До какого возраста делают операции по замене клапана (4 видео)

Содержание

Протезирование клапанов сердца у пациентов старше 80 лет
Кардиохирургия пороков митрального клапана сердца
Реконструктивые операции
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
🎦 Видео

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Протезирование клапанов сердца у пациентов старше 80 лет

Дата доклада: 20.05.2013
Секция: Круглый стол. Какой протез клапана сердца выбрать: биологический или механический?

Соколов В.В., , Онищенко Л.С., Бойчевская Е.И., Ковалёва Е.В.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва, Россия);

Цель
проанализировать опыт протезирования клапанов сердца у больных старше 80 лет.

Методы.
C IX-2007 по IX-2012 протезирование клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК) выполнено 23 пациентам старше 80 лет. Средний возраст составил 81.6 ± 1.5 года (от 80 до 88 лет). Все пациенты относились к III-IV функциональным классам по NYHA. Атеросклероз явился причиной порока у 18 (78.3 %) больных, ревматизм – у 2 (8.7 %), мукоидная дегенерация – у 2 (8.7 %), инфекционный эндокардит – у 1 (4.3 %). При дооперационном обследовании пациентов уделяли тщательное внимание оценке состояния всех основных систем организма, включая центральную нервную систему, иммунную и эндокринную системы; всем больным выполняли коронарографию. У 7 (30.4 %) пациентов до операции была выявлена коронарная патология, что потребовало проведения у 5 пациентов стентирования 1-3 артерий, в том числе в 3 наблюдениях в день операции (“one-stop” методика), и у 2 наложения маммарокоронарного анастомоза с передней межжелудочковой артерией. Одноклапанное протезирование выполнено 17 (73.9 %) пациентам и коррекция многоклапанного порока – 6 (22.1 %). Время ИК составило в среднем 109.6 ± 23.8 минуты, время пережатия аорты – 77.7 ± 18.9 минуты, при этом при изолированном одноклапанном протезировании у подавляющего числа больных продолжительность пережатия аорты варьировала от 35 до 80 минут. У 20 (87.0 %) пациентов использовали биологические протезы. У всех пациентов защиту миокарда осуществляли посредством ретроградной кардиоплегии через коронарный синус.

Результаты.
В госпитальном периоде умерли 3 (13.0 %) пациента, в том числе после осложненного одноклапанного протезирования – 1 и после многоклапанного протезирования – 2. Причиной летального исхода у всех пациентов была полиорганная недостаточность, что обусловлено тяжестью исходного состояния больных и снижением компенсаторных возможностей организма у пациентов старческого возраста.

Заключение.
Тщательная и разносторонняя оценка исходного состояния пациентов позволяет уже до операции корригировать сопутствующую патологию и предупредить развитие осложнений в послеоперационном периоде. Удлинение основного этапа операции является одним из важных факторов риска у этой категории больных. Использование биопротезов является предпочтительным в этой возрастной группе больных. Предварительная коррекция сочетанной патологии посредством стентирования уменьшает продолжительность ИК и интраоперационной ишемии миокарда, что снижает риск операции в целом.

Видео:Замена сердечного клапана: как продлить жизнь своего сердца?Скачать

Кардиохирургия пороков митрального клапана сердца

Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком.

В норме он открывается в диастолу, пропуская артериальную кровь из левого предсердия в левый желудочек, и закрывается в систолу под действием давления крови при сокращении левого желудочка, препятствуя обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие.

Существует 3 вида пороков митрального клапана:

1) Митральная недостаточность. При патологии соединительной ткани или изменениях сердечной мышцы происходит нарушение строения митрального клапана, что ведёт к «прогибанию» его створок в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка, часть крови поступает обратно в предсердие.

2) Митральный стеноз. Вследствие перенесенных инфекционных заболеваний, таких как ревматизм, происходит сужение МК, что приводит к нарушению поступления крови из левого предсердия в левый желудочек.

3) Сочетанный порок МК (недостаточность + стеноз).

В настоящее время в современной кардиохирургии пороков митрального клапана сердца выполняются реконструктивные (клапан сохраняющие) операции, а также операции по замене (протезированию) клапанов механическим или биологическим протезом. Реконструктивные операции выполняют как при стенозе, так и при недостаточности митрального клапана.

Реконструктивые операции

Примером является аннулопластика, заключающаяся в восстановлении функции пораженного клапана с помощью жесткого либо эластичного опорного кольца.

Оно фиксируется к стенкам сердца на уровне отверстия, соединяющего предсердие с желудочком. Вследствие вшивания такого опорного кольца уменьшается диаметр предсердно-желудочкового отверстия, благодаря чему обеспечивается более полное смыкание створок и нормализуется внутрисердечный кровоток.

Другой вариант реконструктивных хирургических вмешательств на клапанах сердца – операции с использование различных техник шовной пластики.

В ходе данной процедуры хирург проводит пластику тканей створок клапана, удаляет кальцинированные отложения, или восстанавливает структуру измененных сухожильных хорд, которые контролируют движение створок.

Читайте также: Обратный клапан в обратном осмосе atoll

Рис. 2. Шовная пластика митрального клапана.А, Б – резекция измененного участка задней створки МК;

В, Г, Д – этапы устранения промежутка в клапане.

Радикальным методом лечения митрального клапана является его замена. Применяются современные механические (искусственные клапаны сердца) и биологические клапаны.


Механический протез МК	Биологический протез МК

Рис.3. Механический (слева) и биологический (справа) митральный клапан.

В случае резко выраженных морфологических изменений собственного клапана больного, когда сохранение его уже невозможно, проводится удаление клапана с последующим протезированием. Хирургическое протезирование митрального клапана выполняется на неработающем сердце с применением аппарата искусственного кровообращения.

Механические (искусственные клапаны сердца) очень надежны, служат всю жизнь и не нуждаются в замене, но требуют постоянного приёма специальных медикаментов для понижения свёртываемости крови.

Биологические клапаны (животного или человеческого происхождения) со временем могут разрушаться, при этом срок службы этих клапанов сильно зависит от возраста больного и его сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов сильно замедляется. Решение о том, какой клапан в конкретной ситуации является наилучшим вариантом, принимается индивидуально перед операцией в обязательной беседе между хирургом и больным.

Технический прогресс в кардиохирургии, а именно внедрение в повседневную хирургическую практику новых инструментов, позволяющих модифицировать оперативные доступы к сердцу, неизбежно выдвигают цель выполнения их с минимальной интраоперационной травмой для пациента.

Выбор наиболее рационального доступа к различным отделам сердца является одним из необходимых условий для решения этой проблемы.

Оперативный доступ должен обеспечить решение основных задач:

предоставить хирургу достаточный простор для удобства манипуляций в зоне оперативного вмешательства;
оперативный доступ должен быть предпочтительно менее травматичным для пациента.

Традиционным оперативным доступом к сердцу является продольная срединная стернотомия (Рис.4).


Схема выполнения срединной стернотомии	Вид послеоперационного рубца

С одной стороны она даёт возможность хирургу провести на сердце необходимое хирургическое пособие при разнообразных формах его патологии и является максимально удобной для подключения аппарата искусственного кровообращения.

С другой стороны данный доступ не может быть оптимальным. Это объясняется целым рядом причин:

Большая травматичность, нарушается целостность грудной клетки, что требует более длительного периода заживления послеоперационной раны.
Высокий риск развития послеоперационных осложнений (нестабильность грудины). Особую опасность эти осложнения несут у пожилых пациентов.
Сомнительный косметический эффект.

Рис.5. Вид операционного поля при реконструктивных вмешательствах
на митральном клапане из миниинвазивного доступа к сердцу.

Все кардиохирурги согласятся с тем, что реконструктивные вмешательства на митральном клапане через минимально инвазивный доступ (правостронняя миниторакотомия) должны быть выполнены пациенту с тем же мастерством и качеством, что и при операциях через срединную полную стернотомию.

Коррекция митрального клапана из правосторонней миниторакотоми выполняется в 4 межреберье длиной 6 см в проекции IV межреберья справа.

Видео:ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕСкачать

ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

УДК 616.12-089.81:616.126.32

Казахский медицинский университет непрерывного образования,

Национальный научный центр хирургии им. А. Н. Сызганова,

В статье представлен ретроспективный анализ непосредственных результатов протезирования клапанов сердца у 22 пациентов детского возраста, прооперированных в кардиохирургическом отделении Национального научного центра хирургии им. А. Н. Сызганова за последние 5 лет. Летальность в данной группе пациентов составила 4,6%, нелетальные послеоперационные осложнения возникли у 5 пациентов, что составило 22,7%.

Ключевые слова: протезирование клапана, аортальный клапан, митральный клапан, трехстворчатый клапан, клапан легочной артерии, дети, подростки.

В настоящее время протезирование клапанов сердца у пациентов детского и подросткового возрастов является одной из актуальных проблем кардиохирургии. Морфологическими и клиническими аспектами, отличающими данные операции от таковых у взрослых, являются проявления «рестриктивной» гемодинамики при имплантации протезов малого диаметра, а также развитие картины «перероста» протеза и необходимость его замены на больший размер по мере роста ребенка [1,2].

Протезирование аортального клапана протезами малого диаметра чревато увеличением частоты послеоперационной летальности, сохранением большого градиента между левым желудочком и аортой, отсутствием регрессии массы миокарда левого желудочка и укорочением сроков выживаемости пациентов в отдаленном послеоперационном периоде [1,2,3,6,7,10].

По данным литературы, четверти детей, подвергнувшихся операции реконструкции врожденной патологии митрального клапана, в дальнейшем потребовалась замена клапана [1,2,4,5,8].

Цель исследования – провести анализ непосредственных результатов протезирования клапанов сердца у детей и подростков.

Материал и методыисследования.

Ретроспективному анализу подвергнуты непосредственные результаты хирургического лечения 22 пациентов, которым выполнено протезирование клапанов в сочетании с другими вмешательствами на сердце в период 2009-2013 гг. в Национальном научном центре хирургии им. А. Н. Сызганова (клиническая база КазМУНО). Возраст пациентов колебался от 4 до 15 лет, средний возраст пациентов составил 12,3±3,3 лет. Среди обследованных пациентов было 15 (68,2%) мальчиков и 7 (31,8%) девочек.

Читайте также: Предохранительный клапан для водонагревателя размер

Причинами развития клапанных пороков у 17 (77,3%) пациентов явилась врожденная патология, у 3 (13,6%) – хроническая ревматическая болезнь сердца, у 1 (4,6%) – мискоматозная дегенерация митрального клапана, и еще у 1 (4,6%) пациента – вторичный инфекционный эндокардит.

Общее состояние пациентов до операции в большинстве случаев оценивалось как тяжелое. 20 (90,9%) пациентов были отнесены к III ФК, 2 (9,1%) – к IV ФК согласно классификации NYHA. ФВ левого желудочка в дооперационном периоде составляла в среднем (71,4±5,9) %, КСР-(2,9±0,9) см, КСО-(39,0±26,5) мл, КДР-(4,8±1,3) см, КДО-(120,9±67,1) мл, УО-(88,4±43,0) мл.

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения, кардиоплегии (фармакохолодовой или кровяной) и гипотермии. Среднее время искусственного кровообращения составило (190,8±93,0) мин, а среднее время ишемии миокарда – (113,6±40,1) мин.

Протезирование аортального клапана (ПАК) механическим протезом выполнено у 11 (50%) пациентов, протезирование митрального клапана (ПМК) – у 7 (31,8%), протезирование трехстворчатого клапана (ПТК) – у 1 (4,6%), протезирование аортального и митрального клапанов выполнено у 2 (9,1%). Биопротезирование клапана легочной артерии выполнено (ПКЛА) у 1 (4,6%) пациента (рисунок 1).

Статистическая обработка материала произведена при помощи персонального компьютера с использованием программ MS Access, Excel и Statistiсa 5.5. Средние величины представлены со стандартным отклонением (М±m). Различия между средними величинами считались достоверными при значениях p 0,05) (Рисунок 2).

Все пациенты в послеоперационном периоде получали антикоагулянтную терапию. Сразу же после операции назначали гепарин с последующим переходом на непрямые антикоагулянты. Коррекция антикоагулянтной терапии проводилась под контролем показателей свертывающей системы крови.

Послеоперационная летальность в раннем послеоперационном периоде составила 4,6%. После операции Manоuguan-Seybold-Epting погиб мальчик 5-летнего возраста от некупирующейся острой сердечной недостаточности. После основного этапа операции, которая включала в себя расширение фиброзного кольца с помощью синтетической заплаты и протезирования аортального клапана механическим протезом, у больного возникла острая сердечная недостаточность, которая в дальнейшем прогрессировала. Ситуация была оценена как ишемия миокарда за счет повреждения сосуда системы правой коронарной артерии. В дальнейшем был наложен аорто-коронарный шунт на правую коронарную артерию. Несмотря на это, спустя 10 мин после окончания операции в ОРИТА у больного отмечается фибрилляция желудочков, асистолия и остановка сердца. Реанимация оказалась безуспешной.

У 5 (22,7%) пациентов ранний послеоперационный период протекал с осложнениями. Кровотечение отмечено у 2 пациентов, потребовавшее рестернотомии в день операции, нарушение сердечного ритма в виде атриовентрикулярной блокады 3ст. возникли также 2 пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в сочетании с дыхательной недостаточностью наблюдали у 1 пациента.

На сегодняшний день предпочтительными являются реконструктивные операции, которые следует рассматривать как процедуру оптимального выбора у детей раннего возраста. По данным многочисленных авторов, реконструкция структур клапана у правильно отобранных пациентов дает удовлетворительные отдаленные результаты и меньшее количество осложнений, чем протезирование. Однако, грубая сочетанная патология клапанов в этой возрастной группе делает пластические операции невозможными. Для данной категории пациентов по мнению большинства кардиохирургов замещение клапана на механический протез является рациональным выбором хирургической тактики [1-8,10].

Следует отметить тот факт, что 3 из 4 постерных презентаций по врожденным клапанным порокам сердца у детей, представленных на последней 22 nd Annaul Meeting of ASCVTS, 2014 (Стамбул, Турция) были посвящены реконструктивным операциям и их непосредственным и отдаленным результатам, и только 1 – протезированию клапанов [9].

Обзор литературы и собственный клинический опыт позволили сделать выводы о преимуществах и недостатках протезирования и пластических операций на клапанах сердца у детей и подростков [1-8,10].

Преимущества протезирования клапанов сердца:

— продолжительный срок работы, за исключением тех случаев, когда необходима замена клапана

Недостатки протезирования клапанов сердца:

— постоянное применение антикоагулянтов;

— необходимость в повторном оперативном вмешательстве из-за «перероста» протеза;

— сравнительно низкие показатели качества жизни в отдаленные сроки после операции.

Преимущества реконструктивных операций:

— отсутствие необходимости применения постоянной антикоагулянтной терапии;

— отсутствие шума работы клапана;

— сравнительно высокие показатели качества жизни в отдаленные сроки после операции.

Недостатки реконструктивных операций:

— ограничение показаний при грубых изменениях клапанных и подклапанных структур, и при сочетании клапанной патологии с другими ВПС.

Читайте также: Реле регулятор ваз 2114 инжектор 8 клапанов где находится

Известно, что основными показаниями к протезированию клапанов являются выраженность нарушений кровообращения, нарастание интенсивности аускультативной картины порока, а также прогрессирующие изменения на ЭКГ и рентгенограмме. Среди гемодинамических параметров, полученных при ЭхоКГ-исследовании, решающее значение имели пиковый и средний градиенты, эффективная площадь отверстия протеза и др.

Общепринятым является мнение, что сохранение собственного клапана всегда предпочтительнее по сравнению с его протезированием, при условии возможности выполнения адекватной реконструктивной операции. С другой стороны, пластическая операция всегда увеличивает время искусственного кровообращения и пережатия аорты, что в свою очередь может являться фактором риска в раннем послеоперационном периоде у маленьких детей.

Наиболее частыми причинами летальных исходов после протезирования клапанов сердца у детей являются травмы коронарных артерий или сужение их устьев, острая сердечная недостаточность, инфекционный протезный эндокардит, острые нарушения ритма и проводимости, синдром полиорганной недостаточности, парапротезные фистулы, массивное легочное кровотечение, субаортальная обструкция [1-8,10].

Дети и подростки, которым выполнялось протезирование клапанов сердца, представляют контингент пациентов с повышенным операционным риском. Согласно нашим данным, процент свободы от осложнений в раннем периоде после протезирования клапанов сердца у детей и подростков в основном был связан с нарушениями сердечного ритма в виде атриовентрикулярных блокад.

Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Самсонов В.Б., Сабиров Б.Н., Данилов Т.Ю. «Пятнадцатилетний опыт протезирования клапанов сердца у детей» // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2013. — №5. – С.13-18.
Константинов О.В. «Результаты расширения корня аорты по методу Manоuguan-Seybold-Epting у детей с врожденными пороками аортального клапана» // Дис. … к.м.н. — М.: – С.58-65.
Alsoufi B. Aortic valve replacement in children: Options and outcomes. // J Saudi Heart Assoc. 2014 Jan;26(1):33-41.
Gupta U, Valencia G, Khan MS, Morales M. A rare case of hemolytic anemia in a pediatric patient due to ring dehiscence after mitral valve repair: utility of real-time three-dimensional imaging and management. // Pediatr Cardiol. 2014 Jan;35(1):180-182.
Jiang Z, Mei J, Ding F, Bao C, Zhu J, Tang M, Ma N, Huang J, Shen S. The early and mid-term results of mitral valve repair for mitral regurgitation in children. // Surg Today. 2013 Dec 22.
Kalangos A, Myers PO. Aortic cusp extension for surgical correction of rheumatic aortic valve insufficiency in children. // World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2013 Oct;4(4):385-391.
Khan MS, Samayoa AX, Chen DW, Petit CJ, Fraser CD Jr. Contemporary experience with surgical treatment of aortic valve disease in children. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Sep;146(3):512-520.
Kumar AS. Surgical options in rheumatic mitral valve disease in children: a surgeon’s perspective // World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2014 Jan 1;5(1):80-84.
Sagatov I.Ye. Modeling of the operational risk in patients of cardiosurgical profile // 22 nd Annual Meeting of the ASCVTS, Abstractbook – Istanbul, Turkey – 2014 – P.789.
Saleeb SF, Newburger JW, Geva T, Baird CW, Gauvreau K, Padera RF, Del Nido PJ, Borisuk MJ, Sanders SP, Mayer JE. Accelerated degeneration of a bovine pericardial bioprosthetic aortic valve in children and young adults. // Circulation. 2014 Jul 1;130(1):51-60.

Бала және жасөспірім жасындағы науқастардың жүрек қақпақшаларын протездбен ауыстыру:

ерте кезеңдегі нәтижелері және оларға талдау жасау

Түйін: Мақалада А. Н. Сызганов атындағы Ұлттық ғылыми хирургия орталғында соңғы 5 жыл ішінде оталау емін қабылдаған 22 науқастың алғашқы нәтижелері көрсетілген. Өлім жиілігі 4,6% құраса, летальдық емес оталалаудан кейінгі асқынуларі 5 науқаста дамып, 22,7% жиілікті құрады.

Түйінді сөздер: қақпақшаны протезбен ауыстыру, қолқа қақпақшасы, митральды қақпақша, үшжармалы қақпақша, өкпе артериясының қақпақшасы, балалар, жасөспірімдер.

I.Ye. Sagatov

The prosthetic repair of heart valves in children and teenagers: direct results and discussion

Resume: In this there has been submitted a retrospective analysis of direct results prosthetic repair of heart valves in 22 patients of children’s age, operated in cardiosurgical department of the National Scientific Center of Surgery named after A. N. Syzganov for the last 5 years. The lethality in this group of patients made 4,6%, non lethal postoperational complications arose in 5 patients, that made 22,7%.

Keywords: prosthetic repair of valve, aortal valve, mitral valve, tricuspid valve, valve of a pulmonary artery, children, teenagers.