Двустворчатый аортальный клапан при беременности

У женщин с заболеваниями клапанов сердца повышен риск осложнений беременности, однако при соответствующей диагностике и лечении большинство из них может с успехом родить здорового ребенка. Ключевыми моментами улучшения состояния таких пациенток является тщательный поиск причин и определение тяжести заболевания клапанов, обследование пациенток до беременности, а после ее наступления — направление женщин с высоким риском осложнений в центры, имеющие опыт ведения таких пациенток.

Видео:Особенности ведения беременности у женщин с сердечно-сосудистой патологиейСкачать

Распространенность заболевания клапанов у женщин детородного возраста

Заболевания сердца осложняют до 1% всех беременностей, однако при наличии указанного заболевания риск для матери и плода значительно возрастает. Внедрение эффективных методов лечения врожденных пороков сердца у новорожденных и детей приводит к возрастанию частоты врожденных пороков клапанов у женщин детородного возраста, часто ассоциированных с другими заболеваниями сердца. Ревматическое поражение клапанов также достаточно часто наблюдается у женщин детородного возраста, хотя в Европе и Северной Америке отмечено снижение частоты ревматического поражения сердца. Другие причины заболеваний клапанов у молодых женщин включают миксоматозное поражение митрального клапана (пролапс митрального клапана), ранее перенесенный эндокардит, пороки клапанов, связанные с системными заболеваниями (синдром Марфана, системная красная волчанка, воспалительные заболевания сосудов), и лучевое поражение клапанов.

С целью ведения таких пациенток заболевания клапанов классифицируются в зависимости от влияния на гемодинамику (стеноз в противовес регургитации) и пораженного клапана (см. таблицу 1). У молодых женщин все чаще встречаются протезы клапанов сердца, в данной категории пациенток необходима тщательная коррекция нарушений коагуляции при наличии механических протезов или наблюдение за функцией протезированного клапана при наличии биопротеза.

– Повторный, после вальвулотомии в детском возрасте

• Стеноз клапана легочной артерии

– Изолированный стеноз клапана легочной артерии

Регургитация на клапане

– Врожденная (включая двустворчатый клапан)

– Заболевание соединительной ткани (например синдром Марфана)

• Недостаточность клапана легочной артерии

– Резидуальная, после хирургического вмешательства по поводу тетрады Фалло или клапанного стеноза легочной артерии

У женщин с заболеваниями клапанов сердца физиологические изменения гемодинамики, наблюдающиеся при беременности, могут вызвать появление сердечных симптомов у ранее стабильных пациенток или усугубить симптоматику у женщин с жалобами на сердце до наступления беременности. В идеале консультация женщин с заболеванием клапанов сердца, планирующих забеременеть, должна включать: 1) информирование каждой женщины о риске, с которым сопряжена беременность для нее и для будущего ребенка, 2) оптимизацию функции сердца и 3) внедрение тщательного мониторинга и необходимого лечения до беременности, которые должны продолжаться на протяжении беременности и послеродового периода. К сожалению, у некоторых женщин заболевания клапанов сердца впервые выявляются уже после гемодинамической декомпенсации, наступившей во время беременности, а многие женщины с известным заболеванием клапанов сердца обращаются за медицинской консультацией уже после того, как наступила беременность. Диагностика и лечение таких пациенток могут быть непростыми, хотя большинство таких беременностей завершается успешно.

Видео:Двустворчатый аортальный клапанСкачать

Гемодинамические изменения при беременности

Беременность вызывает существенные гемодинамические изменения, прогрессирующие на протяжении беременности; гемодинамика в дальнейшем изменяется во время родов и в послеродовом периоде. При беременности нагрузка на сердце увеличивается вследствие плацентарного кровотока и гормональных эффектов, наблюдается повышение сердечного выброса на 30–50%, а также частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 10–20 уд./мин., объем крови увеличивается на 30–50%. Резистентность сосудов снижается, поэтому артериальное давление остается низким, несмотря на увеличение сердечного выброса. Поскольку объем крови возрастает при неизмененной массе эритроцитов, наблюдается снижение гематокрита. Большинство перечисленных гемодинамических изменений начинается уже в первой половине первого триместра, достигает пика во втором триместре, а фазы плато — в третьем триместре.

Во время родов наблюдается увеличение сердечного выброса, повышение ЧСС, артериального давления и резистентности сосудов, и все перечисленные изменения акцентируются с каждой схваткой. Боль и тревожное состояние женщины способствуют повышению ЧСС и артериального давления, тогда как контроль боли и применение анксиолитиков помогают уменьшить гемодинамические изменения. Отхождение плаценты увеличивает постнагрузку, поскольку удаляется низкорезистентное сосудистое ложе, вследствие которого резко увеличивается преднагрузка в результате возвращения венозной крови в циркуляторное русло матери. Кровопотеря во время родов приводит к последующему снижению гематокрита. Данные изменения подразумевают высокие требования к сердечной функции у пациенток с патологией клапанов, что иногда требует применения инвазивного гемодинамического мониторинга и агрессивного медикаментозного лечения в перинатальном периоде. Если роды осложняются тяжелой кровопотерей, инфекцией, аритмией или сложными акушерскими проблемами, требования к ведению такой пациентки еще больше возрастают.

Видео:Вопросы врачу. Двустворчатый аортальный клапанСкачать

Диагностика

Первичное обследование женщины с пороком клапанов сердца, которая планирует беременность или уже забеременела, сосредоточено на анамнезе и физикальном обследовании. В идеале анамнез должен включать информацию о любом предыдущем диагностическом исследовании, включая эхокардиографию и стресс-пробы с нагрузкой, а также любые записи о чрескожных или хирургических вмешательствах. Показатели толерантности к физической нагрузке, определенные до наступления беременности, являются важным предиктором способности пациентки перенести изменения, возникающие при беременности, несмотря на определенное поражение клапанов. Многие из нормальных симптомов беременности также являются симптомами сердечной декомпенсации. Однако, если одышка при нагрузке, ортопноэ, отеки в области лодыжек и сердцебиение являются физиологическими при беременности, такие симптомы, как стенокардия, одышка в покое, пароксизмальная ночная одышка и длительная аритмия, несомненно, относятся к патологическим (таблица 2).

• Снижение толерантности к физической нагрузке

• Отеки в области нижних конечностей

Нормальное физикальное исследование

• Среднесистолический шум над легочной артерией (шум усиленного кровотока через легочную артерию)

• Расширение шейных вен с выразительными волнами а и v

Физиологический шум в сердце при беременности (вызван увеличением объема циркулирующей крови) в типичных случаях является негромким (степень 1 или 2), выслушивается над легочной артерией, ассоциируется с нормальными первым и вторым тонами сердца и не сопровождается диастолическим шумом или признаками сердечной недостаточности. Эхокардиография показана женщинам с патологией клапанов сердца или врожденным пороком в анамнезе, выраженной одышкой, любыми признаками сердечной недостаточности, с громким систолическим шумом (степень 3 или выше) или диастолическим шумом независимо от характера. Эхокардиография позволяет выяснить причину и определить степень тяжести поражения клапанов сердца, а также изучить функцию желудочков и узнать давление в легочной артерии.

Видео:Детская Эхокардиография (УЗИ сердца) - Двустворчатый (бикуспидальный) аортальный клапан у ребенкаСкачать

Общие подходы к ведению беременных с патологией клапанов сердца

Женщины с заболеванием клапанов сердца могут не перенести гемодинамических изменений во время беременности или родов, даже если до беременности симптоматика отсутствовала (таблица 3). Кроме того, у некоторых пациенток с незначительной дисфункцией клапана до наступления беременности и во время беременности может развиться острое ухудшение степени дисфункции клапана, например острая митральная регургитация в результате разрыва хорды или острый стеноз вследствие тромбоза механического протеза.

• До наступления беременности

– Анамнез сердечной патологии, включая аритмии

– Определение исходной толерантности к физической нагрузке и принадлежности к функциональному классу (проба с нагрузкой в случае необходимости)

– Исходное эхокардиографическое исследование

– Анатомия и гемодинамика клапанного поражения

– Функция желудочков и давление в легочной артерии

– Стабильность сердечной гемодинамики

– Тщательный повторный сбор анамнеза и физикальное обследование, как минимум, один раз в триместр

– Более частый мониторинг при появлении новых симптомов

– Изменение функционального класса

– Серийные эхокардиографические исследования по поводу любых изменений симптоматики

• До наступления беременности

– Эффективный метод контрацепции, пока беременность не желательна

– Оцените целесообразность реконструкции клапана или его замены при наличии патологической симптоматики до наступления беременности

– При необходимости показана коррекция доз принимаемых лекарственных средств или их замена во избежание нежелательного влияния на плод

– Назначайте только препараты, которые действительно необходимы и не противопоказаны при беременности

– Контроль симптомов при помощи медикаментозного лечения, постельного режима и кислорода

– Чрескожная вальвулопластика при показаниях и возможности ее выполнения

– Реконструкция клапана или его замена в случае, если сохраняются неконтролированные симптомы ІІІ или ІV класса

– Короткие роды через естественные родовые пути при адекватном обезболивании

– Кесарево сечение только по акушерским показаниям

– Инвазивный мониторинг в случае необходимости

– Медикаментозное лечение с целью оптимизации нагрузки на сердце и лечения отека легких

– Медикаментозное лечение с целью оптимизации нагрузки на сердце и лечения отека легких

– Реконструкция клапана или его замена (по показаниям)

– Подбор эффективного метода контрацепции

Первым шагом при ведении беременных пациенток с заболеванием клапанов сердца является оценка риска для матери и плода в зависимости от клинического состояния, тяжести и типа заболевания клапанов, функции левого желудочка и давления в легочной артерии (таблица 4).

• Сердечное событие или аритмия в анамнезе

• Класс по NYHA >2 или цианоз

• Дисфункция левого желудочка (фракция выброса 50% системного давления)

• Обструкция клапанов левых отделов сердца

– Тяжелый аортальный стеноз (площадь клапана 2 , максимальная скорость кровотока на уровне аортального клапана при допплерографии >4 м/с)

– Симптоматический или тяжелый митральный стеноз

– Выраженная аортальная или митральная регургитация с симптомами сердечной недостаточности ІІІ или ІV класса по NYHA

Низкий риск осложнений для матери и плода

– Бессимптомный легкий или средней тяжести стеноз либо регургитация

– Регургитация при нормальном размере левого желудочка и нормальной его функции

Пациенток невысокого риска можно подбодрить, что беременность не противопоказана и достаточно, чтобы за ней наблюдал врач первичного звена. Женщинам, относящимся к группе среднего риска, рекомендуется обследование в специализированном центре, а наблюдение на протяжении беременности должно быть скоординированным между врачом первичного звена и специализированным центром. Пациенток с высоким риском осложнений для матери и плода в идеале следует наблюдать в центрах, имеющих опытную команду специалистов.

Вмешательство до наступления беременности

У пациенток высокого риска, попавших на обследование до наступления беременности, рекомендуется провести инвазивное лечение, особенно если на клапане можно провести чрескожное вмешательство или реконструктивную операцию без протезирования. Помимо снижения рисков, связанных с беременностью, вмешательство до запланированной беременности может иметь и дополнительные преимущества, поскольку многие пациентки, ухаживающие за новорожденным, отказываются от хирургического вмешательства в ближайшем послеродовом периоде. Если единственным выбором лечения является замена клапана, многие пациентки и врачи отдают предпочтение биопротезам, которые, несмотря на ограниченное время функционирования, позволяют избежать риска хронической антикоагулянтной терапии во время беременности.

Ведение беременности

Пациентки с заболеванием клапанов сердца по-разному реагируют на гемодинамические изменения, происходящие при беременности, в зависимости от вида поражения клапана. Пациентки с левосторонними обструктивными поражениями (стеноз митрального или аортального клапана) плохо переносят повышение ЧСС, увеличение объема крови и сердечного выброса. С другой стороны, снижение системной сосудистой резистентности часто улучшает состояние во время беременности у женщин, клапанный порок которых сопровождается регургитацией, однако ситуация может кардинально измениться во время родов, когда резкое повышение сосудистой резистентности может вызвать отек легких. Женщины с легочной гипертензией особенно плохо переносят физиологические изменения гемодинамики при беременности и представляют группу крайне высокого риска.

Тип и частота контроля функции сердца на протяжении беременности определяются типом клапанного поражения и клиническим течением патологии у каждой пациентки. Очень важно рассказать пациентке о симптомах и признаках сердечной декомпенсации и отметить важность срочного обращения за медицинской помощью, если такие симптомы возникают. Даже если беременность сначала переносится хорошо, дополнительные факторы, увеличивающие нагрузку на сердце, такие как инфекция, анемия, аритмия, тромбоэмболия легочной артерии или просто боль и тревога, могут вызывать клиническое ухудшение и требовать агрессивного лечения. Помимо ликвидации провоцирующего фактора, нагрузку на сердце можно уменьшить при помощи постельного режима и кислорода. Иногда целесообразно применить консервативное медикаментозное лечение с целью снижения ЧСС и влияния на такие гемодинамические показатели, как преднагрузка или постнагрузка, но при этом часто используется инвазивный мониторинг. При поражении клапанов, связанном с преднагрузкой, на поздних сроках беременности и во время родов рекомендуется положение на боку; это позволяет предотвратить уменьшение венозного возврата к сердцу путем устранения сдавления нижней полой вены маткой.

Медикаментозная терапия

У беременных женщин с заболеваниями клапанов сердца не всегда удается избежать применения препаратов, особенно при развитии сердечной недостаточности, выраженной аритмии или при наличии клапанного протеза. Несмотря на то что ни один препарат не является абсолютно безопасным у беременных, медикаментозное лечение неизбежно для поддержания стабильного состояния. Лекарства, противопоказанные при беременности, включают ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, амиодарон и нитропруссид, поэтому желательно еще до наступления беременности отменить указанные средства и перейти на альтернативное лечение. К сердечным препаратам, часто применяющимся при беременности, относятся бета-блокаторы, гидралазин, диуретики и дигоксин. Оптимальный подход к антикоагулянтной терапии в период беременности при наличии механического клапанного протеза в сердце является спорным вопросом, о чем будет упомянуто далее.

Период родов

У женщин с наличием заболевания клапанов сердца короткий период родов с адекватным обезболиванием помогает свести к минимуму гемодинамические колебания. Особенно сложно контролировать быстрые изменения ЧСС, сердечного выброса, венозного возврата и сосудистой резистентности у пациенток с наличием стеноза митрального или аортального клапана, часто требующего гемодинамического мониторинга, включая постоянный контроль насыщения артериальной крови кислородом, ЭКГ, артериальное давление, давление в легочной артерии и давление заклинивания в легочных капиллярах, а также сердечный выброс. Наблюдение за состоянием плода является еще одним методом оценки адекватности лечения сердечной системы матери, поскольку дистресс плода свидетельствует о нарушении сердечного выброса. Рекомендуемый вид родоразрешения при патологии клапанов сердца — через естественные родовые пути при адекватном обезболивании. Кесарево сечение сопровождается более выраженными гемодинамическими изменениями и большей кровопотерей, поэтому оно, как правило, используется при акушерских показаниях. Когда шейка матки адекватно раскрыта, проводится стимуляция родов, однако при этом весь медицинский персонал должен быть доступным немедленно, так как это может понадобиться в случае развития осложнений.

Адекватная анестезия включает как анксиолитики, так и наркотики, чтобы свести к минимуму тахикардию и гипертензию, возникающие в результате боли и тревоги. Потужной период сводится к минимуму, часто с использованием щипцов или вакуумных устройств во избежание внезапного повышения резистентности сосудов и снижения системного венозного возврата, наблюдающихся при потугах. При родах через естественные родовые пути женщинам с патологией клапанов сердца показана антибиотикопрофилактика эндокардита, поскольку необходимость проведения эпизиотомии спрогнозировать не всегда просто.

Видео:УЗИ сердца. Двустворчатый аортальный клапанСкачать

Клапанные пороки

Митральный стеноз

Наиболее распространенной причиной митрального стеноза является ревматическое поражение клапанов сердца, данный порок зачастую впервые обнаруживается во время беременности. У беременных женщин с митральным стенозом увеличение сердечного выброса, наряду со снижением времени наполнения левого желудочка в результате возрастания ЧСС, может вызывать повышение давления в левом предсердии и отек легких. Даже у женщин с отсутствием какой-либо симптоматики до беременности выраженное сокращение периода диастолического наполнения вследствие фибрилляции предсердий или коморбидных состояний, способствующих повышению ЧСС, таких как анемия или лихорадка, часто приводит к гемодинамической декомпенсации.

Цели лечения: 1) купирование патологических состояний, таких как инфекция, лихорадка или анемия; 2) замедление ЧСС с целью удлинения времени диастолического наполнения; 3) снижение преднагрузки в случае развития отека легких и 4) поддержание нормального уровня артериального давления. Таким образом, лечение в типичных случаях включает постельный режим, кислород, бета-блокаторы, диуретики и антибиотики при наличии инфекции. У большинства беременных с митральным стенозом необходима также бициллинопрофилактика во избежание повторной ревматической лихорадки.

Если, несмотря на адекватное медикаментозное лечение, гемодинамическая нестабильность сохраняется, может потребоваться проведение чрескожной баллонной вальвулопластики. Преимущества восстановления после данной процедуры нормального плацентного кровотока преобладают над риском самой процедуры, а риск облучения для плода сводится к минимуму при применении свинцового фартука. У женщин с регургитацией на стенозированном митральном клапане или при наличии других противопоказаний к применению баллонной вальвулопластики в экстремальных случаях (декомпенсация сохраняется на фоне активной медикаментозной терапии) может возникать необходимость хирургического вмешательства на митральном клапане. Несмотря на то что кардиохирургических вмешательств во время беременности пытаются избежать, имеются сообщения об успешных операциях для матери и плода. Риск для плода на основании литературных данных определить сложно, но, по-видимому, он не связан напрямую с гестационным возрастом или длительностью периода искусственного кровообращения. Хирургический риск для матери несколько выше, чем при отсутствии беременности, как правило, вследствие ургентности хирургического вмешательства.

Аортальный стеноз

Тяжелый аортальный стеноз является пороком, который сложно поддается лечению во время беременности. Бесспорно, все женщины с симптоматическим аортальным стенозом должны быть прооперированы до наступления беременности. У большинства пациенток с отсутствием симптоматики до беременности, она протекает нормально, однако в ряде случаев могут развиваться симптомы сердечной недостаточности, стенокардии или синкопе. Медикаментозное лечение является проблематичным и включает постельный режим, кислород, устранение провоцирующих факторов, применение бета-блокаторов, а при наличии перегрузки объемом — осторожное использование диуретиков. Препараты, снижающие постнагрузку, опасны, поскольку на уровне клапана существует относительно фиксированная обструкция. У пациенток с персистирующей гемодинамической нестабильностью лечением выбора может стать чрескожная баллонная вальвулотомия, однако данная процедура может выполняться только при определенных видах врожденной патологии аортального клапана. Как и в случае митрального стеноза, когда жизнь матери в опасности, показано хирургическое вмешательство с целью протезирования клапана.

Стеноз клапана легочной артерии

Стеноз клапана легочной артерии может быть изолированным или являться компонентом сложного врожденного порока сердца, например тетрады Фалло. При отсутствии других гемодинамически значимых отклонений стеноз клапана легочной артерии преимущественно хорошо переносится. При необходимости показана чрескожная баллонная вальвулопластика.

Аортальная или митральная регургитация

Пациентки с хронической регургитацией на митральном или аортальном клапане в большинстве случаев хорошо переносят беременность вследствие снижения постнагрузки, однако во время родов и в раннем послеродовом периоде могут развиваться осложнения в результате повышения ЧСС и венозного возврата к сердцу, а также сосудистой резистентности. В перинатальном периоде могут понадобиться диуретики, а в первые 24–48 часов после родов помочь стабилизировать состояние может медикаментозное снижение постнагрузки.

В отличие от хронического поражения клапанов, острая клапанная регургитация переносится плохо. Как и при отсутствии беременности, острая аортальная регургитация — например в результате расслоения аорты или инфекционного эндокардита — является неотложным хирургическим состоянием. Состояние женщин с острой митральной регургитацией, например вследствие разрыва хорд, можно сначала стабилизировать при помощи внутриаортальной баллонной контрпульсации, однако, как правило, требуется срочное хирургическое вмешательство.

Регургитация на клапане легочной артерии

Регургитация на клапане легочной артерии чаще всего встречается у пациенток, ранее перенесших вмешательства по поводу врожденных пороков сердца, таких как тетрада Фалло. У таких пациенток в типичных случаях риск аритмий повышен. Недостаточность клапана легочной артерии, как правило, не сопровождается выраженными нарушениями во время беременности, если до этого симптоматика не наблюдалась, систолическая функция правого желудочка является нормальной при отсутствии дилатации. Симптомным пациенткам при значительной дилатации правого желудочка или его систолической дисфункции показано протезирование клапана до наступления беременности. Симптомы, возникающие во время беременности, как правило, купируются диуретиками и в случае необходимости — антиаритмическими препаратами.

Протезированные клапаны сердца

В прошлом высказывались опасения относительно того, что во время беременности возможно ускорение дегенерации биопротеза. Однако скорость дегенеративных процессов в биопротезе обратно пропорциональна возрасту, а если биопротез был установлен за несколько лет до наступления беременности, вполне вероятно, что дегенерация биопротеза во время беременности просто отражает предполагаемый период функционирования протезированного клапана. Ведение беременных женщин с биопротезами не отличается от такового у женщин с заболеванием естественных клапанов.

Основная сложность при лечении женщин с механическими протезами во время беременности — это необходимость постоянной антикоагулянтной терапии. Беременность является тромбогенным состоянием, поэтому беременные женщины с механическими протезами представляют собой группу высокого риска тромбирования протеза. В идеале необходимо постоянное применение эффективных антикоагулянтов, безопасных как для матери, так и для плода. К сожалению, в настоящее время нет препарата, соответствующего данной цели. Варфарин оказывает тератогенный эффект, особенно в первом триместре, риск пороков развития плода составляет от 5% до 10%, однако он может быть несколько ниже, если суточная доза варфарина составляет ≤ 5 мг. Применение варфарина также сопряжено с повышенным риском внутримозгового кровоизлияния у плода. Гепарин безопаснее для плода, поскольку он не проходит через плаценту и может назначаться как подкожно, так и в виде непрерывной инфузии, однако гепарин не является достаточно безопасным для матери, поскольку сложно обеспечить адекватный и стабильный уровень антикоагуляции. Беременность сопровождается гиперкоагуляцией, поэтому применение субтерапевтических доз антикоагулянтов и возникновение тромбоза является риском при антикоагулянтной терапии как варфарином, так и гепарином, поэтому важно достигать более выраженной антикоагуляции и постоянно контролировать состояние пациентки.

На сегодняшний день нет какого-либо однозначного подхода к антикоагулянтной терапии при беременности. Гепарин рекомендуется применять с 36 недели беременности до родов. На ранних сроках беременности лечение включает:

(1) гепарин в первом триместре, затем варфарин до 36 недели;

(2) гепарин на протяжении всего периода беременности;

(3) варфарин до 36 недели беременности.

Учитывая неуверенность относительно антикоагулянтной терапии на протяжении беременности, с пациенткой обязательно необходимо подробно обсудить различные варианты лечения. Варфарин безопаснее для матери, но сопряжен с риском для плода, а оптимальный путь введения герапина еще предстоит выяснить. При использовании варфарина доза постоянно корригируется с целью поддержания международного нормализированного соотношения (МНС) в терапевтических пределах для конкретного типа искусственного клапана согласно рекомендациям; кроме того, у беременных следует чаще контролировать МНС.

При использовании гепарина пути введения включают: непрерывное внутривенное вливание нефракционированного гепарина через постоянный венозный катетер, подкожные инъекции или применение низкомолекулярного гепарина. Фундаментальный принцип, которому нужно следовать при терапии гепарином, это коррекция дозы для поддержания терапевтического уровня антикоагуляции. При применении нефракционированного гепарина рекомендуется достигать показателя активированного частичного тромбопластинового времени в 2,5 раза выше контрольного. Недостатки непрерывного внутривенного введения гепарина: риск инфекции, высокая стоимость лечения и неудобство для пациентки. Подкожное введение гепарина подразумевает тщательную коррекцию дозы и частый мониторинг.

Применение низкомолекулярных гепаринов остается спорным вопросом. Пролонгированный терапевтический эффект делает низкомолекулярный гепарин привлекательной альтернативой нефракционированному гепарину, однако в некоторых ранних исследованиях наблюдалось возрастание риска тромбоза протезов у беременных женщин. При этом более поздние исследования позволяют предполагать, что повышенная частота тромбоза была связана с неадекватной дозой и отсутствием контроля. Если применяется низкомолекулярный гепарин, он должен вводиться подкожно два раза в день, а для обеспечения адекватного терапевтического эффекта через 4 часа после введения дозы уровень антифактора Ха должен составлять 1,0–1,2.

🔥 Видео

Аортальный порок. Что может современная хирургия?Скачать

Двухстворчатый аортальный клапанСкачать

Двухстворчатый аортальный клапан и физическая активностьСкачать

Борис Тодуров: чем опасны пороки клапанов сердца и как их распознать? ► О пороках сердца #5Скачать

Недостаточность аортального клапана. СимптомыСкачать

Двухстворчатый аортальный клапанСкачать

Врожденные пороки сердца. Советы родителям - Союз педиатров России.Скачать

Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

УЗИ сердца. Двустворчатый аортальный клапан и еще одна аномалия...Скачать

Двустворчатый аортальный клапан и локальные нарушения сократимости левого желудочкаСкачать

Детская Эхокардиография (УЗИ сердца) - Бикуспидальный аортальный клапан с регургитацией у подросткаСкачать

Эхокардиография в диагностике и ведении пороков аортального клапана сердцаСкачать

Показания к хирургическим вмешательствам при двухстворчатом аортальном клапанеСкачать

ПОРОК СЕРДЦА У РЕБЁНКА: ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕСкачать

Недостаточность аортального клапана.Скачать