Если не принимать варфарин с искусственным клапаном (6 видео)

Видео:Как быстро повысить МНО при приеме варфарина Какие продукты увеличивают МНО Жизнь клапанщикаСкачать

Дабигатран против варфарина у пациентов с искусственным клапаном сердца (результаты исследования RE-ALIGN)

Предпосылки:
В настоящее время антагонисты витамина К являются единственной доступной группой препаратов для лечения пациентов с механическими протезами клапанов сердца. Неадекватная степень антикоагуляции может привести как к тромботическим, так и к геморрагическим осложнениям. Кроме того, прием варфарина требует определенных ограничений в приеме алкоголя, продуктов питания и лекарственных препаратов, а также регулярного контроля МНО. Учитывая сложности пожизненного приема антагонистов витамина К, многие пациенты настаивают на имплантации биопротезов, хотя они более подвержены деградации, и значительно чаще требуют повторных операций по протезированию клапана.

Согласно результатам исследования RELY, дабигатран в дозе 300мг/сут оказался эффективнее варфарина в отношении предотвращения тромботических осложнений у пациентов с неклапанной мерцательной аритмией (при более благоприятном профиле безопасности).

В исследованиях на животных моделях дабигатран показал достаточно многообещающие результаты в отношении профилактики тромбоза клапана (рисунок 1).

Рисунок 1. Тромбоз искусственных клапанов в зависимости от вида антикоагулянтной терапии (животные модели).

Цель данного исследования: изучить оптимальный режим дозирования дабигатрана у пациентов с двустворчатым механическим протезом клапана сердца (опираясь на фармакокинетическую модель из исследования RELY).

Методы
Исследование 2 фазы, открытое, проспективное, рандомизированное. Проводилось в 39 центрах 10 стран. Рассматривались 2 популяции пациентов: в первой (популяция А) пациентам выполнили протезирование клапана (аортального и/или митрального) не более 7 суток назад, вторым (популяция В) хирургическое вмешательство произвели как минимум 3 месяца назад.

Пациенты рандомизировались в соотношении 2:1 к приему дабигатрана или варфарина. Выбор дозы дабигатрана (150 мг, 220 мг или 300 мг дважды в день) основывался на исходной функции почек (соответственно, клиренс креатинина менее 70 мл/мин, 70-109 мл/мин и ≥110 мл/мин).

Кроме того, доза дабигатрана корректировалась таким образом, чтобы его концентрация в плазме не была ниже 50 нг/мл (с помощью прибора Hemoclot). Согласно исследованию RELY, такая (и большая) концентрация дабигатрана в плазме крови эффективна для предотвращения тромбозов. Если у принимающих максимальную дозу дабигатрана (300 мг 2 раза в день) не удавалось достичь требуемой концентрации, прием дабигатрана прекращали. Вообще, предполагалось подобрать такую дозу дабигатрана, при приеме которой минимальная концентрация препарата в плазме составила бы не менее 50 нг/мл более, чем у 90% пациентов.

Целевой диапазон МНО составлял 2-3 или 2,5-3,5 в зависимости от риска тромбоэмболических осложнений.

Первичная конечная точка – минимальная концентрация дабигатрана в плазме крови. Дополнительные конечные точки по эффективности и безопасности – инсульт, системная эмболия, транзиторная ишемическая атака (ТИА), тромбоз клапана, кровотечение, инфаркт миокарда (ИМ) и смерть. Клинические конечные точки анализировались «по намерению лечить» с использованием модели пропорционального риска Кокса.

Длительность наблюдения составила 12 недель. Предполагалось, что по окончании исследования участники могли быть по их желанию переведены на открытую терапию антагонистами витамина К, либо продолжить принимать исследуемые препараты в течение 84 месяцев в рамках исследования – продолжения RE-ALIGN-EX.

Результаты
Исследование было остановлено преждевременно на момент включения 252 пациентов в связи с большей частотой тромбоэмболических и геморрагических осложнений в группе дабигатрана.

Из 252 пациентов 168 были рандомизированы к приему дабигатрана, 84 –варфарина. По основным исходным характеристикам группы были сравнимы между собой. Большинство пациентов были из популяции А (199 пациентов). Протезирование аортального клапана выполнялось 172 пациентам (68%), митрального – 71 (28%), обоих – 9 (4%). У 79 пациентов риск тромбоэмболических осложнений был оценен как низкий, у остальных – как высокий.

В исследовании – продолжении приняли участие 99 пациентов, принимающих дабигатран, и 59 пациентов из группы варфарина. Суммарная длительность наблюдения в популяции А составила 143 дня в группе дабигатрана, 152 дня в группе варфарина, в популяции В — 136 и 143 дней, соответственно.

Исходная доза дабигатрана составила 150 мг у 15% пациентов, 220 мг –у 54%, 300 мг – у 31%. У 24% пациентов доза была впоследствии увеличена; у 8% препарат был отменен в связи с недостижением требуемой концентрации на максимальной дозе. Время пребывания концентрации дабигатрана более 50 нг/мл составило 86%, время пребывания МНО в целевом диапазоне на фоне приема варфарина – 49% и 51% популяциях А и В, соответственно. Концентрация дабигатрана первые 4 недели после рандомизации была ниже в популяции А, чем в популяции В.

Частота основных неблагоприятных событий представлена в таблице 1, а также на рисунках 1 и 2.

Таблица 1. Неблагоприятные события (отражающие эффективность и безопасность терапии) за все время наблюдения (включая исследование – продолжение RE-ALIGN-EX) в популяции «по намерению лечить».

Рисунок 1. Кривая Каплана – Мейера, отражающая дожитие без неблагоприятных событий (инсульт, ТИА, СЭ, ИМ, смерть) в зависимости от терапии, р=0,24. (Вертикальная черта обозначает время начала исследования – продолжения).

Рисунок 2. Кривая Каплана – Мейера, отражающая дожитие без развития кровотечений в зависимости от терапии, р=0,01. (Вертикальная черта обозначает время начала исследования – продолжения).

Больше тромбоэмболических событий на фоне приема дабигатрана произошло в популяции А. Кровотечения случались чаще на фоне приема дабигатрана в обеих популяциях. Большие кровотечения на фоне любого лечения происходили у пациентов, у которых рандомизация была выполнена через 1 неделю после операции. Все большие кровотечения являлись перикардиальными кровотечениями, произошедшими в течение 2 недель после операции.

При анализе пациентов «на лечении» частота неблагоприятных событий оказалась сопоставима. Не было выявлено связи между дозой дабигатрана и частотой ишемических и геморрагических осложнений.

Заключение и обсуждение
Применение дабигатрана у пациентов с механическими протезами клапана менее эффективно и безопасно, чем использование варфарина.

Читайте также: Клапан сппкр 17с84нж ду25 ру100

Причиной таких результатов может быть недостаточная доза дабигатрана, либо иной механизм действия, чем у варфарина.

В популяции А первые 4 недели после рандомизации концентрация дабигатрана была ниже, чем у тех же пациентов впоследствии. Низкая концентрация препарата могла быть причиной раннего формирования тромботических масс на клапане с последующими клиническими проявлениями. Однако тромбоэмболические события происходили и у пациентов с большей концентрацией дабигатрана, а также у пациентов популяции В, поэтому недостаточная концентрация препарата не может быть единственным достаточным объяснением этой клинической ситуации. Целевой уровень минимальной концентрации дабигатрана 50 нг/мл был выбран на основании результатов исследования RELY. Авторы не исключают, что более высокие значения целевой минимальной концентрации могли бы привести к снижению частоты ишемических событий. Правда, это могло бы привести к дальнейшему неприемлемому роста числа кровотечений, которые и так чаще происходят на фоне приема дабигатрана в прежней дозе. Возможно, более дробный прием дабигатрана (3 раза в день) без увеличения его суточной дозы мог бы привести к повышению минимальной концентрации и снижению пиковой концентрации, что, в свою очередь, могло бы стать основой для снижения частоты ишемических событий без увеличения числа кровотечений. Однако такой подход пока не тестировался.

Также причиной выявленных различий клинической эффективности варфарина и дабигатрана может быть разный механизм действия препаратов. В случае мерцательной аритмии тромб, в основном, формируется в ушке левого предсердий в условиях низкой скорости кровотока, низкого напряжения сдвига в стенке камеры сердца. Представляется, что в этих условиях генерация тромбина запускается стазом крови и эндотелиальной дисфункцией. У пациентов с протезированным механическим клапаном выработка тромбина происходит в ответ на высвобождение из повреждаемых во время операции структур тканевого фактора. Этот механизм частично объясняет высокий риск тромбоза в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, происходит контактная активация коагуляции – тромбообразование в ответ на контакт крови с искусственными материалами протеза. Чаще тромбообразование происходит на опорном кольце протеза, которое подвергается эндотелизации лишь через несколько недель после имплантации. Поскольку варфарин ингибирует оба пути активации коагуляции – и контактный (путем ингибирования образования фактора IX), и связанный с высвобождением тканевого фактора (путем ингибирования образования фактора VII), а также ингибирует образование тромбина и X фактора, общих для обоих путей свертывания, он, по-видимому, оказывается эффективнее дабигатрана, ингибирующего только тромбин. Если контактная активация интенсивна, локальный уровень тромбина так высок, что концентрация дабигатрана в плазме оказывается недостаточной для предотвращения тромбообразования.

По материалам:
1) RE-ALIGN: Dabigatraninpatientswithamechanicalheartvalve. Доклад на Европейском конгрессе кардиологов 2013. Авторы — Frans Van de Werf (Leuven, Belgium), Alec Vahanian (Paris, France). http://congress365.escardio.org/Valvular-Disease-and-Interventions?vgnextkeyword=re+alighn

2) John W. Eikelboom, Stuart J. Connolly, Martina Brueckmann et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves. September 1, 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1300615 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1300615?query=featured_cardiology

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Видео:Советы врачей пациентам с протезированными клапанами сердцаСкачать

Часто задаваемые вопросы о лечении Варфарином

1. Для чего назначается варфарин?

Варфарин – это антикоагулянт – препарат, снижающий свертываемость (способность образовывать тромбы) крови. Варфарин назначают в случаях, когда особо велик риск образования нежелательных тромбов. Наиболее частые показания к назначению варфарина: искусственный сердечный клапан, мерцание предсердий (так называемая «мерцательная аритмия»), тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, иногда – после инфаркта, инсульта, при тромбофилии (болезни, при котором свертываемость крови повышена и постоянно появляются тромбы).

2. Как действует варфарин?

Варфарин блокирует часть витамина К, из которого в печени синтезируется протромбин – необходимое для образования тромбов вещество. Витамин К поступает в организм с пищей из зеленых овощей, а так же вырабатывается бактериями, живущими в кишечнике человека. Варфарин «нейтрализует» часть витамина К и печень недополучает «строительного материала» для создания протромбина. Варфарин не растворяет уже образовавшиеся тромбы.

3. Как быстро после приема начинает и заканчивает действовать варфарин?

Поскольку варфарин мешает созданию нового протромбина, не нейтрализуя уже образовавшийся, его эффект проявляется не сразу. Действие варфарина можно увидеть только за 3-5 дней (когда созданный ранее протромбин разрушится). Так же 3-5-7 дней нужно на то, чтобы после отмены варфарина, печень выработала достаточное количество протромбина, и свертываемость крови вернулась в норму.

4. Опасен ли варфарин? Не будет ли у меня побочных эффектов?

Читайте также: Когда даешь газу стучат клапана

Варфарин – это серьезный препарат. Несоблюдение правил его приема грозит серьезными осложнениями. В то же время, назначая его, врач взвесил возможные риски от варфарина и риски без него, и пришел к выводу, что от варфарина будет больше пользы, чем опасности. В целом, соблюдение правил приема варфарина и регулярный контроль свертываемости крови, в большинстве случаев позволяет избежать серьезных осложнений.

5. Когда нужно пить варфарин?

Главное условие – варфарин должен приниматься каждый день, без пропусков. Поэтому время приема варфарина определите для себя такое, в которое вы не будете забывать его принимать! Кроме того, пить варфарин нужно всегда в одно и то же время и на голодный желудок. Пища влияет на всасываемость варфарина, поэтому их лучше не совмещать. Лучше всего принимать варфарин один раз в день вечером.

6. Как долго мне придется принимать варфарин?

Это зависит от того, по какой причине вам назначили варфарин. Например, после установки искусственного механического сердечного клапана или при тромбофилии, варфарин придется принимать пожизненно. После некоторых других операций на сердце или тромбоза глубоких вен, варфарин обычно назначается на полгода – год.

7. Что мне делать, если я забыл выпить варфарин?

Не забыть выпить следующую дозу :). Ни в коем случае не пейте двойную дозу в следующий прием! Просто дождитесь следующего приема и выпейте свою обычную дозу для этого дня.

8. Я не помню, выпил ли я варфарин. Что мне делать?

Ничего. Если вы пропустите один прием, вреда будет меньше, чем если выпьете двойную дозу. А для того, чтобы такая ситуация больше не повторялась, пользуйтесь таблетницей или откладывайте варфарин и другие лекарства на день в отдельную коробочку/баночку. Так вы всегда будете знать, что вы уже выпили, а что – еще нет.

9. Должен ли я как-то контролировать ход лечения варфарином?

Да, контроль хода лечения – это основа всех основ. Если вы не собираетесь контролировать свертываемость крови, лучше вообще не начинать терапию варфарином. Лечение варфарином – это постоянная балансировка между риском тромбоза и риском кровотечения. И без регулярных анализов удержать этот баланс невозможно.

10. Что такое МНО?

МНО (международное нормализированное отношение) – это один из показателей свертывающей системы крови. Иногда в анализах оно обозначается «INR». Именно по этому показателю определяется эффективность лечения варфарином.

11. Что такое «целевой диапазон МНО»?

Нормальный показатель МНО для человека – около 1 (0,8 – 1,3). Цель назначения варфарина – понизить свертываемость крови до того уровня, когда риск тромбоза существенно уменьшается, но риск кровотечения еще не слишком высок. Для разных состояний эта точка баланса находится между определенными цифрами МНО. Например, при механическом клапане сердца рекомендовано держать МНО между 2,5 и 3,5. Эти цифры и называются «целевой диапазон МНО». При разных состояниях этот диапазон может быть разным.

12. Как часто я должен проверять МНО?

В стадии подбора дозы варфарина МНО нужно контролировать каждые 3-5 дней, после достижения целевого диапазона – раз в 5-7 дней, после получения 3 подряд анализов в целевом диапазоне, можно перейти на измерение один раз в две недели. В целом, измерять МНО необходимо не реже чем раз в месяц, а лучше – раз в неделю-две. Так же обязательно проверить МНО в случае изменения дозы варфарина, изменения питания, при добавлении новых медикаментов и прочих ситуаций, которые могли повлиять на свертываемость крови. Помните, что изменения показателей МНО будут заметны только через 3-5-7 дней.

13. Что означает, если мое МНО НИЖЕ целевого диапазона? Что с этим делать?

Это означает, что доза варфарина недостаточна и существует риск тромбоза. Для того, чтоб вернуться в диапазон, нужно либо уменьшить количество витамина К в еде, либо увеличить дозу варфарина. Лучше начинать с первого. Если МНО упало ниже 1,6 (для целевого диапазона 2,0-3,0) или 2,0 (для диапазона 2,5-3,5), возможно вам нужно временно добавить гепарин или клексан (спросите у своего врача!).

14. Что означает, если мое МНО ВЫШЕ целевого диапазона? Что с этим делать?

Это означает, что доза варфарина избыточна и повышен риск кровотечения. Нужно либо повысить потребление витамина К с пищей либо уменьшить дозу варфарина. Если МНО не больше 4,0-4,5 – то лучше начать с первого варианта. И только если МНО не пойдет на спад за неделю, тогда уменьшать дозу варфарина.

15. Я никак не могу удержаться в целевом диапазоне. Это вообще возможно?!

Возможно! Просто нужно время на то, чтоб научиться регулировать свертываемость крови. Для этого:

а. Регулярно контролируйте МНО

б. Придерживаться диеты (см. ниже)

в. Для более точного подбора дозы варфарина, используйте комбинации таблеток с разным содержанием варфарина (в Украине доступны 2,5, 3 и 5 мг) и их части.

г. Используйте чередующуюся схему приема варфарина: один день одну дозу, другой – другу, третий – такую же, как в первый и т. д. Таким образом можно подобрать среднесуточную дозу более точно.

д. Не забывайте про взаимодействие варфарина с лекарствами, травами, витаминами и продуктами!

е. Изменяйте дозу варфарина очень аккуратно, на 10-20% за раз и давайте время изменениям проявиться (5-7 дней).

16. Уже несколько анализов подряд мое МНО в целевом диапазоне. Означает ли это, что доза варфарина подобрана, и я могу больше не проверять МНО?

Нет, не означает. Контроль МНО необходим до тех пор, пока вы принимаете варфарин, потому что свертываемость может существенно меняться в зависимости от внешних факторов (пища, лекарства, стрессы и т. д.). Даже если показатель стабилен, контролировать МНО необходимо раз в неделю-две и ни в коем случае не реже, чем раз в месяц!

Читайте также: Сколько лошадиных сил в гранте спорт 16 клапанов

17. В каких ситуациях мне необходимо внепланово проверить МНО?

Если есть основания подозревать или прогнозировать выход из целевого диапазона. Например, если на теле появились немотивированные большие синяки, появились носовые или иные кровотечения. Так же внеплановое измерение МНО необходимо если ваша диета радикально изменилась или вы добавили/убрали какой-то медикамент, способный влиять на МНО.

Об образе жизни

18. Могу ли совмещать варфарин с другими медикаментами?

Можете, но может понадобиться корректировка дозы варфарина. Есть целый список препаратов, которые усиливают действие варфарина и не меньшей тех, что ослабляют его действие. Всегда обращайте внимание на раздел «лекарственные взаимодействия» в аннотациях к медикаментам и если там указан варфарин, обязательно через 5 дней после начала препарата проверьте МНО и возможно измените дозу варфарина. Не забудьте про контрольное измерение МНО и возвращение к исходной дозе варфарина после того, как закончите пить новый препарат.

19. Я периодически пью травы/витамины/биодобавки. Может ли это как-то повлиять на варфарин?

Может! Многие витамины (например витамин С, витамин Е) влияют на действие варфарина. Многие мультивитамины в небольшом количестве, но содержат витамин К, а значит существенно ослабляют действие варфарина. Выбирая мультивитамины, обращайте на это внимание, берите те, которые не содержат витамина К. Это же касается многих трав и биодобавок. Прежде чем принимать их, подумайте хорошо, настолько ли велика ожидаемая польза от приема, чтоб рисковать «расшатать» МНО. И если вы все же решили пропить травы/витамины/БАДы, обязательно проконтролируйте МНО через 5-7 дней после их начала и после окончания.

20. Должен ли я соблюдать какую-то специальную диету, принимая варфарин?

Да, для людей, принимающих варфарин, существуют определенные правила питания. Они заключаются в том, что в пище каждый день должно быть стабильное содержание витамина К. Оно может быть высокое или низкое, это не важно, главное чтоб оно было каждый день примерно одинаковое! Больше всего витамина К содержат зеленые овощи, зеленый чай.

21. Должен ли я менять свой образ жизни, если я пью варфарин?

Иногда да. Во избежание опасных кровотечений, вам лучше отказаться от работ и развлечений, связанных с повышенным риском получения травм (контактные виды спорта, работа с режущими предметами или с высоким риском падений даже с высоты собственного роста).

22. Я хочу поехать в путешествие/пойти в поход. Не помешает ли мне в этом терапия варфарином?

В принципе нет. Только не забудьте взять с собой достаточный запас варфарина и перед выездом проверить МНО. Не забывайте про диету – в путешествиях питание часто существенно отличается от обычного, а это может сказаться на МНО. От длительных (свыше 2 недель) путешествий лучше отказаться, если там не будет возможности проверить МНО (портативным прибором или в ближайшей больнице). Так же всегда имейте при себе карточку/листок бумаги, на которых указано, что вы принимаете варфарин и по каким показаниям.

23. Я хочу забеременеть и родить ребенка. Не помешает ли в этом варфарин?

К сожалению помешает. Варфарин чрезвычайно вреден для ребенка, поэтому если вы планируете беременность, обсудите с врачом возможность на время беременности замены варфарина на гепарин.

24. Должен ли я говорить врачам о том, что принимаю варфарин?

Да, обязательно, так как многие манипуляции на варфарине проводить нельзя или нужна специальная подготовка или поддержка. Будьте готовы к тому, что врачи некоторых специальностей могут не знать о том, что такое варфарин и какие риски он несет, поэтому при себе лучше иметь инструкцию к препарату.

25. Мне предстоит операция или другая медицинская манипуляция. Что делать с варфарином?

Все зависит от травматичности манипуляции. Для любой операции варфарин придется временно убрать, возможно, заменив на какое-то время гепарином. Это же касается таких манипуляций, как гастроскопия, бронхоскопия и т. д. Удаление зубов может потребовать снижения дозы или отмены варфарина. Другие манипуляции на зубах можно проводить, не меняя дозы варфарина, однако следует быть готовым к длительным кровотечениям из десен и т. д.

26. В каких ситуациях я должен немедленно обратиться к врачу?

a. Если у вас была травма живота, груди, головы. Даже если вы чувствуете себя хорошо, но удар можно охарактеризовать как сильный, лучше обратиться в больницу и убедиться, что нет внутреннего кровотечения.

b. Если вы заметили кровь в мокроте, стуле, моче, если у вас рвота с кровью. Так же следует обратиться к врачу, если у вас носовое кровотечение, которое не останавливается за 10-15 минут.

c. Если у вас на теле появились многочисленные большие синяки.

d. Если у вас внезапно появились головные боли, слабость в одной половине тела, нарушение зрения, нарушение речи, боли в животе и т. д.

В каждом из этих случаев не забудьте сообщить врачу, что вы принимаете варфарин и свой последний показатель МНО.

27. Могу ли я совмещать варфарин с алкоголем?

Можете, но делать это нежелательно. Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего варфарин, может быть угрожающей жизни.