Диастолический шум после тона открытия митрального клапана

Диастолический шум после тона открытия митрального клапана

Аускультативно для митрального стеноза характерны:
1. Хлопающий (звук литавр) первый тон у верхушки сердца.
Появление ненормально громкого первого тона объясняли по-разному. Некоторые авторы предполагают недостаточное наполнение левого желудочка. За такое объяснение говорит то, что громкого первого тона не выслушивается, если нет недостаточного наполнения левого желудочка, например, при одновременной аортальной недостаточности. Гораздо вероятнее, однако, что причина в особом положении митрального клапана при митральном стенозе, вследствие чего он при напряжении громко хлопает наподобие корабельного паруса, когда он внезапно расправляется от порыва ветра. Здесь в действии, следовательно, тот же самый механизм, как и при пушечном залпе, если между сокращением предсердий и желудочков имеется короткий интервал времени (систола желудочка при расслабленных митральных клапанах). Первый тон становится тише или даже совершенно исчезает при митральном стенозе, если удлиняется атрио-вентрикулярное проведение. Объяснить этот факт с позиции теории наполнения было бы также невозможно.

Усиленный первый тон встречается также и без наличия митрального стеноза при вегетативном неврозе, тиреотоксикозе, преждевременном появлении экстрасистол, а также в некоторых случаях энергетически-динамической сердечной недостаточности.

2. Пресистолический нарастающий (crescendo) шум, начинающийся в конце диастолы, постепенно затем усиливающийся и достигающий максимума сейчас же перед самым первым тоном. Этот пресистолический шум часто отсутствует в очень легких случаях митрального стеноза и исчезает также, если декомпенсация переходит определенную степень.

Так как нарастающий шум вызывается сильным сокращением предсердия, то он отсутствует, помимо терминальных стадий болезни с сильно растянутым и поэтому уже более неспособным к сильному сокращению предсердием, также во всех случаях мерцания предсердий.

При аортальной недостаточности может выслушиваться пресистолический шум того же в общем характера, что и при митральном стенозе, называемый «шумом Флинта». Этот шум Флинта обусловлен оттекающей в диастоле обратно из аорты кровью, проходящей через функционально суженное митральное отверстие. В одном из наших случаев (48-летняя женщина) шум Флинта был ошибочно принят за шум органического происхождения (митральный стеноз) на том основании, что при громком диастолическом шуме у основания сердца и еле прощупываемом пульсе без всяких признаков pulsus celer аортальная недостаточность была исключена, и остановились на диагнозе относительной недостаточности легочной артерии (шум Грэхем Стилла). При вскрытии же найдено резкое изменение клапанов аорты, которое наряду с недостаточностью привело и к значительному стенозу. Однако систолический шум над аортой был очень мало выражен.

3. Диастолический стенотический шум, который обычно выслушивается только на определенном месте, никуда не распространяясь. Он похож на трение и этим легко отличается от мягких, льющих, скоблящих шумов другого происхождения. Из-за своего особого характера диастолический митральный стенотический шум часто не распознается как шум, а принимается за расщепленный тон, похожий иногда на ритм галопа. Стенотический митральный шум начинается не сейчас же после второго тона, а всегда после маленькой паузы, что является дальнейшим дифференциальн о-д иагностическим признаком, отличающим диастолический стенотический шум от ди а сто л ичес к о г о аортального шума.
4. Тон открытия митрального клапана (через 0,06—0,12 секунды после начала второго тона).

5. Акцент второго тона на легочной артерии. Этот признак дела не решает, так как при отсутствии застоя в малом круге он никогда не наблюдается. Поэтому второй тон на легочной артерии не акцентуирован при начинающихся митральных стенозах и в поздних стаднях, когда застой в печени вследствие присоединившейся недостаточности трехстворчатого клапана достигает более сильной степени. Эта осложняющая недостаточность трехстворчатого клапана диагностируется не столько на основании присоединившегося свежего шума в четвертом межреберье справа от грудины, сколько исходя из положительного венного пульса на шее, разлитого печеночного пульса и резко увеличенного правого предсердия.
Второй тон на легочной артерии у молодых лиц почти всегда усилен и опять-таки особенно значительно у лиц с повышенной реактивностью вегетативной нервной системы.

Не имеет большого диагностического значения также раздвоение второго тона у основания сердца, что нередко наблюдается при митральном стенозе.
Следует отличать диастолические шумы при митральном стенозе от появляющихся иногда в более поздних стадиях дующих шумов при относительной недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грэхем Стилла). Недостаточность клапанов легочной артерии возникает только при застое в малом круге. Следовательно, акцент второго тона на легочной артерии и расширение этой артерии бывают всегда одновременно.

Недостаточность клапанов легочной артерии на почве эндокардита (главным образом после пневмококкового сепсиса) наблюдается очень редко.

Диастолический шум после тона открытия митрального клапана

Щелчок открытия левого предсердно-желудочкового клапана и интервал между II тоном и щелчком открытия левого предсердно-желудочкового клапана. Исчезновение щелчка открытия этого клапана и удлинение интервала II тон—OS после операции отмечается у 70% больных в результате восстановления функции клапанного аппарата и улучшения гемодинамики в большом и малом круге кровообращения. Исчезновение щелчка открытия левого предсердно-желудочкового клапана свидетельствует о восстановлении функции клапана и исчезновении напряжения его створок в связи с устранением разницы давления в желудочке в период диастолы. Примерно у 40% больных после операции удлиняется интервал между II тоном и щелчком открытия левого предсердно-желудочкового клапана.

Читайте также: Регулировка клапанов polaris 800

Это обусловлено снижением давления между левыми предсердием и желудочком, удлинением диастолы, уменьшением изометрического напряжения. Но почти у 30% больных после комиссуротомии остаются без изменений щелчок открытия левого предсердно-желудочкового клапана и длительность интервала II тон — OS. Это происходит в том случае, если нет изменения разницы давления между левыми предсердием и желудочком, что в свою очередь может наблюдаться при резком снижении сократительной способности правого желудочка, при застое крови в малом круге кровообращения.
Сохранение щелчка открытия левого предсердно-желудочкового клапана и прежнего интервала II тон—OS объясняется также длительным повышенным давлением в малом круге кровообращения.

У 12% больных после операции появляется щелчок открытия левого предсердно-желудочкового клапана и при этом интервал II—OS бывает больше 0,07—0,08 с. Это свидетельствует о восстановлении подвижности этого клапана.
Возникновение щелчка открытия левого предсердножелудочкового клапана отмечается у больных с гипертензией малого круга кровообращения.

Появление OS после операции свидетельствует о плохом прогнозе.
Шумы сердца после митральной комиссуротомии. После операции, как правило, улучшаются гемодинамические и функциональные показатели сердца, что отражается на звуковой картине митрального стеноза и позволяет судить об эффективности митральной комиссуротомии.

После расширения левого предсердно-желудочкового отверстия кровь проходит из левого предсердия в левый желудочек беспрепятственно, без особых завихрений вокруг левого предсердно-желудочкового клапана, уменьшается разница давления между левыми предсердием и желудочком. Таким образом, устраняются условия возникновения диастолического шума. Изменения характера тонов и шумов сердца определяются способом оперативной техники. Существуют несколько методов оперативного вмешательства: пальцевой, пальцево-инструментальный, то есть введение вместе с пальцем режущего инструмента, и открытый.

Пальцевой метод не всегда дает желаемый эффект, разрыв спаявшихся митральных комиссур пальцем приводит к деформации створок клапана, вызывает дополнительные неровности и шумы, как систолические, так и диастолические.

Более эффективным методом считается инструментальный, когда при помощи дилататора, вводимого через стенку левого желудочка под контролем пальца, введенного через ушко левого предсердия, разделяют спаявшиеся комиссуры. В этом случае не наблюдается дополнительных разрывов и шероховатостей створок клапана.

Митральный стеноз с недостаточностью (I05.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Комбинированный митральный порок («митральная болезнь») — это недостаточность митрального клапана и сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Всегда имеет ревматическую этиологию. При этом могут присутствовать выраженный стенoз с умеренной недостаточностью, или, наоборот, умеренный стенoз с выраженной недостаточ­ностью, или примерно равное сочетание обоих пороков.

Распознавание комбинированных пороков сердца часто затруднено из-за меньшей выраженности признаков каждого из них; еще большие трудности связаны с определением степени сужения отверстия или недостаточности клапанов, необходимым для оценки тяжести поражения и показаний для оперативного лечения.

При выраженном митральном стенозе с умеренной митральной недостаточностью площадь митрального отверстия равна примерно 0,5-1 см. При умеренном митральном стенозе и выраженной недостаточности площадь митрального отверстия равна 1,5-2 см. Такая площадь достаточна для выраженного возврата крови в левое предсердие во время систолы Систола — фаза сердечного цикла, состоящая из последовательно протекающих сокращений миокарда предсердий и желудочков
желудочка.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация (Сметнев А.С., Кукес В.Г., 1981):
— с преобладанием недостаточности;
— с преобладанием стеноза;
— без явного преобладания.

Классификация (Петровский Б.В., 1958):
— чистый митральный стеноз;
— выраженный митральный стеноз с небольшой недостаточностью митрального клапана;
— умеренный митральный стеноз со значительной митральной недостаточностью;
— резко преобладающая или чистая недостаточность митрального клапана;
— выраженный митральный стеноз в сочетании с грубыми поражениями других клапанов.

Этиология и патогенез

В анамнезе детей при комбинированном митральном пороке чаще отмечается несколько перенесенных ревматических атак. В их результате вначале, как правило, наблюдается формирование митральной недостаточности, а затем присоединяется митральный стеноз. Комбинированный митральный порок чаще формируется в подростковом периоде жизни. В этом возрасте отмечается возрастание частоты комбинированных пороков и уменьшение частоты «чистой» митральной недостаточности.

При комбинации митрального стеноза с митральной недостаточностью возможны следующие сочетания митрального порока:

— умеренный стеноз со значительной недостаточностью (преобладание недостаточности);
— значительный или резкий стеноз с умеренной недостаточностью (преобладание стеноза);
— значительный стеноз со значительной недостаточностью.

Морфологические изменения клапана более выражены, чем при изолированных пороках. Створки утолщены и их края вывернуты так, что кла­панное отверстие сужено и не может увеличиваться в размерах. Хорды часто укорочены и утолщены, выражен кальциноз Кальциноз (син. кальцификация, обызвествление) — отложение солей кальция в тканях организма
.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Как и при изолированном митральном стенозе, основной жалобой больных является нарастающее снижение переносимости физической нагрузки из-за одышки, слабости и сердцебиения. Ухудшение состояния может вызываться бронхолегочной инфекцией или задержкой жидкости.

При объективном исследовании в стадии развернутых клинических проявлений отмечаются мерцательная аритмия, набухание шейных вен вслед­ствие правожелудочковой недостаточности и при наличии относитель­ной недостаточности трехстворчатого клапана — положительный венный пульс. При пальпации прекардиальной области, как при «чистом» мит­ральном стенозе, часто определяется правожелудочковая пульсация под мечевидным отростком и у левого края грудины. Верхушечный толчок в большинстве случаев не усилен, так как митральная регургитация и свя­занная с ней гипертрофия левого желудочка редко бывают значительны­ми.
При аускультации I тон на верхушке хлопающий, по нередко он бывает ослаблен. Определяется шум в середине диастолы, пресистолический (чаще) или диастолический шум, занимающий всю диастолу. Второй тон над легочной артерией всегда усилен. Сила систолического шума не является показателем степени недостаточности митрального клапана. Систолический шум может сопровождаться «кошачьим мурлыканьем». Диастолическое «кошачье мурлыканье» обыкновенно не ощущается. Тон открытия митрального клапана, столь характерный для стеноза, при такой комбинации порока часто не обнаруживается. Аускультативно, да и при фонокардиографическом исследовании иногда трудно отличить тон открытия митрального клапана при митральном стенозе от протодиастолического ритма галопа (или физиологического III тона) при митральной недостаточности. Следует отметить, что в некоторых случаях при сочетании недостаточности и стеноза митрального клапана может отсутствовать либо диастолический, либо систолический шум. Часто не обнаруживается также и пресистолическое нарастание диастолического шума; последний бывает коротким и неясным.

Читайте также: Катушки для соленоидных клапанов kipvalve

Диагностика

Основной диагностический метод эхокардиография — позволяет подтвердить диагноз и определить превалирующий порок. Характерны патогномоничные для митрального стеноза замедление раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана, движение которой приближается к П-образному, и смещение кпереди его задней створки параллельно движению передней. Створки утолщаются, и амплитуда диастолического открытия клапана уменьшается. Полость левого желудочка может увеличиваться у размерах в зависимости от выраженности регургитации и миокардиальной недостаточности. Допплерэхокардиография позволяет оценить диастолический градиент давления на митральном клапане и величину обратного тока. В неясных случаях выраженность стеноза и регургитации уточняют при катетеризации сердца и ангиокардиографии.

При превалировании митральной недостаточности
На электрокардиограмме отмечается отклонение электрической оси сердца влево, рано появляется типичный «Р-mitrale». Зубец Р уширен, низкий, иногда, особенно на первых этапах развития порока, высокий, расщепленный. Такие изменения зубца Р на электрокардиограмме связаны с тем, что сочетание недостаточности и стеноза митрального клапана приводят к довольно раннему и быстрому расширению полости и гипертрофии миокарда левого предсердия. В стандартных или грудных отведениях при превалировании недостаточности митрального клапана выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. У некоторых больных на наличие митрального стеноза указывают электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка. При этом может отмечаться увеличение зубца R в aVR и в правых грудных отведениях. На преобладание недостаточности митрального клапана указывают признаки изменения процессов реполяризации в левом желудочке (смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях, в I стандартном и в aVL).
Фонокардиографическое исследование имеет определенное значение для диагностики комбинированного митрального порока, протекающего с преобладанием недостаточности митрального клапана. На фонокардиограмме при этом отмечается ослабление амплитуды колебаний I тона, отсутствие увеличения периода трансформации желудочков (Q — I тон), обычно отсутствие тона открытия митрального клапана. Но у некоторых больных он может регистрироваться. При преобладании недостаточности митрального клапана записывается выраженный III тон и длинный высокочастотный систолический шум, который регистрируется на всех точках, с punctum maximum на верхушке сердца. Диастолический шум записывается часто как мезодиастолический или пресистолический

Таблица Диагностические признаки, указывающие на преобладание митрального стеноза или недостаточности митрального клапана при комбинированном митральном пороке сердца (по Holldack, Wolf, 1964)

Признаки	Преобладание
	митрального стеноза	митральной недостаточности
I тон на верхушке	Громкий	Слабый
«Щелчок открытия» митрального клапана	Громкий	Слабый или отсутствует
Интервал Q—I тон	Удлине	Не изменен
III тон (на ФКГ)	Отсутствует	Выражен
Систолический шум	Отсутствует или слабый низкочастотный	Громкий, высокочастотный, распространяется от верхушки влево за пределы сердца

Рентгенологическое обследование у большинства больных обнаруживает признаки увеличения размеров левого предсердия с отклонением пищевода кзади по дуге большого радиуса.Наряду с этим определяются признаки увеличения обоих желудочков, больше левого

Комбинированный митральный порок со значительным или резким митральным стенозом и умеренной митральной недостаточностью (преобладание митрального стеноза).
Рентгенологические признаки свойственны в основном митральному стенозу, но при этом отмечаются и признаки увеличения левого желудочка Электрокардиографические данные свидетельствуют о гипертрофии левого предсердия — типичный P-mitrale. Электрическая ось сердца отклоняется вправо или (реже) отмечается нормальное положение оси сердца. Определяются признаки гипертрофии правого желудочка, чаще R-типа.
Нередко в III стандартном, aVF и правых грудных отведениях выявляются признаки систолической перегрузки правого желудочка (смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т). В левых грудных отведениях (особенно в V6) записывается высокий зубец R, что указывает и на гипертрофию левого желудочка. Но все-таки признаки гипертрофии левого желудочка менее демонстративны .
На фонокардиограмме регистрируется I тон большой амплитуды колебаний или, реже, мало измененный; III тон, как правило, отсутствует. Определяется удлинение периода трансформации (Q-1 тон), а также выявляется тон открытия митрального клапана.На верхушке сердца и в точке Боткина записывается диастолический шум с пресистолическим усилением и систолический шум преимущественно на низкочастотных фильтрах. На легочной артерии регистрируется усиленный II тон, нередко расщепленный или раздвоенный

Комбинированный митральный порок с отсутствием преобладания недостаточности либо стеноза, имеется сочетание значительного митрального стеноза со значительной митральной недостаточностью.
При электрокардиографическом исследовании может быть нормальное положение электрической оси сердца (если произошла нивелировка электрокардиограммы при гипертрофии правого и левого желудочков). Очень рано изменяется зубец Р, который становится широким, расщепленным, низким. В одних отведениях можно отметить признаки гипертрофии одного желудочка, в других — другого. Но иногда электрокардиограмма не дает указаний на гипертрофию того или иного желудочка.
На фонокардиограмме регистрируются 2 шума — систолический и диастолический. С помощью этого метода удается отдифференцировать III тон от тона открытия митрального клапана. Наличие III тона свидетельствует в пользу митральной недостаточности, а тона открытия митрального клапана — в пользу митрального стеноза.
Рентгенологически наряду с характерной картиной митрального стеноза выявляются признаки митральной недостаточности. У ряда больных отмечаются признаки превалирования стеноза, у других — недостаточности В целях распознавания превалирования того или иного порока прибегают и к электрокимографическому исследованию, а для решения вопроса о хирургическом вмешательстве используют специальные методы исследования сердца (зондирование и ангиокардиографию).

Читайте также: Крышка клапанов уаз буханка змз 409 алюминиевая

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с дефектом межпредсердной перегородки и гипертрофической кардиомиопатией.

У больных среднего возраста с дефектом межпредсердной перегородки, как и при комбинированном митральном пороке, отме­чаются систолический и диастолический шумы, мерцательная аритмия и увеличение сердца. Постановку правильного диагноза часто затрудняет якобы перенесенный в детстве острый ревматизм. Заподозрить дефект межпредсердной перегородки позволяют неувеличеиное левое предсердие при рентгенологическом исследовании, что особенно демонстративно в бо­ковой проекции при контрастировании пищевода, и графика блокады правой ножки пучка Гиса на ЭКГ с rSR в отведении V ,. Диагноз уточняют с помощью двухмерной допплерэхокардиографии. Иногда прибегают к катетеризации ceрдца. Необходимо иметь в виду возможность сочетанной патологии — синдрома Лютембаше, для которого характерна выраженная правожелудочковая недостаточность.

Сложность дифференциальной диагностики с обструктивной ги­пертрофической кардиомиопатией связана со свойственным этому заболеванию нарушением диастолического наполнения левого желудочка в сочетании с митральной регургитацией. В отличие от митрального порока на ЭКГ выражены признаки гипертрофии левого желудочка. Уточнить диагноз позволяет эхокардиография.

Диагноз комбинированного митрального порока, как и изолированных, ставят на основании характерной мелодии сердца, данных ЭКГ и рентгенологического исследования грудной клетки и обычно уточняют с помощью допплерэхокардиографии. Только в редких сложных случаях приходится прибегать к катетеризации сердца и ангиокардиографии, которые позволяют более точно, чем ультразвуковое исследование, количественно оценить выраженность стеноза и регургитации.

Осложнения

Осложнения такие же, как при изолированных пороках:

— мерцательная аритмия. Развивается настолько часто, что может рассматриваться скорее как проявление заболевания. Сроки ее возникновения зависят от выраженности порока и ревматического поражения миокарда;

— системные эмболии тромбами из левого предсердия. Диагностируют примерно у 20 % больных, но их истинная частота значительно больше в связи с частым бессимптомным или малосимптомным течением;

— легочная артериальная гипертензия. Развивается реже, чем при митральном стенозе, так как среднее давление в левом предсердии у таких больных обычно ниже.

Лечение

Лечение сходно с лечением изолированных пороков. Медикаментозная терапия включает:

— профилактику рецидива острой ревматической лихорадки по показаниям;

— профилактику инфекционного эндокардита у всех больных;

— лечение мерцательной аритмии: восстановление синусового ритма с помощью электроимпульсной терапии при относительно небольшом пороке, не требующем хирургической коррекции, или ее перевод в нормо-брадисистолическую форму с помощью сердечных гликозидов, при необходимости в сочетании с р-адреноблокаторами или верапамилом;

— антикоагулянтную терапию у больных с мерцательной аритмией, которым по тем или иным причинам не проводится оперативное лечение. Это позволяет значительно снизить частоту тромбоэмболии, хотя и не обеспечивает их полное предотвращение.

Хирургическое лечение. Из-за грубой деформации клапана производят только его протезирование. В связи с более высокой летальностью, чем при комиссур ггомии, и худшими отдаленными результатами показания к операции более строгие и аналогичны таковым при «чистой» ревматической митральной недостаточности. Это прежде всего значительное ограничение обычной физической активности, несмотря на адекватную лекарственную терапию, которое соответствует не менее чем III классу NYHA . У больных с мерцательной аритмией после операции следует попытаться восстановить синусовый ритм.

Прогноз

Прогноз в значительной мере зависит от состояния миокарда. Даже при тяжелом пороке и большом сердце больные могут прожить до 10 лет, а иногда и дольше, без операции. Прогноз при «митральной болезни» обычно более тяжелый, чем при изолированном митральном пороке (стенозе или недостаточности): раньше наступают декомпенсация, застой в малом и большом круге кровообращения.

Отдаленные результаты хирургического лечения. Достигаемое улучшение качества жизни и выживаемости значительно меньше, чем у боль­ных с оперированным митральным стенозо

Госпитализация

Профилактика

В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все пациенты с ревматическим пороком сердца входят в группу умеренного риска по развитию инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, связанных с риском развития бактериемии ( экстракция зуба, тонзиллэктомия, операции на желчных путях или кишечнике и т.д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

При манипуляциях в полости рта, пищеводе, дыхательных путях:
— взрослым внутрь за 1 час до процедуры амоксициллин 2 г однокрактно, детям до 12 лет — амоксициллин из расчета 50 мг\кг.
— при аллергии к пенициллину за 1 час до процедуры взрослым внутрь клиндамицин 600 мг , или азитромицин 500 мг, или кларитромицин 500 мг, или цефалексин 2г, детям до 12 лет — клиндамицин 20 мг\кг, цефалексин 50 мг\кг, азитромицин 15 мг\кг, кларитрллергии омицин 15 мг\кг

При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах:
— взрослым амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры или ампициллин 2 г в\в или в\м, введение закончить за 30 мин до процедуры, детям до 12 лет амоксициллин 50 мг\кг или ампициллин 50 мг\кг в\в или в\м за 30 мин до процедуры.-
— при аллергии к пенициллину взрослым ванкомицин 1 г в\в в течение 1-2 часов, введение закончить за 30 мин до процедуры, детям до 12 лет — ванкомицин 20 мг\кг в\в в течение 1-2 часов, введение закончить за 30 мин до процедуры

🎬 Видео