Две створки у трикуспидального клапана

Различают органическую и функциональную недостаточность трикуспидального клапана.

Органическая недостаточность характеризуется грубыми морфологическими изменениями створок трехстворчатого клапана (уплотненим, сморщиванием, деформацией и обызвествлением) и развивается чаще всего при ревматизме.

Патологическая физиология. Регургитация крови из правого желудоч­ка в правое предсердие относительно быстро ведет к дилатации правого предсердия без существенной его гипертрофии. Компенса­ция порока осуществляется подобно митральной недостаточности, од­нако компенсирующие возможности правого предсердия меньше, по­этому рано формируются венозная гипертензия и венозный застой с де­понированием крови в печени и других органах брюшной полости.
Недостаточность трехстворчатого клапана с большим объемом регургитации создает волну обратного тока, которая приводит к систолической пульсации яремных вен и печени. Среднее давление в полости правого предсердия повышено в 2-3 раза и более. Как и при недостаточности митрального клапана, вследствие большей податли­вости к растяжению сердечной мышцы, чем фиброзного кольца, воз­можно появление относительного стеноза с небольшим градиентом диастолического давления между правым предсердием и правым же­лудочком, манифестирующего слабым диастолическим шумом

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина. Типичны жалобы на одышку, слабость, серд­цебиение, тяжесть в правом подреберье. Если порок формируется у больного с ранее имевшимся митральным стенозом, застойные явле­ния в малом круге кровообращения уменьшаются, одышка ослабевает, больной легче переносит горизонтальное положение.

При осмотре обращает на себя внимание выраженный акроцианоз, иногда с желтушным оттенком. Лицо у больных с правожелудочковой недостаточностью одутловато, кожа желтовато-бледная с акроцианозом, рот полуоткрыт, глаза тусклые — лицо Корвизара.
Вены шеи набухшие, при выраженной трикуспидальной недостаточности определяется видимая пульсация шейных вен — положительный венный пульс.
Также при осмотре обнаруживаются признаки застойной сердечной недостаточности — периферические отеки, гепатомегалия. Иногда (редко) при исследовании печени можно обнаружить ее пульсацию — так называемый «печеночный пульс» — симптом Фридрейхса.
Еще одно из характерных клинических проявлений трикуспидальной недостаточности — «симптом качелей» — это не совпадающая по времени пульсация области сердца и области печени.
Аускультативно определяется систолический шум средней интенсивности, усиливающийся ко II тону и определяющийся у основания мечевидного отростка, слева у нижнего края грудины, шум усиливается на вдохе (симптом Риверо — Корвалло). Возможно ослабление 1 тона, а также формирование патологического третьего тона с формированием протодиастолического ритма галопа

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Лечение

Показания к оперативному вмешательству

Оперативное вмешательство на трехстворчатом клапане обычно проводят при вмешательстве на других клапанах, если неэффективно медикаментозное лечение.
При недостаточности трехстворчатого клапана время выполнения хирургического лечения и оптимальная методика окончательно не определены в основном из-за малочисленности и противоречивости имеющихся данных (см. таблицу).

Показания к операции при заболеваниях трехстворчатого клапана

Показания	Класс
Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца	IC
Тяжелая первичная недостаточность трехстворчатого клапана с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию, без тяжелой правожелудочковой недостаточности	IC
Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана (± недостаточность трехстворчатого клапана) с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию*	IC
Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана (± недостаточность трехстворчатого клапана) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца*	IC
Умеренная органическая недостаточность трехстворчатого клапана у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца	IIaC
Умеренная вторичная недостаточность трехстворчатого клапана с дилатированным кольцом (> 40 мм) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца	IIaC
Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана с наличием симптомов после выполнения хирургического лечения на левых отделах сердца, при отсутствии миокардиальной, клапанной недостаточности левых отделов сердца или наличие правожелудочковой недостаточности при отсутствии тяжелой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии > 60 мм рт. ст.)	IIaC
Тяжелая изолированная недостаточность трехстворчатого клапана в сочетании с минимальными симптомами или их отсутствием и прогрессивной дилатацией или ухудшением функции правого желудочка	IIbC

* Перкутанное вмешательство может быть применено на первых этапах, если стеноз трехстворчатого клапана изолирован

Прогноз

Профилактика

В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все пациенты с ревматическим пороком сердца входят в группу умеренного риска по развитию инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, связанных с риском развития бактериемии ( экстракция зуба, тонзиллэктомия, операции на желчных путях или кишечнике и т.д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

При манипуляциях в полости рта, пищеводе, дыхательных путях:
— взрослым внутрь за 1 час до процедуры амоксициллин 2 г однокрактно, детям до 12 лет — амоксициллин из расчета 50 мг\кг.
— при аллергии к пенициллину за 1 час до процедуры взрослым внутрь клиндамицин 600 мг , или азитромицин 500 мг, или кларитромицин 500 мг, или цефалексин 2г, детям до 12 лет — клиндамицин 20 мг\кг, цефалексин 50 мг\кг, азитромицин 15 мг\кг, кларитрллергии омицин 15 мг\кг

При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах:
— взрослым амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры или ампициллин 2 г в\в или в\м, введение закончить за 30 мин до процедуры, детям до 12 лет амоксициллин 50 мг\кг или ампициллин 50 мг\кг в\в или в\м за 30 мин до процедуры.-
— при аллергии к пенициллину взрослым ванкомицин 1 г в\в в течение 1-2 часов, введение закончить за 30 мин до процедуры, детям до 12 лет — ванкомицин 20 мг\кг в\в в течение 1-2 часов, введение закончить за 30 мин до процедуры

Две створки у трикуспидального клапана

Аппарат правого предсердно-желудочкового клапана включает: правое предсердно-желудочковое отверстие, створки, сухожильные хорды и сосочковые мышцы.

Диаметр правого предсердно-желудочкового отверстия у детей до года 1,2-1,5 см, до 6 лет — 1,7-2,6 см, до 12 лет — 2,3-3,1 см, до 17 лет — 2,6-3,6 см. Во всех возрастах у мальчиков диаметр отверстия на 0,1-0,5 см больше, чем у девочек. Площадь правого предсердно-желудочкового отверстия колеблется от 5 до 18 см 2 .

Количество створок в правом предсердно-желудочковом клапане колеблется от 2 до 4 у детей и от 2 до 6 у взрослых. По данным С.С. Михайлова перестройка клапана продолжается в постнатальном периоде и образование добавочных створок является приспособительным механизмом, назначение которого является улучшение запирательной функции клапана.

Наиболее часто определяется наличие 3 главных створок: передней, задней и септальной (перегородочной). Размеры створок индивидуально различны. У детей ширина передней створки составляет 0,7-4,5 см, высота — 0,4-2,7 см, перегородочной створки 0,6-3 см и 0,4-2 см соответственно.

Сухожильные хорды прикрепляются к створкам по свободному краю и в меньшей количестве по всей желудочковой поверхности вплоть до фиброзного кольца. От передних сосочковых мышц отходит от 5 до 16 хорд, от задних — 4-16 и от перегородочных 1-13 хорд. Количество передних сосочковых мышц составляет от 1 до 3, задних — от 1 до 4, перегородочных — 1-5. Наибольшие размеры имеют передние сосочковые мышцы (0,6-2 см), наименьшие-перегородочные (0,2-0,8 см). С возрастом количество сосочковых мышц уменьшается, они сливаются в компактные, неправильной формы мышцы с несколькими сосочковыми головками.

Одномерная эхокардиография трикуспидального клапана

Хотя трехстворчатый клапан (ТК) удается визуализировать почти у всех пациентов, полностью зарегистрировать его створки трудно. Чаще всего видна только передняя створка ТК в систолу и раннюю часть диастолы. Переднюю створку ТК удается проследить на протяжении всего сердечного цикла если имеет место дилатация правого желудочка, при этом становится видимой и септальная створка во время ее движения к межжелудочковой перегородке. Амплитуда открытия передней створки ТК меняется в зависимости от направления ультразвукового луча. На практике в диагностических целях изучается максимальная экскурсия данной створки (рис.52).

Читайте также: Схема клапан абсорбера калина

Схема нормального
движения передней
створки
трикуспидального
клапана.

Семиотика трикуспидального клапана

Увеличение экскурсии передней створки трикуспидального клапана, (рис. 53)

Увеличение экскурсии
передней створки
трикуспидального
клапана
(схема).

Уменьшение экскурсии передней створки трикуспидального клапана, (рис. 54)

Уменьшение
экскурсии передней
створки
трикуспидального
клапана (схема).

Увеличение наклона EF передней трикуспидальной створки, (рис. 55)

Увеличение наклона
EF передней
трикуспидальной
створки (схема).

Уменьшение наклона EF передней трикуспидальной створки , (рис. 56)

Уменьшение наклона
EF передней
трикуспидальной
створки (схема).

Задержка открытия трикуспидального клапана

В норме трикуспидальный клапан открывается чуть раньше митрального клапана. При задержке клапан открывается после открытия митрального клапана (рис.57).

Задержка открытия
трикуспидального
клапана (схема).

Преждевременное закрытие трикуспидального клапана

В норме трикуспидальный клапан закрывается через 20 мс после закрытия митрального клапана. При преждевременном клапан закрывается раньше митрального клапана (рис.58).

Преждевременное
закрытие
трикуспидального
клапана (схема).

Задержка закрытия трикуспидального клапана
(трикуспидальный клапан закрывается позже митрального более чем через 30 мс, рис. 59)

Задержка закрытия
трикуспидального
клапана (схема).

Диастолическое трепетание передней трикуспидальной створки , (рис. 60)

Диастолическое
трепетание передней
трикуспидальной
створки (схема).

Двухмерная эхокардиография трикуспидального клапана

Трикуспидальный клапан изучают в нескольких сечениях: в проекции 4-х камер, продольной парастернальной оси правого желудочка, в проекциях из субкостального доступа. В проекции 4-х камер проводится визуализация места крепления септальной створки в области центрального фиброзного тела. Створка должна крепиться на одном уровне с септальной порцией створки митрального клапана.

Допплер-ЭхоКГ трикуспидального клапана

Позволяет количественно оценить транстрикуспидальный кровоток и функцию правого желудочка.

1. Недостаточность трикуспидального клапана диагностируют по наличию регургитантного потока в правом предсердии.

Градации величины регургитации:

1 степень (+) — систолический регургитантный поток в области подлежащей трикуспидальному клапану;

2 степень (++) — систолический регургитантный поток распространяется на 1/3 полости правого предсердия;

3 степень (+++) — систолический регургитантный поток распространяется на половину полости правого предсердия;

4 степень (++++) — систолический регургитантный поток распространяется больше чем на половину полости правого предсердия.

2. Конечно-диастолическое давление в правом желудочке можно определить по величине градиента регургитантного потока:

где: Рпж — конечно-диастолическое давление в правом желудочке,
Р — градиент регургитантного потока по уравнению Бернулли,
6 — условная величина давления в правом предсердии.

3. Препятствие току крови через трикуспидальный клапан диагностируют по наличию турбулентного потока под створками клапана (в правом желудочке) превышающего 0,8 м/с.

Левый желудочек

Функциональная анатомия левого желудочка

Объем левого желудочка у новорожденных составляет 5,5-10 см 3 , к концу 1-го года жизни он увеличивается до 11-20 см 3 , к 9 годам — до 22-26 см 3 и к 18-25 — до 130-210 см 3 . Размеры левого желудочка у детей до 1 года составляют в длину от 4,5 до 7 см, ширину — 2,1-2,7 см и в последующие годы увеличиваются. Толщина миокарда левого желудочка пропорционально меняется с возрастом. Толщина передней стенки левого желудочка у детей до года составляет 1,8-3,3 мм, к 6 годам — 2,6-4,7 мм, к 12 годам — 3,4-7,1 мм, к 18 годам — 6-12 мм. Внутренний рельеф левого желудочка имеет выраженную сеть мясистых трабекул, у основания они расположены вертикально, а ниже — следуют косо справа налево. Их длина достигает 2,2 см.

Левый желудочек хорошо доступен как одномерному, так и двухмерному эхокардиографическому исследованию.

Одномерная эхокардиография левого желудочка

Левый желудочек исследуют в I и II стандартных позициях по Feigenbaum. Внутренний поперечный размер левого желудочка измеряют непосредственно за створками митрального клапана от эндокардиальной поверхности левой стороны межжелудочковой перегородки до эндокардиальной поверхности задней стенки левого желудочка. Это расстояние измеряют в конце диастолы (конечно-диастолический диаметр — КДД) и в конце систолы (конечно-систолический диаметр — КСД) (см. рис.61).

Схема измерения
эхометрических
показателей в 1 и 4
позициях одномерной
эхокардиографии по
H.Feigenbaum.

ST(D) — толщина
межжелудочковой перегородки в диастолу;
ST(S) — толщина
межжелудочковой перегородки в систолу;
LVD(D) — диаметр левого
желудочка в диастолу;
LVD(S) — диаметр левого
желудочка в систолу;
PWT(D) — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
PWT(S) — толщина задней стенки левого желудочка в систолу;
Ao — диаметр аорты;
LA — диаметр левого предсердия.

Эти размеры у детей в норме могут колебаться в пределах 2-5 мм, что связано с дыханием (при вдохе уменьшаются) и с частотой сердечных сокращений (при редком ритме в связи с длительной фазой наполнения размер левого желудочка несколько больше, чем при частом). Размеры левого желудочка увеличиваются с возрастом, коррелируют с величиной поверхности и массой тела ребенка.

Выходной тракт левого желудочка — область между межжелудочковой перегородкой и передней створкой митрального клапана, измеряется как расстояние между точкой С митрального клапана и межжелудочковой перегородкой. Нормальные размеры выходного тракта примерно соответствуют диаметру аорты.

Наряду с определением размера полости и выходного тракта проводится оценка кинетики стенок левого желудочка (перегородки и задней стенки), а также их толщина и контрактильность.

На основании полученных эхометрических величин проводят расчет объемных, гемодинамических и насосных показателей левого желудочка.

Объем левого желудочка в систолу и диастолу можно определить по таблице, составленной на основании уравнения Teichholz (см. табл.10).

Скорость кругового укорочения волокон миокарда (Vcf) рассчитывают по ф-ле:

Массу миокарда левого желудочка определяют по формуле:

MM = 1.05 * (1.047 * (KDD + T1) 3 — 1.047 * KDD 3 ),

где: ММ — масса миокарда (г); КДД — конечно-диастолический диаметр левого желудочка (см); Т1 — толщина задней стенки левого желудочка (см).

Семиотика левого желудочка

Увеличение левого желудочка

Связано с объемной его перегрузкой или снижением контрактильной способности.

📸 Видео