Болезни митрального клапана дземешкевич pdf (2 видео)

Недостаточность митрального клапана – состояние, при котором обратный ток крови через митральный клапан возникает каждый раз при сокращении левого желудочка.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: смотрите Приложение 1 к КП.

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, кардиологи, аритмологи, кардиохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Содержание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Классификация
Диагностика (амбулатория)
Дифференциальный диагноз
Лечение
🔥 Видео

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

Классификация

Согласно рекомендациям по менеджменту клапанных патологий сердца Американской коллегии кардиологов и Американской Ассоциации Сердца 2014 г. — стеноз и недостаточность митрального клапана делятся на 4 стадии.

Классификация по стадиям развития недостаточности митрального клапана (circulation ACC/АHA):

Стадия	Название	Описание
А	В зоне риска (at risk)	пациенты (лица) имеющие факторы риска развития клапанной патологии сердца
B	Формирующегося порока (progressive)	пациенты с прогрессирующим клапанным пороком сердца лёгкой-умеренной степени выраженности; симптомы заболевания отсутствуют
C	Тяжёлого бессимптомного порока (asymptomatic severe)	наличие выраженного (тяжёлого) порока клапана сердца, протекающего без клинических проявлений:
С1	при сохранном (compensated) ЛЖ и/ ПЖ (адаптивное ремоделирование)
С2	с развитием истощения (decompensation) ЛЖ и /ПЖ (дезадаптивное ремоделирование)
D	Тяжёлого симптомного порока (symptomatic severe)	наличие симптомов, обусловленных пороком клапана сердца

Видео:Недостаточность митрального клапанаСкачать

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Диагностические критерии

Жалобы:
· одышка;
· тахикардия при физической нагрузке.

Анамнез: При сборе анамнеза следует уточнить следующую информацию:
Наличие возможных предрасполагающих причин, которые могли привести к развитию поражения митрального клапана:
Первичная:
· врожденная мальформация;
· воспалительные заболевания;
· дегенеративные процессы;
· инфекционный эндокардит;
· обызвествление;
· травмы;
· опухоли.
Вторичная:
· инфаркт миокарда;
· дилатационные кардиомиопатии;
· гипертрофическая кардиомиопатия;
· эндомиокардиальный фиброз.
Личностные, психосоциальные факторы (уровень интеллекта, обстановка в семье, степень благосостояния, личная мотивация к лечению и т.д.), способные повлиять на качество и адекватность лечения.

Физикальное обследование:
В таблицах 1,2 представлены симптомы и признаки митральной недостаточности.

Таблица №2. Симптомы и признаки МН:

Симптомы	Признаки
Типичные	Специфичные
Одышка	Систолический шум на протяжении всей систолы и захватывает I и II тоны сердца. Шум максимально выражен на верхушке сердца, может иррадиировать влево в подмышечную область при поражении передней створки и вверх вдоль грудины при поражении задней створки.
Тахикардия, перебои в работе сердца	I тон обычно ослаблен (трудно оценить при выраженном систолическом шуме).
Тахикардия, перебои в работе сердца	II тон не изменён, если нет выраженной лёгочной гипертензии.
Снижение толерантности к физическим нагрузкам	При значительном укорочении времени выброса левого желудочка возникает парадоксальное расщепление II тона.
Снижение аппетита	Дополнительно выслушивается патологический III тон в диастолу, возникающий при внезапном натяжении сосочковых мышц, сухожильных нитей и створок. Его (вместе с ослабленным I тоном) считают важным s аускультативным признаком выраженной недостаточности митрального клапана.
Сердечная астма	При возникновении лёгочной гипертензии выслушивают акцент II тона над лёгочным стволом во II межреберье слева от грудины.
Боли в области сердца, которые носят колющий, давящий, ноющий характер, и не ассоциированы с физической активностью	При синусовом ритме выявляют признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия.
Ортопноэ	Признаки гипертрофии левого желудочка регистрируют при далеко зашедшей стадии недостаточности митрального клапана.
	Наличие тромба в полости левого предсердия.
	При осложнении порока фибрилляцией предсердий на ЭКГ появляются её признаки.
Отек лёгких
Кровохарканье
Пароксизмальная ночная одышка
Признаки перенесенного инсульта в анамнезе

Постановка диагноза МН возможна при наличии 2-х ключевых критериев:
· характерных симптомов МН — одышки, утомляемости, ограничения физической активности;
· объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением митрального клапана.

При установлении диагноза МН следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию ЛЖ и ПЖ.
Опорными точками в постановке диагноза порока митрального клапана являются:
· характерные симптомы СН или жалобы больного;
· данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки;
· данные объективных (инструментальных) методов обследования.

Таблица №3. Критерии, используемые при определении диагноза МН.

I. Симптомы (жалобы)	II.Клинические признаки	III. Объективные признаки дисфункции сердца
· одышка (от незначительной до удушья); · быстрая утомляемость; · сердцебиение; · кашель; · ортопноэ; · кровохарканье; · перебои в работе сердца; · боли за грудиной	· застой в легких (хрипы, рентгенография); · периферические отеки; · тахикардия (>90-100 уд/мин), нерегулярный ритм; · набухшие яремные вены; · гепатомегалия; · кардиомегалия левых (при декомпенсации и правых) отделов сердца	· ЭКГ, рентгенография грудной клетки; · ЭхоКГ; · шумовая симптоматика.

Лабораторные исследования:
· определение группы крови по системам АВО;
· определение резус-фактора;
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, преальбумин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, амилаза, трансферрин, ГГТП, щелочная фосфатаза);
· электролиты крови (магний, калий, кальций, натрий);
· коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген);
· определение уровня натрийуретического пептида (далее BNP или про-BNP или ANP) методом ИФА;
· гликолизированный гемоглобин;
· определение гормонов щитовидной железы методом ИФА (ТТГ, Т4, Т3, АТкТПО);
· бактериологическое исследование мокроты с антибиотикограммой (при инфекционном эндокардите);
· бактериологическое исследование носоглотки с антибиотикограммой (при инфекционном эндокардите);
· бактериологическое исследование мочи с антибиотикограммой (при инфекционном эндокардите);
· ИФА инфекции: определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore), гепатита С (anti-HCV, ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV); Реакция Вассермана.

Читайте также: Регулировка термостатического клапана радиатора данфосс

Инструментальные исследования:
· ЭКГ: При МН на ЭКГ при синусовом ритме выявляют признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия. Признаки гипертрофии левого желудочка регистрируют при далеко зашедшей стадии недостаточности митрального клапана. При осложнении порока фибрилляцией предсердий на ЭКГ появляются её признаки.
· Рентгенографической исследование: дилатация левого желудочка и левого предсердия, легочных артерий.

Рис. №1 Рентгенограмма больной с МН. В прямой проекции (вверху): сердце расширено в поперечнике на уровне четвертой дуги (увеличенный левый желудочек), увеличенное левое предсердие визуализируется на правом контуре сердца с низкорасположенным «перекрестом», легочный рисунок изменен мало (несмотря на выраженные изменения формы и размеров сердил). В правой косой проекции: контрастированный пищевод отклонен кзади по дуге большого радиуса (9 см). В левой передней косой проекции: увеличенное левое предсердие (задневерхний контур сердца расширен кзади и вверх), увеличенный левый желудочек (задненижний контур сердца проецируется на контур позвоночника), дуга левого желудочка удлинена.

· ЭхоКГ: позволяет уточнить факт дисфункции, и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики (табл. 4).

Таблица №4: Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных с первичной МН стадии С.

Стадия	Изменения клапана	Потоковые изменения ч/з клапан	Последствия	Симптомы
С тяжёлого бессимптомного порока (asymptomatic severe)	• ревматические изменения клапана с рестрикцией створок и утерей центральной коаптации; • выраженный пролапс и отсутствие нормальной коаптации; • признаки перенесенного ИЭ; • утолщение створок вследствие радиационной болезни сердца.	• центр струя МР > 40%; • ЛП или голосистолическая эксцентр струя; · VC ≥ 0,7 см · ОР ≥ 60 мл · ФР ≥ 50% · ERO ≥ 0,4 см² · Ангио +3+4	· умеренное/ выраженное увеличение ЛП; · увеличение ЛЖ; · ЛГ в покое/ФН С1: ФВ >60% · КСРЛЖ	—

Стадия	Изменения клапана	Потоковые изменения ч/з клапан	Последствия	Симптомы
D тяжёлого симптомного порока (symptomatic severe)	• ревматические изменения клапана с рестрикцией створок и утерей центральной коаптации • выраженный пролапс и отсутствие нормальной коаптации • признаки перенесенного ИЭ • утолщение створок вследствие радиационной болезни сердца	Центр струя МР > 40% ЛП или Голосистолическая эксцентр струя VC ≥ 0,7 см ОР ≥ 60 мл ФР ≥ 50% ERO ≥ 0,4 см² Ангио +3+4	· умеренное/ выраженное увеличение ЛП; · увеличение ЛЖ ЛГ.	· СН; · одышка; · ↓ТФН.

Стадия	Изменения клапана	Потоковые изменения ч/з клапан	Последствия	Симптомы
С тяжёлого бессимптомного порока (asymptomatic severe)	• нарушения региональной кинетики ЛЖ с выраженным натяжением створок; • дилатация кольца с выраженной утратой центральной коаптации.	ОР ≥ 30 мл ФР ≥ 50% ERO ≥ 0,2 см²	· норм/слегка увеличенный ЛЖ; · зоны нарушенной кинетики ЛЖ; · первичное заболевание миокарда с дилатацией ЛЖ и систолич. дисфункцией.	· СН; · СТ.

Стадия	Изменения клапана	Потоковые изменения ч/з клапан	Последствия	Симптомы
D тяжёлого симптом-ного порока (symptomatic severe)	• нарушения региональной кинетики ЛЖ с выраженным натяжением створок • дилатация ф.кольца с выраженной утратой центральной коаптации	• ОР ≥ 30 мл • ФР ≥ 50% • ERO ≥ 0,2 см²	· норм/слегка увеличенный ЛЖ · зоны нарушенной кинетики ЛЖ · первичное заболевание миокарда с дилатацией ЛЖ и систолич. дисфункцией	· СН · Одышка · ↓ТФН

*- симптомы СН вследствие МР сохраняются несмотря на реваскуляризацию, оптимизацию терапии.

Чреспищеводная ЭхоКГ: к ней обычно прибегают лишь в случае получения недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении и исключения тромбоза ушка левого предсердия.

Таблица №8. Функциональная классификация недостаточности митрального клапана:

I тип	нормальное движение створок	· дилатация кольца, · перфорация створки клапана.
II тип	· пролапс створки клапана	· отрыв хорды; · удлинение хорды; · отрыв папиллярной мышцы; · удлинение папиллярной мышцы.
III тип IIIа IIIb	· рестрикция створок клапана; · рестрикция при открытии (в диастоле); · рестрикция при закрытии (в систолу).	· утолщение створок · сращение по комиссурам · утолщение хорд · сращение хорд · аневризма желудочка · фиброзное перерождение желудочка · дилатация желудочка · обызвествление

IV тип	· систолическое движение передней створки МК (SAM)	· ГКМП · Корегированная болезнь Барлоу
V тип Vа Vb	· гибридное движение створок клапана; · рестрикция задней створки и пролапс передней SAM и признаки пролапса.

Рис.2 Carpentier A. “Реконструктивная хирургия клапанов” 2009
· Type I- первый тип- дисфункция клапана с нормальным движением створок;
· Type II- второй тип- пролапс створки;
· Type IIIа- третий А тип- рестрикция створок во время диастолы;
· Type IIIb- третий В тип- рестрикция створок во время систолы).

Рис. №3
· Type I слева: расширение фиброзного кольца; перфорация створки; вегетации; отрыв створки;
· Type II справа: отрыв хорды; удлинение хорды; отрыв сосочковой мышцы; удлинение сосочковой мышцы.

Рис. №4 Carpentier A. “Реконструктивная хирургия клапанов” 2009
IV тип.- SAM – результат несоответствия между площадью митрального клапана и количеством/избыточностью ткани створок.

Рис. №5 Механизм возникновения SAM

Механизм SAM:
· выбухание МЖП;
· изменение аортально-митрального угла (заострение);
· направление тока диастолического заполнения ЛЖ через отточный отдел в приточный;
· закрытие задней створки в диастолу провоцирует ещё большее смещение ПСМК к перегородке, к её ВТЛЖ, приводя к динамической обструкции и митральной регургитации.

Диагностический алгоритм при МН:

Диагностический алгоритм при вторичной МН:

Видео:Пролапс митрального клапана. Что это и как быть.Скачать

Дифференциальный диагноз

*Диагноз*	*Обоснование для дифференциальной диагностики*	*Обследования*	*Критерии исключения диагноза*
Инфаркт миокарда	одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца	· ЭКГ; · ЭхоКГ.	· отсутствие признаков рубцовых изменений и/или ишемии миокарда по данным ЭКГ; · органическое поражение клапанного аппарата; · отсутствие зон нарушения локальной сократимости по данным ЭХОКГ.
Пневмония, обострение ХОБЛ	одышка, хрипы	· ЭКГ; · ЭхоКГ; · рентген ОГК.	· отсутствие изменений лёгочной ткани по данным рентген ОГК; · изменения ЭКГ; · ЭХОКГ, подтверждающие стеноз митральнго клапана.