Дегенеративный кальциноз аортального клапана мкб 10 (2 видео)

В настоящее время аортальный стеноз вследствие возникшего сужения аортального клапана является основным показанием для его протезирования во развитых странах, в том числе и в Красноярске. Несмотря на то, что происходит снижение количества случаев ревматической болезни сердца, из-за старения населения и возникновения атеросклероза у этой группы пациентов, кальциноз клапана стал самой частой проблемой сердечных клапанов в западных странах. Он выявляется приблизительно у 25% взрослых старше 65 лет, из которых 2-3% имеют клинически значимый аортальный стеноз. Даже кальциноз клапана легкой степени ассоциируется с неблагоприятными исходами, и соотноситься с 50% увеличением риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. Не существует известных методов лечения, которые замедляют прогрессирование заболевания, и хирургическая замена клапана является единственным эффективным методом лечения аортального стеноза. Более 85000 замена аортального клапана операции делаются в Соединенных Штатах, и более 275000 выполняются по всему миру. Это число, как ожидается, утроится к 2050 году. Указанные выше статистические данные подчеркивают тяжесть заболевания аортального клапана и необходимости понимания ее механизмов, раннее выявление как клинически, так и с использованием неинвазивной эхокардиографии.

Кальциноз аортального клапана является прогрессирующим заболеванием, которое начинается с начальными изменениями в клеточной биологии створки клапана, которые развиваются подобно атеросклеротическому поражению аорты, как и склероз, и в конце концов приводит к кальцификации клапана, вызывая обструкцию оттока крови из выходного тракта левого желудочка. Хотя кальциноз аортального клапана по данных эхокардиографии прогрессирует с возрастом, он не всегда является неизбежным следствием старения. Дело в том, что кальциноз аортального клапана традиционно считался дегенеративным явлением, за длительные годы жизни человека происходят многочисленные механические воздействия на изначально нормальный клапан. Это вызывает оседание кальция на поверхности створки аортального клапана. Однако эволюционирующая концепция, что кальциноз аортального клапана активно регулируется, а значит процесс нельзя охарактеризовать просто как «старение» или «дегенерация». Прогрессивный процесс кальцификации включает в себя накопление липидов, увеличивая количество ангиотензин-превращающего фермента, активность воспаления, неоваскуляризацию и деградацию внеклеточного матрикса.

Надо учесть, что факторы риска кальциноза аортального клапана аналогичны таковым, которые относятся к появлению атеросклероза: возраст, пол, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, почечная недостаточность, гипертония. Более того, в патоморфологических исследованиях из извлеченных при протезировании стенотических аортальных клапанов человека были выявлены поражения, похожими на те, что и в атеросклеротических бляшках, которые содержат воспалительные клетки и при отложениях холестерина. Большое значение повышенного уровня холестерина подтверждается исследованиями на ЭхоКГ, демонстрирующих, что у больных с семейной гиперхолестеринемией развиваются поражения аортального клапана в виде кальцификации, которые усиливаются с возрастом. Кроме того, доклинические исследования показали атеросклеротические поражения створок аортального клапана как при атеросклерозе у кроликов и мышей с высоким уровнем холестерина. Из того, что кальциноз створок аортального клапана и атеросклероз может возникать подобным механизмом, то некоторые кардиологи считают, что статины могут включаться в потенциальную терапия для лечения кальциноза аортального клапана. Действительно, ретроспективные исследования с использованием эхокардиографии продемонстрировали уменьшение в прогрессировании заболевания, когда пациенты принимали статины. Кроме того, исследования на животных подтвердили, что лечение статинами сдерживает кальцификацию клапана. Большие проспективные клинические испытания, однако четко не показало, замедление прогрессирования кальциноза аортального клапана у пациентов, получавших высокие дозы статинов. Это может быть из-за позднего внедрения статинов в терапию, после того, ка кальцификация аортального клапана прогрессирует в необратимую стадию.

Аортальный клапан состоит из эндотелиальных клеток и интерстициальных клеток, которые поддерживают здоровье клапаном и их изменения важны в развитии порока сердца. Клапанные интерстициальные клетки, вероятно, опосредуют развитие кальциноза клапана. Какие биологические сигналы аортального клапана запускают активацию, дифференцировку, или патологические изменения пока неясны. Однако, мы знаем, что при кальцинозе аортального клапана, его интерстициальные клетки дифференцируются в миофибробласты и остеобласто-подобные клетки, которые в конечном итоге отвечает за отложение кальция. Патологические триггеры включают гемодинамические напряжения сдвига соединительной ткани, напряжение активных форм кислорода (АТФ), воспалительные цитокины и факторы роста, и физиологический дисбаланс, такие как метаболический синдром, сахарный диабет, терминальная стадия почечной недостаточности, и дисбаланс кальция или фосфата. Клеточные и молекулярные факторы, участвующие в развитии стеноза аортального клапана, однако, остаются в значительной степени неясными. Неблагоприятный прогноз и повышение смертности после появления симптомов дают обоснование для будущих исследований в достижении лучшего понимания процесса заболевания, которые могут привести к эффективным терапевтическим стратегиям для предотвращения кальциноза аортального клапана. В этой статье мы обсуждали современное понимание патофизиологии, факторы риска, клеточные механизмы, диагностики и клинического ведения кальциноза аортального клапана, и описывает направления дальнейших исследований жизненно важное значение для диагностики, лечения, что потенциально предотвращало бы это заболевание.

Читайте также: Взводная ручка клапана blf24 n4

Содержание

Дегенеративный стеноз аортального клапана: современный взгляд на развитие, течение и ведение
Кальциноз коронарных артерий
МКБ-10
Общие сведения
Причины
Факторы риска
Патогенез
Симптомы
Осложнения
Диагностика
Лечение кальциноза коронарных артерий
Консервативная терапия
Хирургическое лечение
Экспериментальное лечение
Прогноз и профилактика
💡 Видео

Видео:Эхокардиография в диагностике и ведении пороков аортального клапана сердцаСкачать

Дегенеративный стеноз аортального клапана: современный взгляд на развитие, течение и ведение

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва

Дегенеративный стеноз аортального клапана (АК) — приобретенный порок сердца, проявляющийся прогрессирующим утолщением и кальцификацией створок исходно нормального трехстворчатого или врожденного двухстворчатого АК с развитием сужения отверстия, гипертрофии левого желудочка и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. В обзоре рассматриваются современные концепции формирования и прогрессирования дегенеративного стеноза АК. Обсуждаются оптимальные методы обследования и лечения данного заболевания.

Эпидемиология. Аортальный стеноз (АС) — наиболее частый клапанный порок сердца в Европе и Северной Америке. Большинство случаев дегенеративного АС приходится на лиц пожилого и старческого возраста (2—7% в популяции у лиц старше 65 лет) [1]. Распространенность АС составляет лишь около 0,2% в возрасте от 50 до 59 лет, увеличивается до 1,3% в 60—69 лет, 3,9% в 70—79 лет и максимально 9,8% составляет у 80-летних пациентов [2]. В связи с демографическими изменениями, связанными с увеличением продолжительности жизни (доля населения в возрасте старше 65 лет в настоящее время составляет около 15% в некоторых промышленно развитых странах с перспективой дальнейшего увеличения в течение ближайших десятилетий), отмечается значительный рост распространенности стеноза аортального клапана (АК) [3].

Около 65 тыс. операций по замене АК выполнено в США в 2010 г., преимущественно у лиц по поводу АС, среди которых 70% составляли пациенты старше 65 лет.

Этиология и патогенез. В 1904 г. немецкий патологоанатом Иоганн Георг Менкеберг описал 2 случая стеноза устья аорты со значительным обызвествлением клапанов. Однако в то время существенного интереса к этим работам проявлено не было.

И только спустя несколько десятков лет вновь разгорелись споры о причинах и механизме развития АС. В России долгое время среди причин формирования АС выделяли ревматизм, инфекционный эндокардит и атеросклероз, в то время как в зарубежной литературе ведущими причинами считали врожденные изменения, ревматический эндокардит створок АК и идиопатический кальцинированный стеноз устья аорты.

В настоящее время, спустя несколько десятилетий после проведения многочисленных исследований, основными причинами развития АС рассматривают ревматическое поражение, врожденный двустворчатый АК либо дегенеративный склероз. Если механизм формирования стеноза при первых двух формах достаточно хорошо изучен, то патогенез дегенеративного склероза до конца не выяснен. При кальцинированном АС створки клапана постепенно утолщаются, фиброзируются и кальцинируются, что приводит к повышенной жесткости створок, снижению их подвижности и формированию сужения устья аорты [4]. Длительное время считалось, что процесс склерозирования клапана связан с пассивным накоплением кальция на поверхности створок, и хотя распространенность дегенеративного стеноза АК увеличивается с возрастом, существует несколько доказательств того, что данный порок развивается не в результате старения организма, а вследствие сложных патофизиологических процессов [5], представляющих собой активное воспаление под действием биохимических, генетических и гуморальных факторов [4]. Липоидоз и кальциноз АК не являются идентичными процессу атеросклероза аорты и артерий. В прогрессировании ишемической болезни сердца главную роль играет надрыв атеросклеротической бляшки, приводящий к появлению клинически значимых событий, в то время как при аортальном стенозе — это прогрессирующая кальцификация, приводящая к неподвижности створок. Кроме того, в стенках сосудов в развитии атеросклероза важную роль играют гладкие мышечные клетки, в то время как в АК данный тип клеток не представлен, а склерозирование и кальциноз происходят за счет фибробластов и миофибробластов. И, наконец, атеросклеротическая бляшка развивается и подвергается дестабилизации, в то время как массивный кальциноз АК представляет собой заключительную стадию процесса [6]. Однако ранние стадии формирования АС все же имеют схожие моменты с атеросклерозом [7] (рисунок, см. цв. вклейку). Как и при атеросклерозе инициирующим является повреждение эндотелия в створках АК в результате усиления механического напряжения и снижения активности местных защитных факторов [4]. Максимальное механическое повреждение приходится на место прикрепления створок к корню аорты, вследствие чего 50% изменений наблюдается именно в этой области [7]. В дальнейшем поврежденный эндотелий способствует накоплению липидов в области воспаления. Липопротеиды, участвующие в атерогенезе, преимущественно представлены липопротеидами низкой плотности (ЛНП) и липопротеидом(а) — Лп(а). Подвергаясь окислительной модификации, эти частицы становятся цитотоксичными, вызывая активное воспаление и последующую минерализацию поврежденных тканей [8, 9]. Процесс воспаления в АК поддерживается инфильтрацией данной области цитокинами, макрофагами, фактором некроза опухоли α и другими провоспалительными агентами [10]. Эти воспалительные клетки и цитокины в конечном итоге стимулируют развитие фиброза и кальциноза. Наличие воспаления в основе развития АС подтверждается исследованиями, демонстрирующими увеличение концентрации С-реактивного белка (СРБ) в крови у пациентов с данной патологией [11]. Однако, по данным исследования CHS, включившего 5621 пациента CHS с известным уровнем СРБ и данными эхокардиографии (ЭхоКГ), обратной связи СРБ с формированием и прогрессированием АС не продемонстрировано [12].

Читайте также: Щелкает электромагнитный клапан liebherr

Следующим этапом формирования АС является утолщение створок за счет накопления фиброзной ткани.

Видео:Возрастной стеноз аортального клапанаСкачать

Кальциноз коронарных артерий

Кальциноз коронарных артерий — это отложение солей кальция в стенке сосудов, которые приносят артериальную кровь к миокарду. Болезнь длительное время характеризуется бессимптомным течением. Клинические проявления (боль в сердце, слабость, головокружения) возникают спустя несколько лет от начала кальцификации. Для диагностики коронарного кальциноза назначают инструментальные методики визуализации: электронно-лучевую и мультиспиральную КТ, внутрикоронарное УЗИ, коронарографию. Лечебные мероприятия включают терапию основного заболевания, коронарное стентирование, прием статинов и гормональных препаратов.

Видео:Недостаточность аортального клапана.Скачать

МКБ-10

Видео:Недостаточность аортального клапана. СимптомыСкачать

Общие сведения

Кальциноз коронарных (венечных) артерий — независимый фактор риска развития острого коронарного синдрома. Точная распространенность этого состояния неизвестна. По данным выборочных исследований доказано, что среди здоровых женщин в возрасте после 40 лет кальциноз сосудов сердца встречается в 11,2% случаев. Среди мужчин распространенность патологии выше. Коронарный кальциноз часто сочетается с кальцинозом аорты и артерий внутренних органов.

Видео:Вопросы врачу. Аортальная недостаточностьСкачать

Причины

В современной кардиологии ведутся дискуссии по поводу этиологических факторов кальциноза. Установлено, что отложение кальциевых солей может начинаться у людей молодого возраста (20-30 лет), не имеющих никаких сердечно-сосудистых болезней. Причины подобных бессимптомных изменений не установлены. У пациентов среднего и старшего возраста кальцификацию артерий связывают с атеросклеротическими изменениями сосудов.

Факторы риска

Среди факторов риска кальциноза выделяют необратимые и обратимые. К необратимым относят мужской пол, пожилой возраст и наличие в семье случаев сердечно-сосудистой патологии. Среди обратимых (управляемых) выделяют дислипидемию, воспалительные изменения сосудистой стенки, несбалансированное питание с дефицитом нутриентов. Гиповитаминоз Д считается одним из основных управляемых факторов, поскольку при недостатке холекальциферола нарушаются процессы кальциевого обмена.

Видео:Порок сердца. Стеноз аортального клапана.Скачать

Патогенез

Ученые считают, что кальциноз коронарных артерий — активный и обратимый процесс, который по механизму развития схож с реакциями костеобразования. Основную роль в отложении кальциевых солей в сосудах играют белки костного матрикса, которые по направленности действия подразделяются на 2 группы: ингибиторы и индукторы кальцификации. Эти протеины находятся в костной ткани, стенках артерий, липидных бляшках.

К индукторам кальциноза относят костную щелочную фосфатазу и костные метаболические белки. Они повышают концентрацию кальция, других минеральных соединений в интиме коронарных артерий, усиливают локальный воспалительный процесс. Среди ингибиторов кальцификации выделяют остеопонтин, остеопротегерин и фетуин-А. Кальциноз артерий провоцируется нарушением равновесия между этими группами регуляторных белков.

Видео:Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

Симптомы

Кальциноз сосудов продолжительное время протекает бессимптомно. Клинические признаки кальцификации возникают в случае обширного поражения коронарных артерий, сопровождающегося ишемией миокарда. Симптомы также появляются при присоединении других сердечно-сосудистых заболеваний. Типичный возраст манифестации симптоматики — 45-50 лет. Патогномоничных признаков кальциноза коронарных сосудов не существует.

Читайте также: Обратный клапан в насосной станции где ставиться

Чаще всего больные испытывают различные по характеру боли в прекардиальной области — ноющие, колющие, сжимающие. Болевой синдром провоцируется физической нагрузкой, сильными эмоциональными переживаниями. Реже боли ощущаются покое. Длительность болевых ощущений составляет от нескольких минут до часов и даже дней. Иногда больные описывают свои симптомы как давление и дискомфорт за грудиной.

Отмечаются неспецифические признаки: повышенная утомляемость, снижение работоспособности. При одновременном поражении других артерий беспокоит головокружение, снижается память — это последствия хронической гипоксии мозга. Кальциноз коронарных артерий зачастую сочетается со сниженной плотностью костной ткани и остеопорозом. Это обуславливает дополнительные проявления: беспричинные боли в костях и суставах, снижение физической активности.

Видео:Профилактика аортального стеноза: это возможно?Скачать

Осложнения

Кальциноз венечных артерий — предиктор развития сердечно-сосудистых кризов. В ходе наблюдений обнаружено, что влияние кальцификации сосудов наиболее заметно у больных со средним риском инфаркта по шкале SCORE. Согласно исследованиям, около 20% пациентов после обнаружения кальциевых бляшек в сосудах переводятся в группу высокого и очень высокого риска. У таких людей риск смерти от сердечных причин увеличивается до 10% и больше.

Кальцификация атеросклеротических бляшек значительно повышает вероятность их разрыва под давлением крови. Покрышка бляшки в месте ее соединения с нормальной стенкой артерии становится очень тонкой и уязвимой. При нарушениях целостности бляшки липидные конгломераты могут закупоривать просвет одной из коронарных артерий, что приводит к некрозу участка миокарда.

Видео:На приеме пациент со стенозом аортального и/или митрального клапана. Чем нам помогут рекомендации?Скачать

Диагностика

Стандартный физикальный осмотр с аускультацией сердца малоинформативен для выявления коронарного кальциноза. В начале обследования врач-кардиолог назначает общеклинические анализы крови и мочи для быстрого скрининга состояния организма, исключения воспалительных заболеваний и патологий системы кроветворения. Диагностика кальциноза венечных артерий включает следующие методы:

Внутрикоронарное УЗИ. Ультразвуковое исследование с использованием коронарных катетеров — наиболее информативный метод обнаружения кальцинатов в стенках артерий. Специфичность диагностики составляет 100%, а чувствительность — 90%. Инвазивная сонография проводится только в специализированных кардиологических центрах.
Коронарография. Классический инвазивный метод, который выполняется для визуализации внутренней поверхности коронарных сосудов. Исследование помогает выявить наличие бляшек на стенках или в просвете сосудов, но при коронарографии нельзя предположить их плотность и химический состав.
Электронно-лучевая КТ. Методика помогает быстро, практически в режиме реального времени оценить состояние коронарных артерий и обнаружить признаки кальциноза. Для вычисления кальциевого индекса (КИ) более информативна мультиспиральная томография. При подсчете КИ берут во внимание площадь поражения артерии и плотность кальцината.
Лабораторные методы. Обязательно производится биохимический анализ для определения уровня сывороточного кальция. О патологии говорят при повышении показателя до 2,75 ммоль/л и более. Для исключения воспалений и некроза сердечной мышцы измеряют стандартные миокардиальные маркеры — миоглобин, тропонин, КФК.

Видео:Кардиохирургия: замена сердечного клапана как рядовая операция. Здоровая среда на Радио России.Скачать

Лечение кальциноза коронарных артерий

Консервативная терапия

Учитывая неясные этиопатогенетические механизмы развития заболевания, возникают трудности с подбором медикаментозного лечения. Зачастую кальциноз диагностируется на этапе присоединения других кардиологических болезней, поэтому терапия подбирается с учетом полного диагноза. В зависимости от степени поражения сердца назначают антиангинальные, гиполипидемические, антиаритмические препараты.

Хирургическое лечение

Для устранения крупных кальцификатов применяются методы интервенционной кардиологии — малоинвазивные хирургические вмешательства. Наилучшие результаты показывает коронарное стентирование — расширение просвета пораженной артерии с помощью специальных сетчатых имплантов. Методика отличается коротким реабилитационным периодом и минимальной травматичностью.

Экспериментальное лечение

Хотя утвержденных кардиологических протоколов лечения кальциноза коронарных артерий пока нет, но в медицинской литературе опубликованы результаты многочисленных исследований этой проблемы. Существует теория об эффективности статинов для уменьшения объема кальцинированных бляшек. Эта гипотеза получила подтверждение в двойных слепых плацебо-контролируемых испытаниях.

Женщинам после 50 лет с выявленным венечным кальцинозом рекомендованы препараты эстрогенов. Половые гормоны оказывают кардиопротективное действие, нормализуют кальциевый обмен и предотвращают дальнейшее повреждение коронарных сосудов. Активно обсуждается эффективность растительных и витаминных препаратов для улучшения метаболизма миокарда.

Видео:ХИРУРГИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНАСкачать

Прогноз и профилактика

Коронарный атеросклероз не опасен для пациентов, у которых нет других факторов риска, поэтому в подобных случаях прогноз обычно благоприятен. Благодаря методам малоинвазивной кардиохирургии удается устранить участки кальциноза и улучшить прогноз у страдающих сочетанными поражениями сердечно-сосудистой системы. Меры профилактики идентичны таковым, что применяются для предотвращения атеросклероза, другой кардиососудистой патологии.