Дисфункция протеза аортального клапана что это (7 видео)

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Содержание

Искусственный клапан сердца: 2 основных типа
Механический клапан сердца или биологический протез?
Жизнь с искусственным клапаном сердца
Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца
Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов
Дисфункция протеза аортального клапана что это
Обсуждение
💥 Видео

Искусственный клапан сердца: 2 основных типа

При нарушении работы какого-либо из 4 клапанов сердца — их сужении (стеноз) или чрезмерном расширении (недостаточности) — существует возможность их замены или реконструкции при помощи искусственных аналогов. Искусственный клапан сердца — это протез, который обеспечивает требуемое направление тока крови за счет прерывистого перекрывания устьев венозных и артериальных сосудов. Основным показанием к протезированию служат грубые изменения створок клапана, приводящие к выраженному нарушению кровообращения.

Применяются два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические модели, каждая из которых имеют свои особенности, преимущества и недостатки 1 .

Рисунок 1. Два основных типа искусственных клапанов

Механический клапан сердца или биологический протез?

Механический клапан сердца надежен, служит долго и не нуждается в замене, но требует постоянного приема специальных медикаментов, снижающих свертываемость крови.

Биологические клапаны постепенно могут разрушаться. Срок их службы в значительной степени зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов существенно замедляется.

Решение о том, какой клапан наиболее оптимален, должно приниматься перед хирургическим вмешательством в ходе обязательной беседы между хирургом и пациентом 2 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца

Люди с протезами сердечных клапанов относятся к категории пациентов с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Борьба с тромбозами — основа стратегии ведения таких пациентов, и именно ее успешность во многом определяет прогноз для больного.

Риск тромбоэмболических осложнений уменьшается при использовании биологических протезов клапанов, но они имеют свои недостатки. Их имплантируют нечасто и преимущественно пожилым людям 3 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца требует ряда ограничений. Большинство пациентов с протезированными клапанами — это лица с механическими протезами, которые принадлежат к группе высокого риска развития тромботических осложнений. Пациент вынужден постоянно принимать антитромботические препараты, в абсолютном большинстве случаев — непрямые антикоагулянты (варфарин). Их должны принимать практически все пациенты с механическими клапанами сердца. Выбор биопротеза также не исключает необходимость приема варфарина, особенно у больных с фибрилляцией предсердий. Во избежание опасных кровотечений, постоянно принимающим варфарин пациентам лучше отказаться от повседневной деятельности и развлечений, связанных с повышенным риском получения травм (контактные виды спорта, работа с режущими предметами или с высоким риском падений даже с высоты собственного роста).

К наиболее важным аспектам врачебного наблюдения за пациентом с искусственным клапаном сердца на сегодняшний день относятся 4 :

контроль свертываемости крови;
активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов (чаще всего варфарина).

Важно отметить, что в настоящее время европейские и американские эксперты считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для большинства пациентов. Современные подходы к оценке риска позволяют выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и активной антитромботической терапией. Для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия 4 .

Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца

Профилактика тромбоза у пациентов с механическим клапаном сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его типа. Например, в соответствии с рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует поддержания МНО в пределах 2,0-3,0 при использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (один из самых популярных в мире одностворчатых искусственных клапанов), или в дипазоне 2,5-3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr–Edwards.

Читайте также: Термостатический смес клапан vtc511 esbe 60 вн 1

Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов 3 .

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца 5

Позиция клапана сердца	Факторы риска ТЭ-осложнений
Позиция клапана сердца	отсутствуют	присутствуют
Аортальная	2,0-3,0	2,5-3,5
Митральная	2,5-3,5	3,0-4,0

Однако даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2 %. Результаты большинства клинических исследований свидетельствуют о том, что риск тромбоза выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных). Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5) 6 .

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоза наиболее высок в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Американские эксперты считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес. после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном 3 .

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5-3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболия в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции 7 .

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара у больных диабетом), которые помогают удерживать уровень МНО в необходимом диапазоне. Среди них зарекомендовал себя Coagucheck XS для самостоятельного проведения анализов и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. Прибор позволяет получить точные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови).

Тем не менее, независимо от выбранной стратегии антитромботического лечения после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом.

Это позволяет своевременно корректировать дозы препаратов, а также изменения их тромболитической активности в зависимости от особенностей питания, состояния функции печени и почек пациента.

Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов

Пациентам с биопротезами клапанов показана менее агрессивная антикоагулянтная терапия, поскольку в большинстве исследований риск тромбоэмболических осложнений у таких больных даже при отсутствии терпи антикоагулянтами составлял в среднем всего 0,7 %.

По мнению американских экспертов добавление варфарина может быть полезным при повышенном риске тромбоэмболий, но не рекомендуется рутинно всем пациентам. При использовании варфарина следует удерживать МНО в рамках 2,0-3,0, если протезирован аортальный клапан, и 2,5-3,5 — если митральный 3 .

Применение варфарина с целевым МНО 2,0-3,0 также может быть целесообразно в первые 3 мес. после операции и у больных с протезом митрального или аортального клапана без факторов риска, учитывая повышенную склонность к тромбообразованию в ранние сроки после протезирования клапана. Особые преимущества от такой стратегии получают пациенты с протезом митрального клапана 3 .

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца

Позиция клапана сердца	Факторы риска ТЭ-осложнений
Позиция клапана сердца	отсутствуют	присутствуют
Аортальная	2,0-2,5	2,5-3,0
Митральная	2,5-3,0	3,0-3,5
Трикуспидальная	2,5-3,0	3,0-3,5

Однако европейские эксперты ESC полагают, что в настоящее время нет достаточно убедительных данных, подтверждающих необходимость длительной антитромботической терапии у пациентов с биопротезами сердечных клапанов, если у этих пациентов нет каких-либо дополнительных факторов риска 7 .

Читайте также: Клапан абсорбера хонда фит gd1

В европейском руководстве использовать варфарин у таких больных рекомендуется только на протяжении первых 3 мес. после операции (целевое МНО — 2,5).

Длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами клапанов может быть целесообразной только при наличии факторов высокого риска (например, мерцательной аритмии; в меньшей мере таким фактором риска может выступать сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ

Одной из наиболее существенных проблем ведения таких пациентов в условиях отечественного здравоохранения является невозможность адекватного контроля показателей свертывания крови на фоне постоянного приема антикоагулянтов.

Именно показатель МНО рекомендован всеми международными руководствами как необходимый для обеспечения безопасности и эффективности терапии 7 .

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Видео:ЭхоКГ в оценке функции протезированных клапанов сердца и диагностике осложнений протезированияСкачать

Дисфункция протеза аортального клапана что это

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Калининград

Федеральный центр высоких медицинских технологий, Калининград, Россия

Интермиттирующая острая недостаточность механического протеза аортального клапана в раннем послеоперационном периоде

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(4): 49-51

Шнейдер Ю. А., Цой М. Д., Шиленко П. А., Черкес А. Н., Худеньких Е. Е. Интермиттирующая острая недостаточность механического протеза аортального клапана в раннем послеоперационном периоде. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(4):49-51.
Schneider Yu A, Tsoi M D, Shilenko P A, Cherkes A N, Khuden’kikh E E. Intermittent acute insufficiency of mechanical aortic prosthesis in early postoperative period. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(4):49-51.
https://doi.org/10.17116/kardio201710449-51

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Калининград

Федеральный центр высоких медицинских технологий, Калининград, Россия

Дисфункции протезов аортального клапана являются грозным осложнением после операции протезирования клапана сердца [1]. Интермиттирующая форма недостаточности протеза аортального клапана описывается как редкое наблюдение [2]. В литературе описываются варианты возникновения пароксизмов недостаточности протеза аортального клапана в поздние сроки после операции. Как правило, причиной тому являются нарастания паннуса манжеты, что в редких случаях приводит к внезапным эпизодам дисфункции протеза клапана [3]. Трудность диагностики заключается не только в непостоянной форме недостаточности протеза клапана, но и различных формах клинического проявления от острой сердечной недостаточности [4] до приступов стенокардии [5].

В данном клиническом случае описана ситуация возникновения дисфункции двустворчатого протеза аортального клапана, что потребовало повторной операции через 28 ч после окончания первого вмешательства.

Пациент К., 23 лет, поступил в отделение кардиохирургии № 1 ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Калининграда в мае 2015 г. с диагнозом: врожденный порок сердца. Двустворчатый аортальный клапан. Недостаточность аортального клапана III стадии. Пациент считает себя больным с 2011 г., когда появилась одышка. В этом же году выполнено первое ЭхоКГ-исследование, при котором выявлен двустворчатый аортальный клапан с выраженной недостаточностью. На тот момент пациенту было 19 лет и от операции он отказался, в динамике не наблюдался. На момент поступления в стационар по данным ЭхоКГ: восходящая аорта 37 мм, дуга аорты 29 мм. Аортальный клапан: две створки аортального клапана уплотнены, подвижные, раскрытие 20 мм, V 3,1 м/с, ТАГ 17—10 мм рт.ст., Re III стадии. Левый желудочек КДР 84 мм, КДО 380 мл. МЖП 10 мм, ЗС 10 мм. Регургитация на митральном клапане 1-й стадии.

27.05.15 выполнена операция: протезирование аортального клапана механическим протезом On-X № 23 через верхнюю срединную министернотомию до IV межреберья вправо. Время операции 09.10—12.30 (203 мин). Время И.К. — 51 мин, ИМ — 40 мин. При интраоперационном контроле ЧПЭхоКГ: сократительная функция миокарда хорошая, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Газа в полостях нет. В аортальной позиции механический двустворчатый протез с нормальной функцией.

Читайте также: Какие клапана обычно гнет впуск или выпуск

В отделении реанимации и интенсивной терапии пациент переведен на самостоятельное дыхание и экстубирован. Показатели гемодинамики: АД 116—127/65—73 мм рт.ст. Отмечено два ночных кратковременных эпизода снижения диастолического давления до 30 мм рт.ст. В течение дня произведен диагностический поиск и при ЭхоКГ выявлена дисфункция протеза аортального клапана (рис. 1).

Рис. 1. ЭхоКГ. Тотальная аортальная недостаточность на имплантируемом протезе клапана.

28.05.15 выполнена ревизия протеза аортального клапана. Интраоперационно: после кардиоплегии и снятия швов с аортотомии отмечена удовлетворительная замыкательная функция протеза аортального клапана. Подсечены лишние концы ниток узлов на манжете клапана как возможная причина дисфункции работы створок протеза. Время ишемии миокарда составило 22 мин. При контрольной ЧпЭхоКГ удовлетворительная работа запирательных элементов протеза. Через 1 ч 20 мин от момента поступления пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии у пациента отмечено развитие недостаточности аортального клапана по снижению диастолического давления со 124/67 до 90/25 мм рт.ст. По ЭхоКГ полностью неподвижен один запирательный элемент. Тяжелая транспротезная регургитация III стадии. В целях диагностического поиска причины дисфункции пациент непосредственно сразу переводится в рентгеноперационную для выполнения флюороскопии, на которой определяется регургитация III стадии через механический аортальный клапан. Периодически створки клапана поочередно теряют подвижность. На рис. 2 видна нормальная функция запирательных элементов, на рис. 3: дисфункция правой створки, на рис. 4: дисфункция левой створки. Решено незамедлительно выполнить операцию репротезирования аортального клапана. В условиях искусственного кровообращения и антеретроградной тепловой кровяной кардиоплегии выполнено репротезирование аортального клапана протезом On-X № 25. Время ишемии миокарда 66 мин. Реперфузия в течение 20 мин. При рассмотрении экспланта (On-X № 23) не выявлено никаких признаков нарушения в движении створок протеза.

Рис. 2. Нормальная функция протеза клапана.

Рис. 3. Дисфункция правой створки механического протеза.

Рис. 4. Дисфункция левой створки механического протеза.

У пациента отмечен тяжелый послеоперационный период с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, что потребовало инфузии добутамина и норадреналина в средних терапевтических дозах в течение 2-х суток. Продленная ИВЛ, экстубация через 58 ч. Пациент был переведен в профильное отделение через 15 ч. Послеоперационное нахождение в клинике 28 дней. В послеоперационном периоде отмечены явления полисерозита, что потребовало неоднократных пункций плевральных полостей, синусовый ритм восстановлен электроимпульсной терапией. ЭхоКГ при выписке: КДО 147 мл, ФВ (Simpson) 49%, АК — механический протез PG 19—13 мм рт.ст. Регургитация 0—1-й степени.

Видео:Причиной одышки была пневмония а не дисфункция протеза митрального клапанаСкачать

Обсуждение

Разбор данного клинического случая не дал нам точный ответ о механизме развития пароксизмов дисфункции протеза клапана. Данные литературы свидетельствуют о такой патологии лишь через несколько лет после операции, и причиной служит паннус манжеты протеза. В нашем случае при ревизии протеза заподозрено подклинивание створок длинными узлами ниток, однако конструктивно данный вид протеза исключает такой вариант. После выполнения флюороскопии была выявлена поочередная дисфункция створок протеза. Визуальный осмотр экспланта протеза клапана не выявил видимых дефектов, способных вызвать приходящую дисфункцию запирательных элементов, что не исключает заводской дефект производства. Единственным выходом в данной ситуации, когда появляется приходящая дисфункция протеза клапана, это, естественно, реоперация по замене плохо функционирующего протеза. Самым сложным в данной ситуации является правильно и своевременно поставить диагноз, ведь потеря времени значительно осложняет послеоперационный период.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.