Допплерография трикуспидального клапана что это такое (5 видео)

Видео:Болезни трикуспидального клапана. Пролапс, стеноз, регургитация.Скачать

Допплерография трикуспидального клапана что это такое

ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ I ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ

Пренатальный скрининг первого триместра имеет большие возможности для выявления патологии в ранние сроки беременности, когда можно исключить не только анатомичесике аномалии, но и определить риски рождения больного ребенка.
Оптимальным сроком для проведения пренатального скрининга первого триместра (измерения толщины воротникового пространства, костей носа, оценки кровотока в венозном протоке, выявления трикуспидальной регургитации и др. является:

— срок беременности 11+0 — 13+6 недель,
— минимальная величина КТР плода составляет 45 мм,
— максимальная величина КТР плода не превышает 84 мм.
* КТР — копчико-теменного размер плода.

Ультразвуковой скрининг — в 11+0 -13+6 недель можно выявить ультразвуковые маркеры (признаки) хромосомной патологии плода – увеличение толщины воротникового пространства плода, отсутствие носовой кости, патологический кровоток в венозном протоке, наличие трикуспидальной регургитации (недостаточность трехстворчатого клапана сердца).

Толщина воротникового пространства (ТВП)

Воротниковое пространство является ультразвуковым проявлением скопления жидкости под кожей в тыльной области шеи плода в первом триместре беременности.
Толщина воротникового пространства в норме увеличивается во время беременности с увеличением копчико-теменного размера плода.

Во втором триместре беременности воротниковое пространство обычно исчезает или, в редких случаях, трансформируется или в отек шеи, или в кистозную гигрому в сочетании с генерализованным отеком плода или без такового.

Носовые кости в норме выявляются при УЗИ с 10 недели беременности. У плодов с хромосомной патологией процессы окостенения происходят позже, поэтому отсутствие костей носа или уменьшенные размеры в эти сроки могут быть признаком хромосомной патологии плода.
При ультразвуковом исследовании в 11–13+6 недель кости носа плода не визуализируются у 60–70% плодов при трисомии 21 и у 2% плодов при нормальном кариотипе.

Патологическая форма кривых скоростей кровотока в венозном протоке наблюдается у 80% плодов при трисомии 21 и у 5% плодов при нормальном кариотипе.

Патологический кровоток — нулевой или реверсный кровоток в венозном протоке рис. №3 (пики на — или — ниже изолинии). Нулевые и реверсные значения кровотока в ВП в фазу сокращения предсердий являются маркером ХА. Известно, что ХА часто сопровождаются врожденными пороками сердца, которые в ранние сроки беременности могут приводить к изменению кровотока в ВП. Патологический кровоток в ВП у плодов с нормальным кариотипом встречается не часто.

Tрикуспидальный клапан (ТК)

Трикуспидальная регургитация часто отмечается у плодов с ХА в ранние сроки беременности. ХА были обнаружены у 94,7% плодов с расширенным воротниковым пространством и изолированной трикуспидальной регургитацией в 11 -14 нед беременности. Описаны случаи изолированной трикуспидальной регургитации в 12-13 нед беременности у плодов, у которых в ходе пренатального кариотипирования была диагностирована трисомия 21. Также имеются сообщения о трикуспидальной регургитации в 11-14 нед у плодав с трисомией 21 и у плодов с трисомией 18, тогда, каку плодов с нормальным кариотипом -только в 0,7% случаев.

Трикуспидальная регургитация рис. №2 и №3 — патология (ниже изолинии видны дополнительные сигналы, которые указывают обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие, при закрытых створках).
Обнаружение трикуспидальной регургитации в любом скроке беременности указывает на необходимость детального исследования сердца плода для исключения сердечной патологии.

Частота встречаемости других маркеров хромосомной патологии плода, таких, как омфалоцеле, мегацистис, единственная артерия пуповины и др. при определенных хромосомных заболеваниях выше, чем при нормальном кариотипе плода.

Основным маркером ХА (хромосомных аномалий) в ранние сроки беременности является расширение воротникового пространства плода. В случаях обнаружения этого маркера пренатальное кариотипирование является необходимым компонентом пренатального обследования в ранние сроки беременности.
Допплеровские технологии и оценку костей носа плода следует рассматривать важными дополнительными признаками, позволяющими повысить эффективность ранней пренатальной диагностики ХА, особенно в случаях пограничных или «спорных» расширений воротникового пространства.
В некоторых случаях оценка костей носа плода и обнаружение патологического кровотока в венозном протоке позволяет диагностировать ХА при нормальных значениях воротникового пространства.
В случаях, когда воротниковое пространство расширено, дополнительное обнаружение патологического кровотока в венозном протоке и отсутствие или гипоплазия костей носа плода, наличие трикуспидальной регургитации указывают на необходимость проведения пренатального кариотипирования (инвазивная диагностика).
Современный уровень развития медицинских технологий позволяет проводить обследование беременных женщин и выявление среди них группы риска по наличию болезни Дауна (трисомия 21) и других хромосомных болезней у плода уже начиная с 11 недель беременности. Наиболее эффективной признана комбинация ультразвукового и биохимического исследования в сроки 11 недель — 13 недель 6 дней.

БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ крови беременной женщины позволяет определить концентрацию белков, вырабатывающихся в плаценте: РАРР-А и бета-ХГЧ. Для каждой недели беременности существуют собственные нормы содержания этих белков в крови, при хромосомной патологии плода соотношение белков будет меняться.
При трисомии 21 у плода в 12 недель беременности концентрация β-ХГЧ в сыворотке крови беременной женщины увеличена (около 2 МоМ) по сравнению с нормальными значениями для данного срока беременности, тогда как концентрация РАРР-А снижена (около 0,5 МоМ). При этом степень различия концентрации β-ХГЧ при трисомии 21 и при нормальном кариотипе увеличивается при увеличении срока беременности, тогда как степень различий в концентрации РАРР-А уменьшается. Эти временные изменения уровней биохимических маркеров и их зависимость от такого показателя, как вес беременной женщины, должны быть учтены при определении методики расчета определения индивидуального риска для конкретной пациентки.
Комбинация данных ультразвукового и биохимического исследования позволяет увеличить эффективность выявления плодов с болезнью Дауна до 85%. В настоящее время такой метод обследования является наиболее эффективным способом профилактики рождения ребенка с болезнью Дауна или другими хромосомными заболеваниями.

Для расчета риска хромосомных аномалий в нашем Центре используется программа

Специалисты, занимающиеся расчетом риска хромосомной патологии плода на основании оценки его профиля, прошли соответствующее обучение и сертификацию (FMF), подтверждающую уровень качества выполнения данного вида ультразвукового исследования.
Более подробную информацию о специалистах с сертификатом компетентности FMF можно получить на официальном сайте FMF.

FMF — Fetal Medicine Foundation — (Фонд медицины плода) fetalmedicine.org — является зарегистрированной в Великобритании благотворительной организацией, которая организовала обучение и сертификацию специалистов по проведению ультразвукового скрининга в первом триместре беременности. Обучение включает в себя теоретический курс, практическое обучение стандартам получения ультразвуковых изображений и измерений ТВП, а также предоставление отчета по обучению, состоящего из ультразвуковых изображений проведенных исследований.

СКРИНИНГ I триместра. Комплексная диагностика в 11 нед. — 13 нед. беременности. Результаты готовы в день обращения!

— для трисомий 21, 18 и 13 на сроке беременности 11-13 недель путем сочетания материнского возраста + данных УЗИ — толщины воротникового пространства, частоты сердечных сокращений плода + исследования крови матери — материнской сыворотки ß-hCG и PAPP-A и расчетом риска на синдромы программой «ASTRAYA» с целью исключения патологии плода на этапе внутриутробного развития.

Комплексный подход в диагностике позволяет обнаружить плодов с высоким риском синдрома Дауна (трисомия 21); трисомии 18 ( синдрома Эдвардса); трисомии 13 (синдрома Патау), выявить нарушения развития внутренних органов плода, исключить пороки развития мозга, сердца и др. органов на ранних сроках.
В случае выявления у плода патологии, родителям предоставляется полная информация о характере и особенностях порока развития, возможностях современной медицины в плане реабилитации ребёнка. В результате семья принимает решение о судьбе данного ребёнка, тщательно взвесив свои собственные возможности.

Индивидуальный подход, интерпретация результатов, сопровождение на всех этапах УЗ- диагностики. Протокол исследования с комментарии (на любом иностранном языке) по желанию, высылаем по электронной почте.

— NEW! Дополнительно проводится оценка рисков

— риск преэклампсии;
— риск гестационного сахарного диабета;
— риск выкидыша на сроках 11-24 недели;
— риск мертворождения;
— риск ограничения (задержки) роста плода
— риск макросомии (вес плода при рождении более 4 кг);
— риск преждевременных родов (

Видео:Оперблок. Эндоваскулярное репротезирование трикуспидального клапанаСкачать

Допплерография трикуспидального клапана что это такое

а) Информативность эхокардиографии трехстворчатого клапана:

1. Трансторакальная эхокардиография. Трехстворчатый клапан состоит из передней, септальной и небольшой задней створок. Двумерная трансторакальная ЭхоКГ позволяет одновременно визуализировать переднюю и септальную створки в течение всего сердечного цикла. Исследование лучше выполнять из левой парастернальной позиции по короткой оси сердца, а также из апикальной позиции. При допплеровском исследовании трехстворчатого клапана датчик располагают в апикальной, а часто и в левой парастернальной позиции.

С помощью трансторакальной ЭхоКГ при удовлетворительных условиях исследования маленькую заднюю створку трехстворчатого клапана удается рассмотреть лишь при сканировании из парастернальной позиции датчика, который ориентируют на левое плечо вдоль оси «приносящего тракта правого желудочка».

2. Чреспищеводная эхокардиография. В исследовании морфологии трехстворчатого клапана, особенно его комиссур и подклапанного аппарата, решающую роль играет ЧПЭ. Однако и в этом случае заднюю створку клапана визуализировать трудно. Если эхоскоп в нижней части пищевода после исследования венозного синуса максимально наклонить вперед, то у части больных вдоль трансвальвулярной короткой оси удается визуализировать трехстворчатый клапан, включая заднюю его створку. Наиболее отчетливое изображение трехстворчатого клапана удается получить при ЧПЭ в плоскости четырех камер, а также вдоль базальной короткой оси с наклоном плоскости сканирования под углом 60° и одновременно в плоскости аортального клапана.

3. Трехмерная эхокардиография правого желудочка. В связи с неправильной формой правого желудочка, который, как раковина, прикрывает левый желудочек, результаты определения его объема и фракции выброса с помощью двумерной ЭхоКГ неточны. Точно определить эти параметры можно с помощью трехмерной ЭхоКГ. Этот метод более трудоемкий, но не зависит от конфигурации правого желудочка; валидность его доказана как в эксперименте на животных, так и в клинических исследованиях.

4. Тканевая допплерография правого желудочка. Тканевая допплерография, с помощью которой определяют максимальную систолическую скорость кровотока, систолическую деформацию и скорость систолической деформации, находится в самом начале своего применения, но, по-видимому, не утратит своего значения и в будущем. Применение этого метода для исследования правого желудочка сердца затрудняется небольшой толщиной его свободной стенки при сканировании в плоскости, примерно соответствующей плоскости четырехкамерной позиции датчика. Межжелудочковая перегородка представляет собой анатомическую структуру, которая выполняет двойственную функцию, участвуя, с одной стороны, в образовании правого желудочка, а с другой — левого, что затрудняет оценку функции правого желудочка. Однако удалось показать, что при заболеваниях миокарда и при легочной гипертензии деформируемость правого желудочка снижена.

Трансторакальная эхокардиограмма, зарегистрированная у больного со стенозом трехстворчатого клапана из апикальной четырехкамерной позиции. Спектральный допплеровский анализ потока крови, входящего в правый желудочек, у того же больного, что и на рисунке выше. Удлинение времени Т_1/2P пассивного наполнения правого желудочка до 121 мс соответствует среднему диастолическому градиенту на трехстворчатом клапане 3 мм рт.ст.

б) ЭхоКГ стеноза трехстворчатого клапана:

1. Двумерная эхокардиография. При трансторакальной ЭхоКГ стеноз трехстворчатого клапана распознается по ограниченной подвижности его створок, уменьшению сепарации их краев, а также куполообразной форме створок в диастолу. Возможно сращение комиссур. Наиболее информативно сканирование из парастернальной позиции вдоль короткой оси сердца на уровне основания правого желудочка, а также в плоскости четырех камер из апикальной четырехкамерной позиции. Правое предсердие, как правило, увеличено.

2. Допплерография. При допплеровском исследовании больных со стенозом трехстворчатого клапана выявляют увеличение скорости кровотока через клапан в начале диастолы, расширение частотного спектра и замедленное мезодиастолическое снижение скорости кровотока. Таким образом, критерии стеноза трехстворчатого клапана оказались сравнимы с критериями митрального стеноза, однако диастолическое ускорение кровотока из-за обычно более низкого градиента давления на трехстворчатом клапане, как правило, менее выражено. Время Т_1/2P определяют так же, как при митральном стенозе; в норме оно равно 50-70 мс.

3. Чреспищеводная эхокардиография. Стеноз трехстворчатого клапана, который практически всегда имеет ревматическую природу, можно диагностировать и с помощью чреспищеводной ЭхоКГ, при которой выявляют характерные для данной патологии утолщение створок клапана, ограничение их подвижности и иногда обызвествление. Допплеровское исследование чреспищеводным доступом удается редко, так как трудно достичь оптимального угла между направлением антероградного потока крови через трехстворчатый клапан и ультразвуковым лучом. В связи с этим более предпочтительно трансторакальное исследование, так как скорость кровотока через трехстворчатый клапан и градиент давления на нем даже при стенозе относительно низкие.

4. Градиент давления. Средний диастолический градиент давления на трехстворчатом клапане до 4 мм рт.ст. расценивается как признак легкого стеноза, градиент давления, равный 4-7 мм рт.ст., считается признаком умеренного стеноза, а градиент более 7 мм рт.ст. — выраженного стеноза. После реконструкции трехстворчатого клапана (например, путем аннулопластики по Карпантье или Дюрану или с помощью операции Де Вега или Минале) может возникнуть легкий стеноз клапана.

в) ЭхоКГ при недостаточности трехстворчатого клапана. Причины недостаточности трехстворчатого клапана, критерии оценки степени тяжести ее перечислены в таблицах ниже.

Больной с явно дилатированными правыми отделами сердца как проявление гемодинамически значимой нагрузки объемом. Диаметр отверстия трехстворчатого клапана, индексированный к площади поверхности тела, составил 28 мм/м 2 . Умеренная недостаточность трехстворчатого клапана, выявленная при цветовом допплеровском картировании из апикальной четырехкамерной позиции.

1. Двумерная эхокардиография. Морфологическая оценка трехстворчатого клапана, а также определение размера кольца трехстворчатого клапана при сканировании в плоскости четырех камер сердца позволяют установить, является ли трикуспидальная недостаточность органической или имеет функциональную природу. При наличии значимой вторичной недостаточности трех створчатого клапана, развившейся в результате легочной гипертензии, диаметр клапанного кольца, индексированный к площади поверхности тела, превышает 20 мм на 1 м 2 . Максимальный диаметр кольца трехстворчатого клапана при сканировании из апикальной четырехкамерной позиции измеряют сразу после зубца Р ЭКГ.

2. Цветовое допплеровское картирование. При цветовой допплерографии вдоль короткой оси сердца из левой парастернальной, апикальной или субкостальной позиции удается дать полуколичественную оценку степени недостаточности трехстворчатого клапана. Примерно у 85% пациентов с помощью ультразвуковых аппаратов высокого разрешения при трансторакальной допплерографии удается выявить физиологическую трикуспидальную недостаточность в виде небольшой струи регургитации без признаков патологии.

Слева: трехстворчатый клапан при трансторакальной ЭхоКГ у больного 37 лет с прогрессирующей одышкой при физической нагрузке. В правое предсердие выдается дополнительная структура (стрелки), расположенная на отдалении от нормально расположенной створки трехстворчатого клапана. Справа: при ЧПЭ у того же больного выявлен выраженный пролапс передней створки трехстворчатого клапана. CVS — расширенный коронарный синус.

г) ЭхоКГ пролапса трехстворчатого клапана. Пролапс трехстворчатого клапана чаще всего сопутствует пролапсу митрального клапана и затрагивает все три его створки. Он может появиться и в результате воспалительного процесса в клапане. Пролапс трехстворчатого клапана обычно сопровождается трикуспидальной недостаточностью. Как и в случае поражения митрального клапана, возможен разрыв сухожильных хорд, удерживающих створки, и появление «молотящей» створки с развитием тяжелой трикуспидальной недостаточности.

д) ЭхоКГ эндокардита трехстворчатого клапана. Эндокардит трехстворчатого клапана встречается значительно реже, чем митрального или аортального. Заболевание в типичных случаях развивается у больных, которые лечатся в отделении интенсивной терапии, у инъекционных наркоманов и у больных с иммунодефицитом. Инфекционный эндокардит часто имеет грибковую этиологию, для которой характерны большие вегетации. Эмболия легочной артерии часто протекает субклинически, что объясняется диссеминацией эмболов в периферическое легочное сосудистое русло. Иногда септическая эмболия приводит к образованию абсцесса легкого. Трехстворчатый клапан, как и при эндокардите других клапанов сердца, подвергается деструктивным изменениям, вызывающим трикуспидальную недостаточность.

Чреспищеводная эхокардиография. Для выявления воспалительных изменений в трехстворчатом клапане или травматического его повреждения необходима визуализация не только створок клапана и их комиссур, но и подклапанных структур. Это лучше всего удается сделать, лоцируя клапан в сагиттальной плоскости из нижней части пищевода. С помощью ЧПЭ можно достоверно подтвердить или исключить разрыв сухожильных хорд, воспалительные или тромботические наложения на электроде электрокардиостимулятора или на катетере, введенном в центральную вену, а также вегетации на самом трехстворчатом клапане. скости правого желудочка. В обоих случаях клапан легочной артерии лоцируют вдоль продольной оси, а при трансгастральном доступе можно выполнить также допплеровское исследование клапана.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2020