Болезни клапанов сердца клинические рекомендации

Обновленный документ разработан экспертами Европейского кардиологического общества и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии. Содержит 26 новых рекомендаций, пересмотрен класс рекомендаций в сторону увеличения значимости у 7 рекомендаций, 14 рекомендаций пересмотрены без изменения класса и уровня их доказательности, но с изменением их содержания.

Основные изменения следующие:

1. На основании результатов исследований LAAOC III повышен класс рекомендации от «может быть рассмотрена» до «должна быть рассмотрена» (с 2b на 2а) по окклюзии ушка ЛП при сопутствующем оперативном лечение клапанов сердца у пациентов с сопутствующей фибрилляцией предсердий и CHA2DS2VASc ≥2 баллов

2. Более подробно расписаны показания для оперативного вмешательства пациентам с бессимптомным течением приобретенных клапанных пороков сердца.

3. В частности повышен класс рекомендаций с «должен быть рассмотрен» до «должен быть выполнен» (с IIа до I) для сроков оперативного лечения у ассимптомных пациентов с тяжелой аортальной недостаточностью (АН) и конечно-систолическим размером левого желудочка (КСРЛЖ) >50 мм или индексированным к площади поверхности тела (ППТ) КСРЛЖ >25 мм/м2. Из основных показаний к оперативному лечению АН исключен конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ), однако в тексте рекомендаций указывается, что значимое увеличение ЛЖ в частности КДР ЛЖ >65 мм также может быть дополнительным индикатором для времени операции у ассимптомных пациентов.

4. Добавлено дополнительное показание к оперативному лечению бессимптомных пациентов с аортальным стенозом (АС) и систолической дисфункцией ЛЖ ФВ ЛЖ

5. Снижен порог критерия степени тяжести АС по скоростным показателям для оперативного лечения ассимптомных пациентов с максимальной скорости на АК 5,5 мсек до 5 мсек с тем же классом рекомендаций IIa.

6. У бессимптомных пациентов с тяжелой первичной митральной недостаточностью ужесточен критерий отбора на оперативное вмешательство с уменьшением требуемого КДРЛЖ с 45 мм до 40мм иили ФВ ЛЖ

7. В связи с результатами исследований Mitra-FR и COAPT представлена новая классификация степени тяжести митральной недостаточности по результатам Эхокардиографического исследования, появились критерии увеличения левого предсердия (ЛП) и ЛЖ для первичной МР: ЛП ≥55мм (либо объем ЛП≥60млм²) и КДР ЛЖ ≥40мм. Синхронизированы критерии тяжелой вторичной МН с первичной по объему регургитации (RV) и эффективной площади отверстия регургитации (EROA), однако оставлены особые условия при которых тяжесть МН может быть признана при более меньших значениях RV и EROA. В оценку тяжелой первичной и вторичной МН добавлена фракция регургитации с одинаковым значением ≥50%.

8. Учитывая сопоставимые результаты одноцентрового рандомизированного исследования по кровотечениям и тромбоэмболическим событиям у пациентов с биологическим протезом аортального клапана (АК) получающих варфарин в сравнении с группой пациентов получающих ацетилсалициловую кислоту в обновленных рекомендациях у пациентов не имеющим других показаний к антикоагулянтной терапии вновь рассматривается не только низко дозовый аспирин 75-100мг в день на первые три месяца после протезирования, но и возвращен варфарин, как альтернатива ацетилсалициловой кислоты с тем же классом рекомендаций. Выбор лекарственного препарата на 3 месяца у данной категории пациентов остается за лечащим врачом.

9. Благодаря результатам мультицентрового рандомизированного исследования River появились новые рекомендации по возможности использования ПОАК у пациентов с биологическими протезами и ФП через 3 месяца после операции, но у пациентов с биологическим протезом в митральной позиции применение ПОАК не желательно и препаратом первой линии остается варфарин.

10. В соответствие с результатами многоцентрового рандомизированного исследования Galileo, при необходимости длительной антикоагулянтной терапии у пациентов после транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) рассматриваются ОАК. При отсутствие показаний к длительной антикоагулянтной терапии рутинное применение ОАК противопоказано. Препаратами выбора у данной группы пациентов остается пожизненная монотерапия дезагрегантами.

11. Двойная дезагрегантная терапии у пациентов после ТИАК не рекомендуется в связи с результатами исследования продемонстрировавшего двукратное увеличение рисков кровотечений без статистического значимого уменьшения тромбоэмболических событий у пациентов получающих двойную дезагрегантную терапию по сравнению с пациентами на монотерапии ацетилсалициловой кислоты.

12. Показания к ТИАК расширяются, но основными показаниями остаются: возраст старше 75 лет, пациенты высокого риска (STS-PROM/ EuroSCORE II >8%). С другой стороны абсолютными показаниями для стандартного хирургического протезирования аортального клапана остаются: возраст младше 75 лет, пациенты низкого риска (STSPROM/ EuroSCORE II

Подписывайтесь на Youtube РКО, чтобы не пропустить новые видео!

Обзор новых рекомендацией от С.Т. Мацкеплишвили (Москва)

Видео:Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

Хронические ревматические болезни сердца у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Видео:На приеме пациент со стенозом аортального и/или митрального клапана. Чем нам помогут рекомендации?Скачать

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Хронические ревматические болезни сердца у детей.

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) — заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесѐнной острой ревматической лихорадки 3.

Код протокола:

Коды по МКБ-10:
I05-109 Хронические ревматические болезни сердца.
I05 Ревматические болезни (пороки) митрального клапана.
I05.0 Митральный стеноз.
I05.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана.
I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью.
I05.8 Другие болезни (пороки) митрального клапана.
I05.9 Болезнь (порок) митрального клапана неуточненная.
I06 Ревматические болезни (пороки) аортального клапана.
I06.0 Ревматический аортальный стеноз.
I06.1 Ревматическая недостаточность аортального клапана.
I06.2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью.
I06.8 Другие ревматические болезни (пороки) аортального клапана.
I06.9 Ревматическая болезнь (порок) аортального клапана неуточненная.
I07 Ревматические болезни (пороки) трехстворчатого клапана.
I07.0 Трикуспидальный стеноз.
I07.1 Трикуспидальная недостаточность.
I07.2Трикуспидальный стеноз с недостаточностью.
I07.8 Другие ревматические болезни (пороки) трехстворчатого клапана.
I07.9 Ревматическая болезнь (порок) трехстворчатого клапана неуточненная.
I08 Поражения нескольких клапанов сердца.
I08.0 Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов.
I08.1 Сочетанное поражение митрального и трехстворчатого клапанов.
I08.2 Сочетанное поражение аортального и трехстворчатого клапанов.
I08.3 Сочетанное поражение митрального, аортального и трехстворчатого
клапанов.
I08.8 Другие множественные болезни клапанов.
I08.9 Множественное поражение клапанов неуточненное.
I09 Другие ревматические болезни сердца.
I09.0 Ревматический миокардит.
I09.1 Ревматические болезни эндокарда, клапан не уточнен.
I09.2 Хронический ревматический перикардит.
I09.8 Другие уточненные ревматические болезни сердца.
I09.9 Ревматическая болезнь сердца неуточненная.

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: врачи ревматологи, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Видео:Заболевания клапанов сердцаСкачать

Классификация

Клиническая классификация:

Таблица 1- Клиническая классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003 г.) 5

Видео:Обучающий семинар «Болезни клапанов сердца и эндокарда: современное состояние проблемы»Скачать

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза 3:

Термин ОРЛ определяет активную фазу болезни, в т.ч. при ХРБС 3.
Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя-Джонса, пересмотренные Американской коллегией ревматологов в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 года (таблица 2) [3].

Таблица 2 — Международные критерии для диагностики ОРЛ

В соответствии с рекомендациями АКА, повторную атаку у больных с ревматическим анамнезом рассматривают как новый эпизод инфицирования БГСА, а не как рецидив первого.
В этих условиях (особенно на фоне сформированного ХРБС) диагноз повторной атаки ОРЛ ставят на основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с ХРБС (в первую очередь, инфекционного эндокардита). Повторные атаки ОРЛ на фоне ХРБС провоцируются БГСА–инфекцией и проявляются преимущественно развитием кардита [3,6,7].

Читайте также: Как менять клапан в кране

Жалобы и анамнез [4-6, 12,14, 20,26].
· ощущения общей слабости;
· одышка даже при легких физических нагрузках;
· плохая переносимость любых погодных климатических изменений;
· пастозность или отечность конечностей;
· учащенное сердцебиение;
· боли в области сердца;
· наличие ОРЛ в анамнезе.

Физикальное обследование[4-6, 12,14, 15,20,26]:

Температурная реакция – варьирует от субфебрилитета до лихорадки.

Критерии хронической ревматической болезни сердца:
· Митральная недостаточность (недостаточность митрального клапана): длительно больные не предъявляют жалоб, порок может быть выявлен при случайном врачебном осмотре. При прогрессировании заболевания появляются: одышка при физической нагрузке, а затем и в покое, кашель, приступы удушья по ночам; акроцианоз; кашель с небольшим количеством мокроты; боли в правом подреберье вследствие увеличения размеров печени; отеки голеней и стоп. Аускультативно–систолический шум, отражающий митральную регургитацию, имеет следующие характеристики: длительный, интенсивный, дующий; имеет различную продолжительность и интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания; существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыхания; связан с I тоном и занимает большую часть систолы, и оптимально выслушивается на верхушке сердца, проводится в левую подмышечную область.
· Митральный стеноз (сужение левого атриовентрикулярного отверстия):цианотичный румянец щек; сердцебиение; отеки; боли в грудной клетке; снижение массы тела; у детей отставание в росте и физическом развитии; общая слабость, повышенная утомляемость; приступы удушья в ночное время; кашель с мокротой, иногда с прожилками крови. Аускультативно–громкий I тон открытия митрального клапана, «ритм перепела», диастолический шум в области верхушки сердца.
· Недостаточность аортального клапана: пульсация на сонной артерии, в области сердца заметная на глаз сердцебиение; бледность, головокружение, обморочные состояния; боль в области сердца, возникающая при физической нагрузке; одышка; общая слабость, утомляемость. Аускультативный признак: протодиастолический шум в точке Боткина.Артериальное давление: высокое -систолическое, низкое – диастолическое.
· Стеноз устья аорты характеризуется болью за грудиной, которая возникает при физической нагрузке; головная боль; головокружение; одышка; повышенная утомляемость; бледность кожных покровов; симптом систолического «кошачьего мурлыкания». Артериальное давление снижено до 100/60 мм рт.ст. и ниже.

Видео:Клапанная болезнь сердцаСкачать

Диагностика

Диагностические исследования:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК.
· биохимические анализы крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО).
· ОАМ.
· ЭКГ.
· Эхо-КГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· РОГК;
· ЭФГДС;
· бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам, включая посев на β-гемолитический стрептококк группы А.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК;
· биохимические анализы крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО – количественным методом);
· ОАМ;
· РОГК;
· ЭКГ;
· Эхо-КГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· биохимические анализы крови (определение лактатдегидрогеназы, кретининфосфокиназы, К+, Na+);
· коагулограмма: определение АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген;
· определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину (Anti-MCV) в сыворотке крови ИФА методом;
· определение антинуклеарных антител (АНА методом ИФА);
· определение антител к экстрагируемому антигену (ЭНА методом ИФА);
· определение антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА методом ИФА);
· определение иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgG, IgM, IgA);
· бактериологическое исследование крови на стерильность;
· бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам, т.ч. на β-гемолитический стрептококк группы А;
· ЭФГДС;
· рентгенография суставов;
· УЗИ суставов;
· суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
· МРТ головного мозга с контрастированием (показание: ревматическая хорея);
· КТ грудного сегмента (при специфических изменения при РОГК);
· КТ суставов (при специфических рентгенологических изменениях);
· КТ головного мозга (при ревматической хорее);
· электроэнцефалография;
· электромиография;
· офтальмоскопия: осмотр глазного дня.

Диагностические обследования, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Инструментальные исследования [4-6, 12,14, 15,20,26]:
· ЭКГ – удлинение интервала Р-Q.
· ЭхоКГ – признаки поражения клапанов сердца (чаще митральной недостаточности, реже аортальной недостаточности, митрального стеноза и сочетанного порока).
· РОГК – кардиомегалия и признаки поражения клапанов сердца.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация кардиохирурга – при формировании порока(ов) сердца (стеноз/недостаточность) с целью согласования тактики лечения.
· консультация кардиолога – при формировании ХСН, вторичной легочной гипертензии, нарушений ритма сердца с целью согласования тактики лечения.
· консультация невропатолога – показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии.
· консультация отоларинголога – с целью исключения хронических очагов инфекции и согласования тактики лечения.
· консультация инфекциониста–при дифференциальной диагностике лихорадки неясного генеза.

Видео:Борис Тодуров: чем опасны пороки клапанов сердца и как их распознать? ► О пороках сердца #5Скачать

Лабораторная диагностика

Видео:Лучшие лекарства для лечения сердечной недостаточности в 2021 гСкачать

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагноз [4-7, 12-17; 20,21]:

Таблица 3 – Дифференциальный диагноз ХРБС при повторной атаке ОРЛ и в период ремиссии

Видео:Сердечная недостаточность, 10 золотых правил.Скачать

Лечение

Цели лечения7:
· профилактика повторных атак ОРЛ;
· профилактика инфекционного эндокардита;
· лечение ХСН, аритмий сердца;
· профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений.
· отбор и своевременное направление детей с РПС на хирургическое лечение.

Тактика лечения 5:
При стихании активности ОРЛ на фоне ХРБС и развитии ремиссии, регрессии/отсутствии симптомов ХСН и при отсутствии жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение.
В остром периоде повторной ОРЛ на фоне ХРБС, при декомпенсации хронической сердечной недостаточности, при жизнеугрожающих нарушениях сердечного ритма и проводимости, при раннем послеоперационном периоде после коррекции РПС решается вопрос о стационарном лечении.

Немедикаментозное лечение [4-6, 12,14, 15,20,26]:
· постельный режим на 2-3 недели (в зависимости от тяжести поражения сердца и СН), создание ребенку индивидуального лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК.
· диета в зависимости от тяжести поражения сердца, ХСН и терапии (при получении кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету)[12].

Медикаментозное лечение [4-6, 12,14, 15,20,26]:
Повторные атаки ОРЛ на фоне ХРБС провоцируются БГСА–инфекцией 4 и в этой связи медикаментозное лечение предусмотрено соответствующим протоколом ОРЛ (КП №10 от 4 июля 2014 года).
Медикаментозная терапия ХСН проводится с позиций доказательной медицины и с использованием основных, дополнительных и вспомогательных медикаментозных средств (КП ХСН). Рекомендации по лечению ХСН у больных РПС необходимо применять дифференцированно с учетом характера клапанного поражения и прогноза заболевания 17.
Митральная недостаточность и митральный порок с преобладанием недостаточности в стадии компенсации включает длительный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в небольших дозах для предупреждения дилатации и замедления развития дисфункции левого желудочка. При декомпенсации – дополнительно к ИАПФ назначают диуретики для устранения застойных явлений и сердечные гликозиды.
При тромбоэмболических осложнениях, выраженном увеличении левого предсердия, мерцательной аритмии, протезировании митрального клапана показано назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин) под контролем МНО [14].
Митральный стеноз и митральный порок с преобладанием стеноза — в начале лечения больных следует выявить и устранить факторы, повышающие давление в левом предсердии (тахикардия, лихорадка, тяжелая физическая нагрузка и др.).
Необходимость в медикаментозном лечении возникает обычно при появлении застоя в легких и симптомов ХСН, для устранения и снижения которых назначаются:
диуретики в умеренных дозах;
сердечные гликозиды назначают лишь при тахисистолической форме мерцательной аритмии для нормализации ЧСС, а также при появлении и нарастании правожелудочковой недостаточности);
бета-адреноблокаторы используют при тахиаритмии (мерцательной аритмии, синусовой тахикардии);
блокаторы медленных кальциевых каналов (дилтиазем или верапамил) показаны при тахиаритмиях в случаях, если бета-адреноблокаторы противопоказаны;
антикоагулянты (в частности варфарин с поддержанием МНО на уровне 2,0 – 3,0) рекомендуются во всех случаях МС, осложненного мерцательной аритмией, артериальными эмболиями, а также при значительном увеличении левого предсердия [14].
Аортальная недостаточность и аортальный порок с преобладанием недостаточности – при умеренной аортальной регургитации назначение ИАПФ для предупреждения дилатации и дисфункции левого желудочка. При компенсированной тяжелой аортальной недостаточности дополнительно к ИАПФ назначают амлодипин. При развитии ХСН наряду с ИАПФ и периферическими вазодилататорами (амлодипин) назначаются сердечные гликозиды, диуретики, бета-адреноблокаторы [14].
Аортальный стеноз и аортальный порок с преобладанием стеноза — при декомпенсации (ХСН) основными средствами для лечения являются сердечные гликозиды и диуретики [14].
Основные ЛС (таблица 4):
Диуретики –оказывают диуретическое действие. Показанием для назначения диуретиков являются симптомы ХСН – I, IIA, IIБ, III ст. и вторичной легочной гипертензии, обусловленной приобретенными пороками сердца [4,5, 18-21, 27].
Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ) – Показанием для назначения ИАПФ являются симптомы ХСН – I, IIA, IIБ, III ст., недостаточность митрального клапана с регургитацией 1-3 ст.
Сердечные гликозиды – кардиотонические средства. Показанием для назначения
являются симптомы ХСН – I, IIA, IIБ, III ст. без гемодинамически значимой обструкции приобретенного порока сердца (стеноз МК и АК), аритмии (мерцательная тахиаритмия, трепетание предсердий, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия)19.
Антибактериальные препараты–предназначены для проведения этиотропной терапии, заключающейся в эрадикации БГСА при повторных атаках ОРЛ на фоне ХРБС и для первичной и вторичной профилактики. Для этой цели используются препараты пенициллинового ряда с последующим переходом на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики [4,5,27]. При непереносимости пенициллина показано назначение одного из антибиотиков, в первую очередь макролиды [7,10].
Дополнительные ЛС (5таблица):
Антиаритмические препараты — Показанием для назначения являются жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости (мерцательная тахиаритмия, трепетание предсердий, желудочковая и суправентрикулярная пароксизмальные тахикардии) 19.
Стимуляторы β-адренергических рецепторов (добутамин, допамин) — кардиотонические средства. Показанием для назначения являются симптомы декомпенсации ХСН.
Антикоагулянты непрямого действия (варфарин). Пожизненно больным с искусственным митральным или аортальным протезом под контролем МНО.Рекомендуемые МНО составляют 2,0-3,0.
Дезагреганты(курантил)–Показанием для назначения являются симптомы декомпенсации ХСН, нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, трепетание предсердий), РПС для профилактики тромбообразования.
Кардиометаболические препараты и антиоксиданты – используются для уменьшения вероятности развития дистрофических процессов в миокарде, особенно при повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца.
Глюкокортикоиды (ГК) – патогенетические препараты, оказывают противовоспалительный и гипосенсибилизирующий эффект. ГК необходимо использовать при максимальной и умеренной степени активности воспалительного процесса. При минимальной степени активности ОРЛ гормональные препараты не обладают выраженной терапевтической активностью [4,5,27].
Нестероидные противовоспалительные препараты(НПВП) – оказывают противовоспалительное, аналгезирующее и антипиретическое действие [4,5,27]. Необходимо использовать при максимальной, умеренной и минимальной степени активности воспалительного процесса [4,5,27].

Читайте также: Пролапс митрального клапана противопоказания в физической нагрузке

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне [4-17, 20, 27]:
Основные лекарственные средства, используемые на амбулаторном уровне рекомендуется применяются в комбинации при наличии в клинической картине симптомов ХСН, нарушений ритма сердца, легочной гипертензии являющихся проявлением/осложнением ОРЛ, ХРБС и РПС. Рекомендуется комбинировать поддерживающие дозы ИАПФ + диуретики + сердечные гликозиды (по показаниям и при отсутствии обструкции — стеноза МК и стеноза АК). АБ-терапия при ОРЛ на фоне ХРБС, РПС.

Таблица 4 – Основные лекарственные препараты (100% вероятность применения):

Примечание: *В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков, в первую очередь макролидов [4,5,10].
Дополнительные лекарственные средства, используемые на амбулаторном уровне — детям с искусственным митральным или аортальным протезом пожизненно под контролем МНО назначается один из непрямых антикоагулянтов. ГК и НПВП назначаются при ОРЛ на фоне ХРБС, РПС.

Таблица 5 – Дополнительные лекарственные препараты (менее 100% вероятность применения):

Примечание: *В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков, в первую очередь макролидов [4,5,10].

Дополнительные лекарственные средства, используемые на стационарном уровне, применяются в комбинации с основными препаратамипри наличии в клинической картине симптомов ОРЛ на фоне ХРБС, декомпенсации ХСН, нарушений ритма сердца, легочной гипертензии являющихся проявлением/осложнением ОРЛ, ХРБС и РПС. Рекомендуется комбинировать лечебные дозы основных ЛС (смотри рекомендации поосновным ЛС и таблица 6) + один из кардиотонических препаратов + один из антиаритмических препаратов (при наличии нарушений ритма сердца) + один из дезагрегантов либо антикоагулянт непрямого действия (при наличии риска тромбоэмболического осложнения). При наличии симптомов миокардиодистрофии, выраженных нарушениях процессов реполяризации дополнительно назначается один из кардиометаболических препаратов. У детей допускается за один прием внутрь не больше 3-5 препаратов [4,5].

Таблица 7 – Дополнительные лекарственные препараты (менее 100% вероятность применения):

💡 Видео

Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

Трикуспидальная регургитация: Хирургическое лечение митрального клапанаСкачать

Пролапс митрального клапана. Что это и как быть.Скачать

5 ПРЕПАРАТОВ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИСкачать

Профессор Панов А.В.: Ишемическая болезнь сердца 2023Скачать

Как улучшить работу сердца, если часто болит или ноет СЕРДЦЕ, есть одышка.Скачать

Восстановление работоспособности сердечных клапанов без операции.Скачать

Стабильная ишемическая болезнь сердца. 06.02.23Скачать

Симпозиум «На приеме пациент с недостаточностью аортального и/ или митрального клапана.»Скачать

Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. - "Просто о сложном" -Скачать

Стабильная ишемическая болезнь сердцаСкачать

Особенности клинических рекомендаций по сердечно-сосудистой патологии у беременныхСкачать