Аппарат митрального клапана является сложной комплексной структурой, морфологическими элементами которого являются соединительнотканное атриовентрикулярное кольцо, створки, папиллярные мышцы и сухожильные хорды. В функциональном отношении в аппарат митрального клапана помимо указанных структур включают левое предсердие и левый желудочек. Нормальная функция клапана зависит как от анатомической, так и функциональной полноценности всех его элементов.
Границы и размеры левого предсердно-желудочкового отверстия определяются фиброзным кольцом, которое у детей младшего возраста имеет округлую форму, а в старшем возрасте — овальную. У детей первых лет жизни фиброзное кольцо содержит помимо пучков коллагеновых и эластических волокон большое количество фиброцитов, что объясняет относительную легкость расширения кольца при дилатации левого желудочка и предсердия. У детей старших возрастов пучки коллагеновых волокон становятся толще, эластических волокон мало, они находятся главным образом в области основания створок.
У детей до 3-х лет длина окружности равна 3,5-4,3 см (в 50% случаев), 4,4-5,2 см (в 25%) и 5,3-6 см (в 25%). К 7 годам жизни окружность левого предсердно-желудочкового отверстия возрастает до 6,1-7,5 см и к 18 годам принимает параметры сердца взрослого.
Митральный клапан в 62% случаев представлен двумя главными створками, дополнительные створки определяются в 38 % случаев за счет расщепления задней главной створки.
Переднемедиальная (аортальная) створка клапана формируется из аорто-митрального фиброзного продолжения. Она имеет большой свободный край и большую площадь, однако занимает меньшее место по окружности. Задняя створка крепится на большом протяжении по окружности, имеет отношение к задней стенке левого желудочка и нижней стенке межжелудочковой перегородки, формируя одну из стенок левопредсердного выходного отверстия.
У детей до 3-х лет передняя створка имеет в ширину 0,5-1,5 см и в высоту 0,3-1 см, задняя соответственно 0,6-2,5 см и 0,2-0,6 см. У детей 4-10 лет передняя створка составляет в ширину 1,6-2 см, в высоту — 1,1-1,6 см, задняя соответственно 2,6-4 см и 0,7-1 см. К 18 годам передняя створка достигает в ширину до 3 см, в высоту до 2,8 см, а задняя — в ширину до 5,7 см, в высоту до 2 см.
Сухожильные хорды отходят от сосочковых мышц, в основном прикрепляются по свободному краю створок и в меньшей степени по всей их желудочковой поверхности вплоть до фиброзного кольца. Многие хорды перед прикреплением к створке разделяются на ряд нитей. Количество прикрепляющихся сухожильных хорд к створкам варьирует от 20 до 70. К свободному краю передней створки прикрепляются от 11 до 25 хорд, к желудочковой поверхности от 8 до 15 хорд. На задней створке фиксируется по свободному краю 20-45 хорд и к желудочковой поверхности — 10-20 хорд. К основанию обоих створок прикрепляется от 5 до 15 хорд.
Сухожильные хорды от каждой сосочковой мышцы прикрепляются преимущественно к соответствующей створке и в меньшем числе к соседней. Длина передних хорд в возрасте до 3-х лет составляет 0,3-1 см, у 4-10-летних — 0,7-1,5 см, к 18 годам они достигают 1,2-1,8 см. Задние сухожильные хорды у детей в возрасте до 3 лет имеют в длину 0,3-1,2 см, у 4-10-летних — 0,8-1,6 см, к 18 годам они достигают 1,2-1,8 см.
Папиллярные мышцы являются непосредственным продолжением миокарда, чаще всего встречается две сосочковых мышцы, отходящих от передней и задней стенки желудочка. Форма сосочковых мышц разнообразна, они могут иметь общее основание и несколько верхушек, одно основание и одну верхушку, одну верхушку и несколько оснований. Длина сосочковых мышц у детей до 3 лет составляет 0,5-1,2 см, у 4-6-летних — 0,7-1,8 см, к 18 годам их длина достигает 2,3-3,5 см.
Указанные морфологические особенности строения аппарата митрального клапана находят свое отражение при эхокардиографическом исследовании.
Одномерная эхокардиограмма митрального клапана.
Изучение створок митрального клапана осуществляется во II стандартной позиции: между межжелудочковой перегородкой и задней стенкой левого желудочка определяются тонкие линейные эхосигналы от створок клапана, совершающие циклическое движение. Передняя створка митрального клапана выглядит как наиболее подвижная структура, в связи с чем одномерная эхолокация клапана является отправным ориентиром для последующей визуализации других структур сердца. Обычно митральный клапан обнаруживается при расположении датчика в 3-4 межреберном промежутке по левой парастернальной линии. Датчик направляют перпендикулярно грудной стенке и при небольших его отклонениях находят переднюю митральную створку с характерным М-образным движением (рис.13).
Читайте также: Коленный клапан для раковины 08140sp 8
Схема нормального
двежения створок
митрального клапана
(схема).
Вслед за окончанием зубца Т на ЭКГ начинается открытие клапана. Передняя митральная створка движется по направлению к датчику, задняя имеет противоположную направленность. Максимальное открытие створок в раннюю диастолу обозначают точкой Е. Амплитуда движения передней митральной створки в диастолу в несколько раз превышает экскурсию задней створки. Затем на протяжении диастолы створки начинают частично закрываться (точка F), но при сокращении левого предсердия вновь открываются (точка А). С началом систолы створки смыкаются (точка С). В момент систолы створки сомкнуты, определяются в виде 2-3 параллельных линий, имеющих косовосходящий характер движения (отрезок С-Д). Такая направленность движения створок в систолу обусловлена передним (к датчику) перемещением атриовентрикулярного отверстия.
Важное значение в оценке функционального состояния клапана имеет количественная оценка скорости, амплитуды движения и временных интервалов.
Видео:Основы эхокардиографии: ГРАДИЕНТ ДАВЛЕНИЯСкачать
Диастолическая экскурсия створок является индикатором мобильности клапана. Изучение этого показателя проводят из такой позиции датчика, которая позволяет при одновременной визуализации передней и задней митральной створки регистрировать момент их смыкания (точка С). При выполнении этого условия ультразвуковой луч пересекает преимущественно свободные края створок. Обычно проводят измерение экскурсии передней митральной створки (амплитуда ДЕ).
Наклон ДЕ отражает скорость открытия митрального клапана. Этот показатель зависит от величины давления в левом желудочке и в норме колеблется от 235-375 мм/c.
Наклон ЕF отражает скорость раннего диастолического закрытия клапана. В норме данная величина варьирует от 50 до 150 мм/c.
Амплитуда открытия створок во время систолы левого предсердия (А-волна) отражает его гемодинамическую функцию в поддержании левожелудочкового выброса. При тахикардии волна А перестает быть видимой, поскольку значительно укорачивается время диастолического наполнения. Наоборот, при брадикардии увеличивается интервал Е-А, при этом между пиками открытия створки определяется дополнительное переднее движение, связанное с перемещением левого желудочка во время продолжающегося пассивного наполнения.
Открытие митрального клапана в норме совпадает по времени с минимальным размером левого желудочка, закрытие происходит почти сразу после окончания зубца Q ЭКГ (50-60 мс).
Тщательная визуализация митрального клапана необходима при определении толщины створок. Обычно редко удается получить изображение створки в виде единой линии одинаковой плотности. В разные фазы кардиоцикла ультразвуковой сигнал пересекает створку под различным углом. При перпендикулярном направлении луча эхосигналы от створки тонкие, в то время, когда она находится под углом происходит увеличение объема отражаемого сигнала. Низкое и особенно высокое расположение датчика на поверхности грудной клетки обуславливает направление ультразвукового луча под углом к створкам, при этом они могут по той же причине выглядеть утолщенными. В связи с этим, при определении толщины створки необходимо стремиться получить отчетливое изображение клапана на протяжении как систолы, так и диастолы.
Семиотика митрального клапана
Уменьшение амплитуды открытия передней митральной створки
(уменьшение амплитуды ДЕ менее 20 мм, рис.14).
Уменьшение
амплитуды открытия
передней створки
митрального клапана
(схема).
Увеличение амплитуды открытия передней митральной створки
(амплитуда ДЕ превышает 2/3 размера полости левого желудочка в диастолу, рис.15)
Увеличение
амплитуды открытия
передней створки
митрального клапана
(схема).
Увеличение скорости открытия митрального клапана
(наклон ДЕ более 375 мм/с, рис.16)
Увеличение скорости
открытия
митрального клапана
(схема).
Уменьшение скорости открытия митрального клапана
(наклон ДЕ менее 235 мм/с, рис.17)
Уменьшение скорости
открытия
митрального клапана
(схема).
Связано с повышением конечно-диастолического давления в левом желудочке.
Увеличение наклона EF передней митральной створки
(наклон EF передней митральной створки более 150 мм/с, рис.18).
Видео:Эхокардиографическая оценка внутрисердечной гемодинамикиСкачать
Увеличение наклона
EF передней
митральной створки
(схема).
Уменьшение наклона EF передней митральной створки
(менее 50 мм/с, рис.19)
Связано со следующими состояниями:
Уменьшение наклона
EF передней
митральной створки
(схема).
Уменьшение наклона АС передней митральной створки
(признак высокого конечно-диастолического давления в левом желудочке, рис.20)
Уменьшение наклона
AC передней
митральной створки
(схема).
Задержка открытия митрального клапана
(интервал от пика систолического движения задней стенки левого желудочка до точки Д митрального клапана более 80 мс., рис.21)
Задержка открытия
митрального клапана
(схема).
Косвенный признак снижения комплайнса левого желудочка.
Преждевременное закрытие митрального клапана
(перед комплексом QRS, рис.22)
Преждевременное
закрытие
митрального клапана
(схема).
Наблюдается при состояниях, связанных с быстрым повышением диастолического давления в левом желудочке.
Диастолическое трепетание створок митрального клапана (рис.23)
Диастолическое
трепетание створок
митрального клапана
(схема).
Различают крупно- и мелковолновое трепетание правильной и хаотической формы.
Систолическое движение митрального клапана назад
(пролапс митрального клапана — ПМК, рис.24)
Видео:ОСНОВЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ: Стандартные эхокардиографические позицииСкачать
Пролапс митрального
клапана (схема).
Может быть на протяжении всей систолы (голосистолический ПМК) и в позднюю систолу (позднесистолический ПМК) — рис.25.
Систолическое
движение
митрального клапана
назад (пролапс
митрального клапана).
ПМК следует отличать от псевдопролапса митрального клапана, связанного с неправильной позицией датчика. При высокой позиции датчика створки в систолу в норме совершают заднее движение. Напротив, низкая позиция датчика может препятствовать выявлению пролапса створок.
Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана (рис.26, 27)
Переднесистолическое
движение передней
створки митрального
клапана (схема).
Внезапное переднее движение створки, начинающееся через короткий промежуток времени от момента закрытия митрального клапана (С точка), продолжающееся в течении систолы и заканчивающееся до открытия митрального клапана. Степень переднего движения может быть различной: от минимальной до значимой (митральная створка соприкасается с межжелудочковой перегородкой).
Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана обычно свидетельствует о наличии градиента давления между аортой и левым желудочком и наблюдается при многих состояниях:
Переднесистолическое
движение митрального
клапана при
гипертрофической
обструктивной
кардиомиопатии.
Способ расчета градиента ( Р) по индексу обструкции (ИО) (Рис.28):
А — протяженность сужения — определяется от начала ПСД до закрытия передней митральной створки; Д — септально-митральная дистанция: через каждые 30 мс проводится вертикальная линия от МЖП к передней митральной створке. Измеряется сумма длины каждой линии поделенная на количество линий.
Расчет градиента по
индексу обструкции
(схема).
Дифференциальный диагноз.
ПСД МК следует отличать от псевдопереднесистолического движения, обычно связанного с высоким сердечным выбросом: его амплитуда обычно небольшая и скорость переднего движения не превышает скорости движения задней стенки левого желудочка.
Псевдо-ПСД МК наблюдается в случаях:
Двухмерная эхокардиограмма митрального клапана
Эхокардиографическую характеристику митрального клапана в двухмерном режиме дают на основании изучения следующих стандартных проекций:
Парастернальная проекция длинной оси левого желудочка.
Видео:Методика эхокардиографии для начинающихСкачать
Митральный клапан визуализируется в средней части, при этом створки видны от места прикрепления до свободного края. Передняя митральная створка видна как продолжение задней стенки аортального корня, у основания формирует атриовентрикулярное кольцо, далее регистрируется тело створки, оканчивающееся свободным краем. Задняя митральная створка крепится на границе перехода задней стенки левого предсердия в заднюю стенку левого желудочка, имеет меньший размер по сравнению с передней, у основания образует более широкий эхосигнал за счет густой сети хордальных нитей. Основания створок формируют атриовентрикулярное отверстие. Непосредственная дифференциация свободного края створок от прикрепляющихся к ней сухожильных нитей трудна, в связи с чем при описании ультразвукового изображения дают общую характеристику клапанно-хордальных структур. Одновременно проводится визуализация движения створок в систолу и диастолу. В систолу створки воронкообразно сомкнуты, с началом диастолы они быстро расходятся. Передняя митральная створка движется в сторону межжелудочковой перегородки, задняя к соответствующей стенке желудочка. Максимальное открытие створок происходит в фазу быстрого наполнения левого желудочка, затем створки начинают смыкаться, занимая как бы нейтральную позицию и после предсердной систолы полностью смыкаются.
Парастернальная проекция поперечной оси левого желудочка на уровне митрального клапана.
В этой проекции свободные края створок формируют митральное отверстие. В систолу створки сомкнуты и визуализируются в виде линейных эхо, расположенных эксцентрично, ближе к задней стенке левого желудочка. В диастолу створки быстро расходятся, формируя овальной формы митральное отверстие.
Проекция 4-х камер с верхушки на уровне митральных створок.
Передняя митральная створка своим основанием отходит от центрального фиброзного тела, задняя в области соединения предсердия с желудочком. Во время диастолы открытые створки имеют направление движения параллельное ультразвуковому потоку, в связи с чем они визуализируются хуже по сравнению с фазой систолы.
Проекция 4-х камер с верхушки на уровне папиллярных мышц.
В этой проекции проводится визуализация подклапанного аппарата, две группы (медиальная и латеральная) папиллярных мышц.
Допплер-эхокардиография митрального клапана
Позволяет количественно оценить трансмитральный кровоток и функцию клапана. При наличии препятствия току крови через митральный клапан имеет место увеличение скорости максимального диастолического потока более 1,3 м/с.
Величину трансмитрального потока (MF) можно определить по формуле:
где: VTI — интеграл скорости потока через митральный клапан в диастолу (определяется планиметрически или из средней скорости потока), MVA — поперечное сечение левого атриовентрикулярного отверстия по данным 2-х мерной эхоКГ, RR — продолжительность кардиоцикла, CosO — по таблице (табл. 10).
Площадь митрального отверстия (MVA) можно определить по формуле:
где: Т 1/2 (мсек) = Vmax/1.4; Vmax — максимальный диастолический поток через митральный клапан.
Недостаточность митрального клапана диагностируют по наличию турбулентного систолического потока за створками митрального клапана в левом предсердии.
Градации величины регургитации (рис.29):
1 степень (+) — систолический регургитантный поток в области подлежащей митральному клапану;
2 степень (++) — систолический регургитантный поток распространяется на 1/3 полости левого предсердия;
Видео:Эхокардиографическая оценка сердечной функцииСкачать
3 степень (+++) — систолический регургитантный поток распространяется на половину полости левого предсердия;
4 степень (++++) — систолический регургитантный поток распространяется больше чем на половину полости левого предсердия.
Схема определения
величины митральной
регуритации
по данным
доплер-эхокардиографии
(объяснение в тексте).
📽️ Видео
Основы ЭхоКГ: исследование аортального клапана.Скачать
Мастер-класс по количественной эхокардиографии. Лектор - Благодир Б.В.Скачать
Эхокардиографическая диагностика митрального стенозаСкачать
Основы эхокардиографии. Измерения в М-режиме.Скачать
Эхографическая семиотика диффузной мастопатииСкачать
Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. - "Просто о сложном" -Скачать
ОСНОВЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ. Митральный стенозСкачать
Редкие врожденные пороки сердца у взрослых – эхокардиографическая диагностикаСкачать
Семиотика врожденных пороков сердца у детей Аверьянов А ПСкачать
Мастер класс по ультразвуковой диагностике в эхокардиографииСкачать
ОСНОВЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ: Митральная недостаточностьСкачать
Семиотика поражений ССССкачать
Основы эхокардиографии: АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.Скачать
