Для профилактики тромбозов после протезирования клапана рекомендован прием

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Искусственный клапан сердца: 2 основных типа

При нарушении работы какого-либо из 4 клапанов сердца — их сужении (стеноз) или чрезмерном расширении (недостаточности) — существует возможность их замены или реконструкции при помощи искусственных аналогов. Искусственный клапан сердца — это протез, который обеспечивает требуемое направление тока крови за счет прерывистого перекрывания устьев венозных и артериальных сосудов. Основным показанием к протезированию служат грубые изменения створок клапана, приводящие к выраженному нарушению кровообращения. Применяются два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические модели, каждая из которых имеют свои особенности, преимущества и недостатки 1 . Рисунок 1. Два основных типа искусственных клапанов

Механический клапан сердца или биологический протез?

Механический клапан сердца надежен, служит долго и не нуждается в замене, но требует постоянного приема специальных медикаментов, снижающих свертываемость крови. Биологические клапаны постепенно могут разрушаться. Срок их службы в значительной степени зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов существенно замедляется. Решение о том, какой клапан наиболее оптимален, должно приниматься перед хирургическим вмешательством в ходе обязательной беседы между хирургом и пациентом 2 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца

• контроль свертываемости крови;
• активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов (чаще всего варфарина).

Важно отметить, что в настоящее время европейские и американские эксперты считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для большинства пациентов. Современные подходы к оценке риска позволяют выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и активной антитромботической терапией. Для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия 4 .

Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца

Профилактика тромбоза у пациентов с механическим клапаном сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его типа. Например, в соответствии с рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует поддержания МНО в пределах 2,0-3,0 при использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (один из самых популярных в мире одностворчатых искусственных клапанов), или в дипазоне 2,5-3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr–Edwards.

Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов 3 .

Видео:Как избавиться от тромба за 2 недели. Флеболог. Москва.Скачать

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца 5

Однако даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2 %. Результаты большинства клинических исследований свидетельствуют о том, что риск тромбоза выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных). Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5) 6 .

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоза наиболее высок в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Американские эксперты считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес. после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном 3 .

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5-3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболия в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции 7 .

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара у больных диабетом), которые помогают удерживать уровень МНО в необходимом диапазоне. Среди них зарекомендовал себя Coagucheck XS для самостоятельного проведения анализов и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. Прибор позволяет получить точные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови).

Тем не менее, независимо от выбранной стратегии антитромботического лечения после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом.

Это позволяет своевременно корректировать дозы препаратов, а также изменения их тромболитической активности в зависимости от особенностей питания, состояния функции печени и почек пациента.

Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов

Пациентам с биопротезами клапанов показана менее агрессивная антикоагулянтная терапия, поскольку в большинстве исследований риск тромбоэмболических осложнений у таких больных даже при отсутствии терпи антикоагулянтами составлял в среднем всего 0,7 %.

По мнению американских экспертов добавление варфарина может быть полезным при повышенном риске тромбоэмболий, но не рекомендуется рутинно всем пациентам. При использовании варфарина следует удерживать МНО в рамках 2,0-3,0, если протезирован аортальный клапан, и 2,5-3,5 — если митральный 3 .

Применение варфарина с целевым МНО 2,0-3,0 также может быть целесообразно в первые 3 мес. после операции и у больных с протезом митрального или аортального клапана без факторов риска, учитывая повышенную склонность к тромбообразованию в ранние сроки после протезирования клапана. Особые преимущества от такой стратегии получают пациенты с протезом митрального клапана 3 .

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца

Однако европейские эксперты ESC полагают, что в настоящее время нет достаточно убедительных данных, подтверждающих необходимость длительной антитромботической терапии у пациентов с биопротезами сердечных клапанов, если у этих пациентов нет каких-либо дополнительных факторов риска 7 .

В европейском руководстве использовать варфарин у таких больных рекомендуется только на протяжении первых 3 мес. после операции (целевое МНО — 2,5).

Длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами клапанов может быть целесообразной только при наличии факторов высокого риска (например, мерцательной аритмии; в меньшей мере таким фактором риска может выступать сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Одной из наиболее существенных проблем ведения таких пациентов в условиях отечественного здравоохранения является невозможность адекватного контроля показателей свертывания крови на фоне постоянного приема антикоагулянтов.

Именно показатель МНО рекомендован всеми международными руководствами как необходимый для обеспечения безопасности и эффективности терапии 7 .

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Для профилактики тромбозов после протезирования клапана рекомендован прием

«. Cкоро обнаружился дефект: на границе, где «тряпка» прилегает к стали, образуются тромбы, они отрываются и дают мозговые эмболии. Мы были пуганые и остановились, стали думать.
И придумали, обшивать все седло, чтобы не было голого металла. В этом случае седло обрастает целиком, и тромб не образуется.
. Два года мы очень осторожничали, вшивали только самым обреченным, пока не убедились в безопасности. Потом эти клапаны по всему Союзу применяли 20 лет. Через год после нас Старр тоже стал обшивать все седло, как мы. Он сам придумал. А эмболии? Нет, совсем не прекратились, но стали редки, если правильно применять лекарство, тормозящее свертываемость».

Протезирование сердечных клапанов занимает значительное место в лечении клапанных пороков сердца. Оно проводится в тех случаях, когда пластическую реконструкцию пораженных клапанов невозможно осуществить по тем или иным причинам. Главным показанием к протезированию служат грубые изменения клапана (часто с выраженным кальцинозом и фиброзом створок), обусловливающие нарушение системной гемодинамики. Необходимость и целесообразность протезирования клапанов определяется локализацией и выраженностью порока, а также рядом сопутствующих факторов. На сегодняшний день протезирование митральных клапанов выполняется примерно так же часто, как их пластика; для аортальных клапанов соотношение смещено в сторону превалирования операций по протезированию, в то время как протезирование трикуспидального клапана или клапана легочной артерии – достаточно редкая ситуация.

Для замены клапанов могут применяться как механические, так и биологические протезы. Операции по протезированию выполняются уже около 50 лет, и в настоящее время в мире живут сотни тысяч пациентов с протезированными сердечными клапанами. Протезирование клапанов выполняется и в Украине, причем нельзя не вспомнить о том, что отечественные кардиохирурги стояли у истоков этого нового метода лечения. В частности, Николай Михайлович Амосов, работая в клинике сердечной хирургии в Киеве, в 1963 г. первым в СССР произвел протезирование митрального клапана трехлепестковым протезом, а в 1965 г. он же разработал и впервые в мире внедрил в клиническую практику протезы сердечных клапанов с антитромботическим покрытием – с этой целью седло клапанного протеза обшивалось пористой синтетической тканью. Такую же модель антитромботических протезов практически одновременно и независимо от Н.М. Амосова предложил известный американский кардиохирург Альберт Старр (Albert Starr) – знаменитый изобретатель первого шарового механического искусственного клапана сердца (первая операция – в 1960 г.), который широко используется в мире до сих пор и носит название «клапан Старра–Эдвардса» (Starr–Edwards).

Пациенты с имплантированными протезами сердечных клапанов относятся к когорте больных с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Борьба с тромбозами и эмболиями стоит во главе стратегии ведения таких пациентов, и именно ее успешность во многом определяет прогноз для больного. Только благодаря упомянутым антитромботическим модификациям искусственных клапанов, по данным A. Starr et al. (1967), удалось снизить частоту тромбоэмболий после операций протезирования с 63 до 17%. В дальнейшем были разработаны и другие модели искусственных клапанов со сниженной тромбогенностью. Риск тромбоэмболических осложнений можно уменьшить также благодаря использованию биологических протезов клапанов, которые предпочтительны в ряде клинических ситуаций (при тромбозах и эмболиях в анамнезе, при склонности к ускоренному тромбообразованию, при противопоказаниях к проведению антикоагулянтной терапии). Однако биопротезы не избавлены от своих недостатков – в частности, в отдаленные периоды часто отмечается биодегенерация клапанов (кальциноз, разрывы створок). Поэтому такие клапаны имплантируют нечасто и преимущественно пожилым больным.

Но большинство пациентов с протезированными клапанами – это лица с искусственными (механическими) протезами, которые принадлежат к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. Поэтому к наиболее актуальным аспектам ведения пациента, перенесшего такое вмешательство, на сегодняшний день относятся контроль свертываемости крови и активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антитромботиков (антикоагулянтов, антиагрегантов). Опыт эффективной антитромботической терапии лиц с протезами сердечных клапанов также насчитывает несколько десятилетий, поскольку ключевые антитромботики – гепарин, варфарин и ацетилсалициловая кислота (АСК) – уже достаточно давно используются в арсенале кардиологов и кардиохирургов. В последние годы появляются также другие антикоагулянты и антиагреганты, которые либо уже внедрены в клиническую практику, либо изучаются и/или готовятся к регистрации. К настоящему времени накопилось множество важных доказательных данных, которые позволяют сделать клинически значимые выводы по оптимальному применению современных антитромботиков, сформулировать научно-обоснованные практические рекомендации. Наиболее авторитетными в этом отношении являются соответствующие руководства Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), Американского общества кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA). Рассмотрим вкратце последние рекомендации по антитромботической терапии у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, разработанные экспертами этих международных организаций.

На сегодняшний день в определении оптимальной стратегии профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца врачи большинства развитых стран мира руководствуются либо рекомендациями ESC по ведению клапанных пороков сердца 2007 г. [4], либо соответствующими рекомендациями ACC/AHA 2008 г. [2], либо адаптациями этих руководств к национальным системам здравоохранения. Кроме того, важная информация содержится в недавно обновленном руководстве Американского общества торакальных врачей (American College of Chest Physicians, ACCP) по антитромботической терапии 2008 г. [3].

Следует отметить, что хотя на первый взгляд руководство ACC/AHA современнее, чем рекомендации ESC, но версия документа ACC/AHA 2008 г. представляет собой обновление соответствующего руководства 2006 г. [1], и как раз в разделе, посвященном антитромботической терапии, эксперты не посчитали нужным вносить какие-либо обновления с 2006 г. Поэтому руководства ACC/AHA и ESC в принципе являются продуктами одного и того же времени и основаны на одних и тех же доказательных данных; мало того, отсутствие обновлений в разделе по антитромботической терапии в руководстве ACC/AHA 2008 г. указывает на недостаток новых доказательных данных (за 2006-2008 гг.) по этому вопросу, так что авторы руководства ESC 2007 г. опирались на такую же доказательную базу, что и американские эксперты.

Противоречий и «белых пятен» в доказательной базе по этим проблемам остается немало, поэтому и эксперты могут делать разные выводы. В результате рекомендации американских и европейских кардиологических сообществ зачастую отличаются. Наиболее существенные расхождения между американскими и европейскими рекомендациями отмечаются по следующим вопросам: категоризация механических протезов при оценке их тромбогенности и риска для пациента; антитромботическая терапия пациентов с биопротезами в первые 3 мес после имплантации; место антитромбоцитарной терапии наряду с приемом антикоагулянтов; ведение больных с уже развившимся (несмотря на предпринятые профилактические меры) тромбоэмболизмом; особенности прерывания антитромботической терапии при необходимости оперативных вмешательств (не кардиохирургических). На эти отличия мы будем обращать особое внимание.

Видео:ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ ПРИ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНАХ СЕРДЦАСкачать

Еще одним важным моментом, который заслуживает особого упоминания, является тот факт, что как европейские, так и американские эксперты в настоящее время считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для многих пациентов. Сегодня рациональная стратификация риска позволяет выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и интенсифицировать для них антитромботическую терапию, в то время как для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия.

Профилактика тромбоэмболий у пациентов с искусственными (механическими) протезами клапанов

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

В раннем послеоперационном периоде после протезирования сердечных клапанов в качестве антикоагулянта используется гепарин. Как правило, в большинстве случаев введение гепарина начинают в конце первых или на вторые сутки после операции, при этом необходим контроль активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с удержанием его в рамках 55-70 с.

В дальнейшем пациенту показан пероральный непрямой антикоагулянт (варфарин), который начинают применять с 3-5-х суток параллельно с гепарином; гепарин отменяют после достижения целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО).

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его разновидности. Согласно рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует удержания МНО в рамках 2,0-3,0 в случае использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (самый популярный в мире одностворчатый искусственный клапан), или в рамках 2,5-3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr–Edwards [2]. Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов [2].

Кроме того, американские эксперты считают, что всем пациентам с искусственными протезами клапанов при отсутствии противопоказаний рекомендован регулярный прием АСК (в комбинации с варфарином) [2]. Добавление низких доз АСК (75-100 мг/сут) к варфарину не только дополнительно снижает риск тромбоэмболических осложнений, но и способствует уменьшению летальности пациентов по кардиоваскулярным причинам. Особенно показано применение комбинации АСК и варфарина у пациентов с тромбоэмболиями в анамнезе (на фоне монотерапии варфарином), при известной склонности к гиперкоагуляции, при диагностированных заболеваниях сосудов. Небольшое увеличение риска геморрагических осложнений при такой двойной антитромботической терапии необходимо учитывать, однако в большинстве случаев совокупная польза от такой стратегии гораздо выше, считают эксперты ACC/AHA. Существенное возрастание риска геморрагий и желудочно-кишечных осложнений (при отсутствии значимого увеличения антитромбоцитарного эффекта) отмечается только при использовании доз АСК выше 100 мг/сут, и особенно – выше 500 мг/сут. К тому же в настоящее время нет убедительных доказательных данных по возможностям использования АСК у пациентов с искусственными клапанами сердца в дозах выше 100 мг/сут. Однако если больному противопоказан варфарин, для профилактики тромбоэмболий рекомендуется назначать АСК в дозах 75-325 мг/сут.

Если пациент высокого риска не может принимать АСК, возможно либо назначение клопидогреля (75 мг/сут) в комбинации со стандартной терапией варфарином, либо увеличение дозы варфарина до достижения МНО 3,5-4,5, хотя доказательная база для таких рекомендаций довольно противоречива (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С) [2].

Даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2% (но без антитромботиков он значительно возрастает). Практически все клинические исследования указывают на то, что риск тромбоэмболизма выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных), поэтому если для пациентов с искусственными аортальными клапанами определенных разновидностей (двустворчатыми, одностворчатым модели Medtronic Hall), уменьшающими риск тромбоэмболических осложнений, возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае наличия механического протеза митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным независимо от типа используемого клапана (с целевым МНО 2,5-3,5).

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоэмболий выше в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Поэтому американские эксперты также считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном (вне зависимости от его типа), хотя доказательная база для такой стратегии менее убедительна (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С) [2].

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5-3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболизм в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции.

В руководстве ESC (2007) имеется ряд отличий по этим вопросам [4]. В частности, европейские эксперты несколько иначе стратифицируют риск в зависимости от используемых искусственных клапанов. Они не соглашаются с тем, что все двустворчатые клапаны можно отнести к протезам низкой тромбогенности, как это декларируется в руководстве ACC/AHA [4], и различают три типа механических протезов в зависимости от выраженности их тромбогенности: к протезам низкой тромбогенности относят двустворчатые клапаны Carbomedics, St. Jude Medical (без покрытия Silzone), одностворчатый Medtronic Hall; средней тромбогенности – все остальные двустворчатые клапаны, а также одностворчатый Bjork–Shiley; высокой тромбогенности – одностворчатые Lillehei–Kaster, Omniscience, шаровой Starr–Edwards. При отсутствии факторов риска и при условии имплантации этих протезов вместо аортального клапана рекомендуемые уровни МНО должны составлять в зависимости от тромбогенности протеза 2,5, 3,0 и 3,5 (при протезах низкой, средней и высокой тромбогенности соответственно). Если протез имплантируется вместо митрального, трикуспидального клапана или клапана легочной артерии, а также если при замене аортального клапана имеются дополнительные факторы риска (тромбоэмболии в анамнезе, мерцательная аритмия, состояние гиперкоагуляции, фракция выброса (ФВ) ЛЖ 10,0). Менее показано, хотя допустимо, внутривенное введение препарата витамина К₁ (с осторожностью, учитывая склонность к резкому снижению МНО при такой терапии).

Видео:Профилактика тромбозаСкачать

Эксперты ESC в целом рекомендуют такую же тактику и напоминают, что снижение МНО после отмены варфарина у пожилых людей и у лиц с сердечной недостаточностью происходит замедленно.

Тактика при необходимости проведения некардиохирургических оперативных вмешательств

При необходимости каких-либо инвазивных вмешательств или травматических процедур (в том числе стоматологических) пациенту, регулярно принимающему антитромботики, следует внести коррективы в схему лечения, чтобы уменьшить риск опасных геморрагических осложнений. При этом каждый случай рассматривается в индивидуальном порядке, с учетом имеющихся факторов риска данного пациента. Лечащий врач должен тщательно взвесить риски и пользу той или иной стратегии приема антитромботиков.

У пациентов низкого риска развития тромбоэмболических осложнений (по мнению экспертов ACC/AHA такими можно считать, например, лиц с двустворчатыми механическими протезами аортальных клапанов при отсутствии дополнительных факторов риска) перед плановой процедурой/операцией рекомендовано прекратить прием варфарина за 48-72 ч до вмешательства (чтобы МНО опустилось ниже 1,5) и возобновить его через 24 ч после вмешательства [2]. При этом назначение гепарина в периоперационном периоде, как правило, не требуется.

Если вмешательство проводится пациенту высокого риска тромбоэмболий (например, пациенту с механическим протезом аортального клапана при наличии дополнительных факторов риска либо пациенту с механическим протезом митрального клапана без дополнительных факторов риска), помимо временной отмены варфарина требуется также использование гепарина в периоперационном периоде. Рекомендуется начать применение гепарина при снижении МНО до 2,0 (как правило, за 48 суток до вмешательства), последний раз ввести гепарин за 4-6 ч до вмешательства, продолжить его использование в раннем послеоперационном периоде (через 6-12 ч после вмешательства) и вводить гепарин до того момента, как МНО вновь удастся повысить с помощью возобновленного приема варфарина до 2,0.

Если пациент принимает АСК, препарат следует отменить за неделю до планируемой операции; клопидогрель отменяется не позже чем за 5 дней до операции. Но американские эксперты разъясняют, что решение об отмене АСК принимается с учетом исходных показаний к ее приему. Если АСК была назначена исключительно в связи с наличием протеза сердечного клапана, то перед операцией препарат необходимо отменить. Однако если основным показанием к приему АСК была ишемическая болезнь сердца или другая кардиоваскулярная патология, требующая профилактики сердечно-сосудистых событий с помощью постоянной антитромбоцитарной терапии, АСК лучше продолжать принимать [2].

При проведении экстренной операции, кроме отмены антикоагулянта, у пациента с механическими протезами клапанов целесообразно использовать свежезамороженную плазму крови; допустимо также введение высоких доз витамина К₁, хотя не следует прибегать к этой тактике рутинно у всех пациентов, поскольку витамин К₁ может обусловить развитие гиперкоагуляции.

В случае вмешательств, которые не сопровождаются существенной травматичностью и большой кровопотерей, изменять схему антитромботической терапии не рекомендуется. К таким вмешательствам относятся, например, малые операции на коже, удаление зубного налета, простые стоматологические процедуры, операции на глазах (в частности, по поводу катаракты или глаукомы) и т.п. [2].

В европейском руководстве меньше рекомендаций насчет целесообразности временной отмены антитромботиков при необходимости выполнения инвазивных процедур и операций у больных с протезами клапанов сердца. Эксперты ESC считают, что у данной категории больных не следует прерывать прием антитромботиков даже при многих травматичных вмешательствах, если кровотечение при этом достаточно легко контролируется (например, при экстракции зуба и различных «малых операциях»). Однако в таких случаях следует временно снизить уровень МНО до 2,0 [4]. Кроме того, для пациентов с очень высоким риском тромбоэмболий антитромботическую терапию не стоит отменять даже перед «большими операциями», если это возможно, отмечено в руководстве ESC [4].

И в американском, и в европейском руководствах звучит предостережение по поводу использования низкомолекулярных гепаринов. Хотя в большинстве клинических ситуаций эти гепарины показаны в качестве удобной альтернативы нефракционированному гепарину, для больных с высоким риском тромбозов в связи с протезированием клапанов пока не получено достаточное количество убедительных доказательных данных, подтверждающих, что низкомолекулярные гепарины могут эффективно и безопасно применяться у данной группы пациентов при временном прерывании стандартной пероральной антитромботической терапии.

Тактика при необходимости проведения катетеризации сердца

В руководстве ACC/AHA указано, что в экстренных или полуэкстренных клинических ситуациях катетеризация сердца у пациентов с механическими или биологическими протезами клапанов может быть произведена и на фоне продолжающейся антикоагулянтной терапии, хотя предпочтительно отменить варфарин примерно за 72 ч до процедуры (до снижения МНО

Комментарий специалиста

Видео:Замена сердечного клапана: как продлить жизнь своего сердца?Скачать

Доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии
Национального научного центра
«Институт кардиологии им.
Н.Д. Стражеско» АМН Украины

Материалы, представленные в обзоре по европейским и американским рекомендациям, посвященным ведению больных после протезирования сердечных клапанов, представляют большой интерес и должны широко обсуждаться практическими врачами.

Кажущиеся значительные противоречия между рекомендациями ACC/AHA и ESC в практическом смысле не так уж велики. В США проводят максимально активную тактику, что свойственно американскому здравоохранению вообще. Но по основным вопросам эксперты ACC/AHA и ESC солидарны и основывают свои рекомендации на одной и той же доказательной базе.

Что, по нашему мнению, следует отметить применительно к реалиям практики ведения больных с протезированными клапанами в Украине?

Одной из наиболее существенных проблем ведения таких пациентов в условиях отечественного здравоохранения является невозможность адекватного контроля показателей свертывания крови на фоне постоянного приема антикоагулянтов. Мониторирование МНО в условиях, когда оно не является утвержденным Министерством здравоохранения лабораторным показателем, затрудняет контроль гемокоагуляции, необходимый при длительном (постоянном) приеме варфарина. Именно этот показатель рекомендован всеми международными руководства ми как необходимый для обеспечения безопасности и эффективности терапии.

Следует сделать оговорку и по поводу рекомендуемых вариантов замены варфарина другими схемами антитромботической терапии, в частности, насчет предложения ACC/AHA о том, что при противопоказаниях к назначению варфарина можно использовать АСК. Согласно механизму тромбообразования при механических аортальных и митральных клапанах активация тромбоцитов играет меньшую роль по сравнению с травмой клеток крови и высвобождением тканевого активатора плазминогена (тромбопластина). В этом плане более перспективным может быть не использование антитромбоцитарных препаратов, а блокаторов фактора Ха. Особого внимания заслуживают пероральные препараты этой группы (ривароксабан), которые как раз изучаются в этом направлении и могут стать перспективной альтернативой варфарину. Однако предложение назначать АСК после имплантации биопротезов может быть логичным с позиции того, что это чаще всего пожилые больные, у которых есть ИБС и другие сосудистые поражения, и прием АСК будет обеспечивать решение сразу нескольких клинических задач.

Выделение митрального протезирования (по сравнению с аортальным) как более тромбогенного также имеет большое значение. Антикоагулянтная терапия при этом должна быть более агрессивной. Для украинских реалий можно предложить принять за основу европейский подход – использование в качестве оптимального усредненное «терапевтическое окно» (когда пересекаются рекомендованные границы МНО для пациентов умеренного риска – 2,-3,5 и высокого риска – 3,0-4,0), то есть от 3 до 3,5 или 4,0.

Кроме того, следует обратить внимание на перспективы биопротезирования клапанов. Несмотря на ряд ограничений биопротезов, количество их имплантаций в Европе растет. Это существенно уменьшает проблему тромбоэмболических осложнений, связанных с протезированиями клапанов, упрощает ведение пациента, особенно в контексте постоянной антитромботической терапии. По данным последних регистров (EuroHeart Survey) в ряде стран частота установки биопротезов среди всех операций по замене клапанов сердца достигает 30%. В нашей стране искусственные клапаны имплантируются в абсолютном большинстве случаев (не менее чем у 90% пациентов).

Много вопросов у практических врачей возникает относительно целесообразности комбинации разных антитромботических препаратов. Двойная и тройная антитромботическая терапия остается очень сложным для клинической практики вопросом. Даже двойная терапия (АСК + варфарин) обусловливает повышение риска геморрагических осложнений. Частично этот риск можно уменьшить при тщательном контроле риска желудочно-кишечных кровотечений, в том числе с помощью предварительной эрадикации H. pylory.

Хотелось бы отметить, что если при комбинации АСК и варфарина используются низкие дозы варфарина (с удержанием МНО менее 2), то даже при низких дозах АСК имеет место увеличение количества геморрагических осложнений при отсутствующем или очень низком антитромботическом эффекте такой комбинации. Таким образом, при слишком низких дозах обоих препаратов не достигается основная цель терапии (профилактика тромбоэмболий), но возрастает риск для пациента. Поэтому, если возникает необходимость в такой комбинации (когда увеличение риска кровотечений оправдано), то при отсутствии специальных дополнительных показаний лучше использовать не самые низкие дозы варфарина – чтобы держать МНО на уровне 3 (по крайней мере свыше 2,5). Это, по крайней мере будет обеспечивать основную цель антитромботической терапии – профилактику тромбоэмболий. По всей видимости, также оправдано назначение клопидогреля в комбинации с варфарином, если удерживать МНО свыше 2,5.

Однако тройная антитромботическая терапия остается большой проблемой для клиницистов во всем мире. Некоторые исследования указывают на относительную безопасность такого лечения, если это оправдано клиническими обстоятельствами, однако удерживать риск геморрагических осложнений можно только при очень тщательном контроле гемостаза – предпочтительно в условиях развитой сети антитромботических клиник, где пациенты регулярно консультируются специалистами и контролируют МНО. Поэтому вопросы эффективности и безопасности длительной антитромботической терапии (монотерапии варфарином или комбинации варфарина с другими препаратами) тесно сопряжены с вопросами адекватного контроля состояния гемостаза.

Видео:5 продуктов запрещенных при тромбозе - диетаСкачать

Medicine Review 2009; 3 (08): 10-17

Корисні посилання

Інформація, розміщена на сайті, призначена тільки для професіоналів охорони здоров’я та не може бути використана як інструкція для самолікування.

📺 Видео

Советы врачей пациентам с протезированными клапанами сердцаСкачать

Применение антикоагулянтов для профилактики и лечения тромбоэмболических осложненийСкачать

ЭхоКГ в оценке функции протезированных клапанов сердца и диагностике осложнений протезированияСкачать

Тромбозы и их профилактикаСкачать

Особенности антитромботической терапии у пациентов с патологией митрального клапанаСкачать

Продукты разжижающие тромбы. Флеболог Москва.Скачать

Атеросклероз, БЛЯШКИ на СТЕНКАХ СОСУДОВ - профилактика и лечение. Очищение сосудов - как это делать.Скачать

Эликвис инструкция, применение, цена.Скачать

На приеме пациент со стенозом аортального и/или митрального клапана. Чем нам помогут рекомендации?Скачать

Симпозиум «На приеме пациент с недостаточностью аортального и/ или митрального клапана.»Скачать

ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕСкачать

Клинические рекомендации Фибрилляция и трепетание предсердийСкачать

Разжижение крови, профилактика атеросклероза и тромбофлебита. Простые советы.Скачать

Протезирование аортального клапана комбинированным клапаносодержащим гомографтомСкачать