Для уменьшения травматичности операции, снижения выраженности болевого синдрома, а также для улучшения косметического результата в настоящее время вместо срединной стернотомии используется доступ к митральному клапану через правосторонний межрёберный разрез длиной 5-6 см. Такой доступ называется «миниторакотомия». У женщин послеоперационный рубец на груди при межрёберном доступе тоже практически не виден, поскольку он скрыт правой молочной железой.
Типичная операция на митральном клапане проводится через стандартный срединный доступ, выполняемый путём продольного рассечения грудины – кости, к которой рёбра крепятся спереди. Этот доступ называется стернотомией я он является самым распространенным доступом к сердцу. После такой операции фрагменты грудины сшиваются специальными проволочными швами и остается достаточно большой заметный послеоперационный рубец (около 20 см) спереди на груди.
Для уменьшения травматичности операции, снижения выраженности болевого синдрома, а также для улучшения косметического результата в настоящее время вместо срединной стернотомии используется доступ к митральному клапану через правосторонний межрёберный разрез длиной 5-6 см. Такой доступ называется «правосторонняя миниторакотомия» или просто «миниторакотомия». При этом как правило места для магистралей аппарата искусственного кровообращения очень мало, поэтому для его подключения выполняется дополнительный разрез длиной 3 см в паховой складке, рубец после которого потом остаётся незаметным. У женщин послеоперационный рубец на груди при межрёберном доступе тоже практически не виден, поскольку он скрыт правой молочной железой.
Видео:От усталости до одышки: Как операция на митральном клапане через мини-доступ меняет правила игры!Скачать
Так какие же операции на митральном клапане можно выполнить через миниторакотомию? На самом деле почти все операции при практически любых митральных пороках. Исключением являются только те случаи, когда клапанный порок сопровождается поражением коронарных артерий, и есть необходимость выполнения коронарного шунтирования. В такой ситуации минидоступ противопоказан, и операцию делают из срединного разреза. Принципиально, операции на митральном клапане бывают двух видов: протезирование (замена на искусственный клапан сердца) и пластика (реконструкция митрального клапана). Протезирование выполняется при далеко зашедшей стадии митрального порока, как правило, при митральном стенозе. В настоящее время кардиохирурги стараются по возможности сохранить «родной» клапан, т.к., как показывают крупные международные исследования, результаты лечения при успешной реконструкции своего клапана лучше, чем при замене его на искусственный. Однако реконструктивные операции, подчас достаточно сложные и кропотливые, могут занимать больше времени, чем протезирование, поэтому аргументы «за» и «против» того или иного подхода оцениваются у каждого пациента индивидуально в зависимости от наличия тех или иных факторов риска. Основное преимущество реконструктивных операций на митральном клапане заключается в отсутствии необходимости постоянного приёма антикоагулянтов – лекарств, снижающих свёртывающую способность крови. Такие лекарства обязательно назначаются после протезирования митрального клапана механическими протезами с целью профилактики образования на них тромбов.
Патология митрального клапана часто сопровождается нарушениями ритма сердца. В большинстве случаев – мерцательной аритмией. На сегодняшний день золотым стандартом лечения пациентов с заболеваниями митрального клапана и сопутствующей мерцательной аритмией является сочетанная операция – коррекция клапанного порока и аблация (устранение) аритмогенных участков сердечной мышцы. Минидоступ к митральному клапану позволяет провести полноценную криоаблацию (при помощи низкотемпературного воздействия на аритмогенные зоны) в дополнение к коррекции клапанного порока.
Читайте также: Предохранительный клапан kramer 3 бар baxi
При длительно существующем заболевании митрального клапана достаточно часто наблюдаются вторичные изменения трехстворчатого клапана за счет перерастяжения его фиброзного кольца. В ряде случаев, когда эти изменения могут повлиять на результат лечения пациента, выполняется одномоментная реконструкция трехстворчатого клапана. Правосторонняя миниторакотомия позволяет достаточно комфортно и качественно выполнить и такое вмешательство.
Вообще правосторонняя миниторакотомия является достаточно универсальным доступом к сердцу и позволяет выполнить еще ряд хирургических вмешательств: коррекция врожденного порока сердца у взрослых – пластика дефекта межпредсердной перегородки, удаление миксомы из левого и правого предсердий. Данные операции достаточно редки в рутинной кардиохирургической практике, но тем не менее периодически выполняются с хорошим клиническим эффектом.
Видео:Схема оперативных доступов к органам брюшной полостиСкачать
Вы спросите: всем ли пациентам с пороком митрального клапана возможно выполнение операции из миниторакотомии? Если какой-либо кардиохирург скажет «да» — я первым брошу в него камень. Поясню. Никто еще не отменял правило «не навреди». Кардиохирургическая операция, прежде всего, оценивается с позиций качества и надёжности, а косметический эффект операции – как правило на последнем месте. Очень настороженно кардиохирурги относятся к выполнению миниинвазивных операций на клапанах у пожилых пациентов — старше 70 лет. У таких больных в послеоперационном периоде достаточно часто наблюдаются проблемы с функцией почек и легких. Как правило, это связано не только с наличием сопутствующих заболеваний но и с последствиями перенесенного искусственного кровообращения.
При этом, в отличие от коронарного шунтирования, операции на клапанах сердца за некоторыми исключениями почти всегда проводятся в условиях искусственного кровообращения. При операциях через минидоступ продолжительность искусственного кровообращения практически всегда дольше, поэтому кардиохирург всегда должен это учитывать. Говоря проще, пусть у человека будет большиой послеоперационный рубец, но нормально работающий клапан, чем череда послеоперационных осложнений, спровоцированных неадекватным предоперационным планированием с неоправданной нацеленностью исключительно на косметический результат. Кроме того, мы всегда изучаем тип строения организма, потому что операции из минидоступа значительно сложнее проходят у гиперстеников (низкий рост и объемная грудная клетка), т.к. сердце у таких людей находится намного глубже от поверхности, чем у худощавых людей. Если у пациента ранее выполнялись операции на правом легком или переносились какие-либо травмы или заболевания лёгких и плевры, например переломы рёбер, воспаление лёгких или плеврит, то скорее всего в плевральной полости имеются спайки, которые могут значительно затруднить хирургу доступ к сердцу и соответственно саму операцию. Такие больные также не рассматриваются нами как кандидаты на миниинвазивные операции. В конечном итоге, прежде чем предложить пациенту миниинвазивную операцию на митральном клапане мы должны тщательно его обследовать и полностью убедиться в разумности такой операции.
Читайте также: Установка вмт ваз 2114 8 клапанов
Миниинвазивные операции протезирования клапана аорты
Кровь, изгоняемая сердцем, попадает в аорту. Аорта – это самый большой сосуд в организме человека, через который кровь направляется к органам и тканям. Аорта соединяется с сердцем при помощи клапана аорты. Открываясь, этот клапан способствует оттоку крови от сердца, закрываясь, он препятствует проникновению крови обратно в сердечные камеры.
Видео:Коронарография сердца: доступы, техника пункции артерий и основные этапы исследованияСкачать
Операция по замене (протезированию) клапана аорты может потребоваться в случае возникновения дисфункции (неисправности) клапана. Это, в свою очередь, может быть обусловлено двумя причинами:
- Клапан аорты сужается и не пропускает требуемое количество крови, т.е. поступление крови к организму снижается – это называется «аортальный стеноз». Среди основных причин выделяют возрастные дегенеративные изменения и ревматизм.
- Клапан «протекает», не удерживает кровь, и кровь проникает обратно в полость сердца – это называется «аортальная недостаточность». Основные причины: врождённые генетические дефекты, возрастное расширение аорты и клапанного кольца, заболевания аорты и бактериальное поражение клапана.
Операция протезирования клапана аорты подразумевает удаление вышедшего из строя клапана и замену его на искусственный. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения, т.е. на остановленном сердце, когда функцию кровоснабжения органов и тканей перенимает на себя специальный аппарат. Во время операции пациент находится в состоянии наркоза и не чувствует боли.
Впервые операция протезирования клапана аорты на искусственный клапан была выполнена в начале 1960 годов. Традиционно, операция выполняется через срединный разрез в области грудины длиной 20 см. Для того, чтобы достичь сердца, необходимо рассечь кожу, мягкие ткани, кость, расположенную в середине груди, именуемую грудиной, и специальную сердечную оболочку – перикард. Следующим этапом производится подключение аппарата искусственного кровообращения путём последовательного соединения с ним аорты и сердечных вен, а затем временная остановка сердца. Дальше, хирург рассекает аорту в поперечном направлении, чтобы увидеть аортальный клапан. Если клапан сильно повреждён, он удаляется, и на его место вшивается новый, искусственный клапан сердца. Искусственные клапаны делятся на два вида:
- Механический (металло-углеродный): долговечен, может эффективно работать десятилетиями, но требует пожизненного приёма препаратов, снижающих свёртываемость крови (антикоагулянтов), что повышает риск кровотечения;
- Биологический (созданный из ткани животных или человека): более физиологичен, но менее долговечен, служит не более 20 лет, но не требует пожизненного приёма антикоагулянтов.
 |  |
| Современные виды искусственных клапанов сердца: слева – механический; справа – биологический. | |
После установки нового клапана по очереди восстанавливается целостность аорты, грудины, мягких тканей груди и кожи. По продолжительности операция занимает 2,5 – 3 часа.
 |  |
| Схема операционного доступа. Полная срединная стернотомия (слева), J-образная министернотомия (справа). | |
Современные знания и опыт позволяют уменьшить размер раны груди для выполнения операции по замене клапана аорты. Такие операции носят название миниинвазивных, т.е. малотравматичных – через уменьшенный доступ. Использование малых доступов было предложено в середине 1990-х годов.
Техника оперативного вмешательства остаётся прежней, но при этом длина разреза всего 7 сантиметров, и можно обойтись без полного рассечения грудины (полной срединной стернотомии), что позволяет значительно снизить травматичность операции, выраженность боли в послеоперационном периоде, сохранить каркасную функцию грудной клетки, ускорить восстановление дыхательной функции и возвращение к привычной жизни при сохранении высокой эффективности лечения.
Читайте также: Клапан противопожарный кпу паспорт
Несомненным достоинством для пациента при этой операции является косметический результат.
Видео:ЭХО КГ. Парастернальный доступ - короткая ось на уровне аортального клапанаСкачать
В отличие от традиционной операции миниинвазивные операции занимают несколько больше времени (3 – 3,5 часа).
 |  |
Рис. 3. Внешний вид раны грудипосле традиционной (слева) и миниинвазивной операции (справа).
В течение последнего десятилетия был разработан новый, уникальный способ замены клапана аорты: операция транскатетерной имплантации аортального клапана (Transcatheter Aortic Valve Implantation или TAVI).
Эта процедура выполняются в условиях рентгеноперационной при участи команды, состоящей из кардиологов, кардиохирургов, специалистов по рентген-хирургии. Что особо важно, эта процедура выполняется на работающем сердце, таким образом предотвращаются риски, связанные с проведением искусственного кровообращения.
Разрез, длиной 3 см выполняется сбоку на груди так, как показано на рисунке 4. В этом случае вмешательство носит название трансапикальной катетерной имплантации клапана.
Видео:Недостаточность митрального клапана - операцияСкачать
Рис. 4. Схема доступа для операции трансапикальной катетерной имплантации клапана аорты (Cheung, Lichtenstein, Annals of Cardiothoracic Surgery, 2012).
На область возле верхушки сердца накладывается два специальных кровоостанавливающих шва, через которые проводится высокотехнологичное устройство – доставочная система, диаметр которой составляет всего 8 мм. Эта система содержит биологический клапан в «свёрнутом» состоянии.
Производится позиционирование клапана на требуемом уровне под контролем рентгеновского аппарата, который может вращаться вокруг пациента на специальной дуге, благодаря чему можно получить рентгеновские снимки с различных ракурсов.
Далее искусственный клапан раскрывается, занимая заданное положение в корне аорты. Раскрытие клапана может производиться как при помощи баллона, надуваемого гелием (см. рис. 5), так и самостоятельно – у клапанов с каркасом из металла с памятью формы, именуемого «Нитинол» (сплава никеля и титана).
 |  |
| Раскрытие искусственного клапана при помощи баллона | Вид клапана, установленного в аортальную позицию при трансапикальной катетерной имплантации |
| (Cheung, Lichtenstein, Annals of Cardiothoracic Surgery, 2012). | |
Рис. 6. Биологический клапан для имплантации в аортальную позицию
транскатетерным способом.
Видео:Доктор БОКЕРИЯ. Операция на открытом сердцеСкачать
Следует однако заметить, что к проведению такой операции существуют строгие показания. Транскатетерная имплантация клапана выполняется тем пациентам, кому противопоказано традиционное оперативное вмешательство ввиду высокого риска (могут не перенести традиционную операцию): это пациенты с критическим стенозом клапана аорты, как правило, пожилые (старше 80 лет), пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования, пациенты с заболеваниями аорты, которые создают технические трудности при выполнении доступа к сердцу и клапану из классического доступа.
Операция транскатетерной имплантации занимает около 40 — 60 минут, и период восстановительного лечения после неё значительно короче, по сравнению с традиционной операцией.
На отделении кардиохирургии Городской больницы №40 применяются все рассмотренные виды коррекции приобретённых пороков клапана аорты.
🎬 Видео
Протезирование аортального клапанаСкачать
Малоинвазивная пластика митрального клапана | Хирург Роман КомаровСкачать
Операции в грудной полости и трансплантацииСкачать
Двустворчатый клапан, парастернальный доступ по длинной осиСкачать
аортальный порок. операция без распила грудины.Скачать
ДМПП у детей: операция эндоваскулярного закрытия дефекта межпредсердной перегородки окклюдеромСкачать
Повторная операция на клапане сердца.Скачать
Эндоваскулярное протезирование аортального клапанаСкачать
Торакоскопические операции при пороках митрального клапанаСкачать
Доступы к сердцу. Кардиохирургия для кардиологов. БМ-2. Профессор Шихвердиев Н.Н.Скачать
ПРАК-ИЙ СЕМИНАР ТРАНСКАТЕТЕРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА "МЕДЛАБ-КТ" ПРИ П-Е КОМ-ИИ МЕДИНЖСкачать
Замена сердечного клапана: как продлить жизнь своего сердца?Скачать
Пластика аортального клапана. Формирование неокомиссуры участком аутоперикарда. Мини-доступСкачать
Современные катетерные подходы в лечении патологии аортального и митрального клапанаСкачать
