Существуют проволочные шины Шредера, Тигерштедта, Дюшанж и др. Наиболее эффективными являются шины Тигерштедта, неизменно применявшиеся во время Великой Отечественной войны и еще теперь непотерявшие своего важного значения. В 1916 г. автор опубликовал в печати этот метод в работе «Военно-полевая система лечения и протезирования огнестрельных челюстных ранений».
Метод Тигерштедта представляет собой целую систему конструкций алюминиевых шин, весьма эффективных и показанных почти при всех видах переломов челюстей. Эта система поэтому называется универсальной. Заслугой Тигерштедта является также удачный выбор металла — алюминия, весьма удобного для изгибания. Изготовление этих шин возможно ручным способом, не нуждается в лабораторном изготовлении и сложном инструментарии; кроме того, шина может быть изогнута индивидуально для каждого больного в любых условиях.
Шинирование по Тигерштедту благодаря этим достоинствам стало методом выбора при лечении челюстно-лицевых ранений и способствовало внедрению раннего ортопедического лечения в челюстно-л ицевую травматологию. Методы изгибания и конструкции алюминиевой шины в настоящее время значительно изменены и усовершенствованы отечественными авторами: А. А. Лимбергом, А. Э. Рауэром и др. Однако С. С. Тигерштедт считается основоположником простого, доступного и весьма эффективного метода лечения челюстно-лицевой травмы.
В настоящее время наиболее известны следующие виды гнутых проволочных шин: 1) одночелюстная гладкая связующая шина-скоба; 2) одночелюстная связующая шина с распорочным загибом; 3) шина с зацепными петлями для межчелюстной фиксации; 4) одночелюстная шина с наклонной плоскостью; 5) одночелюстная шина с опорной плоскостью.
Одночелюстная гладкая связующая шина-скоба. Одночелюстная гладкая связующая шина-скоба применяется в тех случаях, когда можно удерживать прочно отломки в правильном положении при помощи одночелюстной фиксации. Для применения этой шины-скобы необходимо наличие достаточного количества устойчивых зубов на каждом отломке.
Для изготовления гладкой связующей шины-скобы используется алюминиевая проволока толщиной 2 мм и длиной 15—20 см. Шину изгибают таким образом, чтобы она охватила стоящие в конце зубной дуги моляры с дистальной и язычной стороны крючками. Крючок должен быть так изогнут, чтобы он повторял форму экватора зуба. Если же крайний зуб не может быть охвачен крючком (поражен кариесом или имеет низкую коронку), тогда изгибают шип, входящий в промежутки между двумя крайними зубами и заостренный напильником в виде трехгранной пирамиды. Шип должен захватить не больше половины дистальной стороны предпоследнего зуба, и край должен быть изогнут по направлению к жевательной поверхности.
Затем шину изгибают по зубной дуге с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу в одной точке вестибулярной поверхности его. Шина должна быть расположена на гингивальной части коронки зуба, т. е. между экватором и десневым краем, находясь от десневого края на расстоянии 1—1,5 мм.
Техника припасовки шины к зубам следующая: изогнув на одной, допустим левой, стороне крючок или шип, вводят проволоку в полость рта, вставив шип или крючок на отведенное ему место, и отмечают точку на проволоке, которая прилегает к зубам. Проволоку захватывают крампонными щипцами в отмеченной точке, вынимают из полости рта и пальцем пригибают шину в сторону еще не прилегающих к ней зубов. Потом примеряют шину в полости рта, опять захватывают ее щипцами и пригибают пальцами шину по направлению к не прилегающим к ней еще зубам. Так поступают до тех пор, пока шина не будет прилегать к зубам левой стороны.
К другой, т. е. правой, стороне труднее припасовывать шину, так как другой конец проволоки с трудом входит в рот. В этих случаях поступают следующим образом. Сначала изгибают шину, чтобы она вошла в рот и приблизительно прилегла к зубам правой стороны. При этом срезают правый конец проволоки таким образом, чтобы шина только на 2—3 см была длиннее зубного ряда. Затем припасовывают шину к каждому зубу правой стороны описанным способом, а из излишка проволоки в 2—3 см изгибают крючок. Следует помнить одно важное правило: изгибать нужно проволоку пальцами, а держать ее щипцами.
Когда шина полностью изогнута, привязывают ее проволочной лигатурой. Шину необходимо привязывать к возможно большему количеству устойчивых зубов, желательно ко всем зубам. Перед привязыванием шины очищают рот от пищевых остатков, сгустков крови, протирают зубы и слизистую оболочку ваткой с 3% раствором перекиси водорода, а затем орошают раствором марганцовокислого калия. Удаляют также зубной камень, мешающий прохождению лигатур через межзубные промежутки, и приступают к связыванию шины с зубами.
Для укрепления шины берут кусок проволочной лигатуры длиной 140—160 см и протирают его тампоном со спиртом, этим одновременно устраняются завитки и придается лигатуре ровное направление. Затем разрезают ее на отрезки длиной 6—7 см для передних зубов и 14—15 см для боковых. Каждый отрезок изгибают в виде шпильки, имеющей один конец длиннее второго, и придают шпильке полукруглую форму. Шину привязывают к зубам лигатурой одиночной узловой косой вязью. С этой целью проводят оба конца шпильки со стороны полости рта через промежутки, имеющиеся между намеченным зубом и двумя соседними, таким образом, чтобы проволока охватила зуб с обеих сторон.
Один конец должен пройти в преддверие рта над проволочной шиной, другой — под шину. Ухватив щипцами оба конца с вестибулярной стороны, скручивают их по ходу часовой стрелки, срезают излишки лигатуры так, чтобы концы имели в длину не больше 3—4 мм, и пригибают их на нижней челюсти кверху над шиной, а на верхней челюсти книзу — под шину. Для легкого проведения лигатуры через межзубное пространство необходимо, чтобы положение шпильки вначале имело вертикальное направление. Когда концы уже вошли в межзубные промежутки, нужно придать шпильке горизонтальное положение. Не следует силой проталкивать лигатуру, она в этих случаях загибается и не идет в нужном направлении. Затем притягивают оба конца с вестибулярной стороны и скручивают их по ходу часовой стрелки.
Скрученные концы должны быть гладкими для предохранения мягких тканей полости рта от травмы.
Очень важно неуклонно соблюдать правило скручивания концов лигатуры по ходу часовой стрелки, ибо врач, который принимает больного на следующем этапе эвакуации, должен часто корригировать шину, при ослаблении лигатур должен их подкручивать, и поэтому необходимо строго унифицировать способы ее фиксации. Фиксировать к шине желательно все зубы, во всяком случае необходимо фиксировать большое количество зубов. Фиксацию начинают с малых коренных зубов на обеих сторонах. Затем переходят к фиксированию остальных зубов.
Существуют другие способы фиксации шины. Ввиду трудности проведения одной и той же лигатуры под шину и над шиной некоторые авторы предлагают лигатурную проволоку не изгибать в виде шпильки и продвигать со стороны полости рта, а продвигать сначала один конец лигатурной проволоки со стороны преддверия рта в межзубный промежуток под шину, а со стороны полости рта изгибать проволоку вокруг шейки зуба, проводить ее через второй промежуток над шиной по направлению к преддверию рта, затем скручивать концы и т. д. Лучшим способом является метод, предложенный М. X. Рагинским и А. М. Певзнером. Они предлагают еще до введения в рот шины ввести в нескольких местах лигатурную проволоку, причем один конец должен бытье вестибулярной стороны поднят кверху, а другой — опущен книзу.
Затем между концами укладывают шину и фиксируют обычным способом.
Видео:Наложение ШинСкачать
Фиксация гладкой шины скобы
Одночелюстная связующая шина с распорочным загибом (распоркой). Эту шину изгибают так же, как и гладкую связующую скобу. Она применяется при наличии костного дефекта и дефекта зубных рядов. Отличается она от гладкой шины только тем, что в области недостающих зубов или дефекта костной ткани в шине делают изгиб проволоки, соответствующий по размеру расстоянию между зубами, ограничивающими дефект. Распорку изгибают в участке шины, которая прилегает к дефекту и имеет форму.
Верхняя часть изгиба (перекладина) обращена в полость рта, а боковые части охватывают апроксимальные поверхности зубов, ограничивающие дефект.
Шина с зацепными петлями. Шину изгибают так же, как и гладкую связующую шину-скобу. Она отличается от скобы только тем, что имеет петли. Для ее изготовления берут кусок проволоки длиной 18—20 см, сечением 2 мм. Всего петель должно быть изогнуто 5—6 на всей челюсти. Первая петля должна быть сделана на расстоянии от конца шины 2—3 см, длина петли не должна превышать 3—4 мм. Петли изгибают следующим образом.
Крампонными щипцами захватывают проволоку в точке, отстающей от конца на 2—3 см, и делают пальцами изгиб проволоки вверх под прямым углом, затем захватывают щипцами вертикальную часть проволоки и отгибают ее вниз, после этого захватывают щипцами вторую получившуюся сторону изгиба и отгибают в горизонтальном направлении проволоку. Таким образом, получается петля, стороны которой отстают друг от друга на толщину щечки щипцов.
Тогда захватывают обе стороны петли и плотно прижимают друг к другу. Изготовив первую петлю, приступают к изгибанию остальных петель, сохраняя расстояние между двумя петлями, равное примерно 1 см. Петли должны изгибаться с таким расчетом, чтобы петли на нижней шине были расположены против петель на верхней шине. Шину привязывают к зубам таким образом, чтобы петли были расположены по направлению к десне под углом 35—45°. Более близкое прилегание петли к десне может вызвать при надевании на нее резиновых петель образование пролежней. Так изготовляют шину с зацепными петлями по А. А. Лимбергу.
По Рауэру (Померанцевой-Урбанской), петли должны быть перпендикулярно расположены по направлению к зубам, но для того чтобы они не травмировали десны и в то же время лучше удерживали резиновые кольца, концы их расплющивают молоточком и загибают кверху на верхней шине и книзу на нижней шине. Во время Великой Отечественной войны применялись главным образом шины с зацепными петлями по А. А. Лимбергу.
А. А. Лимберг предлагает на шине делать не только зацепные петли, но и одну—две дополнительные петли, получающиеся благодаря закручиванию проволоки на 360°. Путем сжатия зацепных петель можно немного укоротить шину, а сжатием дополнительных петель можно получить удлинение шины. Таким образом, используются разного вида петли для исправления длины шины.
Затем шины фиксируют проволочной лигатурой описанным способом ко всем зубам, за исключением недостаточно устойчивых зубов, надевают на зацепные петли резиновые кольца, при помощи которых репонируются отломки и фиксируется нижняя челюсть к верхней.
Видео:ТигерштедтаСкачать
Наложение назубной гладкой проволочной шины (скобы)
— круглая стальная ортодонт и ческая проволока с сечением 0,8 мм длиной 10-15 см;
ножницы по металлу (коронковые ножницы);
зажим Микулича или иглодержатель;
фантом головы, либо пластмассовые модели челюстей в окклюдаторе, зафиксированные в подголовнике стоматологического кресла.
Врач стоит впереди и справа от больного. При проведении манипуляций на нижней челюсти пациент находится в кресле в сидячем положении, голова его занимает вертикальное положение. Нижняя челюсть больного находится на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При проведении манипуляций на верхней челюсти пациент находится в кресле полулежа, голова несколько запрокинута. Верхняя челюсть больного располагается на уровне плечевого сустава врача.
проводят ручную репозицию отломков до восстановления прикуса;
конец проволоки изгибают в виде полукольца вокруг шейки дистального зуба с помощью крампонных щипцов;
шину выгибают по зубной дуге, чтобы она имела контакт с каждым зубом;
в межзубные промежутки проводят лигатуры, охватывая каждый зуб с язычной или небной стороны;
медиальный конец лигатурной проволоки изгибают вверх, а дистальный — вниз;
после укладки шины на зубной ряд концы проволочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным);
скрученные лигатуры обрезают, оставляя свободный конец длиной до 5 мм, который подгибают в межзубный промежуток в медиальную сторону (в направлении средней линии) (рис. 2.9).
Видео:Лекция: Консервативные и хирургические методы лечения переломов челюстейСкачать
Наложение одночелюстной назубной проволочной шины-скобы с распоркой . В месте отсутствующего зуба
круглая стальная ортодонтическая проволока с сечением 0,8 мм длиной 20-25 см;
ножницы по металлу (коронковые ножницы);
зажим Микулича или иглодержатель;
фантом головы, либо пластмассовые модели челюстей в окклюдаторе, зафиксированные в подголовнике стоматологического кресла.
Пациент находится в кресле в сидячем положении, голова занимает вертикальное положение. Нижняя челюсть больного находится на уровне локтевого сустава опущенной руки врача, который стоит впереди и справа от пациента.
проводят ручную репозицию отломков челюсти до восстановления прикуса;
крампонными щипцами концы проволоки изгибают в виде неполного кольца вокруг шейки наиболее дистально расположенного зуба. Если невозможно изготовить такое полукольцо (клам-мер), то конец проволоки изгибают наподобие шипа, который вклинивают в межзубный промежуток между последним и предпоследним зубом;
вне полости рта шину изгибают с помощью крампонных щипцов, чередуя отдельные моменты изгибания с примеркой в полости рта (шина должна иметь контакт со щечной (или губной) поверхностью каждого зуба);
распорочный изгиб располагают в месте отсутствующего зуба (в области прохождения щели перелома через беззубый участок челюсти или при наличии дефекта костной ткани). Глубина изгиба должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, к которой он прилежит, или быть не менее 2/3 ее ширины;
затем по мере изгибания шины на противоположной стороне зубного ряда, после предварительной примерки, отрезают оставшийся кусок проволоки и конец ее загибают в виде шипа;
изогнутую по зубам шину фиксируют к зубам при помощи лигатурной проволоки, плотно охватывая при этом шейки зубов;
после укладки шины на зубной ряд концы проволочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным);
Читайте также: Давление шин газель 3302 грузовая
скрученные лигатуры обрезают, оставляя свободный конец длиной до 5 мм, и подгибают его в межзубный промежуток в медиальную сторону (в направлении средней линии) (рис. 2.10).
Видео:Возьми на заметку ! Как восстановить протектор ! #shortsСкачать
Неогнестрельные переломы челюстей. Швырков Михаил Борисович
| Название | Швырков Михаил Борисович |
| Анкор | Неогнестрельные переломы челюстей.doc |
| Дата | 14.02.2017 |
| Размер | 5.32 Mb. |
| Формат файла |  |
| Имя файла | Неогнестрельные переломы челюстей.doc |
| Тип | Руководство #2702 |
| Категория | Медицина |
| страница | 13 из 23 |
Гладкая шина-скоба может быть использована для лечения перелома нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем — не менее 2 устойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перелома, в расчет не принимаются.
Показания для наложения гладкой шины-скобы:
- односторонний линейный перелом нижней челюсти, рас
положенный в пределах зубного ряда, без смещения или
с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной
группы зубов; - переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвео
лярного отростка верхней челюсти; - переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на непов
режденных участках челюсти имеются устойчивые зубы; - шинирование зубов при остром одонтогенном остеомие
лите челюсти и пародонтите; - переломы верхней челюсти (при использовании методов
Адамса, Дингмана и др.);
• для профилактики патологического перелома нижней челюсти до проведения некоторых операций (секвестрэкто-мия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.).
Методика изгибания гладкой шины-скобы. Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необхо- ■ димо их сопоставить руками или временно закрепить проволочной лигатурой за зубы отломков. Берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и правой рукой с помощью крампон-ных щипцов изгибают зацепной крючок, накладывая его на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые участки проволоки, последовательно отступая от конца на 1—2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную поверхности последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и краем десны. Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45° для плавного перехода проволоки на поверхность зуба и для исключения травмы языка.
Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начинают с изготовления зацепного шипа, который входит в межзубный промежуток на 2 /3 ширины коронки зуба и не выступает в полость рта, не травмирует межзубный сосочек.
После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (дуга, или кривая, Шпее). Щипцы при наложении их на проволоку должны располагаться горизонтально. Крампонными щипцами снимают крючок с зуба и II пальцем левой руки у щечек щипцов сгибают проволоку вверх на небольшой угол. Примеряют шину во рту, прикладывая ее к зубам. Если угол сгибания был верен, то проволока будет находиться между экватором нескольких зубов и десной. Если проволока окажется выше или ниже, ее надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол.
Убедившись, что проволока лежит в указанной проекции нескольких зубов, ее захватывают щипцами в последней точке касания к зубу, снимают и осторожно, чтобы не погнуть, выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку I пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошел от зубов, это зна-
чит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления необходимо наложить щипцы на проволоку в месте последнего изгибания и немного отогнуть ее от зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зубам, зацепив ее крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то опять щечками крампонных щипцов захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят шину из преддверия рта и продолжают изгибать в направлении окклюзионной плоскости до контакта с последующим зубом.
Подобным образом, повторяя манипуляции, последовательно изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают ее изгибание на втором отломке зацепным шипом, который вводят в межзубный промежуток (рис. 5.7). Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней поверхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку I пальцем левой руки на 90°. Избыток проволоки обрезают, оставляя конец для шипа размером 3—6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина для того, чтобы он вошел в межзубный промежуток. Величина шипа Должна соответствовать 2 /3 величины межзубного промежутка. Шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не травмировать его и не выступать острым концом в полость рта.
Примеряют готовую шину во рту. Для этого сначала целесообразно ввести шип в межзубный промежуток, а затем надеть всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Правильно изготовленная шина должна легко, без усилия нало-житься на зубную дугу. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны.
Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзо-алюми-ниевой проволокой. Для этого проволоку захватывают пинцетом или зажимом, отступя от ее конца на 2—3 см, и вводят ее из преддверия рта в ротовую полость через межзубный промежуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволоки и выводят его через другой межзубный промежуток в преддверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Дистальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный — вниз. Между этими концами (они должны быть примерно равновелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в полость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого II пальцем левой руки отгибают проволоку к зубам по мере ее продвижения в полость рта.
Аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включенные в шину. Все дистальные концы отгибают кверху, а медиальные — книзу. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Для этого накладывают шину на зубы, введя ее между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы проволочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на расстоянии 2—2,5 см от вестибулярной поверхности коронки. Чтобы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещении одного конца в орально-вестибулярном направлении синхронно движется парный конец этой же лигатуры.
Скрученные лигатуры обрезают на длину, не превышающую 5_б мм, и концы подгибают к зубам по направлению к средней линии на верхней челюсти ниже, на нижней — выше шины. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали прилежащую слизистую оболочку.
Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде «шпильки» и из полости рта вводят ее концы в медиальный и дистальный межзубные промежутки одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проходит под шиной, а другой (дистальный) — над шиной. Проволоку скручивают не
до конца, оставляя шину подвижной для облегчения проведения последующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на все зубы. Однако такой способ часто вызывает значительные затруднения при проведении, как правило, верхнего конца лигатуры, который упирается во внутреннюю поверхность шины. Плотно скручивают все лигатуры, обрезают и подгибают концы к зубам, как указано выше.
Перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют отсутствие подвижности отломков, покачивая их.
Снимают шину через 4—5 нед. Для этого крампонными щипцами немного раскручивают концы проволочных лигатур против часовой стрелки, разрезают ножницами для разрезания металла один из них или оба и извлекают проволоку из межзубного промежутка. Если лигатуру заклинило, ее необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину снимают с зубов, обрабатывают десну 3 % раствором перекиси водорода и 1 % раствором йода.
После наложения гладкой шины-скобы больному можно рекомендовать ношение мягкой подбородочной пращи для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо принимать жидкую или протертую пищу. Врач должен регулярно осматривать больного 2—3 раза в неделю. При этом необходимо контролировать состояние прикуса, прочность фиксации отломков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели перелома. При расшатывании шины на зубах необходимо подтягивать лигатуры, подкручивая их по часовой стрелке. Если при этом лигатура лопнет, ее заменяют новой.
Особое значение имеет состояние полости рта. Больного необходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профилактике гингивита. С этой целью он должен 2 раза в день (утром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щеткой, после каждого приема пищи зубочисткой удалять остатки пищи и 3—5 раз в сутки полоскать рот антисептическими растворами.
Тактика врача при наличии зубов, находящихся в щели пере лома. Зубы, точнее их корни, находящиеся в щели перелома, являются причиной воспалительного процесса в костной ране или травматического остеомиелита. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удаление зубов в щели перелома является гарантией и профилактикой различных осложнений. Так, Н.М.Михельсон (1956) указывал, что если иммобилизация не проводится в первые часы или сутки после травмы, то единственной профилактикой развития травматического остеомиелита является удаление зуба
из линии перелома. Другие авторы полагают, что данные зубы необходимо сохранять.
Рассмотрим некоторые аспекты этого вопроса.
Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома ошибочно видят только в нем главную причину травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования на животных [Швырков М.Б., 1987] с использованием биохимических, морфологических и радиоизотопных методов, контрастной микроангиографии и определением психического статуса больного показали, что причина всех осложнений, в том числе и травматического остеомиелита, лежит гораздо глубже и запрограммирована на генетическом уровне (подробнее об этом см. в главе 8).
Зуб, находящийся в щели перелома, безусловно, является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается. Об этом часто забывают и считают, что без адекватной терапии консолидация отломков может осложниться травматическим остеомиелитом. Однако это осложнение у ряда больных не возникает, хотя причины такого явления изучены еще недостаточно.
В щели перелома могут оказаться как один, так и два зуба. При этом отмечаются различные варианты: линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно оголение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда выявляется перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломках. Говорить в раннем периоде травмы о жизнеспособности пульпы таких зубов не представляется возможным, так как их электровозбудимость, определяемая с помощью ЭОД, всегда значительно снижается и восстанавливается не ранее чем через 10—14 сут от момента травмы, а иногда и позже. Поэтому показано динамическое проведение ЭОД для решения вопроса о жизнеспособности пульпы.
Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими цифрами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбородка, то динамического проведения ЭОД не требуется. Достаточно контроля болевой или тактильной чувствительности губы.
Клиническая практика показывает, что зубы с оголенным корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замедляют процесс консолидации отломков, так как костные балоч-ки растут только из одного отломка и с корнем зуба не срастаются. В этом случае имеется прямое показание к раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности этого утверждения служит наличие подвижности отломков по истечении обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через 4—5 нед.
Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны из-за возможности воспалительных осложнений, поэтому раннее удаление таких зубов весьма целесообразно.
Особого внимания требуют зубы, находящиеся в щели перелома на дистальном отломке, и прежде всего зуб мудрости. Эти зубы при использовании консервативных методов иммобилизации имеют большое значение для предотвращения смещения незакрепленного дистального фрагмента вверх. Особо следует указать, что попытка удалить такой зуб на малом отломке в первые 1—3 дня после перелома всегда сопряжена со значительными трудностями, так как прочное удержание отломка рукой при вывихивании зуба щипцами невозможно. В этом случае происходит трение концов отломков друг о друга, что недопустимо. Дополнительное травмирование нижнего луночкового нерва может привести иногда к его размоз-жению и(или) разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава и даже его вывих. Для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома на 8—10 дней назначают антибактериальную терапию.
Через 12—14 дней, после образования первичной костной мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызванных травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отечных коллагено-вых связок зуба (коллагеновые волокна в кислой среде разбухают и теряют прочность), и резорбции стенок луночки. Но и в этом случае требуется прочная фиксация малого фрагмента, так как имеется опасность уже не только повреждения нижнего луночкового нерва, но и разрушения непрочной новообразованной первичной костной мозоли.
Таким образом, тактика врача по отношению к зубам в щели перелома разнообразна и зависит от многих причин, которые необходимо учитывать в практической работе.
Шина с распорочным изгибом. Показания к применению:
- перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда при де
фекте костной ткани не более 4—5 см; - односторонний перелом нижней челюсти без смещения
или с легко вправимыми отломками, если щель перело
ма проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.
Для изгибания шины-скобы с распорочным изгибом требуются те же материалы и инструменты, что и для изготовления гладкой шины-скобы.
Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков.
Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки. Длина распорочного изгиба должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В противном случае произойдет увеличение или уменьшение длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы, должны быть равны опорной поверхности. Это необходимо учитывать при изгибании распорки и делать поправку на толщину проволоки, так как она принимает участие в образовании плеча.
Для выгибания распорочного изгиба щечки щипцов располагают на скобе параллельно поверхности зуба, обращенной в сторону дефекта, и, сняв шину с зубов, изгибают проволоку от себя под углом 90°. Плавно изгибают на себя длинный оральный конец проволоки в виде полукруга до момента его ориентации на выход из полости рта, примеряют шину и захватывают щипцами проволоку на уровне язычной поверхности зуба. Можно поступить по-другому: на этом уровне делают отметку-царапину. Снимают шину, смещают щечки щипцов от места захвата (или отметки-царапины) в вестибулярном направлении на толщину проволоки и отгибают ее на 90° в сторону дефекта. Выпрямляют проволоку на участке, длина которого несколько превосходит имеющийся дефект. Вновь примеряют шину и, удалив ее изо рта, изгибают проволоку над серединой дефекта. Необходимо следить, чтобы этот отрезок не был смещен орально, что исключит травму языка, или вести-булярно — для предотвращения повреждения слизистой оболочки щеки или губы. Этот участок проволоки приподнимают до верхнего края коронки зуба, стоящего на другой стороне дефекта, и располагают на ее оральной поверхности. Острым инструментом можно сделать отметку-царапину на уровне поверхности коронки зуба, обращенной в сторону дефекта, или наложить здесь щечки щипцов и извлечь шину изо рта. Отступив от царапины или от места наложения щечек щипцов в сторону дефекта на толщину проволоки, отгибают ее свободный конец на себя на 90°. Примеряют шину, захватывают проволоку на месте выведенного наружу плеча распорочного изгиба у границы мезиальной и вестибулярной поверхностей коронки зуба и извлекают изо рта. Повернув щипцы на шине на 90° ручками вниз, изгибают проволоку от себя до соприкосновения ее с вестибулярной поверхностью коронки опорного зуба. Дальнейшее изгибание и фиксация шины к зубам аналогичны описанным для шины-скобы (рис. 5.8).
Шина с зацепными петлями. Эту шину наиболее часто ис-
Рис.5.8. Шина с распорочным изгибом.
пользуют для лечения больных с переломами челюстей. При переломах нижней челюсти изготавливают две шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюстей. При переломах верхней челюсти в зависимости от выбранного метода можно использовать как одну, так и две шины с зацепными петлями. Показания
- переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;
- переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при
отсутствии на большем отломке четырех, а меньшем —
двух устойчивых зубов; - переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отлом
ками, требующими вытяжения; - двусторонние, двойные и множественные переломы ниж
ней челюсти; - перелом верхней челюсти (с обязательным использованием
подбородочной пращи); - одновременные переломы верхней и нижней челюстей
(дополняется подбородочной пращей).
Методика изгибания шины с зацепными петлями. Отрезок алюминиевой проволоки длиной 15 см берут в левую руку и с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или
Рис.5.9. Схема этапов изгибания (1—4) зацепной петли.
на другой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). Крючок изгибают и затачивают, как при изготовлении гладкой шины-скобы.
Изгибают шину до следующего зуба (допустим, им будет второй моляр). Шина должна касаться второго и третьего моляров хотя бы в одной точке и располагаться между экватором и краем десны, захватывают щипцами шину в межзубном промежутке первого и второго моляров, чуть ближе к первому моляру, снимают шину с зубов, выводят ее изо рта, не меняя положения шины в щипцах. Далее приступают к изгибанию зацепной петли.
Удерживая щипцы ручками вверх, накладывают щечки на шину под углом 30—40° по отношению к зубу. Извлекают шину изо рта, щипцам с зажатой шиной придают вертикальное положение ручками вниз и первым пальцем левой руки отгибают проволоку от себя на 90°, плотно прижимая к щечкам щипцов. Взявшись левой рукой за отогнутый (длинный) конец проволоки, перемещают на него щечки щипцов, располагая вплотную к образованному углу. Вторым пальцем левой руки, расположенным около левой щечки щипцов, поворачивают на себя длинный конец (на 180°), плотно прижимая его к левой щечке. Щечки щипцов перемещают на основание петли, сближают ее плечи и одновременно отгибают длинный конец проволоки от себя на 90°, сделав его продолжением уже изогнутой части шины. Шину примеряют на зубах. Вершина петли должна быть обращена вниз на нижней челюсти и вверх — на верхней челюсти, длина ее должна быть равна 5 мм, расположена она к зубу под углом 30—40° (рис. 5.9).
Критерием правильности угла наклона петли может служить кусок той проволоки, из которой изгибают шину: если эта проволока проходит между зубом и петлей, слегка касаясь их, петля отогнута верно, если проволока не проходит, — петлю следует отогнуть, если проходят две проволоки, — петлю следует пригнуть к зубу. Если угол между петлей и зубом не соответствует необходимому, далее продолжать изгибать шину нельзя. Следует сразу же исправить угол наклона петли. Для этого непосредственно перед петлей (на участке уже изогну-
Рис.5.10. Шина с зацепными петлями.
той шины) проволоку захватывают щечками крампонных щипцов, а петлю фиксируют кровоостанавливающим зажимом. Плотно удерживая проволоку крампонными щипцами, выполняют поворот зацепной петли с помощью зажима на небольшой угол, добиваясь наклона 30—40°. Как и при изгибании гладкой шины-скобы, подгибают шину ко второму премоляру. Зацепные петли изгибают на четных зубах, т.е. на вторых резцах, первых премолярах и первых молярах, если анатомические условия и локализация перелома позволяют это сделать. Изогнув зацепную петлю на первый премоляр, подгоняют шину к клыку, после чего изгибают петлю над вторым резцом и пригибают шину к первому резцу. После пересечения средней линии челюсти продолжают изгибать шину по той же технологии. Однако на противоположной стороне челюсти захватывать проволоку для изгибания зацепной петли необходимо перед тем зубом, на котором она должна располагаться. Например, если зацепную петлю изгибают на второй резец, проволоку захватывают щипцами между первым и вторым резцами и т.д. Заканчивают изгибание шины изготовлением крючка или шипа, используя приемы, описанные при изгибании шины-скобы. Шип должен легко входить в межзубный промежуток, не травмировать язык и десну (рис. 5.10).
Аналогичным способом изготавливают шину с зацепными петлями на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней
должны быть обращены своей вершиной вверх. При этом во рту захватывать проволоку щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов были обращены вниз, а угол наклона тоже составлял 30—40° к щечной поверхности коронки зуба. Первое движение при изгибании петли должно быть по направлению к себе на 90°.
Зацепные петли обычно изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области шестого, четвертого и второго зубов. Если эти зубы отсутствуют, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, но необходимо это делать по возможности у зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего отломка, изгибают 3— 4, а к зубам меньшего отломка — 2—3 зацепные петли. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба. Если угол наклона петли по отношению к слизистой оболочке десны будет меньше 30°, то надетое на петлю зацепное резиновое колечко вызывает образование пролежня (декубитальная язва) на десне. Если этот угол будет больше 45°, пролежень образуется на слизистой оболочке щеки или губы.
Изготовленные шины помещают на зубы челюстей и проверяют их качество: шины должны прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке, зацепные петли — образовывать угол наклона к оси зуба 30—40°, зацепные петли обеих шин — находиться приблизительно на одном уровне, шина — располагаться между краем десны и экватором.
Прикрепляют шину к каждому зубу бронзо-алюминиевой проволокой по описанной методике.
После закрепления обеих шин в зависимости от локализации перелома и характера смещения отломков приступают к эластичному и плавному перемещению фрагментов челюсти в правильное (нормальное) положение. Для этого надевают на зацепные петли резиновые кольца. Репонирующая резиновая тяга (косая, вертикальная) должна быть направлена в сторону, противоположную смещению отломков, учитывая тягу мышц и тяжесть отломков. В таких случаях резиновая тяга разводит в разные стороны наложившиеся друг на друга или вклинившиеся своими концами в порочном положении отломки челюсти.
Не следует создавать небольшую тягу на длительное время (на несколько дней), так как это увеличивает страдания больного, дает меньший эффект и приводит к подвижности зубов. Лучше выполнить анестезию, наложить мощную резиновую тягу и в течение короткого времени репонировать отломки. О правильной репозиции отломков, к которым прикреплена шина, можно судить по восстановлению правильного прикуса. Затем уменьшают тягу и закрепляют отломки на весь период лече-
ния с помощью резиновых колец или (лучше) проволочных лигатур. Последнее избавит периодонт зубов, включенных в шину, от нефизиологичной нагрузки.
Иногда при переломах в области тела нижней челюсти выгоднее изогнутую шину привязать жестко только к зубам перемещаемого фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину лишь слегка фиксируют лигатурами. Репозиция в любом случае будет быстрее и успешнее при временном помещении пелота на зубы несмещенного (или мало смещенного) отломка. После репозиции отломков проволочные лигатуры закручивают до жесткого крепления.
Когда смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка не удается, можно изготовить и прочно закрепить шины на каждом из отломков. После их репозиции на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков, как бы вколачивая их друг в друга, что значительно препятствует перемещению отломков. Некоторые авторы после репозиции рекомендуют объединять такие отломки гладкой шиной-скобой, наложенной поверх шины с зацепными петлями. Однако это сложная и не совсем оправданная процедура.
Мы рекомендуем восстанавливать непрерывность шины с помощью быстротвердеющей пластмассы, уложенной на два прилегающих конца шины.
Окончательно судить о правильности расположения отломков можно с помощью рентгенограммы, выполненной не менее чем в двух проекциях.
После шинирования по поводу перелома верхней челюсти больному необходимо надеть эластичную подбородочную пращу. В противном случае при открывании рта нижняя челюсть сместит вниз верхнюю.
Периодически (2—3 раза в неделю) осматривают пациента, корригируют прочность фиксации шин, подкручивая лигатуры, меняют резиновые кольца, так как они растягиваются и при этом может произойти смещение отломков, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами: 3 % раствором перекиси водорода, раствором калия перманганата (розового цвета), раствором хлоргексидина и др. Следят за состоянием прикуса, положением отломков и тканей в области перелома. Для контроля качества репозиции отломков проводят рентгеновское исследование непосредственно после иммобилизации. С целью контроля за сращением отломков делают рентгеновские снимки спустя 10—25 сут после перелома.
Особое внимание необходимо обратить на полноценное питание больного. Подробнее об этом см. в главе 7.
Перед снятием шин удаляют резиновые кольца и дают боль-
7 -348 193
ному 1—2 дня походить с разомкнутыми челюстями, принимая мягкую пищу. Если за это время не произойдет смещения отломков (о смещении будет свидетельствовать нарушение прикуса), шины снимают. Если отмечается небольшое изменение прикуса, резиновую тягу сохраняют еще 10—15 сут.
Шина с зацепными петлями может использоваться как один из основных несущих элементов хирургического метода иммобилизации верхней челюсти. В этом случае вершины зацепных петель верхнечелюстной шины должны быть обращены вниз. Обычно изгибают не более 2 петель с каждой стороны. Однако следует отдать предпочтение гладкой шине-скобе.
Шинирование по методу Вихрова—Слепченко. А.П.Вихров и М.А.Слепченко (1981) предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины (гладкой скобы или с зацепными петлями) на зубах. Для этого бронзо-алюминиевую проволочную лигатуру складывают в виде шпильки и вводят оба ее конца в межзубный промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля. Аналогичную процедуру выполняют в области всех межзубных промежутков. Полиамидную нить диаметром 1 мм пропускают через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с той и другой стороны. Далее на зубы накладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюми-ниевых лигатур, которые затем скручивают. Авторы указали на преимущества своего метода: наличие более прочного крепления, сокращение времени закрепления шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны (рис. 5.11).
Пластмассовые шины. Основными недостатками металлических шин являются большое число ретенционных пунктов в системе назубная шина — скрученные и изогнутые лигатуры, а также отсутствие в ряде случаев контакта шины с зубом (ди-стопированный зубной ряд, отсутствие достаточной квалификации врача и др.), что приводит впоследствии к расшатыванию зубов в результате лигатурной тяги. Учитывая данное обстоятельство, для изготовления назубных шин было предложено использовать быстротвердеющие пластические массы.
Пластмассовые шины Швырков а. В 1968 г. М.Б.Швырков предложил использовать для изготовления индивидуальных назубных шин быстротвердеющую пластмассу «Протакрил».
Показания к их применению те же, что и для шин Тигер-
Для изготовления назубных пластмассовых шин необходи-
Рис.5.11. Шинирование по Вихрову—Слепченко.
мы следующие материалы и инструменты: набор быстротвер-деющей пластмассы «Протакрил» (или другой пластмассы); набор пластмассовых бусинок диаметром 1,5—2 мм с отверстиями; полиамидная нить (рыболовная леска) диаметром 0,5— 0,6 мм и длиной 50 см; красный зуботехнический воск; металлическая дуга из проволоки диаметром 2—3 мм с радиусом изгиба 3—3,5 см и длиной 12—15 см; спиртовая горелка; анатомический пинцет, ножницы, зубоврачебный шпатель, гладилка, фаянсовый или стеклянный стаканчик, 2 кровоостанавливающих зажима.
Методика изготовления шин: леску проводят в межзубные промежутки, окружая один зуб. На дистальный конец лески нанизывают пластмассовую бусинку и концы лески связывают тремя узлами. К вестибулярной поверхности зуба, таким образом, будет фиксирована одна бусинка. Далее один из концов лески вводят в тот же межзубный промежуток и выводят через рядом стоящий межзубный промежуток, охватывая второй зуб. Вторую бусинку привязывают таким же способом. Операцию повторяют у всех зубов, которые будут включены в шину. Последнюю бусинку надевают на дистальный конец лески, излишек которой обрезают. Так к каждому зубу будущей Шины привязывают одну пластмассовую бусинку.
Далее отрезают пластинку красного воска длиной, равной Длине будущей шины, и шириной 1 см и, размягчив ее над
пламенем спиртовой горелки, формируют восковой желобок на проволочной дуге. Еще мягкий восковой желобок снимают с дуги и прижимают к зубам таким образом, чтобы бусинки оказались внутри воскового желобка. Оформляют желобок по вестибулярной поверхности зубов, прижимая его к ним. Выводят восковой желобок изо рта и охлаждают, погружая в холодную воду. Приготовляют пластмассу и заполняют ею восковой желобок, высушивают поверхность зубов и бусинок воздухом или эфиром и прикладывают к ним желобок с пластмассой. После затвердения пластмассы бусинки оказываются замурованными в ней, и восковой желобок удаляют. Таким образом получают гладкую пластмассовую шину-скобу.
Если необходимо изготовить шину с зацепными крючками, то в восковом желобке предварительно разогретой гладилкой делают шесть или более отверстий, обращенных в сторону свода преддверия рта, размером 2×3 мм. При прикладывании желобка с пластмассой к зубам излишек пластмассы выходит через эти отверстия, образуя после застывания зацепные крючки для надевания резиновых колец. Излишек пластмассы удаляют шпателем до затвердевания или фрезой — после полимеризации.
Бусинки изготавливают самостоятельно, разрезая пластмассовые «колбаски», выдавленные из шприца или образованные руками, на отрезки длиной 2 мм и нанизывая их на проволочную лигатуру диаметром 0,7—0,8 мм.
По мнению автора, преимущества индивидуальных шин из быстротвердеющей пластмассы по сравнению с металлическими шинами состоят в том, что они просты в изготовлении, не требуют в последующем их коррекции и не травмируют слизистую оболочку при длительном ношении. Особую актуальность это приобретает при использовании шин при оказании стоматологической помощи при массовых поражениях населения.
Однако использование таких шин осложняется отсутствием промышленного набора материалов и некоторого инструментария, отсутствием промышленного производства пластмассовых бусинок и необходимостью их периодического изготовления, использованием ортопедических материалов в хирургическом отделении и др. В связи с этим пластмассовая шина Швыркова в настоящее время не нашла широкого применения.
Назубные шины из бронзо-алюминиевой проволоки представляют собой варианты лигатурной вязи по типу машинного шва. Метод Обвегезера: крайний зуб в дуге охватывают тонкой проволочной лигатурой длиной 20—25 см и вестибулярный конец ее располагают вдоль зубного ряда. Второй, язычный, конец выводят в преддверие рта ниже вестибулярного
Рис.5.12. Межчелюстное лигатурное скрепление по Обвегезеру.
конца, а затем возвращают в рот выше этого конца. В результате этого образуется проволочная петля, захватывающая, как машинный шов, вестибулярный конец лигатуры. Эту операцию повторяют на протяжении всего зубного ряда. Выступающие проволочные петли скручивают, образуя зацепные крючки (рис. 5.12). Недостатками метода являются расположение зацепных крючков в межзубных промежутках и неизбежная травма межзубных сосочков этими крючками и резиновыми колечками. В связи с этим метод Стаута более совершенен.
Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что проволочные петли располагают на вестибулярной поверхности коронок зубов. Образующиеся после их скручивания зацепные крючки не травмируют слизистую оболочку десны (рис. 5.13).
Эти и другие, аналогичные им, методы трудоемки и не всегда позволяют добиться хорошей длительной иммобилизации, поэтому в настоящее время применяются крайне редко.
5.3.2. Назубные стандартные шины
Для изготовления индивидуальных проволочных или пластмассовых шин необходимы хорошие мануальные навыки. Кроме того, процесс их изготовления требует больших затрат времени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. Особенно трудно изгибать шины при аномалиях прикуса, дисто-
Рис.5.13. Межчелюстное лигатурное скрепление по Стауту.
пии зубов и др. С учетом сказанного были предложены стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и тем самым упрощают шинирование.
Ленточные шины Васильева. Предложенные В.С.Васильевым (1967) шины нашли особенно широкое применение в российской клинической практике. Эта шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных крючков. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Шину обрезают до необходимых размеров, изгибают приблизительно по зубной дуге и привязывают лигатурной проволокой к зубам.
Достоинства шины состоят в быстроте ее наложения, однако существенным недостатком является невозможность изгибания шины в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одноче-люстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности.
За рубежом имеются различные конструкции стандартных
шин из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко скручиваются в моток и производятся с заранее выполненными зацепными крючками. Эти шины также недостаточно прочны и могут использоваться только для двучелю-стного шинирования.
5.3.3. Лечебная иммобилизация отломков челюсти с помощью шин лабораторного изготовления (шины Порта, Вебера, Ванкевич и др., капповые аппараты)
Шины лабораторного изготовления относят к ортопедическим методам иммобилизации. Они выполняют как самостоятельную функцию иммобилизации, так и могут служить в качестве дополнительного приспособления при различных хирургических способах скрепления отломков.
Наиболее часто используют съемные ортопедические конструкции, к которым относятся простая зубонадесневая шина или шина с наклонной плоскостью (шины Вебера), шина Порта, шина Ванкевич, шина Ванкевич—Степанова и др. Реже используются несъемные ортопедические конструкции — капповые назубные шины с фиксирующими элементами и др.
Показания к применению шин лабораторного изготовления:
- тяжелые повреждения со значительными дефектами кост
ной ткани, при которых не производится пластика челю
сти; - тяжелые сопутствующие заболевания у пострадавшего (са
харный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и др.), при
которых применение хирургических методов иммобили
зации противопоказано; - отказ больного от оперативного закрепления отломков;
- необходимость дополнительной фиксации отломков одно
временно с использованием проволочных шин; - наличие условий для изготовления ортопедических кон
струкций (зуботехническая лаборатория, материалы для
изготовления ортопедических шин).
Простая зубонадесневая шина Вебера может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти.
Методика изготовления шины: снимают слепок с
зубной дуги нижней челюсти или отдельно с каждого отломка при значительном их смещении. Далее отливают модель, по которой из воска моделируют зубонадесневую шину таким образом, чтобы режущие края и бугорки зубов были свободны от воска; снизу шина должна быть немного выше (на 1—2 мм) нижнего свода преддверия рта. Восковую модель заменяют пластмассовой, которую накладывают на альвеолярную часть нижней челюсти и зубы отломков, фиксируя последние. Если слепки снимали отдельно с каждого отломка или если на отлитой гипсовой модели обнаруживают значительное смещение отломков, эту модель разрезают по линии перелома и части модели устанавливают в правильное положение с помощью ранее отлитой модели верхней челюсти. Модели закрепляют в окклю-даторе, моделируют зубонадесневую шину из воска и по полученному шаблону варят шину из пластмассы.
Можно изготовить зубонадесневую шину непосредственно во рту больного из быстротвердеющей пластмассы. Для этого слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и зубы смазывают вазелином. Замешивают быстротвердеющую пластмассу; когда она приобретет тестоподобное состояние, из нее моделируют длинный толстый цилиндр, придают ему дугообразную форму, помещают на зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, обжимают пальцами, продавливая до обнажения режущих краев и жевательной поверхности зубов. До затвердевания пластмассы шину извлекают изо рта и помещают в холодную воду для замедления полимеризации. Перед припасовкой шины к зубам ее механически обрабатывают, шлифуют и припасовывают к отломкам. При быстрой полимеризации в горячей воде шина деформируется и становится непригодной для использования. Недостатком этого метода является возможность деформации шины при снятии ее с зубов, что делает ее непригодной для использования.
Мы предлагаем более надежный способ изготовления зубо-надесневой шины: из трех слоев пластинки зуботехнического воска готовят индивидуальную слепочную ложку, границы которой должны быть на 2 мм выше нижнего свода преддверия рта. Затем удаляют один внутренний слой воска, шину заполняют замешанной быстротвердеющей пластмассой и снимают слепок. Восковую ложку с пластмассовым оттиском помещают в холодную воду. После затвердевания пластмассы восковую ложку удаляют, а шину шлифуют и припасовывают
Если шину применяют как основной элемент при использовании окружающих швов, к ней привязывают отломки нижней челюсти капроновыми или проволочными лигатурами.
Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью отличается от простой зубонадесневой шины Вебера тем, что в боковом отделе на уровне моляров имеет наклонную плоскость по высоте, приблизительно равной вертикальному размеру коронок моляров-антагонистов.
Методика изготовления та же, что и простой зубонадесневой шины Вебера. Дополнительно изготавливают наклонную плоскость в боковом отделе.
Применяют шину Вебера с наклонной плоскостью для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков нижней челюсти за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти.
Кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях длительное ношение шины (в течение 2—3 мес) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины.
Шина Порта применяется в случае перелома беззубой нижней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую челюсть, жестко соединенные между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе шины создают отверстие для приема пищи. Шину Порта используют в качестве иммобилизующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязкой.
Шина Ванкевич и Ванкевич—Степанова. Шина Ванкевич представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярную часть верхней челюсти и твердое небо. Она имеет в боковых отделах две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяют шину Ванкевич для предупреждения смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах, «за счет упора наклонных плоскостей в сохранившиеся отломки ветвей нижней челюсти.
Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая Дуга, как у бюгельного протеза.
Капповые назубные шины с фиксирующими элементами применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда, ког-
да на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Можно применить эти шины с целью иммобилизации отломков и в случае недостаточной устойчивости опорных зубов (например, при пародонтозе), когда использование назубной шины с целью иммобилизации отломков нежелательно или противопоказано.
Эти шины состоят из металлических коронок, припасованных к зубам нижней челюсти. Коронки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных по конструкции замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консолидации. Зубы, используемые для шинирования, не препарируют.
Капповые шины трудоемки в изготовлении, требуют наличия опытных зубных техников, дорого стоят и потому в настоящее время редко применяются для лечения больных с переломами нижней челюсти.
- Свежие записи
- Нужно ли менять пружины при замене амортизаторов
- Скрипят амортизаторы на машине что делать
- Из чего состоит стойка амортизатора передняя
- Чем стянуть пружину амортизатора без стяжек
- Для чего нужны амортизаторы в автомобиле
🔥 Видео
Перелом челюсти!На своей шкуре!Советы и рекомендации. Часть 1я.Скачать
Перелом челюсти. Как я это пережил. Советы.Скачать
Перелом челюсти. Рекомендации по восстановлению. Двойной открытый перелом челюсти. Павел Шульский.Скачать
Перелом нижней челюстиСкачать
Смотри, как мы обрабатываем шину😉Скачать
Как продавать старую шинуСкачать
изготовление шины (2 этап OSB_)Скачать
Как ставить асимметричные #шины? #автоСкачать
Быстрый ремонт шин 😎😎😎#shortsСкачать
Ремонт ШИНЫ (КОЛЕСА)Скачать
Как не разбортироваться? 5 способов фиксации шины на диск.Скачать
Почему нельзя ездить на старых зимних шинах, даже если они выглядят как новые?Скачать
Китайские шины без резиныСкачать
Ремонт бокового пореза шины. Шиномонтаж. Подольск, Домодедовское шоссе 25 #шиномонтаж #подольскСкачать
Китайская шина в морозСкачать
Ремонт бокового пореза шины. Шиномонтаж. Подольск, Домодедовское шоссе 25 #шиномонтаж #подольскСкачать
