 мес. после операции и у больных с протезом митрального или аортального клапана без факторов риска, учитывая повышенную склонность к тромбообразованию в ранние сроки после протезирования клапана. Особые преимущества от такой стратегии получают пациенты с протезом митрального клапана 3 .

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца

Однако европейские эксперты ESC полагают, что в настоящее время нет достаточно убедительных данных, подтверждающих необходимость длительной антитромботической терапии у пациентов с биопротезами сердечных клапанов, если у этих пациентов нет каких-либо дополнительных факторов риска 7 .

В европейском руководстве использовать варфарин у таких больных рекомендуется только на протяжении первых 3 мес. после операции (целевое МНО — 2,5).

Видео:Арнольд Шварценеггер и "мадам Овечкина". Испытания нового биопротеза клапана сердца.(полная версия)Скачать

Длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами клапанов может быть целесообразной только при наличии факторов высокого риска (например, мерцательной аритмии; в меньшей мере таким фактором риска может выступать сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ

Одной из наиболее существенных проблем ведения таких пациентов в условиях отечественного здравоохранения является невозможность адекватного контроля показателей свертывания крови на фоне постоянного приема антикоагулянтов.

Именно показатель МНО рекомендован всеми международными руководствами как необходимый для обеспечения безопасности и эффективности терапии 7 .

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

💡 Видео

Протез аортального клапана из 6см минидоступаСкачать

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ ПРИ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНАХ СЕРДЦАСкачать

Борис Тодуров об операции Озаки (замена аортального клапана) ► Институт сердцаСкачать

Биопротезирование аортального клапана VERSAFLEX®, обработанного по технологии NO-REACT™Скачать

Особенности антитромботической терапии у пациентов с патологией митрального клапанаСкачать

Биопротезы клапанов сердца, 1985Скачать

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗСкачать

Пороки аортального клапана — от младенца до октагенерианца: палитра хирургических возможностей.Скачать

Вопросы врачу. Двустворчатый аортальный клапанСкачать

Хирургические методы лечения аорты и аортального клапанаСкачать

Как предотвратить возможные риски кровотечения при приеме антикоагулянтов?Скачать

Транскатетерная имплантация аортального клапана.Скачать

Просто! О стенозе аортального клапанаСкачать

Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать