Диастолический шум аортальный клапан

Итак, в диастолической паузе сердца в различных условиях его деятельности могут возникать разные по своей природе и механизму образования виды шумов: окончание систолического шума; протодиастолический аортальный, появляющийся в самом начале диастолы, вслед за II тоном; протодиастолический митральный, возникающий вследствие пассивного поступления крови в левый желудочек через 0,1—0,12 сек. после II тона; протодиастолический митральный, возникающий вследствие продолжающегося активного сокращения предсердий (продолжающийся пресистолический); мезодиастолический, начинающийся в середине диастолы; пресистолический, определяемый в конечной части диастолы, образующийся (в основном) благодаря активному сокращению предсердий; иногда — начало систолического, возникающего также в конечной части диастолы перед появлением I тона; наконец, межтональный протодиастолический и межтональный пресистолический шумы.

Всего в диастолической паузе сердца можно обнаружить 9 различных по механизму образования шумов. Это — шумы только левого сердца. О существовании некоторых из них не возникало даже подозрения. Отсюда вытекает, что мы далеки еще от полного понимания механизма сердечной деятельности.
Рассмотрим вопрос об особенностях образования шумов при сложных и комбинированных сердечных пороках.

При наличии сужения устья аорты и недостаточности аортальных клапанов систолический аортальный шум начинается не после I тона, а одновременно с ним, после закрытия митрального клапана, в изоволюмической фазе напряжения. Такое раннее появление шума сопряжено с резким падением давления крови в аорте. Если давление в начальной части аорты близко к нулю, то давление в полости левого предсердия благодаря его сокращению, а также сокращению правого сердца может его превысить.

В таком случае с началом сокращения левого желудочка кровь может направляться в аорту еще до закрытия митрального клапана и при его недостаточности в определенных условиях аортальный шум может возникнуть раньше митрального. При одинаково низком давлении в предсердии и аорте кровь одновременно может направляться в обе стороны — и в предсердие, и в аорту.

Таким образом, при сложном поражении аортального клапанного аппарата систолический шум возникает в период, соответствующий изоволюмической фазе напряжения. На начальную часть этого шума влияет звук, возникающий при открытии клапанов легочной артерии (то есть конечный компонент I тона), означающий окончание изоволюмической фазы напряжения. В подобных случаях аортальный систолический шум больше сливается с I тоном, чем при чистом стенозе аортального отверстия.

Итак, если при чистых пороках систолический митральный шум возникает после первого компонента I тона (захлопывания митрального клапана), а систолический аортальный — после второго компонента I тона (открытия аортальных клапанов), то при недостаточности митрального и аортальных клапанов и сужении аортального отверстия (или шероховатостях и деформации клапанов) имеют место иные соотношения. Систолический митральный шум может возникать раньше, одновременно или после систолического аортального — на протяжении времени, соответствующего образованию I тона, в зависимости от соотношений между исходным давлением (к началу систолы) в левом желудочке, левом предсердии и аорте.

Время окончания систолических шумов заметно не отличается от наблюдаемого при чистых пороках: митральный систолический шум может сливаться со II тоном и оканчиваться в диастолнческой паузе, аортальный же всегда оканчивается в систолической паузе, никогда не сливаясь со II тоном сердца.

При недостаточности аортальных клапанов в фазе диастолы давление в желудочке будет спадать медленнее, чем при отсутствии ее и возврата крови из аорты в желудочек. Поэтому логично допустить, что систолический митральный шум при сочетании недостаточности митрального и аортальных клапанов в диастолической паузе после II тона продолжается дольше обычного (превалирование внутрижелудочкового давления над внутрипредсердным продолжительнее). Однако окончание шума маскируется протодиастолическим аортальным, возникающим вслед за II тоном, и выявить его не легко.

Видео:Шумы сердца: примеры (слушать в наушниках), причины и механизм, видыСкачать

Диастолический шум аортальный клапан

Диастолический шум недостаточности аортальных клапанов отличается от диастолических митральных шумов своим более высоким тембром, достаточно широким распространением не только в сторону верхушки, но и в сторону аорты, хорошо бывает слышен в 5-й точке Боткина, часто сопровождается вихревой вибрацией грудной стенки в области верхушки (в отличие от тканевой вибрации при шумах стеноза левого венозного отверстия). Шум обычно бывает продолжительным и спадающим, всегда следует непосредственно за ослабленным II тоном сердца и с ним сливается.
В начальных стадиях он имеет дующе-шипящий характер, позже становится дующим или даже грубо дующим, но никогда не имеет рокочущего, воркочущего, воющего, скребущею оттенков.

Читайте также: Приточный клапан для пластиковых окон в казани

Труднее различить шумы недостаточности клапанов аорты и недостаточности клапанов легочной артерии. В этих случаях основными признаками для отличия являются: лучшее проведение шума по кровяному столбу в сторону легочной артерии или аорты, большее ослабление или исчезновение II тона на том сосуде, клапаны которого поражены. Шум легочной артерии хорошо слышен па нижней половине грудины, в то же время аортальный по сравнению с этой точкой лучше слышен в области верхушки.

Кроме того, дифференциальными являются признаки поражения правого или левого отделов сердца, наличие периферических симптомов (С. П. Боткин, 1867). Марей (1881) для отличия этих шумов предложил пробу с одновременным сдавливанием обеих плечевых и обеих подвздошных артерий (но можно сдавить и брюшную аорту). По его мнению, внезапное повышение артериального давления должно усиливать аортальный диастолический шум и не оказывать влияния на шум легочной артерии.

Шумы трехстворчатого клапана встречаются не часто, особенно диастолические. Систолический шум может хорошо выслушиваться на середине или нижнем конце грудины, однако он может лучше выслушиваться у верхушки сердца (П. Ф. Чангли-Чайкин, 1928). Риверо-Карвальо (1952) указывает, что систолические шум трехстворчатого клапана усиливается при глубо ком и продолжительном вдохе.

Дыхательные движения в некоторых модификациях применяются для выявления и дифференциации сердечных шумов. В опыте Мюллера (вдыхательные движения при закрытых рте и носе) усиливаются шумы правого и ослабевают шумы левого сердца. В опыте Вальсальвы (выдыхательные движения с натуживанием при закрытии рта и носа) ослабевают шумы правого и усиливаются шумы левого сердца (за исключением предсердных регургитационных).

Наш сотрудник Н. М. Стрипа, изучая продолжительность механической, точнее — звуковой систолы, и величину фоносистолического показателя у больных с пороками сердца, обнаружил признак, который может оказать существенную помощь в затруднительных диагностических случаях. По его данным, фоносистола тем длиннее, чем больше выражена недостаточность митрального клапана и, наоборот, укорачивается по сравнению с нормальной при митральном стенозе.

При наличии миокардиопатических шумов фоносистола и фоносистолический показатель не выходят за пределы нормальных величин, что может иметь диагностическое значение, в частности в вопросах отличия органических шумов от миокардиопатических и функциональных.

Видео:Аускультация сердца: аортальный стенозСкачать

Аортальная (клапанная) недостаточность (I35.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Видео:Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

Общая информация

Краткое описание

Хроническая и острая аортальная недостаточность — это заболевания, отличающиеся этиологией, клинической картиной, прогнозом и лечением.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Видео:Аускультация сердца: диастолический шумСкачать

Классификация

Аортальная регургитация — критерии АСС/АНА (Американский кардиологический колледж/ Американская ассоциация сердца)

Степень по данным ангиографии

Ширина потока при цветовом допплеровском картировании

Центральный поток регургитации шириной менее 25% ширины выносящего пути левого желудочка

Промежуточные значения между легкой и тяжелой степенью аортальной регургитации

Центральный поток регургитации шириной ≥ 65% ширины выносящего пути левого желудочка

Количественные (полученные при эхоскопии или катетеризации полостей сердца) критерии

Объем регургитации (мл/сокращение)

Площадь потока регургитации (см 2 )

Увеличение размеров левого желудочка

Видео:Аускультация сердца: стеноз митрального клапанаСкачать

Этиология и патогенез

Основные причины хронической аортальной недостаточности

Патология клапана:
— ревматизм;
— инфекционный эндокардит;
— травма;
— двустворчатый аортальный клапан;
— миксоматозная дегенерация;
— врожденная аортальная недостаточность;
— с истемная красная волчанка;
— ревматоидный артрит;
— анкилозирующий спондилит;
— аортоартериит (болезнь Такаясу);
— болезнь Уиппла;
— болезнь Крона;
— лекарственное поражение клапана;
— изнашивание биопротезов аортального клапана.

Патология корня аорты и восходящей аорты:
— старческое расширение корня аорты;
— аортоаннулярная эктазия;
— кистозный медионекроз аорты (как самостоятельное заболевание и при синдроме Марфана);
— артериальная гипертония;
— аортит (сифилитический, при гигантоклеточном артериите);
— синдром Рейтера;
— анкилозирующий спондилит;
— болезнь Бехчета;
— псориатический артрит;
— несовершенный остеогенез;
— рецидивирующий полихондрит;
— синдром Эллерса-Данло.

Читайте также: Респиратор одноразовый класс n95 ffp2 с клапаном

Основные причины острой аортальной недостаточности

Патология клапана:
— травма;
— инфекционный эндокардит;
— острая дисфункция протезированного клапана;
— баллонная вальвулопластика по поводу аортального стеноза.

Патология корня аорты и восходящей аорты:
— расслаивающая аневризма аорты;
— парапротезная фистула и отрыв пришивного кольца.

Хроническая аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность приводит к сбросу части ударного объема обратно в левый желудочек, что обуславливает увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка и напряжения в его стенке. В ответ на это развивается эксцентрическая гипертрофия левого желудочка.
Диастолическое давление в левом желудочке, несмотря на большой конечно-диастолический объем, почти не повышается до тех пор, пока аортальная недостаточность остается компенсированной. Нормальный сердечный выброс поддерживается за счет резкого увеличения ударного объема. Но податливость левого желудочка постепенно уменьшается вследствие фиброза Фиброз — разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
миокарда Миокард (син. мышца сердечная) — средний слой стенки сердца, образованный сократительными мышечными волокнами и атипичными волокнами, составляющими проводящую систему сердца
, происходит декомпенсация. В результате постоянной перегрузки объемом, систолическая функция левого желудочка снижается, в нем возрастает конечно-диастолическое давление, происходит его дилатация Дилатация — стойкое диффузное расширение просвета какого-либо полого органа.
, падает фракция выброса и уменьшается сердечный выброс.

Острая аортальная недостаточность

Видео:Аускультация сердца: аортальная регургитацияСкачать

Эпидемиология

Видео:Аускультация сердца: систолический шумСкачать

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Острая аортальная недостаточность приводит к резкому нарушению гемодинамики и проявляется такими симптомами, как слабость, тяжелая одышка, обмороки, нарушение сознания. При отсутствии лечения быстро развивается шок. Если острая аортальная недостаточность сопровождается болью в груди, необходимо исключить расслаивающую аневризму аорты.

Основные клинические симптомы

Одышка — вначале появляется при значительной физичес­кой нагрузке, а затем и в покое (по мере развития левожелудочковой недостаточности). Одышка напоминает сердечную астму. Иногда течение внезапно осложня­ется отеком легких в результате левожелудочковой недостаточности.

Сердцебиение и головокружение — в некоторых случаях.

Стенокардия — ведущий симптом прибли­зительно у 50% больных с недостаточностью аортального клапана атеросклеротической или сифилитической этиологии.

Периферические симптомы, характерные для выраженной недостаточности аортального клапана и обусловленные большими перепадами давления в сосудистом русле:
— бледность кожных покровов;
— отчетливая пульсация сонных артерий («пляска каротид«);
— пульсация височных и плечевых артерий;
— синхронное с пульсацией сонных артерий сотрясение головы (симп­том Мюссе);
— пульсирующее сужение зрачков (симптом Ландольфи);
— капиллярный пульс — ритмичное изменение интенсивности окраски небного язычка и миндалин (симптом Мюллера), ногтевого ложа (симптом Квинке).

При осмотре определяются:
— высокий и скорый пульс (пульс Корригана);
— усиленный и разлитой верхушечный толчок;
— расширенные влево и вниз границы сердца.
Над крупными сосудами выслушивается двойной тон Траубе. При надавливании стетоскопом на подвздошную артерию в области пупартовой связки возникает двойной шум Дюрозье. Систоли­ческое артериальное давление чаще повышено до 160-180 мм рт. ст., а диастолическое — резко снижено — до 50-30 мм рт. ст.

Видео:Недостаточность аортального клапана.Скачать

Диагностика

Критерии тяжелой аортальной регургитации

Специфические признаки:
— центральный ток шириной ≥ 65% выносящего тракта левого желудочка;
— vena contracta > 0,6 см (предел Nyquist 50-60 см/с).

«Поддерживающие» признаки:
— давление (метод полувремени 2 .

Катетеризация правых отделов позволяет определить уровень легочно-капиллярного давления и волну регургитации.
Катетеризация ле­вых отделов сердца обнаруживает увеличение амплитуды пульсового давления.

При аортографии определяется выраженная регургитация из аорты в левый желудочек.

Видео:шумы , гемодинамика в сердце при патологии клапановСкачать

Дифференциальный диагноз

Диастолический шум на аорте и в V точке может быть и функциональным, например при уремии .

Распознавание может быть затруднено при сочетанных пороках сердца и небольшой аортальной недостаточности. В этих случаях проводится Эхо-КГ (особенно эффективна в сочетании с допплер-кардиографией). Наибольшие трудности возникают при установлении этиологии аортальной регургитации. Кроме распространенных причин ее развития (ревматизм, инфекционный эндокардит), возможны и другие, более редкие, причины (миксоматозное поражение клапана, мукополисахаридоз, несовершенный остеогенез).

Ревматическое происхождение порока сердца может быть подтверждено данными анамнеза, поскольку приблизительно у половины таких больных присутствуют указания на типичный ревматический полиартрит. В пользу ревматической этиологии порока свидетельствует наличие убедительных признаков митрального или аортального стеноза.
Выявление аортального стеноза может вызывать затруднения, поскольку систолический шум над аортой выслушивается и при чистой аортальной недостаточности, а систолическое дрожание над аортой бывает лишь при ее резком стенозе. В связи с этим, большое значение имеет проведение Эхо-КГ.

Читайте также: Регулировка клапанов ман ф2000

У больного с ревматическим митральным пороком сердца появление аортальной недостаточности может быть обусловлено рецидивом ревматизма, однако в данной ситуации всегда возникает подозрение на развитие инфекционного эндокардита. Требуется проведение тщательного обследования больного с повторными посевами крови.

Недостаточность клапана аорты сифилитического происхождения в последние годы встречается значительно реже. Выявление признаков позднего сифилиса других органов, например, поражения центральной нервной системы, облегчает диагностику. При этом диастолический шум лучше выслушивается не в точке Бoткина, а над аортой — во втором межреберье справа и широко распространяется вниз, в обе стороны от грудины. Расширена восходящая часть аорты. Положительные серологические реакции наблюдаются в значительном числе случаев, важное значение имеет реакция иммобилизации бледной трепонемы.

При ревматоидном артрите (серопозитивном) приблизительно в 2-3% случаев наблюдается аортальная недостаточность, а при длительном течении (25 лет) болезни Бехтерева — в 10% случаев. Описаны случаи ревматоидной аортальной недостаточности задолго до появления признаков поражения позвоночника или суставов. Еще реже этот порок наблюдается при системной красной волчанке.

Редкой причиной аортальной недостаточности может быть болезнь Такаясу — неспецифический аортоартериит. Заболевание встречается преимущественно у молодых женщин во втором-третьем десятилетии жизни и связано с иммунными нарушениями. Начальные симптомы носят общий характер: лихорадка, похудание, боли в суставах. В дальнейшем, в клинической картине преобладают признаки поражения крупных артерий, отходящих от аорты, чаще от ее дуги. В результате нарушения проходимости по артериям часто исчезает пульс (в некоторых случаях только на одной руке). Поражение крупных артерий дуги аорты может привести к цереброваскулярной недостаточности и нарушению зрения. Поражение почечных артерий сопровождается развитием артериальной гипертензии.

Видео:Шум аортальной регургитации.aviСкачать

Осложнения

Видео:Аортальный стеноз: лечение эндоваскулярным методом трансапикальным доступомСкачать

Лечение

Медикаментозная терапия

Для борьбы с гипотензией и экстренного протезирования аортального клапана при острой аортальной недостаточности требуется назначение вазодилататоров (нитропруссид натрия) в сочетании с инотропными средствами (дофамин).

В бессимптомную стадию хронической аортальной недостаточности следует ограничить изометрические физические нагрузки, так как существует опасность развития повреждения корня аорты из-за нарастания регургитации.
Для улучшения функции левого желудочка возможно назначение вазодилататоров (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента).
Показана профилактика инфекционного эндокардита.
В случае наступления беременности ее прерывание целесообразно лишь при нарастании симптомов сердечной недостаточности.

В лечении сердечной недостаточности, наряду с вазодилататорами, применяются сердечные гликозиды и диуретики. Вследствие возможного увеличения объема регургитации, противопоказаны бета-адреноблокаторы и внутриаортальная баллонная контрпульсация .

Рекомендации Европейского общества кардиологов относительно особенностей фармакотерапии при аортальной регургитации (АР)

Хирургическое лечение

Цель операции при хронической аортальной регургитации — избежать систолической дисфункции левого желудочка и/или осложнений аорты.

Степень тяжести аортальной регургитации определяют на основании данных клинического и ЭхоКГ исследований.
У бессимптомнных пациентов перед операцией гемодинамические параметры необходимо качественно измерять несколько раз.
Протезирование аортального клапана уменьшает выраженность симптомов, улучшает функциональный класс и выживаемость, уменьшает количество осложнений.

Видео:Аускультация сердца, основные тоныСкачать

Прогноз

Бессимптомная среднетяжелая аортальная недостаточность. При отсутствии дисфункции и дилатации левого желудочка прогноз, как правило, благоприятный. При бессимптомном течении и нормальной функции левого желудочка протезирование аортального клапана требуется 4% больных в год.
В течение 3 лет после постановки диагноза жалобы возникают у 10% больных, в течение 5 лет — у 19%, в течение 7 лет — у 25%.

Легкая и умеренная аортальная недостаточность. 10-летняя выживаемость составляет 85-95%. При среднетяжелой аортальной недостаточности 5-летняя выживаемость при медикаментозном лечении составляет 75%, 10-летняя — 50%. После развития дисфункции левого желудочка, жалобы появляются очень быстро — у 25% больных за год. После появления жалоб состояние быстро ухудшается. Без хирургического лечения больные обычно умирают в течение 4 лет после появления стенокардии и в течение 2 лет после развития сердечной недостаточности.

Тяжелая клинически явная аортальная недостаточность. Возможна внезапная смерть вследствие желудочковых аритмий, возникающих из-за гипертрофии и дисфункции левого желудочка или ишемии миокарда.

💡 Видео

Аортальный стеноз.Скачать

Аортальный стеноз - "Просто о сложном"Скачать

Шумы сердца. 05.09.22Скачать

Протезирование аортального клапанаСкачать

Аортальная недостаточность.Скачать

Аортальная регургитацияСкачать

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗСкачать

Аускультация сердца (Часть 2): Узнай патологию // Звуки на симулятореСкачать