Границы сердца при стенозе митрального клапана (3 видео)

Что такое стеноз митрального клапана? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ужахова И. Р., малоинвазивного хирурга со стажем в 20 лет.

Содержание

Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы стеноза митрального клапана
Патогенез стеноза митрального клапана
Классификация и стадии развития стеноза митрального клапана
Осложнения стеноза митрального клапана
Диагностика стеноза митрального клапана
Лечение стеноза митрального клапана
Прогноз. Профилактика
🎥 Видео

Видео:Эхокардиография в диагностике и ведении пороков митрального клапана сердцаСкачать

Определение болезни. Причины заболевания

Стеноз митрального клапана — это уменьшение отверстия, соединяющего левое предсердие с левым желудочком сер дца, из-за сращения створок клапана. Иначе этот порок называют митральным стенозом. Для него характерны:

преобразование структур клапанного аппарата;
увеличение соединительной ткани с рубцовыми изменениями кольца клапана на фоне хронического воспаления;
отложения кальциевых масс на створках, кольце и папиллярных мышцах клапана.

Митральный клапан поражается в 90 % всех пороков сердца. Обособленно от других заболеваний митральный стеноз встречается в 1/3 случаев всех митральных пороков. У 35-40 % больных он сочетается с недостаточностью митрального клапана — приобретённым пороком сердца, при котором во время сокращения левого желудочка кровь попадает не только в аорту, но и обратно в левое предсердие из-за неполного смыкания створок клапана [2] .

На 100 000 населения приходится 50-80 пациентов со стенозом митрального клапана. Это заболевание начинает развиваться у людей после 30-ти лет и выявляется в большинстве случаев у женщин (75-80 %) [1] . Доказано, что именно отцовская Х-хромосома, наследуемая девочками, является ответственной за дополнительные риски аутоиммунных заболеваний, которые являются одной из распространённых причин стеноза митрального клапана [17] .

Митральный стеноз выявляется у 40-45 % людей с болезнями ревматической природы : артритами, васкулитами (болезнью Такаясу) и тяжёлыми заболеваниями соединительной ткани, например системной красной волчанкой.

Наиболее часто митральный стеноз возникает из-за ревматизма — системного поражения соединительной ткани воспалительно-иммунной природы с преимущественной локализацией в сердце. Пусковой фактор его развития — b-гемолитический стрептококк группы А.

Учитывая все причины заболевания, митральный порок разделяют на три группы:

Первая группа — врождённые стенозы с изменением структуры клапана . Возникают на этапе внутриутробного развития, а точнее в начале беременности. Они развиваются под воздействием различных экстремальных и неблагоприятных внешних факторов, нарушающих развитие плода: инфекционных заболеваний, алкоголя, курения , облучения.
Вторая группа — врождённые стенозы с изменением соединительнотканных элементов, из которых формируется клапан . Такие редкие изолированные пороки клапана относятся к генетически обусловленным аномалиям с семейным наследованием. При них во время формирования створок клапана образуются два небольших отверстия вместо одного.
Третья группа — приобретённые нарушения митрального клапана , в основном ревматического генеза. Также наблюдают приобретённые заболевания неревматической природы: изменения клапана вследствие ишемической болезни сердца, эндокардита и др.

Видео:Пролапс митрального клапана. Что это и как быть.Скачать

Симптомы стеноза митрального клапана

На начальных стадиях заболевания внешние изменения не наблюдаются. При увеличении стеноза клапана повышается лёгочное давление и появляются признаки «митральной» бледности : кончики пальцев, носа и ушных раковин становятся цианотичными, синюшного оттенка. При физической нагрузке цианоз усиливается — кожа становится сероватой из-за малого минутного объёма крови [3] .

Другим признаком лёгочной гипертензии является одышка . Она практически не беспокоит малоактивного человека, но несёт реальную угрозу отёка лёгких, когда пациент увеличивает обычную физическую нагрузку.

Резкое ухудшение состояния происходит при воспалении дыхательных путей и лёгких, прогрессировании ишемической болезни сердца. Появляется мерцательная аритмия , возникают отёки конечностей, развиваются тромбоз и тромбоэмболии. Это говорит об осложнении болезни.

Митральный стеноз прогрессирует медленно, в результате чего больные ограничивают свою активность, сами того не замечая. У многих пациентов первые симптомы (усталость, одышка в положении лёжа и во время физической нагрузки, кровохарканье) проявляются только при наступлении беременности, после приступа ревматической лихорадки или при развитии мерцательной аритмии. У 15-20 % больных с мерцательной аритмией, не принимающих антикоагулянтные препараты, возникают системные эмболии с развитием ишемии внутренних органов, конечностей или инсульта, которые нередко становятся первыми проявлениями митрального стеноза [18] .

Видео:Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

Патогенез стеноза митрального клапана

Роль пускового механизма повреждения митрального клапана при ревматизме играет стрептококковая инфекция. Как правило, она поражает не только клапаны сердца, но и остальные сердечные структуры, в результате чего развивается панкардит — воспаление всех оболочек сердца. Для этого состояния характерны тромботические наложения в зоне соприкосновения створок клапана и в области комиссур — линий соприкосновения и сращения смежных створок. При этом увеличивается толщина створок, уменьшается их эластичность и подвижность [5] . Чем меньше становится отверстие митрального клапана и подвижность створок, тем более выражен порок.

Читайте также: Клапан отсечной электромагнитный 19 010 тх ол3

Изменения клапана приводят к фиброзу створок, сращению их между собой и распространению процесса на подклапанные структуры — хорды. Их сухожильные нити, соединяющие свободные края створок с папиллярными мышцами сердца, утолщаются, становятся короче и срастаются между собой. Такие подклапанные изменения приводят к подклапанному стенозу . При этом клапан приобретает вид «рыбьего рта», а створки, хорды и головки папиллярных мышц выглядят как единый конгломерат, который втянут в полость левого желудочка. Отверстие митрального клапана может быть большим, а стеноз продолжает развиваться на более низком, подклапанном уровне.

В связи с возникшими изменениям клапана и его структур в левом предсердии постепенно увеличивается давление. При прогрессировании и длительном существовании стеноза к нему присоединяется лёгочная гипертензия: давление в лёгочных венах увеличивается, возникает венозный застой.

Следующий этап патогенеза болезни — рефлекторный спазм (рефлекс Китаева). При подъёме давления до определённого уровня происходит раздражение рецепторов левого предсердия и лёгочных вен. Из-за этого рефлекторно сужаются мелкие лёгочные артерии на прекапиллярном уровне. Благодаря такому нервно-рефлекторному спазму капиллярная сеть лёгких предохраняет себя от переполнения кровью, при этом давление в лёгочных венах и левом предсердии не снижается. В дальнейшем развивается органическое сужение артериол, что приводит к лёгочной гипертензии и увеличению правого желудочка.

Нарушается движение крови в сосудах: снижается ударный и сердечный выброс. Это приводит к сопротивлению кровотока, что в свою очередь включает компенсаторные действия в виде увеличения производительность сердца — повышается частота сердечных сокращений. При увеличении давления в левом предсердии увеличивается и капиллярное лёгочное давление, что ведёт к развитию отёка лёгких.

Срыв компенсаторных механизмов приводит к:

возникновению мерцательной аритмии , которая дополнительно уменьшает сердечный выброс, приводя к задержке жидкости в организме и появлению отёков;
развитию функциональной недостаточности трёхстворчатого клапана между правым предсердием и желудочком, нарушению оттока крови по малому кругу кровообращения и одышке;
нарушению снабжения органов кровью в результате сниженного сердечного выброса и венозного застоя, что в итоге приводит к кахексии — истощению организма, которое проявляется общей слабостью, резкой потерей массы тела, снижением активности физиологических процессов и изменением психического состояния.

Видео:Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. - "Просто о сложном" -Скачать

Классификация и стадии развития стеноза митрального клапана

В норме площадь отверстия митрального клапана равна 4-6 см². Клинически стеноз начинает проявляться при более чем двукратном его уменьшении [6] .

Выделяют три степени стеноза :

умеренный стеноз — отверстие больше 1 см²;
значительный стеноз — отверстие составляет 0,5-1 см ² ;
резкий стеноз — отверстие сужается до 0,5 см ² [7] .

Также в России используется классификация стеноза митрального клапана, предложенная в 1955 году врачами А. Н. Бакулевым и Е. А. Дамир [8] . В ней выделяю т пять стадий митрального стеноза :

I — стадия компенсации . У больного отсутствуют жалобы. Площадь отверстия клапана равна 3-4 см², диаметр левого предсердия не превышает 4 см.
II — стадия субкомпенсации . Пациент отмечает появление одышки во время физической нагрузки, возникают симптомы повышения давления в малом круге кровообращения, незначительно увеличивается венозное давление. Площадь отверстия клапана — около 2 см², диаметр левого предсердия — 4-5 см.
III — стадия начальной недостаточности кровообращения . Возникают отёки и другие симптомы, указывающие на застой крови в обоих кругах кровообращения. Сердце и печень увеличиваются. Венозное давление повышается. Площадь отверстия митрального клапана уменьшается до 1-1,5 см², диаметр левого предсердия становится больше 5 см.
IV — дистрофическая стадия . Недостаточность кровообращения становится более выраженной. Значительно увеличивается печень, возникают отёки и асцит — скопление жидкости в брюшине. Появляется мерцательная аритмия. Площадь митрального отверстия — менее 1 см², диаметр левого предсердия — более 5 см.
V — стадия терминальной недостаточности кровообращения . Наблюдается резко выраженное увеличение сердца и печени, асцит, отёки конечностей, одышка в состоянии покоя. Консервативное лечение не оказывает должного эффекта. Площадь отверстия клапана — менее 1 см², диаметр левого предсердия — более 5 см.

В зависимости от выраженности кальциноза разделяют три степени поражения клапана:

I — кальций откладывается в виде отдельных узлов, находится на краях створок и комиссурах;
II — кальций поражает полностью створки клапана;
III — кальций распространяется на фиброзное кольцо и околоклапанные структуры.

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

Осложнения стеноза митрального клапана

Основные осложнения митрального стеноза — это отёк лёгких и тромбообразование в полости левого предсердия с риском развития системных тромбоэмболий. Хроническая сердечная недостаточность с возникновением недостаточности трёхстворчатого клапана, отёком ног и увеличением печени является следствием крайне запущенного процесса.

Читайте также: Замена выпускного коллектора лада приора 16 клапанов

Отёк лёгких может развиться при давлении в лёгочной артерии от 30 мм рт. ст. и выше [9] . Подобное состояние со временем приводит к нарушению лимфооттока и склеротическим процессам в лёгких — замене функционирующей ткани соединительной, которая нарушает работу органа. Эти изменения приводят к хроническому кислородному голоданию тканей, в результате чего возникает одышка в покое и дыхательная недостаточность.

Тромбозам и тромбоэмболии предшествует мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), увеличение левого предсердия, застой и турбулизация потока крови. При этом пациенты испытывают ощущение перебоев в работе сердца, аритмии.

Первоначально тромб образуется в ушке левого предсердия. Там он постепенно увеличивается, но в любой момент тромб может оторваться от своего места, попасть с током крови в сосуд и закупорить его. Такое жизнеугрожающее состояние называют тромбоэмболией . Тромб, перекрывший сосуд, прекращает кровоснабжение органа. В следствие этого развивается инфаркт (омертвение) ткани органа и/или инсульт головного мозга.

У пациентов с мерцательной аритмией и людей старше 40 лет риск тромбоэмболии значительно выше, чем у других, и составляет около 20 % от общего числа пациентов с митральным стенозом [4] .

Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно и проявляется лишь на поздних стадиях митрального стеноза. Она сопровождается развитием ещё большей одышки и цианоза кожи. Появляются выраженные отёки ног, сердца, лёгких, брюшной полости. Развиваются застойные явления во внутренних органах: кровохарканье, одышка в состоянии покоя, увеличение печени и сердца, уменьшение объёма мочи, снижение умственной и физической работоспособности. Всё это в итоге приводит к выраженному истощению организма.

Все вышеперечисленные осложнения возникают у 70-75 % пациентов [9] . Такой большой процент осложнений связан с поздним появлением первых симптомов порока. Так как митральный стеноз прогрессирует медленно, часто он даёт о себе знать лишь на стадии недостаточности кровообращения, т. е. на III-V стадии стеноза.

Видео:Стеноз митрального клапанаСкачать

Диагностика стеноза митрального клапана

Диагностика митрального стеноза начинается со сбора анамнеза, всестороннего осмотра, пальпации (прощупывания) и аускультации (выслушивания органов) больного. Во время сбора анамнеза врач уточняет, на что жалуется пациент и как давно, замечал ли он признаки ревматической лихорадки (если да, то когда), часто ли у него возникают простудные заболевания и как они протекают. Затем выполняются такие исследования, как электрокардиография (ЭКГ), рентгенография, эхокардиография (Эхо-КГ), внутрипищеводная Эхо-КГ и нагрузочные тесты [10] . Основные способы инструментальной диагностики — трансторакальная и внутрипищеводная Эхо-КГ.

Все вышеперечисленные методы помогают определить характер ритма сердца, размеры и степень увеличения левого предсердия и желудочков, сте пень выраженности тонов сердца, выявить щелчок открытия створок митрального клапана, оценить длительность шума во время сокращения и расслабления желудочков.

При аускультации на д верхушкой сердца выслушивается усиленный («хлопающий») первый тон сердца и тон открытия митрального клапана, возникает характерная мелодия стеноза митрального клапана — «ритм перепела». При значительном поражении клапана хлопающий первый тон может отсутствовать.

При ЭКГ определяются признаки перегрузки предсердий и желудочков. Отмечается увеличение и расширение зубца Р, раздвоение его верхушки — показатели перегрузки левого предсердия. Выявляется смещение интервала SТ вниз от линии кардиограммы во II и III отведениях, отклонение электрической оси сердца вправо — признаки перегрузки и увеличения правого желудочка. В последующем проявления перегрузки миокарда, которые приводят к дистрофическим изменениям.

При рентгенографии выявляется расширение тени и застой корней лёгких за счёт правых отделов сердца.

Эхо-КГ является основным методом для определения выраженности и характера повреждения створок клапана (фиброз, кальциноз, подвижность) и размеров камер сердца [11] . Данное исследование проводится с помощью аппарата Эхо-КГ при помощи трансторакального датчика и различных режимов визуализации. Пациент во время обследования лежит на спине и на левом боку, чтобы улучшить выведение сердечных структур. В среднем процедура занимает 20 минут.

Видео:Аускультация сердца за 1 минуту | Точки аускультации сердцаСкачать

Лечение стеноза митрального клапана

Тактика лечения митрального стеноза зависит от его стадии.

При I стадии стеноза пациентам не показано хирургическое лечение, так как в организме развиваются компенсаторные механизмы. Компенсация поддерживается первичной и вторичной профилактикой ревматической лихорадки.

Основная задача первичной профилактики — не допустить развитие ревматизма. Она предполагает полноценное и своевременное устранение стрептококковых инфекций при синусите, рините, ангине и других заболеваниях верхних дыхательных путей.

Цель вторичной профилактики — снижение риска повторного обострения ревматизма. Она предполагает проведение курсов бициллинопрофилактики (внутримышечных инъекций бициллина-5 ), наблюдение у ревматолога, использование нестероидных противовоспалительных препаратов при возникновении простудных заболеваний и при проведении различных операций.

При первичной и вторичной профилактике ревматизма важно соблюдать режим. Он заключается в здоровом образе жизни, правильном питании, занятиях спортом, отсутствии вредных привычек, хороших бытовых условиях, своевременном посещении стоматолога, врачебном наблюдении и лечении при простудных заболеваниях.

Читайте также: Как правильно выставить перекрытие клапанов ваз 2108

Во II стадии стеноза показания к операции относительны. В качестве вариантов лечения рассматриваются:

закрытая митральная комиссуротомия — операция по расширению митрального клапана, которая проводится при помощи специального дилататора;
реконструктивные операции — клапаносберегающие операции, при которых восстанавливается функция клапана с помощью различных технологий шовной пластики с сохранением собственных створок клапана и структур клапанного аппарата.

Эти операции позволяют сохранить больным жизнь, не приводя к специфическим осложнениям.

При III и IV стадиях стеноза опе ративное лечение является обязательным. Консервативная терапия (приём сердечных гликозидов и диуретиков) приносит лишь кратковременный эффект, так как при увеличении режима физической нагрузки всё равно возникает нарушение кровообращения.

Закрытая митральная комиссуротомия показана пациентам с изолированным митральным стенозом или повторным сращением створок клапана (рестенозе) без грубых изменений клапанных структур, а также при сопутствующей митральной недостаточности или кальцинозе I степени. Летальность при этом виде лечения составляет 0,5-1 %. Повторные операции проводятся в 35 % случаев через 10-15 лет после первого хирургического вмешательства [12] .

У пациентов высокого хирургического риска выполняется транскатетерная баллонная вальвулопластика . Она также направлена на расширение митрального клапана. Для этого сначала делается чрескожный прокол общей бедренной вены. Через неё врач вводит проводники и катетеры в правое предсердие. Там выполняется прокол межпредсердной перегородки, после чего в кольцо митрального клапана вводится и раздувается баллон [13] .

Показаниями к реконструктивным операциям на митральном клапане являются пороки с преобладающей недостаточностью без грубых изменений створок и структур клапанного аппарата, а также отсутствие кальциноза. Летальность после реконструктивных операций составляет 1,5-4 %. Выживаемость в отдалённом периоде составляет 90 % [14] .

Во всех остальных случаях: клапанном инфекционном эндокардите, постинфарктных пороках, кальцинозе II или III степени — наиболее эффективной операцией является протезирование клапана механическим или биологическим протезом. Летальность после такого лечения колеблется в пределах 2-8 %. Пятилетняя выживаемость больных при использовании современных типов искусственных и биологических протезов составляет 75-90 % [15] .

Перед любой операцией врач обязательно должен разъяснить пациенту ход операции, анестезии, возможные риски и осложнения. После этого пациент подписывает согласие на операцию. За несколько дней до планового вмешательства проводится медикаментозная терапия для стабилизации состояния пациента и профилактики осложнений, которые могут возникнуть во время или после оперативного лечения. Также необходима гигиеническая обработка кожи больного: принятие душа, бритьё мест операционного доступа. В день перед операцией пациенту нельзя употреблять пищу.

После операции больной находится под наблюдением в отделении реанимации. После стабилизации состояния и восстановления жизненно важных функций организма его переводят в профильное отделение под наблюдение лечащего врача. В это время пациент выполняет все рекомендации по приёму лекарств, режиму активности и питания. С помощью врача лечебной физкультуры пациент ежедневно выполняет восстановительную гимнастику (дыхательную, двигательную). Лечащий врач следит за увеличением двигательной активности пациента (дозированная ходьба), выполняет необходимые перевязки и помогает восстановиться психологически.

После выписки пациент должен строго соблюдать все рекомендации доктора. Необходимо амбулаторно наблюдаться у врача кардиолога, ежегодно выполнять ЭХО-КГ. Пациентам с механическим клапаном сердца важно контролировать такой лабораторный показатель крови, как уровень МНО (Международного Нормализованного Отношения). Это связано с приёмом варфарина — препарата, разжижающего кровь. Его целевые значения должны быть в интервале 2-3.

Видео:На приеме пациент со стенозом аортального и/или митрального клапана. Чем нам помогут рекомендации?Скачать

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболевания зависит от стадии стеноза, степени лёгочной гипертензии и сократительной способности правого желудочка. При умеренной степени стеноза и редких обострениях ревматизма больные долгое время остаются трудоспособными. Прогрессирование стеноза, повторные обострения ревматизма, увеличение лёгочной гипертензии и нарушение ритма сердца ухудшают прогноз и снижают трудоспособность вплоть до полной её утраты.

Чем выше стадия застойной сердечной недостаточности, тем выше риск операции и ниже вероятная эффективность лечения. Без операции в случае III-V стадии стеноза продолжительность жизни составляет, как правило, не более пяти лет [16] .

Замена поражённого митрального клапана протезом, несмотря на ряд специфических осложнений, является наиболее эффективной операцией для тяжело больных пациентов. Она позволяет продлить им жизнь и сохранить работоспособность.

Меры профилактики развития митрального стеноза :

полноценное и своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей, вызванных стрептококковой инфекцией;
лечение полости рта, устранение кариеса;
ведение здорового образа жизни;
правильное питание;
занятия спортом;
отсутствие или отказ от вредных привычек;
своевременное посещение доктора при простудных заболеваниях.