Диаметр фиброзного кольца трикуспидального клапана в норме составляет в мм

Диаметр фиброзного кольца трикуспидального клапана в норме составляет в мм

а) Информативность эхокардиографии трехстворчатого клапана:

1. Трансторакальная эхокардиография. Трехстворчатый клапан состоит из передней, септальной и небольшой задней створок. Двумерная трансторакальная ЭхоКГ позволяет одновременно визуализировать переднюю и септальную створки в течение всего сердечного цикла. Исследование лучше выполнять из левой парастернальной позиции по короткой оси сердца, а также из апикальной позиции. При допплеровском исследовании трехстворчатого клапана датчик располагают в апикальной, а часто и в левой парастернальной позиции.

С помощью трансторакальной ЭхоКГ при удовлетворительных условиях исследования маленькую заднюю створку трехстворчатого клапана удается рассмотреть лишь при сканировании из парастернальной позиции датчика, который ориентируют на левое плечо вдоль оси «приносящего тракта правого желудочка».

2. Чреспищеводная эхокардиография. В исследовании морфологии трехстворчатого клапана, особенно его комиссур и подклапанного аппарата, решающую роль играет ЧПЭ. Однако и в этом случае заднюю створку клапана визуализировать трудно. Если эхоскоп в нижней части пищевода после исследования венозного синуса максимально наклонить вперед, то у части больных вдоль трансвальвулярной короткой оси удается визуализировать трехстворчатый клапан, включая заднюю его створку. Наиболее отчетливое изображение трехстворчатого клапана удается получить при ЧПЭ в плоскости четырех камер, а также вдоль базальной короткой оси с наклоном плоскости сканирования под углом 60° и одновременно в плоскости аортального клапана.

3. Трехмерная эхокардиография правого желудочка. В связи с неправильной формой правого желудочка, который, как раковина, прикрывает левый желудочек, результаты определения его объема и фракции выброса с помощью двумерной ЭхоКГ неточны. Точно определить эти параметры можно с помощью трехмерной ЭхоКГ. Этот метод более трудоемкий, но не зависит от конфигурации правого желудочка; валидность его доказана как в эксперименте на животных, так и в клинических исследованиях.

4. Тканевая допплерография правого желудочка. Тканевая допплерография, с помощью которой определяют максимальную систолическую скорость кровотока, систолическую деформацию и скорость систолической деформации, находится в самом начале своего применения, но, по-видимому, не утратит своего значения и в будущем. Применение этого метода для исследования правого желудочка сердца затрудняется небольшой толщиной его свободной стенки при сканировании в плоскости, примерно соответствующей плоскости четырехкамерной позиции датчика. Межжелудочковая перегородка представляет собой анатомическую структуру, которая выполняет двойственную функцию, участвуя, с одной стороны, в образовании правого желудочка, а с другой — левого, что затрудняет оценку функции правого желудочка. Однако удалось показать, что при заболеваниях миокарда и при легочной гипертензии деформируемость правого желудочка снижена.

Трансторакальная эхокардиограмма, зарегистрированная у больного со стенозом трехстворчатого клапана из апикальной четырехкамерной позиции. Спектральный допплеровский анализ потока крови, входящего в правый желудочек, у того же больного, что и на рисунке выше. Удлинение времени Т_1/2P пассивного наполнения правого желудочка до 121 мс соответствует среднему диастолическому градиенту на трехстворчатом клапане 3 мм рт.ст.

б) ЭхоКГ стеноза трехстворчатого клапана:

1. Двумерная эхокардиография. При трансторакальной ЭхоКГ стеноз трехстворчатого клапана распознается по ограниченной подвижности его створок, уменьшению сепарации их краев, а также куполообразной форме створок в диастолу. Возможно сращение комиссур. Наиболее информативно сканирование из парастернальной позиции вдоль короткой оси сердца на уровне основания правого желудочка, а также в плоскости четырех камер из апикальной четырехкамерной позиции. Правое предсердие, как правило, увеличено.

Читайте также: Где применяется клапан теслы

2. Допплерография. При допплеровском исследовании больных со стенозом трехстворчатого клапана выявляют увеличение скорости кровотока через клапан в начале диастолы, расширение частотного спектра и замедленное мезодиастолическое снижение скорости кровотока. Таким образом, критерии стеноза трехстворчатого клапана оказались сравнимы с критериями митрального стеноза, однако диастолическое ускорение кровотока из-за обычно более низкого градиента давления на трехстворчатом клапане, как правило, менее выражено. Время Т_1/2P определяют так же, как при митральном стенозе; в норме оно равно 50-70 мс.

3. Чреспищеводная эхокардиография. Стеноз трехстворчатого клапана, который практически всегда имеет ревматическую природу, можно диагностировать и с помощью чреспищеводной ЭхоКГ, при которой выявляют характерные для данной патологии утолщение створок клапана, ограничение их подвижности и иногда обызвествление. Допплеровское исследование чреспищеводным доступом удается редко, так как трудно достичь оптимального угла между направлением антероградного потока крови через трехстворчатый клапан и ультразвуковым лучом. В связи с этим более предпочтительно трансторакальное исследование, так как скорость кровотока через трехстворчатый клапан и градиент давления на нем даже при стенозе относительно низкие.

4. Градиент давления. Средний диастолический градиент давления на трехстворчатом клапане до 4 мм рт.ст. расценивается как признак легкого стеноза, градиент давления, равный 4-7 мм рт.ст., считается признаком умеренного стеноза, а градиент более 7 мм рт.ст. — выраженного стеноза. После реконструкции трехстворчатого клапана (например, путем аннулопластики по Карпантье или Дюрану или с помощью операции Де Вега или Минале) может возникнуть легкий стеноз клапана.

в) ЭхоКГ при недостаточности трехстворчатого клапана. Причины недостаточности трехстворчатого клапана, критерии оценки степени тяжести ее перечислены в таблицах ниже.

Больной с явно дилатированными правыми отделами сердца как проявление гемодинамически значимой нагрузки объемом. Диаметр отверстия трехстворчатого клапана, индексированный к площади поверхности тела, составил 28 мм/м 2 . Умеренная недостаточность трехстворчатого клапана, выявленная при цветовом допплеровском картировании из апикальной четырехкамерной позиции.

1. Двумерная эхокардиография. Морфологическая оценка трехстворчатого клапана, а также определение размера кольца трехстворчатого клапана при сканировании в плоскости четырех камер сердца позволяют установить, является ли трикуспидальная недостаточность органической или имеет функциональную природу. При наличии значимой вторичной недостаточности трех створчатого клапана, развившейся в результате легочной гипертензии, диаметр клапанного кольца, индексированный к площади поверхности тела, превышает 20 мм на 1 м 2 . Максимальный диаметр кольца трехстворчатого клапана при сканировании из апикальной четырехкамерной позиции измеряют сразу после зубца Р ЭКГ.

2. Цветовое допплеровское картирование. При цветовой допплерографии вдоль короткой оси сердца из левой парастернальной, апикальной или субкостальной позиции удается дать полуколичественную оценку степени недостаточности трехстворчатого клапана. Примерно у 85% пациентов с помощью ультразвуковых аппаратов высокого разрешения при трансторакальной допплерографии удается выявить физиологическую трикуспидальную недостаточность в виде небольшой струи регургитации без признаков патологии.

Слева: трехстворчатый клапан при трансторакальной ЭхоКГ у больного 37 лет с прогрессирующей одышкой при физической нагрузке. В правое предсердие выдается дополнительная структура (стрелки), расположенная на отдалении от нормально расположенной створки трехстворчатого клапана. Справа: при ЧПЭ у того же больного выявлен выраженный пролапс передней створки трехстворчатого клапана. CVS — расширенный коронарный синус.

г) ЭхоКГ пролапса трехстворчатого клапана. Пролапс трехстворчатого клапана чаще всего сопутствует пролапсу митрального клапана и затрагивает все три его створки. Он может появиться и в результате воспалительного процесса в клапане. Пролапс трехстворчатого клапана обычно сопровождается трикуспидальной недостаточностью. Как и в случае поражения митрального клапана, возможен разрыв сухожильных хорд, удерживающих створки, и появление «молотящей» створки с развитием тяжелой трикуспидальной недостаточности.

Читайте также: Клапан кзр с приводом regada

д) ЭхоКГ эндокардита трехстворчатого клапана. Эндокардит трехстворчатого клапана встречается значительно реже, чем митрального или аортального. Заболевание в типичных случаях развивается у больных, которые лечатся в отделении интенсивной терапии, у инъекционных наркоманов и у больных с иммунодефицитом. Инфекционный эндокардит часто имеет грибковую этиологию, для которой характерны большие вегетации. Эмболия легочной артерии часто протекает субклинически, что объясняется диссеминацией эмболов в периферическое легочное сосудистое русло. Иногда септическая эмболия приводит к образованию абсцесса легкого. Трехстворчатый клапан, как и при эндокардите других клапанов сердца, подвергается деструктивным изменениям, вызывающим трикуспидальную недостаточность.

Чреспищеводная эхокардиография. Для выявления воспалительных изменений в трехстворчатом клапане или травматического его повреждения необходима визуализация не только створок клапана и их комиссур, но и подклапанных структур. Это лучше всего удается сделать, лоцируя клапан в сагиттальной плоскости из нижней части пищевода. С помощью ЧПЭ можно достоверно подтвердить или исключить разрыв сухожильных хорд, воспалительные или тромботические наложения на электроде электрокардиостимулятора или на катетере, введенном в центральную вену, а также вегетации на самом трехстворчатом клапане. скости правого желудочка. В обоих случаях клапан легочной артерии лоцируют вдоль продольной оси, а при трансгастральном доступе можно выполнить также допплеровское исследование клапана.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2020

Трикуспидальная недостаточность (I07.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Этиология и патогенез

Различают органическую и функциональную недостаточность трикуспидального клапана.

Органическая недостаточность характеризуется грубыми морфологическими изменениями створок трехстворчатого клапана (уплотненим, сморщиванием, деформацией и обызвествлением) и развивается чаще всего при ревматизме.

Патологическая физиология. Регургитация крови из правого желудоч­ка в правое предсердие относительно быстро ведет к дилатации правого предсердия без существенной его гипертрофии. Компенса­ция порока осуществляется подобно митральной недостаточности, од­нако компенсирующие возможности правого предсердия меньше, по­этому рано формируются венозная гипертензия и венозный застой с де­понированием крови в печени и других органах брюшной полости.
Недостаточность трехстворчатого клапана с большим объемом регургитации создает волну обратного тока, которая приводит к систолической пульсации яремных вен и печени. Среднее давление в полости правого предсердия повышено в 2-3 раза и более. Как и при недостаточности митрального клапана, вследствие большей податли­вости к растяжению сердечной мышцы, чем фиброзного кольца, воз­можно появление относительного стеноза с небольшим градиентом диастолического давления между правым предсердием и правым же­лудочком, манифестирующего слабым диастолическим шумом

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина. Типичны жалобы на одышку, слабость, серд­цебиение, тяжесть в правом подреберье. Если порок формируется у больного с ранее имевшимся митральным стенозом, застойные явле­ния в малом круге кровообращения уменьшаются, одышка ослабевает, больной легче переносит горизонтальное положение.

При осмотре обращает на себя внимание выраженный акроцианоз, иногда с желтушным оттенком. Лицо у больных с правожелудочковой недостаточностью одутловато, кожа желтовато-бледная с акроцианозом, рот полуоткрыт, глаза тусклые — лицо Корвизара.
Вены шеи набухшие, при выраженной трикуспидальной недостаточности определяется видимая пульсация шейных вен — положительный венный пульс.
Также при осмотре обнаруживаются признаки застойной сердечной недостаточности — периферические отеки, гепатомегалия. Иногда (редко) при исследовании печени можно обнаружить ее пульсацию — так называемый «печеночный пульс» — симптом Фридрейхса.
Еще одно из характерных клинических проявлений трикуспидальной недостаточности — «симптом качелей» — это не совпадающая по времени пульсация области сердца и области печени.
Аускультативно определяется систолический шум средней интенсивности, усиливающийся ко II тону и определяющийся у основания мечевидного отростка, слева у нижнего края грудины, шум усиливается на вдохе (симптом Риверо — Корвалло). Возможно ослабление 1 тона, а также формирование патологического третьего тона с формированием протодиастолического ритма галопа

Читайте также: Рено симбол ремень грм гнет клапана

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Лечение

Показания к оперативному вмешательству

Оперативное вмешательство на трехстворчатом клапане обычно проводят при вмешательстве на других клапанах, если неэффективно медикаментозное лечение.
При недостаточности трехстворчатого клапана время выполнения хирургического лечения и оптимальная методика окончательно не определены в основном из-за малочисленности и противоречивости имеющихся данных (см. таблицу).

Показания к операции при заболеваниях трехстворчатого клапана

Показания	Класс
Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца	IC
Тяжелая первичная недостаточность трехстворчатого клапана с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию, без тяжелой правожелудочковой недостаточности	IC
Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана (± недостаточность трехстворчатого клапана) с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию*	IC
Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана (± недостаточность трехстворчатого клапана) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца*	IC
Умеренная органическая недостаточность трехстворчатого клапана у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца	IIaC
Умеренная вторичная недостаточность трехстворчатого клапана с дилатированным кольцом (> 40 мм) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца	IIaC
Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана с наличием симптомов после выполнения хирургического лечения на левых отделах сердца, при отсутствии миокардиальной, клапанной недостаточности левых отделов сердца или наличие правожелудочковой недостаточности при отсутствии тяжелой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии > 60 мм рт. ст.)	IIaC
Тяжелая изолированная недостаточность трехстворчатого клапана в сочетании с минимальными симптомами или их отсутствием и прогрессивной дилатацией или ухудшением функции правого желудочка	IIbC

* Перкутанное вмешательство может быть применено на первых этапах, если стеноз трехстворчатого клапана изолирован

Прогноз

Профилактика

В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все пациенты с ревматическим пороком сердца входят в группу умеренного риска по развитию инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, связанных с риском развития бактериемии ( экстракция зуба, тонзиллэктомия, операции на желчных путях или кишечнике и т.д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

При манипуляциях в полости рта, пищеводе, дыхательных путях:
— взрослым внутрь за 1 час до процедуры амоксициллин 2 г однокрактно, детям до 12 лет — амоксициллин из расчета 50 мг\кг.
— при аллергии к пенициллину за 1 час до процедуры взрослым внутрь клиндамицин 600 мг , или азитромицин 500 мг, или кларитромицин 500 мг, или цефалексин 2г, детям до 12 лет — клиндамицин 20 мг\кг, цефалексин 50 мг\кг, азитромицин 15 мг\кг, кларитрллергии омицин 15 мг\кг

При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах:
— взрослым амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры или ампициллин 2 г в\в или в\м, введение закончить за 30 мин до процедуры, детям до 12 лет амоксициллин 50 мг\кг или ампициллин 50 мг\кг в\в или в\м за 30 мин до процедуры.-
— при аллергии к пенициллину взрослым ванкомицин 1 г в\в в течение 1-2 часов, введение закончить за 30 мин до процедуры, детям до 12 лет — ванкомицин 20 мг\кг в\в в течение 1-2 часов, введение закончить за 30 мин до процедуры

🎬 Видео