Биопротез сердечного аортального клапана (2 видео)

Традиционным видом хирургического лечения пораженных клапанов сердца у нас в стране и за рубежом является замена их различными протезами.

На раннем этапе развития кардиохирургии врачи пытались применять в качестве заместительного материала клапанные устройства, основанные на биологических тканях ксеногенного ( т.е. заимствованного у животных) или аллогенного ( гомогенного) ( т.е. заимствованного у человека) происхождения. Главным недостатком этих устройств явился ограниченный срок службы клапана в связи с постепенным разрушительным воздействием на биоткани со стороны организма реципиента. Так как в те годы (60 -70 г.г.) любая операция на сердце воспринималась как тяжелейшее испытание для пациента ( да и для хирурга), первостепенной задачей являлась разработка такого типа протеза, имплантация которого была бы окончательной в хирургическом лечении клапанного порока. Биопротезы явно не соответствовали этому условию. Начался поиск материалов и моделей для создания синтетических, механических протезов. Создано более нескольких десятков моделей, из которых только два конструктивных типа имеют современное всемирное признание и распространение: протез с одним откидным округлым диском ( рис.1) и протез с двумя створками в форме полукруга ( рис.2-1, рис.2-2).

Рис.1
Отечественный однодисковый протез « ЛИКС-2»

Рис.2-1
Отечественный двустворчатый протез « Карбоникс-1»

Рис.2-2
Двустворчатый протез фирмы Sulzer Carbomedics ( США)

Имплантация механических протезов с самого раннего этапа сопровождалась частыми случаями развития нарушений мозгового кровообращения с глубокой инвалидизацией пациентов или их смертью, в связи с чем было выработано главное условие жизни больного с механическим протезом – прием препаратов, нарушающих процесс свертывания крови за счет снижения выработки белков коагуляции в печени. Целенаправленное избирательное подавление функции печени с этой целью достигалось назначением больному специфических веществ – производных кумарина. Лечение производными кумарина относится к так называемой антикоагулянтной терапии, а сами вещества названы непрямыми антикоагулянтами. Несколько десятилетий применения механических протезов дали не столь удовлетворительные результаты, как это ожидалось, вне зависимости от модели протеза. Главной проблемой после их имплантации остается высокая частота развития нарушений кровообращения в органах, в том числе в мозге, за счет отрыва от синтетических подвижных частей протеза мелких кровяных свертков, возможность образования которых существует даже при старательной и избыточной антикоагулянтной терапии. С другой стороны, медикаментозное углубление нарушений свертывания крови повышает риск кровотечений различной локализации, нередко фатальных. Поэтому у пациентов, имеющих язву желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженную гипертоническую болезнь с опасностью мозговых кровоизлияний и пр. применение антикоагулянтов очень опасно.

В настоящее время можно с уверенностью утверждать, что попытки видоизменения механизмов крепления створок механических протезов, придание им подвижности, создание протеза из гибких синтетических структур и т.д. полностью исчерпали свои возможности в снижении частоты развития тромбоэмболических нарушений кровообращения, а применение антикоагулянтной терапии со всеми возможными ее осложнениями обязательно при любом механическом протезе.

Исчерпав резервы изменения моделей механических протезов в отношении снижения нарушений кровообращения, исследователи и клиницисты пытаются найти способы точного управления действием непрямых антикоагулянтов в надежде иметь возможность углубления антикоагулянтной терапии с минимизацией осложнений последней. С середины 80-х годов в странах Западной Европы и Северной Америки существует лабораторная система тестирования всех реактивов для выполнения анализа на степень глубины антикоагулянтной терапии ( реактивов для определения т.н. протромбинового индекса, времени, отношения) в сравнении с эталоном Всемирной Организации здравоохранения ( ВОЗ). Реактивы, чувствительность которых отличается от эталона ВОЗ более чем на 20%, считаются непригодными для применения. Остальные реактивы используются с корригирующим коэффициентом для определения современной формы выражения протромбинового времени – Международного нормализованного отношения ( МНО).

Читайте также: Герц трехходовой смесительный клапан термостатический

Наконец, фирмами-производителями механических протезов созданы персональные коагулометры, основанные на определении МНО с помощью полосок с сухими реагентами. Пациент сам или с помощью родственников осуществляет забор крови путем прокалывания подушечки пальца, наносит каплю крови на определенное место на полоске с реактивами, а затем вводит полоску в аппарат, на экране которого через 30-60 сек. выдается показатель МНО.

В кардиохирургической литературе сейчас с надеждой оценивают влияние новых методов контроля за терапией непрямыми антикоагулянтами на частоту возникновения нарушений мозгового кровообращения и длительность жизни пациентов с механическими протезами в целом.

Из выше изложенного можно заключить, что несмотря на все предпринимаемые меры, тромбообразование на механическом протезе остается высоко вероятным, а небезопасная сама по себе антикоагулянтная терапия обязательна для пациента с любым механическим протезом.

Теперь оценим российские условия жизни пациента с механическими протезами.

Отечественные однодисковые протезы достаточно надежны и показали низкую частоту поломок в организме человека в процессе длительного функционирования, чего нельзя сказать о двустворчатых отечественных моделях, с нарушением функции которых чисто технического свойства ( выпадение или фрагментация створок) связана серия скандальных судебных процессов в середине 90-х годов. Подобные поломки клинически протекают крайне тяжело, и если пациент находится далеко от специализированного кардиохирургического центра, смертельный исход вероятен почти в 100% случаев. Справедливости ради, необходимо отметить, что все крупные мировые производители механических протезов не избежали случаев технических поломок своих моделей, хотя частота их возникновения была невысокой.

Что же касается проблем свертывания крови на протезе, все выше изложенные моменты можно полностью перенести на наши российские протезы, но с некоторыми национальными особенностями, которые изложены ниже.

Во – первых, в России существуют реальные трудности в точном определении протромбинового теста в том или ином варианте в связи с закупкой больницами самых разнообразных реагентов, зачастую весьма далеких от эталонов ВОЗ. Имеется порочная практика длительного хранения приготовленного реагента с целью экономии, в результате чего цифровое выражение протромбинового теста совершенно дезинформирует и больного, и лечащего врача. Определение же современной формы выражения протромбинового времени, т.е. МНО, выполняется еще в меньшем количестве лабораторий страны. В результате, получить достоверный анализ можно исключительно в больницах, где выполняются операции на сердце и верификации методики уделяется большое внимание. Из этого вытекает вторая особенность.

Во – вторых, если учесть, что таких больниц и центров в России лишь несколько десятков, то можно представить себе препятствия в получении анализа, которые носят территориальный характер.

В – третьих, в России непрямые антикоагулянты не производятся. Из недорогих препаратов имеется препарат фенилин производства Харьковского химфармзавода ( ХФЗ) и Таллинского ХФЗ. Несмотря на одинаковую дозировку, производимое действие препаратов заметно отличается. Мало того, мы замечали отличие и между разными сериями препарата одного и того же завода. Все это опять же требует приближения пациента к лаборатории, могущей дать оценку эффекта от приема препарата. К счастью, сейчас в России имеется в продаже высоко стандартизированный непрямой антикоагулянт варфарин фирмы Никомед, а также ввозятся в Россию индивидуальные коагулометры фирмы Зульцер, но стоимость этих продуктов несравнима с выше упомянутыми препаратами, и они недоступны для большинства россиян.

В – четвертых, осведомленность провинциальных российских врачей о принципах проведения терапии непрямыми антикоагулянтами совершенно недостаточна. Наша практика дает обилие примеров полного непонимания врачом, как соотносятся результаты анализа и дозировка препарата, какую тактику избрать при выполнении хирургических процедур у больного с приемом непрямых антикоагулянтов и т.д. В результате, больной сам должен глубоко разбираться в этом предмете, т.е. работает принцип — « спасение утопающих – дело рук самих утопающих».

Читайте также: Клапан управления дроссельной заслонкой форд фокус

За годы увлечения механическими протезами, годы надежд и разочарований, кардиохирургия шла вперед, снижая и снижая смертность, связанную с операцией, в результате чего повторное вмешательство на сердце стало обыденностью, выполняемой с риском, не отличающимся от первичной операции.

В новых условиях необходима переоценка наших взглядов на протезирование клапанов, заключающаяся в том, что качество жизни больного с протезом должно быть для нас более значимым, чем страх перед второй операцией, что кажущаяся надежность и долговечность механического протеза оборачивается заменой одной болезни на другую, иногда более опасную, чем первая. Вот почему мы предлагаем пациентам вернуться к имплантации протезов из биологических тканей. Эти протезы не требуют терапии непрямыми антикоагулянтами, современные методики обработки биоткани позволяют обеспечить нормальную работу протеза до 10-12, а иногда и до 20 лет, биологическая деградация протеза происходит постепенно, без возникновения критических ситуаций, подобно природному человеческому клапану, пораженному патологическим процессом. Заглянем в инструкцию к биологическому протезу Sulzer Mitroflow Synergy в раздел « Показания»: « …клапан предложен для использования у тех пациентов, которым нежелательна долговременная антикоагулянтная терапия по разным причинам, проживание в отдаленных областях, наличие болезней желудочно-кишечного тракта или других потенциальных источников кровоточивости, у которых ожидается хирургическая операция в других областях, у пожилых пациентов, и при прочих ситуациях, когда предвидятся трудности в проведении антикоагулянтной терапии по социальным или медицинским причинам». А есть ли вообще пациенты, которым показана имплантация механического протеза? Кто может знать, что ждет больного с механическим протезом в будущем, не возникнет ли у него язва желудка, не потребуется ли операция, не захочет ли молодая женщина родить ребенка? Жизнь с механическим протезом полна опасностей и ограничений.

Вот почему мы имеем в нашем арсенале и предлагаем больным большой набор заменителей клапанов, созданных из биотканей. Среди них ксеноартериальные ( рис.3) и ксеноперикардиальные ( рис.4) протезы бразильской фирмы BRAILE, биологические протезы фирмы Зульцер ( рис.5-1), ( рис.5-2), отечественные биопротезы « КемКор» ( г. Кемерово) ( рис.6) и, наконец, донорские гомографты оригинального производства ( рис.7).

Рис. 3 Биологический ксеноаортальный протез BRAILE ( Бразилия)	Рис.4 Биологический ксеноперикардиальный протез BRAILE ( Бразилия)	Рис. 5-1 Биологический ксеноперикардиальный протез Mitraflow Synergy ( США)
Рис. 5-2 Биологический ксеноаортальный протез «LABCOR » ( США)	Рис.6. Отечественный биологический ксеноаортальный протез « КемКор»	Рис.7 Гомоаортальный трансплантат ( гомографт,аллографт)

ООО «Центр Хирургии Сердца»
454047, Челябинск, Цветочный тупик, 2А

Содержание

Протезирование аортального клапана биологическим протезом Carpentier-Edwards Perimount
Обследование по месту жительства
Из объективного обследования
Инструментальные исследования
Эхокардиография (ЭхоКГ):
Рентгенография органов грудной клетки
Холтеровское мониторирование
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости:
Телемедицинская консультация в Центре Бакулева
Поликлиника НЦССХ
Госпитализация в Центр Бакулева в отделение неотложной хирургии приобретённых пороков сердца
В стационаре при осмотре
📸 Видео

Видео:Протезирование аортального и митрального клапанов при инфекционном эндокардитеСкачать

Протезирование аортального клапана биологическим протезом Carpentier-Edwards Perimount

В отдел Телемедицины Научного Центра Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева поступила выписка пациентку К. 58 лет из Ижевска с диагнозом:

Атеросклероз аорты, аортального клапана; критический аортальный стеноз (максимальный градиент — 100мм.рт.ст.) с регургитацией 2 степени; кальциноз 2-3 степеней; относительная недостаточность митрального клапана 1-2 степеней, недостаточность трикуспидального клапана 1 степени; атриомегалия; лёгочная гипертензия; расширение восходящего отдела аорты; постоянная форма фибрилляции предсердий (нормо- тахисистолическая форма); синкопальные состояния в анамнезе; хроническая сердечная недостаточность 2а степени, 3 функциональный класс; ишемическая болезнь сердца; стабильная стенокардия напряжения 3-2 степеней; гипертоническая болезнь 3 стадия, 3 степень, риск 4; энцефалопатия смешанного генеза, умеренная вестибулопатия, цефалгический синдром; желчнокаменная болезнь; хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии.

Обследование по месту жительства

При поступлении в стационар пациентка предъявила жалобы на общую слабость; быструю утомляемость; одышку при ходьбе в спокойном темпе через 300 метров, при подъёме по лестнице на два этажа; дискомфорт и тяжесть за грудиной, которые возникают утром и проходят самостоятельно через 10-15 минут; перебои в работе сердца; пульсацию в голове; отёки на ногах к вечеру.

Читайте также: У земноводных имеется спиральный клапан

Впервые порок сердца обнаружен в возрасте 50 лет — беспокоили общая слабость и одышка. Женщина наблюдалась у ревматолога, от предложенного оперативного лечения отказалась. Регулярно проходила стационарное лечение.

Настоящее ухудшение началось в возрасте 57 лет в виде развития нарушения ритма сердца (фибрилляции предсердий) после физической нагрузки. Госпитализирована в больницу по месту жительства для обследования и лечения.

Из объективного обследования

Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледноватые, периферические лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, с жёстким оттенком в нижних отделах. Частота дыхательных движений — 18 в минуту. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Тоны сердца аритмичные, ослаблены на верхушке, на аорте систолический шум с проведением на шею при ослабленном втором тоне. Частота сердечных сокращений (ЧСС) не регулярна, 64 уд/мин, артериальное давление (АД) = 130/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен в объеме. Печень — по краю реберной дуги. Отёков нет.

Инструментальные исследования

Эхокардиография (ЭхоКГ):

По данным эхокардиографического исследования установлен диагноз: критический аортальный стеноз; кальциноз аортального клапана 2-3 степеней; недостаточность аортального клапана 2-3 степеней; дилатация левого предсердия; концентрическая гипертрофия левого желудочка; недостаточность митрального клапана 2 степени; недостаточность трикуспидального клапана 1 степени; глобальная сократимость левого желудочка сохранена; признаки умеренной лёгочной гипертензии; атеросклероз аорты; расширен восходящий отдел аорты.

Рентгенография органов грудной клетки

Аортальный порок сердца: аортальный стеноз плюс недостаточность аортального клапана. Умеренный центральный венозный застой. Расширены восходящий отдел аорты и дуга аорты. Перибронхиальный фиброз.

Холтеровское мониторирование

Фибрилляция предсердий с ЧСС 43-177 уд/мин с максимальной асистолией 2480 мск. Одиночная желудочковая экстрасистолия.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости:

Желчнокаменная болезнь. Конкремент желчного пузыря. Жировая инфильтрация печени. Стеатоз поджелудочной железы.

Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и возможности оперативного лечения документы были отправлены в НЦССХ им. А. Н. Бакулева на телемедицинскую консультацию.

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Телемедицинская консультация в Центре Бакулева

По результатам консультации в телемедицинском отделе НЦССХ имени Бакулева пациентке показано оперативное лечение в условиях искусственного кровообращения — протезирование аортального клапана.

Поликлиника НЦССХ

Через две недели после телемедицинской консультации в поликлинике НЦССХ проведено обследование, по результатам которого уточнён диагноз:

«Кальцинированный порок аортального клапан — критический стеноз. Относительная митральная недостаточность. Относительная трикуспидальная недостаточность. Лёгочная гипертензия. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Атеросклероз коронарных артерий. НК 2А. ФК 3».

Принято решение о госпитализации.

Видео:ЭхоКГ в оценке функции протезированных клапанов сердца и диагностике осложнений протезированияСкачать

Госпитализация в Центр Бакулева в отделение неотложной хирургии приобретённых пороков сердца

На момент госпитализации в отделение НХППС пациентке было 68 лет.

В стационаре при осмотре

Состояние средней степени тяжести. Рост 150 см, вес 75 кг. BSA = 1,78. ИМТ = 33,33.

Строение тела неправильное. Развитие подкожной клетчатки умеренно повышено. Отёков нет. Окраска кожных покровов — акроцианоз. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 20 в мин. Дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Систолический шум во втором межреберье справа, проводится на сосуды шеи. ЧСС = 100 уд/мин. АД: на левой руке — 120/60 мм. рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения = 100 уд./мин.

Печень не увеличена. Живот мягкий. Физиологические отправления в норме.