Диастолический шум над митральным клапаном (8 видео)

а) Систолический шум при недостаточности митрального клапана. При недостаточности митрального клапана кровь протекает в обратном направлении из желудочка в предсердие во время систолы. Возникает «дующий» звук высокой частоты свистящего характера (запись В на рисунке ниже), похожий на звук, возникающий при недостаточности аортального клапана, только с той разницей, что возникает он во время систолы, а не во время диастолы. Звуковые колебания оказываются наиболее сильными в левом предсердии. Однако левое предсердие расположено в грудной полости на большой глубине, поэтому выслушать этот шум непосредственно над левым предсердием трудно. В связи с этим систолический шум при недостаточности митрального клапана лучше всего выслушивается над левым желудочком в области верхушки сердца.

Фонокардиограммы здорового сердца и патологически измененного сердца

б) Систолический шум при митральном стенозе. При митральном стенозе кровь с трудом проходит через стенозированный митральный клапан из левого предсердия в левый желудочек. Давление в левом предсердии редко превышает +30 мм рт. ст., поэтому большого градиента давления для поступления крови в левый желудочек не бывает. Вследствие этого шум при митральном стенозе (запись Д на рисунке выше) обычно слабый, низкочастотный, и основной частотный спектр этих звуков лежит ниже порога слышимости человеческого уха.

В начальной части диастолы левый желудочек со стенозированным митральным клапаном содержит так мало крови, и его стенка так расслаблена, что кровь не образует сильных турбулентных вихрей при наполнении желудочка. По этой причине даже при тяжелом митральном стенозе шум в первой трети диастолы может быть не слышен. Затем, когда желудочек частично наполняется, и крови в нем оказывается достаточно для интенсивного беспорядочного движения, слышен низкочастотный шум.

в) Шумы на фонокардиограмме. Фонокардиограммы Б, В, Г и Д на рисунке выше представляют собой схемы кривых, полученных у больных с аортальным стенозом, недостаточностью митрального и аортального клапанов, а также с митральным стенозом. На рисунке видно, что самый громкий шум возникает при аортальном стенозе, а при митральном стенозе шум оказывается самым слабым. Фонокардиограмма показывает также, как меняется интенсивность шума на протяжении систолы или диастолы, в какой момент шум возникает и исчезает. Обратите внимание, что шум при аортальном стенозе и митральной недостаточности бывает только во время систолы, а шум при аортальной недостаточности и митральном стенозе — только во время диастолы.

Видео:Шумы сердца: примеры (слушать в наушниках), причины и механизм, видыСкачать

Нарушения гемодинамики при приобретенных пороках сердца

а) Гемодинамика при аортальном стенозе и недостаточности аортального клапана. При аортальном стенозе сокращения левого желудочка оказываются недостаточно сильными, чтобы перекачивать необходимый объем крови в аорту. При недостаточности аортального клапана происходит обратный ток крови из аорты в желудочек сразу после систолического выброса. Следовательно, и в том, и в другом случаях эффективный ударный объем сердца уменьшается.

Улучшению гемодинамики способствует целый ряд компенсаторных механизмов при дефектах аортальных клапанов.

а) Гипертрофия левого желудочка. При аортальном стенозе, как и при недостаточности аортального клапана, миокард левого желудочка гипертрофируется, т.к. нагрузка на левый желудочек постоянно увеличена.

Кроме того, при недостаточности аортального клапана полость левого желудочка увеличивается для вмещения дополнительного объема крови, возвращающейся из аорты. Масса левого желудочка иногда возрастает в 4-5 раз, вызывая смещение границы сердца влево.

При тяжелом аортальном стенозе гипертрофия миокарда позволяет во время систолы развивать в левом желудочке давление до 400 мм рт. ст.

При тяжелой недостаточности аортального клапана гипертрофия миокарда позволяет увеличивать систолический объем до 250 мл, хотя примерно 3/4 этого объема крови возвращается в желудочек во время диастолы и только 1/4 поступает в аорту и снабжает периферические органы.

Читайте также: Ремень грм гранта 8 клапанная загибает клапана

б) Увеличение объема крови. Другим механизмом, способным компенсировать снижение насосной функции сердца, является увеличение объема крови. Это происходит за счет: (1) первоначального снижения артериального давления; (2) развития периферических сосудистых рефлексов, снижающих давление. При этом происходит уменьшение почечного диуреза, что ведет к увеличению объема крови и возвращению среднего артериального давления к нормальному уровню. Кроме того, увеличивается количество эритроцитов для компенсации тканевой гипоксии, возникшей при нарушении гемодинамики.

Увеличение объема крови, в свою очередь, ведет к увеличению венозного возврата крови к сердцу. При этом увеличивается сила сокращения левого желудочка, компенсируя таким образом недостаток его насосной функции.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Вернуться в оглавление раздела «Физиология человека.»

Видео:Аускультация сердца: стеноз митрального клапанаСкачать

Диастолический шум над митральным клапаном

При изменении течения заболевания, сопровождающегося изменением силы сердечных сокращений, меняются не только сила, но и другие качества сердечных шумов. Остановимся на изменениях продолжительности и тембра сердечных шумов.
Данные литературы говорят о том, что более продолжительные шумы указывают на достаточную деятельность сердца. В то же время короткие шумы не всегда являются признаком ослабления сердечной деятельности (Бродбент, 1904).

Это предположение вообще подтверждается нашими наблюдениями. Оно лишь нуждается в некоторых уточнениях, ибо для каждого шума имеются свои особенности.

При стенозе устья аорты шум обычно занимает всю систолическую паузу, затихая лишь перед самым началом II тона. Образование этого шума обусловлено усиленным сокращением гипертрофированной мышцы левого желудочка. Большая продолжительность и громкость шума связана обычно с наблюдаемым при этом пороке снижением артериального давления.

При недостаточности аортальных клапанов шум тем более продолжителен, чем больше ударный объем сердца — при умеренной недостаточности клапанов. Наоборот, при увеличении недостаточности клапанов аорты шум становится короче, значительная часть крови за короткое время возвращается в левый желудочек, давление в аорте на протяжении диастолической паузы быстро падает, а это ведет к быстрому ослаблению ретроградной струи и, значит, диастолического шума. Таким образом, укорочение диастолического шума (сопровождающееся в начальном периоде усилением, затем его ослаблением) может свидетельствовать об увеличении недостаточности клапанов аорты.

Шумы митрального клапанного аппарата, как указывалось, являются более сложными, ибо определяются не только скоростью струи крови и степенью деформации клапанных образований, но и тонусом сосочковых, кольцевых и мышц Кюршнера. Короткий систолический шум у верхушки может отражать и хорошее состояние сердца (у спортсменов) и болезненное его состояние.

Если в покое шум не занимает всей паузы, то при усилении сердечных сокращений он становится громче, занимает всю систолическую паузу и нередко переходит за II тон — в диастолическую паузу. Удлинение шума может происходить за счет увеличения недостаточности (дистопии) папиллярных мышц. Однако при прочих равных условиях громкость его также зависит от усиления сердечной деятельности.
Продолжительный шум в покое чаще говорит об органической его природе, притом указывает на более выраженные органические изменения в клапанном аппарате.

При ослаблении сердечной деятельности бывший ранее продолжительным систолический шум обычно ослабевает, укорачивается и может совсем исчезнуть, что мы неоднократно наблюдали.
Удлинение пресистолического шума при стенозе левого венозного отверстия, по нашим наблюдениям, также говорит об усилении сердечной деятельности. Прото- и мезодиастолический шумы при указанном пороке в случае улучшения сердечной деятельности часто укорачиваются и исчезают. Очевидно, это объясняется улучшением сократительной способности левого предсердия: застой крови и давление ее в предсердии уменьшается, отчего поступление ее в желудочки в начале диастолы становится менее энергичным и, наоборот, более энергичным к концу диастолы благодаря более сильному сокращению мышцы левого предсердия.

Кроме громкости и продолжительности сердечных шумов, при изменении сердечной деятельности меняется и тембр шумов. Мы уже знаем, что чем энергичнее струя жидкости, тем более высок шум, создаваемый ею. Однако последняя зависимость в реальных условиях совсем не обязательна, ибо могут наблюдаться и более слабые шумы с высоким тембром, и громкие шумы с низкочастотным оттенком.