Где выслушивается диастолический шум при недостаточности аортального клапана

Видео:Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

Где выслушивается диастолический шум при недостаточности аортального клапана

При изменении течения заболевания, сопровождающегося изменением силы сердечных сокращений, меняются не только сила, но и другие качества сердечных шумов. Остановимся на изменениях продолжительности и тембра сердечных шумов.
Данные литературы говорят о том, что более продолжительные шумы указывают на достаточную деятельность сердца. В то же время короткие шумы не всегда являются признаком ослабления сердечной деятельности (Бродбент, 1904).

Это предположение вообще подтверждается нашими наблюдениями. Оно лишь нуждается в некоторых уточнениях, ибо для каждого шума имеются свои особенности.

При стенозе устья аорты шум обычно занимает всю систолическую паузу, затихая лишь перед самым началом II тона. Образование этого шума обусловлено усиленным сокращением гипертрофированной мышцы левого желудочка. Большая продолжительность и громкость шума связана обычно с наблюдаемым при этом пороке снижением артериального давления.

При недостаточности аортальных клапанов шум тем более продолжителен, чем больше ударный объем сердца — при умеренной недостаточности клапанов. Наоборот, при увеличении недостаточности клапанов аорты шум становится короче, значительная часть крови за короткое время возвращается в левый желудочек, давление в аорте на протяжении диастолической паузы быстро падает, а это ведет к быстрому ослаблению ретроградной струи и, значит, диастолического шума. Таким образом, укорочение диастолического шума (сопровождающееся в начальном периоде усилением, затем его ослаблением) может свидетельствовать об увеличении недостаточности клапанов аорты.

Шумы митрального клапанного аппарата, как указывалось, являются более сложными, ибо определяются не только скоростью струи крови и степенью деформации клапанных образований, но и тонусом сосочковых, кольцевых и мышц Кюршнера. Короткий систолический шум у верхушки может отражать и хорошее состояние сердца (у спортсменов) и болезненное его состояние.

Если в покое шум не занимает всей паузы, то при усилении сердечных сокращений он становится громче, занимает всю систолическую паузу и нередко переходит за II тон — в диастолическую паузу. Удлинение шума может происходить за счет увеличения недостаточности (дистопии) папиллярных мышц. Однако при прочих равных условиях громкость его также зависит от усиления сердечной деятельности.
Продолжительный шум в покое чаще говорит об органической его природе, притом указывает на более выраженные органические изменения в клапанном аппарате.

При ослаблении сердечной деятельности бывший ранее продолжительным систолический шум обычно ослабевает, укорачивается и может совсем исчезнуть, что мы неоднократно наблюдали.
Удлинение пресистолического шума при стенозе левого венозного отверстия, по нашим наблюдениям, также говорит об усилении сердечной деятельности. Прото- и мезодиастолический шумы при указанном пороке в случае улучшения сердечной деятельности часто укорачиваются и исчезают. Очевидно, это объясняется улучшением сократительной способности левого предсердия: застой крови и давление ее в предсердии уменьшается, отчего поступление ее в желудочки в начале диастолы становится менее энергичным и, наоборот, более энергичным к концу диастолы благодаря более сильному сокращению мышцы левого предсердия.

Кроме громкости и продолжительности сердечных шумов, при изменении сердечной деятельности меняется и тембр шумов. Мы уже знаем, что чем энергичнее струя жидкости, тем более высок шум, создаваемый ею. Однако последняя зависимость в реальных условиях совсем не обязательна, ибо могут наблюдаться и более слабые шумы с высоким тембром, и громкие шумы с низкочастотным оттенком.

Видео:Недостаточность аортального клапана.Скачать

Где выслушивается диастолический шум при недостаточности аортального клапана

а) Рубцовая деформация клапанов. Воспалительные изменения при ревматизме часто развиваются на соседних створках клапанов, что приводит к срастанию краев отдельных створок клапана. В дальнейшем по прошествии многих недель, месяцев или лет створки клапанов утолщаются, замещаются рубцовой тканью, захватывая участки соседних створок. В результате створки клапанов превращаются в плотную бесформенную рубцовую массу.

Срастание створок клапанов может быть таким выраженным, что кровь с трудом проходит через клапан. Такую деформацию называют стенозом клапана. И наоборот, если края клапана разрушаются и не могут закрываться во время систолы желудочков, происходит обратный ток крови через не полностью закрытое А-В отверстие. Стеноз клапана обычно сопровождается хотя бы небольшой недостаточностью клапана — и наоборот.

Читайте также: Колпачки клапанов уаз 421

б) Другие причины повреждения клапанов. Стеноз или отсутствие одной или двух створок клапана встречается как врожденный дефект. Полное отсутствие створок бывает крайне редко, а врожденный стеноз встречается чаще, о чем пойдет речь в этой статье далее.

Фонокардиограммы здорового сердца и патологически измененного сердца

в) Шумы сердца, вызванные повреждением клапанов. Как показано на фонокардиограммах рисунке выше, необычные звуки, которые появляются во время сердечной деятельности, так называемые сердечные шумы, связаны с патологическими изменениями клапанов.

1. Систолический шум при аортальном стенозе. При аортальном стенозе кровь, поступающая в аорту во время систолы левого желудочка, может пройти только через маленькое отверстие в фиброзированном аортальном клапане. Поскольку сопротивление выбросу резко возрастает, давление в левом желудочке увеличивается до 300 мм рт. ст., в то время как в аорте давление остается нормальным.

Таким образом, во время систолы создается эффект «сопла», т.к. струя крови с огромной скоростью вырывается из узкого отверстия в аорту. Образуются турбулентные завихрения крови в начальной части аорты, что приводит к интенсивной вибрации стенки аорты. На кривой Б рисунка регистрируется громкий шум, возникающий во время систолы и распространяющийся по аорте и ее ветвям даже к артериям шеи. При тяжелом стенозе этот грубый и очень громкий шум слышен даже на некотором расстоянии от больного.

Кроме того, звуковые колебания можно ощутить ладонью в верхней части грудной клетки или нижней части шеи. Это дрожание известно как «кошачье мурлыканье».

2. Диастолический шум при недостаточности аортальных клапанов. При недостаточности аортальных клапанов патологический шум выслушивается не во время систолы, а во время диастолы. В это время кровь течет в обратном направлении — из аорты, где давление высокое, в левый желудочек. При этом возникает «дующий» (свистящий) звук относительно высокой частоты, который хорошо прослушивается над поверхностью левого желудочка. Этот шум возникает за счет турбулентных завихрений крови, бьющей струей из аорты в левый желудочек, где в это время очень низкое диастолическое давление.

Видео:Шумы сердца: примеры (слушать в наушниках), причины и механизм, видыСкачать

Предлагаем ознакомиться со звуками аускультации сердца:

1. Систолические шумы сердца:

— Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: —Переписать аудио-файл аускультации

— Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: —Переписать аудио-файл аускультации

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Видео:Шумы сердца. 05.09.22Скачать

Аортальная (клапанная) недостаточность (I35.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Видео:Аускультация сердца, основные тоныСкачать

Общая информация

Краткое описание

Хроническая и острая аортальная недостаточность — это заболевания, отличающиеся этиологией, клинической картиной, прогнозом и лечением.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Видео:Аускультация сердца: аортальный стенозСкачать

Классификация

Аортальная регургитация — критерии АСС/АНА (Американский кардиологический колледж/ Американская ассоциация сердца)

Степень по данным ангиографии

Ширина потока при цветовом допплеровском картировании

Центральный поток регургитации шириной менее 25% ширины выносящего пути левого желудочка

Промежуточные значения между легкой и тяжелой степенью аортальной регургитации

Центральный поток регургитации шириной ≥ 65% ширины выносящего пути левого желудочка

Количественные (полученные при эхоскопии или катетеризации полостей сердца) критерии

Объем регургитации (мл/сокращение)

Площадь потока регургитации (см 2 )

Увеличение размеров левого желудочка

Видео:Аускультация сердца: стеноз митрального клапанаСкачать

Этиология и патогенез

Основные причины хронической аортальной недостаточности

Патология клапана:
— ревматизм;
— инфекционный эндокардит;
— травма;
— двустворчатый аортальный клапан;
— миксоматозная дегенерация;
— врожденная аортальная недостаточность;
— с истемная красная волчанка;
— ревматоидный артрит;
— анкилозирующий спондилит;
— аортоартериит (болезнь Такаясу);
— болезнь Уиппла;
— болезнь Крона;
— лекарственное поражение клапана;
— изнашивание биопротезов аортального клапана.

Патология корня аорты и восходящей аорты:
— старческое расширение корня аорты;
— аортоаннулярная эктазия;
— кистозный медионекроз аорты (как самостоятельное заболевание и при синдроме Марфана);
— артериальная гипертония;
— аортит (сифилитический, при гигантоклеточном артериите);
— синдром Рейтера;
— анкилозирующий спондилит;
— болезнь Бехчета;
— псориатический артрит;
— несовершенный остеогенез;
— рецидивирующий полихондрит;
— синдром Эллерса-Данло.

Читайте также: Клапан шаровой с пневмоприводом

Основные причины острой аортальной недостаточности

Патология клапана:
— травма;
— инфекционный эндокардит;
— острая дисфункция протезированного клапана;
— баллонная вальвулопластика по поводу аортального стеноза.

Патология корня аорты и восходящей аорты:
— расслаивающая аневризма аорты;
— парапротезная фистула и отрыв пришивного кольца.

Хроническая аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность приводит к сбросу части ударного объема обратно в левый желудочек, что обуславливает увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка и напряжения в его стенке. В ответ на это развивается эксцентрическая гипертрофия левого желудочка.
Диастолическое давление в левом желудочке, несмотря на большой конечно-диастолический объем, почти не повышается до тех пор, пока аортальная недостаточность остается компенсированной. Нормальный сердечный выброс поддерживается за счет резкого увеличения ударного объема. Но податливость левого желудочка постепенно уменьшается вследствие фиброза Фиброз — разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
миокарда Миокард (син. мышца сердечная) — средний слой стенки сердца, образованный сократительными мышечными волокнами и атипичными волокнами, составляющими проводящую систему сердца
, происходит декомпенсация. В результате постоянной перегрузки объемом, систолическая функция левого желудочка снижается, в нем возрастает конечно-диастолическое давление, происходит его дилатация Дилатация — стойкое диффузное расширение просвета какого-либо полого органа.
, падает фракция выброса и уменьшается сердечный выброс.

Острая аортальная недостаточность

Видео:Аускультация сердца: аортальная регургитацияСкачать

Эпидемиология

Видео:Аортальная недостаточность.Скачать

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Острая аортальная недостаточность приводит к резкому нарушению гемодинамики и проявляется такими симптомами, как слабость, тяжелая одышка, обмороки, нарушение сознания. При отсутствии лечения быстро развивается шок. Если острая аортальная недостаточность сопровождается болью в груди, необходимо исключить расслаивающую аневризму аорты.

Основные клинические симптомы

Одышка — вначале появляется при значительной физичес­кой нагрузке, а затем и в покое (по мере развития левожелудочковой недостаточности). Одышка напоминает сердечную астму. Иногда течение внезапно осложня­ется отеком легких в результате левожелудочковой недостаточности.

Сердцебиение и головокружение — в некоторых случаях.

Стенокардия — ведущий симптом прибли­зительно у 50% больных с недостаточностью аортального клапана атеросклеротической или сифилитической этиологии.

Периферические симптомы, характерные для выраженной недостаточности аортального клапана и обусловленные большими перепадами давления в сосудистом русле:
— бледность кожных покровов;
— отчетливая пульсация сонных артерий («пляска каротид«);
— пульсация височных и плечевых артерий;
— синхронное с пульсацией сонных артерий сотрясение головы (симп­том Мюссе);
— пульсирующее сужение зрачков (симптом Ландольфи);
— капиллярный пульс — ритмичное изменение интенсивности окраски небного язычка и миндалин (симптом Мюллера), ногтевого ложа (симптом Квинке).

При осмотре определяются:
— высокий и скорый пульс (пульс Корригана);
— усиленный и разлитой верхушечный толчок;
— расширенные влево и вниз границы сердца.
Над крупными сосудами выслушивается двойной тон Траубе. При надавливании стетоскопом на подвздошную артерию в области пупартовой связки возникает двойной шум Дюрозье. Систоли­ческое артериальное давление чаще повышено до 160-180 мм рт. ст., а диастолическое — резко снижено — до 50-30 мм рт. ст.

Видео:Аускультация сердца (Часть 1): Узнай патологию // Звуки на симулятореСкачать

Диагностика

Критерии тяжелой аортальной регургитации

Специфические признаки:
— центральный ток шириной ≥ 65% выносящего тракта левого желудочка;
— vena contracta > 0,6 см (предел Nyquist 50-60 см/с).

«Поддерживающие» признаки:
— давление (метод полувремени 2 .

Катетеризация правых отделов позволяет определить уровень легочно-капиллярного давления и волну регургитации.
Катетеризация ле­вых отделов сердца обнаруживает увеличение амплитуды пульсового давления.

При аортографии определяется выраженная регургитация из аорты в левый желудочек.

Видео:Аускультация сердца. Тоны сердца. Шумы СердцаСкачать

Дифференциальный диагноз

Диастолический шум на аорте и в V точке может быть и функциональным, например при уремии .

Распознавание может быть затруднено при сочетанных пороках сердца и небольшой аортальной недостаточности. В этих случаях проводится Эхо-КГ (особенно эффективна в сочетании с допплер-кардиографией). Наибольшие трудности возникают при установлении этиологии аортальной регургитации. Кроме распространенных причин ее развития (ревматизм, инфекционный эндокардит), возможны и другие, более редкие, причины (миксоматозное поражение клапана, мукополисахаридоз, несовершенный остеогенез).

Ревматическое происхождение порока сердца может быть подтверждено данными анамнеза, поскольку приблизительно у половины таких больных присутствуют указания на типичный ревматический полиартрит. В пользу ревматической этиологии порока свидетельствует наличие убедительных признаков митрального или аортального стеноза.
Выявление аортального стеноза может вызывать затруднения, поскольку систолический шум над аортой выслушивается и при чистой аортальной недостаточности, а систолическое дрожание над аортой бывает лишь при ее резком стенозе. В связи с этим, большое значение имеет проведение Эхо-КГ.

Читайте также: Шок п 92 клапан обратный промывочный

У больного с ревматическим митральным пороком сердца появление аортальной недостаточности может быть обусловлено рецидивом ревматизма, однако в данной ситуации всегда возникает подозрение на развитие инфекционного эндокардита. Требуется проведение тщательного обследования больного с повторными посевами крови.

Недостаточность клапана аорты сифилитического происхождения в последние годы встречается значительно реже. Выявление признаков позднего сифилиса других органов, например, поражения центральной нервной системы, облегчает диагностику. При этом диастолический шум лучше выслушивается не в точке Бoткина, а над аортой — во втором межреберье справа и широко распространяется вниз, в обе стороны от грудины. Расширена восходящая часть аорты. Положительные серологические реакции наблюдаются в значительном числе случаев, важное значение имеет реакция иммобилизации бледной трепонемы.

При ревматоидном артрите (серопозитивном) приблизительно в 2-3% случаев наблюдается аортальная недостаточность, а при длительном течении (25 лет) болезни Бехтерева — в 10% случаев. Описаны случаи ревматоидной аортальной недостаточности задолго до появления признаков поражения позвоночника или суставов. Еще реже этот порок наблюдается при системной красной волчанке.

Редкой причиной аортальной недостаточности может быть болезнь Такаясу — неспецифический аортоартериит. Заболевание встречается преимущественно у молодых женщин во втором-третьем десятилетии жизни и связано с иммунными нарушениями. Начальные симптомы носят общий характер: лихорадка, похудание, боли в суставах. В дальнейшем, в клинической картине преобладают признаки поражения крупных артерий, отходящих от аорты, чаще от ее дуги. В результате нарушения проходимости по артериям часто исчезает пульс (в некоторых случаях только на одной руке). Поражение крупных артерий дуги аорты может привести к цереброваскулярной недостаточности и нарушению зрения. Поражение почечных артерий сопровождается развитием артериальной гипертензии.

Видео:шумы , гемодинамика в сердце при патологии клапановСкачать

Осложнения

Видео:МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АУСКУЛЬТАЦИЯСкачать

Лечение

Медикаментозная терапия

Для борьбы с гипотензией и экстренного протезирования аортального клапана при острой аортальной недостаточности требуется назначение вазодилататоров (нитропруссид натрия) в сочетании с инотропными средствами (дофамин).

В бессимптомную стадию хронической аортальной недостаточности следует ограничить изометрические физические нагрузки, так как существует опасность развития повреждения корня аорты из-за нарастания регургитации.
Для улучшения функции левого желудочка возможно назначение вазодилататоров (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента).
Показана профилактика инфекционного эндокардита.
В случае наступления беременности ее прерывание целесообразно лишь при нарастании симптомов сердечной недостаточности.

В лечении сердечной недостаточности, наряду с вазодилататорами, применяются сердечные гликозиды и диуретики. Вследствие возможного увеличения объема регургитации, противопоказаны бета-адреноблокаторы и внутриаортальная баллонная контрпульсация .

Рекомендации Европейского общества кардиологов относительно особенностей фармакотерапии при аортальной регургитации (АР)

Хирургическое лечение

Цель операции при хронической аортальной регургитации — избежать систолической дисфункции левого желудочка и/или осложнений аорты.

Степень тяжести аортальной регургитации определяют на основании данных клинического и ЭхоКГ исследований.
У бессимптомнных пациентов перед операцией гемодинамические параметры необходимо качественно измерять несколько раз.
Протезирование аортального клапана уменьшает выраженность симптомов, улучшает функциональный класс и выживаемость, уменьшает количество осложнений.

Видео:Аортальная недостаточность / Недостаточность аортального клапанаСкачать

Прогноз

Бессимптомная среднетяжелая аортальная недостаточность. При отсутствии дисфункции и дилатации левого желудочка прогноз, как правило, благоприятный. При бессимптомном течении и нормальной функции левого желудочка протезирование аортального клапана требуется 4% больных в год.
В течение 3 лет после постановки диагноза жалобы возникают у 10% больных, в течение 5 лет — у 19%, в течение 7 лет — у 25%.

Легкая и умеренная аортальная недостаточность. 10-летняя выживаемость составляет 85-95%. При среднетяжелой аортальной недостаточности 5-летняя выживаемость при медикаментозном лечении составляет 75%, 10-летняя — 50%. После развития дисфункции левого желудочка, жалобы появляются очень быстро — у 25% больных за год. После появления жалоб состояние быстро ухудшается. Без хирургического лечения больные обычно умирают в течение 4 лет после появления стенокардии и в течение 2 лет после развития сердечной недостаточности.

Тяжелая клинически явная аортальная недостаточность. Возможна внезапная смерть вследствие желудочковых аритмий, возникающих из-за гипертрофии и дисфункции левого желудочка или ишемии миокарда.

🎬 Видео

Аортальная недостаточностьСкачать

Аортальная недостаточность - "Просто о сложном"Скачать

Недостаточность аортального клапана © Aortic valve insufficiencyСкачать

Аускультация сердца: диастолический шумСкачать

Тема 18.3. Сердечные шумы при аортальных пороках сердца. Комбинированный аортальный порокСкачать

Пороки сердца Лекция часть 5Скачать