Где расположена точка выслушивания митрального клапана

Видео:Аускультация сердца: стеноз митрального клапанаСкачать

5. Места проекции клапанов сердца на грудную клетку и точки их выслушивания.

Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку.

Проекция левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана — слева от грудины в области прикрепления III ребра.

Проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана — на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа.

Проекция клапана легочного ствола — во втором межреберье слева от грудины.

Проекция клапана аорты — посреди грудины на уровне хрящей III ребер.

Схема проекции клапанов сердца на переднюю грудную стенку (А — проекция клапана аорты; Л — проекция клапана легочного ствола; М — проекция митрального клапана; Т — проекция трехстворчатого клапана) и основные точки выслушивания шумов сердца: 1 — верхушка сердца (проводятся шумы с митрального клапана); 2 — второе межреберье у правого края грудины (клапан аорты); 3 — второе межреберье у левого края грудины (клапан легочного ствола); 4 — тело грудины над мечевидным отростком (трехстворчатый клапан); 5 — точка Боткина—Эрба — четвертое межреберье слева от грудины (проводятся диастолический шум аортальной недостаточности и шумы митрального клапана); римскими цифрами обозначены ребра.

Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов в связи с очень близким их расположением друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен. Восприятие звуков, возникающих в сердце, зависит не только от близости проекции клапанов, где возникают звуковые колебания, но и от проведения этих колебаний по сердечной мышце и по току крови. Поэтому клиническими исследованиями установлены точки на грудной клетке, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана.

Точка аускультации митрального клапана (1 точка)— область верхушеч­ного толчка, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка, и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к пере­дней грудной стенке.

Точка аускультации клапана аорты (2 точка) — второе межреберье справа у края грудины, где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке.

Точка аускультации клапана легочного ствола (3 точка) — место наилучшего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т. е. располагается во втором межреберье слева от грудины.

Точка аускультации трехстворчатого клапана (4 точка) — нижний конец грудины у основания мечевидного отростка грудины (область правого желудочка).

При недостаточности аортального клапана шум лучше выслушивается при аускультации точки, расположенной (5 точ­ка аускультации — точка Боткина-Эрба) слева от грудины в месте прикрепления III—IV ребер.

Видео:Аускультация сердца (Часть 1): Узнай патологию // Звуки на симулятореСкачать

6. Правила аускультации сердца.

1. Сердце необходимо выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний).

2. Сердце лучше выслушивать при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха (чтобы не мешали дыхательные шумы). Рекомендуется делать команды при выслушивании каждой точки: «Сделайте вдох — выдох», «задержите дыхание».

3. Аускультацию сердца необходимо проводить в строгой последовательности (с 1-й по 5-ю точки последовательно). Звучание II тона необходимо сравнить во 2-й и 3-ей точках аускультации.

4. При выявлении каких-либо изменений в точках аускультации тщательно выслушивают всю область сердца.

3. Для улучшении аускультации звуковых явлений, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке; поражение клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больного в вертикальном положении со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положении ле­жа на правом боку.

Видео:Аускультация сердца за 1 минуту | Точки аускультации сердцаСкачать

IV. Проекции клапанов сердца и места их выслушивания (точки аускультации сердца).

Поскольку тоны возникают там, где имеются клапаны сердца, необходимо знать общепринятые точки аускультации каждого из клапанов сердца. Эти точки не для всех клапанов совпадают с местами проекции клапанов на переднюю поверхность грудной клетки(грудную стенку).

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку очень близки друг к другу, поэтому при выслушивании сердца только в области проекции клапанов бывает трудно узнать, к какому клапану (аортальному, пульмональному, митральному или трехстворчатому) относятся звуковые явления. Кроме того, левый желудочек прикрыт правым (который создает так называемую абсолютную тупость сердца).

И так как все клапаны сердца расположены близко друг от друга, для оценки звуковых явлений, связанных с работой каждого клапана, используют более удаленные точки, куда звук проводится либо по току крови, либо по миокарду того отдела сердца, где этот звук образуется.

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку таковы:

1) Проекция митрального клапана находится в IV межреберье у левого края грудины – или на 0,5 см от грудины. В этой области митральный клапан довольно глубоко отстоит от грудной стенки.

2) Проекция трехстворчатого клапана находится на грудине – на середине линии,

* Однако, как будет показано ниже, при присоединении к гипертрофии миокарда сердечной недостаточности III и IV тоны сердца могут сливаться вместе, образуя суммационный (мезодиастолический) галоп.

соединяющей места прикрепления к грудине III ребра (реберного хряща) слева и V ребра (реберного хряща) справа (некоторые ученые указывают, что трехстворчатый клапан проецируется на правую половину грудины чуть выше мечевидного отростка).

Читайте также: Esbe трехходовой клапан как отрегулировать

3) Проекция клапана легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины.

4) Проекция аортального клапана – в III межреберье у левого края грудины (аортальный клапан расположен ниже и глубже клапана легочной артерии).

NB! Проекции клапанов и места их выслушивания совпадают не все.

Различают 6 точек аускультации сердца: 4-е основные и 2-е дополнительные точки.

«Присвоение» точкам аускультации номеров (1-я точка аускультации, 2-я точка аускультации и т.д.) и выслушивание клапанов сердца именно в такой последовательности в обычной клинической практике определяются частотой их поражения (т.е. наиболее часто поражается митральный клапан, а наиболее редко – трехстворчатый).

Первая точка аускультации – в области верхушечного толчка (чуть кнутри от

l. medio — clavicularis sinistrum). В этой точке хорошо выслушивается митральный (2-х створчатый) клапан.

Это объясняется тем, что в области своей проекции (IV межреберье у левого края грудины) митральный клапан довольно глубоко отстоит от грудной стенки (т.е. звуки от него слышны не очень хорошо), а на верхушку сердца (которая образована левым желудочком) звуки с митрального клапана хорошо проводятся по плотной сердечной мышце.

2. Вторая точка аускультации – II межреберье справа от грудины. Эта точка является местом выслушивания аортального клапана.

Как было сказано выше, аортальный клапан проецируется в III межреберье слева, однако аорту принято выслушивать во II межреберье справа, т.к. аорта здесь близко подходит к передней грудной стенке и сюда хорошо проводятся звуки с аортального клапана по току крови и по самой стенке аорты. Поэтому при выслушивании во II межреберье справа можно быть уверенным, что тоны и шумы относятся именно к аортальному клапану.

Так как аортальный клапан в физиологических условиях захлопывается на 0,04-0,06″ раньше пульмонального, то на ФКГ нормальный II тон несколько расщеплен.

Таким образом, две первые точки аускультации находятся вдали от проекции выслушиваемых клапанов.

3. Третья точка аускультации – II межреберье слева у грудины. Эта точка соответствует проекции клапана легочной артерии. Здесь выслушивается клапан легочной артерии.

4. Четвертая точка аускультации – находится на грудине у мечевидного отростка, что почти совпадает с проекцией трехстворчатого клапана на грудную клетку.

IV точка аускультации располагается несколько ниже проекции трехстворчатого клапана и находится около места прикрепления к грудине processus xifoideus – в нижней части грудины справа. IV точка – это точка аускультации 3-х створчатого клапана.

5. Пятая точка аускультации – 2/3 площади стетоскопа должны быть расположены в III межреберье, а 1/3 – на грудине. Это так называемая точка Боткина — Эрба* и располагается она в III межреберье слева у грудины. Здесь выслушивается аортальный клапан.

Это дополнительная точка аускультации аортального клапана. Эта точка соответствует проекции аортальных клапанов, и она предложена для диагностики аортальной недостаточности, так как при этом пороке кровь во время диастолы устремляется обратно через не полностью сомкнутые створки полулунного клапана аорты в левый желудочек, и поэтому диастолический шум регургитации хорошо (лучше) выслушивается в месте проекции аортального клапана.

6) Шестая точка аускультации – находится в IV межреберье слева у грудины и соответствует проекции митрального клапана. Шестая точка – это дополнительная

точка аускультации митрального клапана. Иногда в этой области звуки с митрального клапана слышны лучше, чем в основной точке (например, щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе).

Итак, первые четыре точки(1, 2, 3, 4) называютсяосновными, а 5 и 6 точки –дополнительными точками аускультации сердца.Следует также отметить, что, кроме вышеперечисленных точек,звуки сердца следует выслушивать и по всей предсердечной областидля установления максимума звучания шумов сердца – необходимо провести поиск так называемой точки максимального звучания –punctum maximum.

Если позволяет состояние больного, сердце выслушивают в различных положениях – стоя, лежа, после физической нагрузки.

Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выявляется в положении на левом боку, аортального клапана – в вертикальном положении с наклоном туловища вперед. Изменения трехстворчатого клапана легче обнаружить, выслушивая сердце при задержке дыхания в фазу глубокого вдоха, тогда как остальные клапаны лучше выслушивать при спокойном дыхании и при его задержке в фазу глубокого выдоха.

При аускультации сердца сначала следует разграничить I и II тоны сердца (В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, 2003).

* С.П.Боткин (1832 – 1889) в 1867 году описал точку выслушивания аорты у места прикрепления III левого ребра к грудине или в 3-м межреберье у грудины, где лучше всего выслушивается шум начальной аортальной недостаточности.

В некоторых случаях недостаточности аортального клапана диастолический шум лучше выслушивается несколько латеральнее от точки Боткина – по левой парастернальной линии – в точке Эрба (Вильгельм Эрб, 1840-1921, немецкий терапевт и невропатолог).

А.Л.Мясников (1900-1965) место в левом 3-м межреберье, объединяющее обе точки, назвал зоной Боткина – Эрба, которая почти соответствует проекции полулунных клапанов аорты на переднюю грудную стенку.

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

Как правильно проводить аускультацию сердца

Детальное изучение функций человеческого организма невозможно без применения дополнительных устройств. Аускультация – базовый метод объективного обследования пациента, который подразумевает активное выслушивание дыхания, перистальтики желудочно-кишечного тракта. Однако наиболее ценной считается аускультация сердца: оценка ритмичности, силы тонов, наличия патологических шумов. Для усиления звука применяют специальные мембранные инструменты – фонендо- и стетофонендоскоп.

Читайте также: Гидравлический блок клапанов акпп

Видео:МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АУСКУЛЬТАЦИЯСкачать

Для чего прослушивают сердце

Исследование звуков кровообращения (гемодинамики) – быстрая и технически несложная процедура, которая помогает получить огромное количество информации о работе сердечных структур.

Выслушивание тонов – главная, но не единственная цель аускультации. В ходе контакта с пациентом врач оценивает частоту сердечных сокращений, ритмичность, тембр, патологические шумы.

Методику прослушивания используют для исследования таких изменений:

• гипертрофия желудочков;
• миокардит;
• ишемическая болезнь (ИБС);
• пороки сердца;
• миокардит;
• аритмия;
• перикардит.

Методику аускультации применяют и для взрослых, и в педиатрической практике. Доступный и абсолютно безопасный метод помогает при первичном осмотре заподозрить отклонения и своевременно направить ребенка на детальное обследование.

Кроме того, с помощью аускультации оценивают состояние плода, что актуально на ранних сроках беременности без риска для ребенка и матери. В дальнейшем кардиоваскулярная система новорожденного – новый объект «прослушивания» сердца и легких.

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Как правильно аускультировать

Аускультацию проводят по строгому алгоритму, в ходе которого доктор работает с определенными участками грудной клетки, изучая звуки в каждой точке. Последовательность оценки кардиальных тонов обусловлена патофизиологическими механизмами основных заболеваний и частотой распространения патологий. Существуют установленные точки выслушивания клапанов сердца – места на передней стенке груди, куда доктор прикладывает стетоскоп (см. фото 1).

Выделяют четыре основных и две дополнительные точки аускультации сердца, которые определяют порядок процедуры:

1. Первая точка – верхушка (зона сердечного толчка, который определяют пальпаторно), в области крепления пятого ребра, несколько левее от грудины. Участок соответствует проекции митрального (двухстворчатого) клапана на переднюю стенку.
2. Вторая – область между вторым и третьим ребром справа от грудины, в которой исследуют деятельность клапана устья аорты.
3. Третья – участок второго межреберья слева, где проводится звук функционирования клапана легочного ствола (сосуд, отвечающий за доставку крови от правого желудочка к легким).
4. Четвертая – точка крепления мечевидного отростка к грудине, что соответствует проекции трикуспидального клапана.

Прикрепление четвертого ребра слева от грудины лежит под пятой точкой (выслушивание работы двустворчатого клапана). Шестая (дополнительная) – Боткина-Эрба, где оценивают функциональное состояние аортального клапана (третье межреберье слева от грудины).

Фото 1 – Варианты выслушивания работы клапанов:

• в положении пациента сидя (или стоя);
• лежа на левом или правом боку;
• глубоко вдыхая;
• после незначительных физических упражнений.

Видео:Аускультация сердца, основные тоныСкачать

Расшифровка результатов

Результаты аускультации сердца у здорового и больного человека существенно отличаются. При не нарушенной деятельности клапанов врач слышит «мелодию», которая состоит из чередующихся отрывистых звуков. Строгая последовательность напряжения и расслабления миокарда называется сердечным циклом.

Физиология понятия состоит из трех стадий:

1. Систола предсердий. Первый этап длится не более 0,1 секунды, во время которого происходит напряжение мышечной ткани камеры сердца.
2. Систола желудочков. Длительность – 0,33 секунды. На пике сокращения миокарда камера приобретает форму шара и ударяется о стенку груди. В этот момент фиксируется верхушечный толчок. Кровь выгоняется из полостей в сосуды, после чего начинается диастола и волокна миокарда желудочка расслабляются.
3. Последняя фаза – релаксация мышечной ткани для последующего приема крови.

Вышеописанные звуки называются тонами. Их два: первый и второй. Каждый имеет акустические параметры, которые обусловлены особенностями гемодинамики (кровообращения). Возникновение звука сердечного тона определяется скоростью работы миокарда, степенью наполнения желудочков кровью и функциональным состоянием клапанов. Первый тон – характеризует систолическую фазу (изгнание жидкости из полостей), второй – диастолу (расслабление миокарда и поступление крови). Сердечный ритм отличается высокой степенью синхронизации: правая и левая половины слаженно взаимодействуют друг с другом. Поэтому врач слышит только первые два тона – это норма. Кроме первых двух, существуют дополнительные звуковые элементы – третий и четвертый тоны, слышимость которых свидетельствует о патологии у взрослого человека в зависимости от точек выслушивания сердца, где определяется нарушение. Третий формируется к концу наполнения желудочков, почти сразу же после окончания второго. Выделяют несколько причин его образования:

• ухудшение сократительной способности мышцы;
• острый инфаркт миокарда;
• стенокардия;
• гипертрофия предсердий;
• неврозы сердца;
• рубцовые органические изменения тканей.

Четвертый патологический тон формируется непосредственно перед первым, и у здоровых людей его крайне трудно услышать. Он описан как тихий и низкочастотный (20 Гц). Наблюдают при:

• снижении сократительной функции миокарда;
• инфаркте;
• гипертрофии;
• гипертонической болезни.

Звуки, образующиеся при передвижении крови сквозь суженный просвет сосудов, называются сердечными шумами. В норме шум не возникает и слышат его только при патологии клапанов или различных дефектах перегородок. Существуют органические и функциональные шумы. Первые сопряжены со структурными пороками клапанов и сужением сосудов, а вторые – с возрастными изменениями анатомии, что необходимо учитывать при аускультации сердца у детей. Ребенка с такими шумами считают клинически здоровым.

Характерные результаты аускультации сердца в норме (у взрослого человека): тоны ясные, звучные, ритмичные, нет патологических шумов.

Видео:Шумы сердца: примеры (слушать в наушниках), причины и механизм, видыСкачать

Картина аускультации при разных болезнях сердца

Кардиоваскулярные патологии в большинстве случаев сопровождаются нарушением внутрисердечной гемодинамики, что определяется при аускультативном обследовании. Возникновение изменений обусловлены реорганизацией (перестройкой) миокарда, заменой структуры стенок сосудов.

Наиболее характерный признак при аускультации гипертоника – акцент (усиление) второго тона над аортой, что обусловлено значительным повышением напряжения в левом желудочке. При перкуссии у подобного пациента обнаруживают расширение границ сердечной тупости. На начальных стадиях болезни врач слышит усиление первого тона в локации верхушки.

Читайте также: Клапан егр hyundai grand starex

Пороки сердца – совокупность патологий, которые обусловлены поражением структурного аппарата клапана. При органических нарушениях наблюдают отклонения акустических параметров звука. Сила тона меняется на фоне бурного эмоционального потрясения, где выброс большого количества адреналина. Нередко при пороках врачи выслушивают специфические признаки:

• слабость двустворчатого клапана – исчезновение первого тона, сильный систолический шум в зоне верхушки сердца – стандартный аускультативный набор для подобной патологии;
• стеноз двустворчатого клапана – первый тон с хлопающим характером, второй раздваивается. Частично проявляется третий тон в этом;
• слабость аортального – шум в шестом месте выслушивания клапанов сердца, ослабление всех тонов;
• стеноз клапана аорты – ослабление тона, на фоне которого появляется сильный систолический шум в области второго межреберья справа.

При физикальном осмотре пациента с аритмией доктор выслушивает беспорядочные и хаотичные тоны разной громкости, которые не всегда соответствуют сердцебиению. Чаще врач наблюдает систолический и диастолический шум, возможен ритм перепела. Точки прослушивания клапанов сердца при фибрилляции дополняют аускультацией сосудов шеи для определения обратного заброса крови (регургитации).

Более эффективный клинический инструмент в такой ситуации – ЭКГ с заключением функционального диагноста.

Видео:Клапаны сердцаСкачать

Дополнительные методы объективного обследования: пальпация и перкуссия

Первичный прием пациента не ограничивается выслушиванием сердечных тонов. Для более детальной диагностики используют методы пальпации и перкуссии, которые не требуют дополнительных приспособлений.

Пальпация (прощупывание) – способ определения болезненности наружных и глубоких структур, локализации и изменения размеров органов. Методика выполнения подразумевает поверхностное выявление подкожных образований или «погружение» пальцев врача в мягкие ткани. Способ наиболее информативный в исследовании органов брюшной полости.

В кардиологии пальпацию применяют для оценки грудной клетки и сердечного (верхушечного) толчка.

При деформациях в области сердца пальпируются:

1. «Кардиальный горб» – выпячивание грудной клетки, вызванное длительным прогрессирующим заболеванием. Развитие деформации связано с податливостью костной ткани в детском возрасте под воздействием увеличенной полости сердца.
2. У взрослых возникновение патологических изменений обусловлено развитием экссудативного перикардита (накопление жидкости в околосердечной сумке) – проявляется сглаженностью или выпячиванием межреберных промежутков.
3. При аневризме восходящего отдела аорты у больных определяют видимое патологическое пульсирование в области рукоятки (верхней части) грудины. При пальпации фиксируют мягкое, эластическое образование, движения которого совпадают с пульсацией сонных или лучевых артерий.

Сердечный (верхушечный) толчок – проекция сокращения миокарда на переднюю грудную стенку в области наибольшего соприкосновения. Диагностирует врач, прикладывая ладони в область сердца (слева от грудины в четвертое-пятое межреберье), после приблизительного определения – локализирует с помощью конечных фаланг указательного и среднего пальцев.

У пациентов со средним весом без сопутствующей патологии фиксируется в форме ограниченной (площадью до 2 см 2 ) пульсации в области 5 межреберья слева на 1,5-2 см внутри от среднеключичной линии.

Ориентация: у мужчин четвертое межреберье находится на уровне соска, у женщин – под ним.

Смещения границ возникают при расширении полостей правого или левого желудочка. Изменения площади:

• разлитой (более 2 см 2 ) – при высоком стоянии диафрагмы (у беременных, больных с патологией печени, асцитом), кардиомегалией, сморщиванием легких;
• ограниченный – при неплотном прилегании органа к грудной клетке: гидро- или гемоперикард, эмфизема легких, пневмоторакс.

В некоторых случаях диагностируют «отрицательный сердечный толчок», что проявляется втягиванием грудной клетки на высоте пульсации периферических артерий. Феномен объясняется ограниченным верхушечным толчком, который локализируется в области ребра: при небольшом выпячивании кости происходит относительное втягивание соседнего участка.

Перкуссия – метод объективного обследования пациента для определения размещения органа (топографическая) и изменения структуры (сравнительная): чем плотнее ткань, тем более «тупой» звук. Врач легко поколачивает пальцем по грудной клетке: непосредственно или с использованием пальца-плессиметра (проводника для усиления звука). В кардиологии метод применяют для косвенной оценки размеров органа через участки «тупости»:

• абсолютной – область плотного прилегания органа к грудной клетке, для определения используют тихую перкуссию (без плессиметра);
• относительной (чаще применяют в практике) – проекция на грудную стенку передней поверхности органа.

Топография границ у пациента без патологий кардиоваскулярной системы: верхняя – на уровне 3 ребра слева от грудины, правая – по правому краю кости, левая – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии (в 5 межреберье).

Варианты и причины смещения границ представлены в таблице:

• расширение (дилатация) левого предсердия, правого желудочка;
• экссудативный перикардит;
• смещение диафрагмы кверху (беременность, патологии органов брюшной полости)

• дилатация правого предсердия или желудочка;
• левосторонний пневмоторакс, плеврит;
• сморщивание правого легкого

Общее уменьшение площади органа наблюдают при эмфиземе – раздутые воздухом легкие не «пропускают» перкуторный звук к сердцу, от чего границы смещаются кнутри.

Кроме того, определяют ширину сосудистого пучка на уровне второго межреберья (справа и слева) с помощью тихой перкуссии. Небольшое приглушение звука на 0,5 см кнаружи от краев грудины обозначают как поперечник сердца (нормальные значения 4,5-5 см). Смещение левой границы говорит о патологии легочной артерии, правой – аорты.

Видео:Аускультация сердцаСкачать

Выводы

Аускультация – способ исследования деятельности сердца, который выявляет патологию сердечно-сосудистой системы еще на ранних этапах развития и помогает получить информацию для выбора дальнейшей тактики терапии. Среди преимуществ выделяют быстрый осмотр (врачу требуется несколько минут) и отсутствие дорогого инвентаря. К минусам причисляют только фактор человеческой субъективности.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

💡 Видео

Недостаточность митрального клапана.Скачать

Нормальные звуки сердца, точки аускультации, тоны сердца S1 и S2Скачать

Недостаточность митрального клапана │ Симптомы, гемодинамика, клиникаСкачать

Аускультация сердцаСкачать

Аускультация сердца. Дополнительные тоныСкачать

Аускультация сердца. Тоны сердца. Шумы СердцаСкачать

аускультация сердцаСкачать

Пролапс митрального клапана: лечить или нет?Скачать

Аускультация первого сердечного тона - Базовые понятияСкачать

Правильная аускультация сердцаСкачать