Динамическая тракционная шина по кляйнерту

Сухожилия сгибателей пальцев обеспечивают функцию захвата кисти. Их повреждение приводит к существенным ограничениям, вплоть до полного нарушения функции кисти, а сроки нетрудоспособности сопоставимы с таковыми при переломах костей голени.

1. Анатомические особенности:

Сухожилия сгибателей передают силу мышц предплечья на кистевой сустав и пальцы. Они проходят по ладонной стороне предплечья через узкий канал на запястье (запястный канал) и далее на кисть, к каждому пальцу отдельно. При этом каждый трехфаланговый палец движется за счет сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей, а большой палец — за счет длинного и короткого сгибателей. Таким образом обеспечивается сложный процесс движения в суставах кисти и пальцев. В мелкой моторике и стабилизации пальцев принимают участие собственные мышцы кисти (червеобразные и межкостные), связанные с сухожилиями сгибателей и разгибательным аппаратом трехфаланговых пальцев.

Различают зоны повреждения , связанные с особенностями анатомии кисти и предплечья (Рис. 1). Наиболее сложными для восстановления являются повреждения в зоне костно-фиброзных сухожильных каналов (зоны 2 и 6).

Рис. 1. Схема зон повреждения сухожилий сгибателей.

2. Причины нарушения целостности сухожилий сгибателей:

• Отрывы и резаные раны;
• Деструкция;
• Инфекция.

Повреждения диагностируют клинически (Рис. 2), с помощью ультразвуковой сонографии, а также МРТ.

Рис. 2. Тестирование сухожилия глубокого (а) и поверхностного (b) сгибателей.

4. Хирургическое лечение и реабилитация:

В зависимости от сроков выполнения различают следующие виды сухожильных швов:
• Первичный (до 24 часов после повреждения);
• Первично-отсроченный (между 2 и 14 днями после травмы);
• Вторичный (с 15 дня после травмы).

Трансплантацию (пластику) сухожилий проводят в случае невозможности своевременного выполнения операции (рваные и загрязненные раны, тракционный механизм повреждения, инфекция и т.д.) или при неудаче первичной реконструкции. В качестве трансплантата используют сухожилие длинной ладонной мышцы, сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти или разгибателей 2-5 пальцев стопы. Оперативное вмешательство выполняют в специализированном стационаре, под сочетанной или общей анестезией (Рис. 3-4). Непременным условием для проведения операции является полное заживление ран и хорошая пассивная подвижность в суставах пальцев.

Рис. 3. Застарелое повреждение сухожилий сгибателей 3 пальца кисти.

Рис. 4. Состояние после аутопластики сухожилия глубокого сгибателя в зоне 2.

В раннем послеоперационном периоде проводят «динамическое шинирование» по Кляйнерту с помощью резиновых или пружинных тяг, которые защищают сшитые сухожилия от преждевременной нагрузки и разрывов. В целом период медицинской реабилитации занимает от 2 до 3 месяцев.

На уровне предплечья сухожилия сгибателей часто повреждаются вместе с периферическими нервами — срединным и локтевым. При этом страдают все виды чувствительности соответствующих пальцев и нарушается функция денервированных мышц, которые со временем подвергаются атрофии и жировому перерождению. При повреждении срединного нерва формируется так называемая «обезьянья кисть», а при травме локтевого нерва — «когтистая кисть». Это связано с атрофией собственных мышц кисти и образованием контрактур в суставах пальцев. Клиническую диагностику необходимо дополнять электромиографией (выполняется в отделениях функциональной диагностики) и порой ультразвуковым исследованием.

Современные технологии позволяют восстановить целостность поврежденных нервов. Прежде всего, речь идет о первичном микрохирургическом шве. В случае невозможности его полноценного своевременного выполнения, после заживления раны (через 2-4 недели после травмы) проводят вторичный эпипериневральный шов нерва под микроскопом (Рис. 5-6, 7-8). Обширные дефекты (более 10 см) восполняют за счет аутотрансплантации (например, с голени). В послеоперационном периоде необходимо комплексное восстановительное лечение.

Рис. 5. Застарелое повреждение локтевого нерва на уровне запястья.

Рис. 6. Состояние после вторичного шва нерва под микроскопом.

Рис. 7. Застарелое повреждение срединного нерва на предплечье.

Рис. 8. Состояние после шва нерва под микроскопом.

Видео:Различие гибких медных шин к МТ-1928Скачать

Повреждение сухожилий сгибателей

Сухожилия сгибателей могут быть повреждены при глубоком порезе (серьезный порез может также повредить окружающие структуры, такие как нервы и сосуды). Во многих случаях повреждение, кажущееся простым, если смотреть снаружи, оказывается более сложным, если смотреть изнутри. Серьезный порез, травмирующий сухожилия, означает, что сгибание пальца (пальцев) будет невозможным.

Читайте также: Шины для автоматов в щитке сверху вниз

Повреждения сухожилий сгибателей — это травматическое состояние, классифицируемое по зоне повреждения (зона 1 дистальнее места прикрепления поверхностного сгибателя пальцев, зона 2 — от поверхностного сгибателя пальцев до дистальной ладонной складки, зона 3 — ладонь, зона 4 — канал запястья, зона 5 — от канала запястья до предплечья).

• Основные понятия в восстановлении одинаковы для разных зон.
• Расположение повреждения напрямую влияет на потенциал заживления.

Среди сухожилий, которые могут быть задеты, выделяют:

• Длинный сгибатель большого пальца кисти (сгибание кончика большого пальца).
• Глубокий сгибатель пальцев кисти (сгибание пальцев).
• Поверхностный сгибатель пальцев кисти (сгибание среднего сустава каждого пальца).
• Локтевой сгибатель запястья.
• Лучевой сгибатель запястья.

Видео:Первая помощь: шина на предплечье, косынкаСкачать

Клиническая картина

В зависимости от области повреждения, могут наблюдаться следующие симптомы:

• Потеря силы активного сгибания или движения поврежденных пальцев.
• Боль при попытке согнуть палец.
• Отечность.
• Болезненность.

Видео:Применение иммобилизационной шины ГепоглосСкачать

Диагностические процедуры

Рентгенограмма — может обнаружить связанный с повреждением перелом. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — используется при подозрении на глубокие порезы.

Оценка результатов

Объективное обследование

• Понаблюдайте за положением руки в состоянии покоя и оцените положение пальцев.
• Обратите внимание, что признаки неправильного выравнивания могут указывать на лежащий в основе перелом.
• Оцените целостность кожи, т.к. это поможет локализовать потенциальные места повреждения сухожилия.
• Ищите доказательства наличия травматической артротомии.

Оценка амплитуды движений

• Пассивное сгибание и разгибание кисти позволяет оценить эффект тенодеза.
• Обычно разгибание запястья приводит к пассивному сгибанию пальцев в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и дистальных межфаланговых суставах.
• Сочетание разгибания в проксимальном межфаланговом или дистальном межфаланговом суставах с разгибанием запястья указывает на разрыв сгибателя сухожилия.
• Активное сгибание проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов тестируется изолированно для каждого пальца.

Нейрососудистая оценка

Это важный аспект оценки, учитывая очень близкое расположение сгибателей сухожилий к сосудисто-нервным пучкам пальцев.

Видео:Измеряем и проверяем остаточную глубину протектора специальнам измерителем СВОИМИ СИЛАМИСкачать

Хирургическое лечение (восстановление сухожилий)

Разрезанные сухожилия сами по себе не заживают, натяжение в сухожилии приводит к тому, что его разрезанные концы отделяются, иногда на несколько сантиметров. Без хирургического вмешательства, нет перспективы восстановления движений, которые были утрачены. Восстановление может проводиться под общей или местной анестезией (инъекция местного анестетика в плечо). Рана расширяется, чтобы можно было найти порезанные концы сухожилия и соединить их швами. По окончании операции рука и предплечье иммобилизируются гипсовой шиной, которая накладывается поверх повязок, при этом запястье и пальцы руки находятся в слегка согнутом положении, чтобы защитить место операции.

Видео:Изготовление окклюзионной шины, краткое видео! Более подробное видео доступно спонсорам канала))Скачать

Физическая терапия

Цель любой программы реабилитации — обеспечить постепенно нарастающий контролируемый стресс, который стимулирует дифференцированное скольжение сухожилий и контролирует раннее депонирование коллагена; помогает укрепить место проведения операции; избежать образования адгезии, расхождения швов или повторного разрыва. На моделях животных было показано, что движение и натяжение, в конечном счете, увеличивают силу. Появились специфические программы, включающие комбинацию пассивных и активных упражнений для восстановления амплитуды движений.

Друзья, 17 июля в Москве в рамках проекта #RehabTeam состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте»)». Узнать подробнее… Кроме того, 18 июля она проведет семинар «Реабилитация кисти после переломов пястных костей (перелом «боксера»)». Узнать подробнее…

Ранняя физическая терапия и шинирование после восстановления сухожилий сгибателей очень важны для

• улучшения заживления сухожилия;
• увеличения прочности на растяжение;
• уменьшения формирования адгезии;
• Раннего восстановления функций, уменьшения тугоподвижности и деформации.

После оптимизации восстановления команда терапевтов работает вместе с хирургом, чтобы выбрать план реабилитации, который защищает поврежденное место, но в то же время помогает поддерживать скольжение сухожилия. Существует 3 типа программ реабилитации, разработанных для восстановленных сухожилий сгибателей: отсроченная мобилизации, ранняя пассивная мобилизация или ранняя активная мобилизация. Первая часть процесса — убедиться в том, что была проведена тщательная оценка.

Читайте также: Давление в шинах автоприцепа 750 кг r13

Физиотерапевтические протоколы

• Иммобилизация:
  • Показана детям и некомплаентным пациентам.
  • Шины/лангетки накладываются на запястье и пястно-фаланговые суставы в положении флексии, при этом межфаланговые суставы находятся в положении разгибания.
  • Раннее пассивное движение:
    • Протокол Duran: малая сила и малая экскурсия; активное разгибание пальцев с пассивным сгибанием пальцев с ассистенцией пациента и статичной шины.
    • Протокол Kleinert: малая сила и малая экскурсия; активное разгибание пальцев с динамическим пассивным сгибанием пальцев при помощи шины.
    • Синергетическая шина Mayo: малая сила и большая экскурсия сухожилия; добавляется активное движение запястья, которое в наибольшей степени увеличивает подвижность сухожилия сгибателей.
    • Раннее активное движение:
      • Умеренная сила и потенциально высокая экскурсия.
      • Дорсальная блокирующая шина, ограничивающая разгибание запястья.
      • Выполнение пальцами упражнений «поставь и удержи».

      Не следует четко следовать всем директивам. Многие факторы влияют на терапевтические решения, что зависит от заживления сухожилия, наличия отека и адгезии сухожилия. Эти факторы могут помочь в руководстве восстановительным процессом и стимулировать функциональный диапазон движения, безопасно мобилизовать восстановленные сухожилия и предотвратить расхождение, разрыв и или образование спаек.

      Видео:Конструкция ЦМК (шина с цельнометаллическим кордом). Радиальная грузовая шина. Основные элементы.Скачать

      

      Кистевая терапия

      Кистевой терапевт обычно заменяет гипсовую шину легким пластиковым ортезом и начинает проводить программу упражнений через несколько дней после операции. Терапевтическая программа после восстановления сухожилия чрезмерно важна и, по крайней мере, настолько же важна, как сама операция, поэтому жизненно важно четко следовать указаниям терапевта. Целью является поддержание движения сухожилия в туннеле, чтобы предотвратить его «прилипание» к стенкам канала, но при этом необходимо избегать повреждения восстановленного сухожилия.

      Лангету обычно носят в течение пяти-шести недель, после чего разрешается постепенно возвращаться к обычному использованию руки. Однако, сухожилие не набирает свою полную силу в период до трех месяцев после операции, а его подвижность может медленно улучшаться до шести месяцев после операции.

      Видео:Станок для резания и гибки медных и алюминиевых шинСкачать

      

      Динамическая тракционная шина по кляйнерту

      а) Показания для восстановления сухожилия сгибателя кисти:
      — Абсолютные показания: при установлении диагноза.
      — Противопоказания: раннее вторичное восстановление сухожилия при наличии обширного повреждения тканей и загрязнения раны.

      б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: разрыв обоих сухожилий сгибателя (палец нельзя активно согнуть в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе); разрыв только глубокого сухожилия сгибателя (активное сгибание дистального межфалангового сустава отсутствует); разрыв только поверхностного сухожилия сгибателя (отсутствует активное сгибание только одного пальца, в то время как другие пальцы удерживаются в положении разгибания). Всегда оценивайте чувствительность и кровоснабжение!

      в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
      — Снижение амплитуды движений вследствие спаек
      — Вторичный разрыв сухожилия

      г) Обезболивание. Блокада плечевого сплетения, редко общее обезболивание.

      д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, управляемый турникет.

      е) Оперативный доступ. Косой, изогнутый или угловой разрез, включающий область раны от предшествующего повреждения; также возможен продольный разрез посередине латеральной поверхности в области пястно-фалангового сустава большого пальца.

      ж) Этапы операции:
      — Анатомия
      — Отрыв сухожилия сгибателя в месте прикрепления
      — Шов по Кирхмееру-Кесслеру I
      — Шов по Кирхмееру-Кесслеру II
      — Динамическая тракционная шина по Кляйнерту

      з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
      — Изолированные повреждения сухожилия сгибателя не редкость при травмах стеклом.
      — Обнаружение концов сухожилия облегчается пассивным сгибанием пальцев.
      — Чрескожные иглы, введенные поперек через культи сухожилия, препятствуют их расхождению во время сшивания.
      — Необходимо избегать раздавливания культей сухожилия инструментами (избегайте слепого вытягивания концов сухожилия).
      — При обширном повреждении мягких тканей или сильно инфицированных ранах вначале добиваются заживления раны, и только затем проводится раннее вторичное восстановление сухожилий.
      — Частичные разрывы (менее чем на 50%) не требуют сшивания.
      — Разрывы сухожилий в «нейтральной зоне» требуют немедленного восстановления опытным специалистом в области хирургии кисти.

      Читайте также: Шины smart 450 размер

      и) Меры при специфических осложнениях:
      — Спайки: тенолиз (самое раннее через 6 месяцев), пересадка сухожилия.
      — Разрыв в области шва: пересадка сухожилия.

      к) Послеоперационный уход после восстановления сухожилия сгибателя кисти:
      — Медицинский уход: динамическая тракционная шина по Кляйнерту (помните об осевой тяге отдельных пальцев в направлении ладьевидной кости) на протяжении 3-4 недель. Место сшивания сухожилия не достигает окончательной прочности ранее, чем через 3 месяца.
      — Активизация: двигательные упражнения с 1-го дня.
      — Физиотерапия: на протяжении 4-6 недель, если необходимо.
      — Период нетрудоспособности: 2-6 недель, в зависимости от рода деятельности и стороны повреждения.

      л) Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателя кисти:
      1. Анатомия
      2. Отрыв сухожилия сгибателя в месте прикрепления
      3. Шов по Кирхмееру-Кесслеру I
      4. Шов по Кирхмееру-Кесслеру II
      5. Динамическая тракционная шина по Кляйнерту

      

      1. Анатомия. Сухожилия сгибателей расположены на двух уровнях — поверхностном и глубоком, и направляются системой блоков, через которые сухожилия перекидывается, как ремень через шкив. Сухожилия сгибателя скользят внутри синовиальных сухожильных оболочек пальцев и под сухожилием, называемым удерживателем сгибателей. В этой области, известной как «нейтральная зона», первичные восстановления сухожилия сгибателя часто заканчиваются неудачей вследствие тенденции к формированию избыточной сухожильной мозоли.

      Первичное восстановление сухожилия сгибателя в нейтральной зоне (то есть, в области ладони, где сухожилия вложены в сухожильные влагалища) целесообразно только в сочетании с ранней мобилизацией места восстановления в этой области под вытяжением (например, в динамической шине Кляйнерта).

      Происхождение термина «нейтральная зона» связано с выраженными спайками сухожилий, которые могут формироваться в этой области после первичного восстановления. Надорванные сухожилия обычно не требуют сшивания. При обширных дефектах мягких тканей выполняется раннее вторичное восстановление или, если это невозможно, вторичная пересадка сухожилия. С этой целью может потребоваться введение временной силиконовой распорки. Необходимо сохранить или восстановить сухожильные блоки.

      2. Отрыв сухожилия сгибателя в месте прикрепления. Отрыв сухожилия сгибателя с костным фрагментом в месте прикрепления на концевой фаланге пальца — нередкое явление. В этих случаях реконструкция включает наложение чрескостного шва, выводимого на кожу. С этой целью дрелью просверливается отверстие, а затем прямой иглой накладывается сквозной шов. Шов можно накладывать также на ладонной поверхности фаланги, непосредственно у места отрыва, хотя такая фиксация недостаточно стабильна.

      Чрескостная фиксация с закреплением в проксимальном конце сухожилия и фиксация шайбой на ногте — лучший выбор. После заживления в области шва, нагрузка с ногтевой фаланги снимается, и шов может быть извлечен с проксимальной стороны.

      3. Шов по Кирхмееру-Кесслеру I. Восстановление швом по Кирхмееру-Кесслеру подразумевает наложение двойной восьмиобразной петли в обеих культях сухожилия с формированием узла, погружаемого в область разрыва. Это позволяет сухожилию хорошо скользить, поскольку узел не препятствует его подвижности. Поперечные стежки шва должны отступать от линии разрыва примерно на один диаметр сухожилия, а узел основного шва должен погружаться в область разрыва.

      

      4. Шов по Кирхмееру-Кесслеру II. После завершения наложения восьмиобразных петель, область разрыва сопоставляется по окружности тонким швом нитью 6-0 (PGA) на атравматичной игле. На этой стадии восстановления манипулировать сухожилием позволяет основной шов, который оставляют длинным, при этом используются самые тонкие инструменты и непрерывное орошение раствором Рингера. Сухожильные блоки тщательно восстанавливаются тонкими рассасывающимися швами (6-0 PGA).

      5. Динамическая тракционная шина по Кляйнерту. Для достижения хорошего функционального результата требуется ранняя функциональная мобилизация на динамической шине. С этой целью поврежденные пальцы удерживаются в согнутом положении при помощи резиновой ленты, фиксированной к ногтю. Активное разгибание пальцев позволяет сухожилиям сгибателей разгибаться без напряжения при пассивном сгибании за счет тяги резиновой ленты.

      Видео:Методика иммобилизации кисти - наложение транспортной шины - meduniver.comСкачать

      

      Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти

      Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

      
      

      источники:

      https://fasad-adelante.ru/dinamicheskaya-traktsionnaya-shina-po-klyaynertu

      📺 Видео

      Шина ДитерихсаСкачать

      

      Хирургия. Иммобилизация конечности путём наложения пневматической шиныСкачать

      

      Наложение вакуумной шины ES-10 на верхнюю конечностьСкачать

      

      Методика наложения транспортной шины при переломе плечевой кости - meduniver.comСкачать

      

      Изготовление шины для фиксации пальцаСкачать

      

      Повреждение сухожилия разгибателя кисти: стоит ли оперировать?Скачать

      

      PHTLS, НАЛОЖЕНИЕ ШИНЫСкачать

      

      Что делать, если оторвалось сухожилье и повис кончик пальца?Скачать

      

      Техника наложения лестничной шины при переломе костей предплечья - meduniver.comСкачать

      

      Повреждение сухожилий пальцев кистиСкачать

      

      Шина Крамера при переломе голениСкачать

      

      Шиногиб гидравлический ШГ-200 NEO (КВТ) для гибки электротехнических шин на плоскостьСкачать