Ибс недостаточность митрального клапана

Среди различных форм поражения митрального клапана и подклапанных структур особое место занимает его постинфарктная недостаточность. Клинически эта патология представляет собой синдром, обусловленный нарушением функции клапанного аппарата и подклапанных структур ишемического генеза или перенесенным инфарктом миокарда и некрозом сосочковой мышцы.

Частота

Различной степени выраженности недостаточность митрального клапана проявляется как в острой фазе инфаркта миокарда, так и в постинфарктном периоде у 20% больных [Тере N., Edmunds L., 1985].

Прижизненный диагноз разрыва сосочковой мышцы после инфаркта миокарда впервые установил S. Davison в 1948 г.

Выделяют три формы митральной регургитации:

1. развившаяся в результате дисфункции сосочковой мышцы (без ее разрыва) [Burch G., 1968];
2. вызванная разрывом сосочковой мышцы;
3. возникшая в результате дилатации фиброзного кольца.

Патоморфология

Инфаркт миокарда, локализующийся по задней стенке левого желудочка, часто приводит к некрозу задневнутренней сосочковой мышцы. Поскольку правый тип коронарного кровоснабжения доминирует примерно у 70—80% людей, то заднебазальный инфаркт с повреждением задней сосочковой мышцы возникает чаще при поражении правой венечной артерии (рис. 5.51).

Выделяют две формы поражения сосочковой мышцы:

1. некроз или фиброз без разрыва мышцы;
2. некроз или фиброз с ее разрывом.

Кроме того, в зависимости от локализации W. Roberts (1980) выделяет два типа поражения сосочковой мышцы:

1. только с вовлечением дистальной (апикальной) части мышцы;
2. с диффузно-очаговым поражением всей мышцы.

Эти типы поражения сосочковых мышц, протекая без разрывов, часто приводят к различной по тяжести течения острой сердечной недостаточности. В табл. 5.9. представлены анатомические формы поражения сосочковых мышц при ИБС.

Патогенез недостаточности митрального клапана или дисфункции сосочковой мышцы

Появление митральной регургитации связано не только с поражением сосочковой мышцы, но и с нарушением подвижности свободной стенки левого желудочка.

Дисфункция сосочковой мышцы проявляется при разрыве тела, отрыве головок или хорд. Чаще всего митральная регургитация особенно выражена при сочетании повреждения сосочковой мышцы с дилатацией фиброзного кольца.

Клиника и диагностика

Разрыв сосочковой мышцы чаще всего происходит в течение первых дней острого инфаркта миокарда, в среднем на 4-е сутки [Sanders R. et al., 1957]. В большинстве случаев митральная регургитация связана с локализацией инфаркта в области задней стенки и с поражением задней мышцы, реже — с инфарктом передней стенки и соответственно с поражением передней мышцы.

Клинические проявления постинфарктной недостаточности митрального клапана можно разделить на три формы:

1. стабильная —через 10—14 дней от начала инфаркта выслушивается слабый систолический шум митральной недостаточности, не сопровождающийся гемодинамическими расстройствами;
2. медленно прогрессирующая, развивающаяся в различные сроки инфаркта миокарда и проявляющаяся признаками сердечной недостаточности;
3. злокачественная, характеризующаяся внезапным острым началом, тяжелой сердечной недостаточностью, отеком легких, нередко заканчивающаяся кардиогенным шоком и смертью больного.

Основные клинические проявления недостаточности митрального клапана: систолический шум над верхушкой сердца, влажные хрипы в легких, отек легких и симптомы развивающегося кардиогенного шока.

Регистрирующийся над сердцем пансистолический шум типа crescendo — decrescendo может проводиться к основанию шеи, что свидетельствует о дисфункции передней створки, или в подмышечную область вплоть до лопатки, что указывает на поражение задней створки [Tommaso С, Lesch M., 1980].

На ЭКГ выявляются характерные для острого инфаркта миокарда изменения, причем инфаркт может быть как трансмуральным, так и очаговым. Часто на ЭКГ видны признаки перегрузки левого предсердия.

Эхокардиография является основным методом диагностики митральной регургитации и дифференциаль-, ной диагностики причин сердечной недостаточности при остром инфаркте миокарда. Она позволяет выявить изменение объема левых камер сердца, рассчитать показатели сократимости миокарда.

В период систолы створка митрального клапана пролабирует в левое предсердие; в период диастолы ее движения направлены в сторону, противоположную движениям здоровой створки. Полость левого предсердия обычно не увеличена. Секторное ультразвуковое сканирование позволяет выявить нарушенную структуру сосочковой мышцы. Во время диастолы пораженная створка западает в полость левого желудочка, во время систолы — в полость левого предсердия. Благодаря этому методу исследования можно констатировать нарушения регионарной и общей сократимости, а использование метода доплерографии дает возможность количественно оценить поток регургитации. Рентгенологическое исследование выявляет увеличение размеров сердца в основном за счет левого желудочка и различной степени выраженности застойные явления в малом круге кровообращения вплоть до картины, характерной для отека легких.

Читайте также: Рабочая температура лада гранта лифтбек 8 клапанов

Левая вентрикулография позволяет количественно определить объем регургитации крови в левое предсердие и дать точную оценку регионарной и общей контрактильной функции левого желудочка.

Коронарография выявляет атеросклеротическое поражение венечных артерий и состояние дистальных отделов сосудов, что позволяет судить о необходимости и возможности реваскуляризирующих вмешательств. У 70% больных с острой постинфарктной недостаточностью митрального клапана отмечены окклюзия или резкий стеноз правой коронарной артерии на фоне атеросклеротического поражения других коронарных артерий.

Течение болезни зависит от двух основных факторов, которые ведут к развитию тяжелой недостаточности кровообращения.

1. выраженности митральной регургитации;
2. 2) массы пораженного инфарктом миокарда и компенсаторных возможностей жизнеспособной части левого желудочка.

Масса пораженного миокарда у этих больных может составлять 1—50% от массы левого желудочка [Wei J. et al., 1979]. Прогноз жизни больного со значительным поражением миокарда, превышающим 40% от массы левого желудочка, уже сам по себе не зависит от наличия недостаточности митрального клапана, а определяется кардиогенным шоком, приводящим больного к быстрой смерти. У остальной части больных целесообразно выделить два варианта течения: острое и хроническое. При остром течении болезни возникает необходимость в быстрой хирургической коррекции порока. При хроническом течении возможно поддержание гемодинамики и предупреждение развития сердечной недостаточности с помощью лекарственной терапии, не исключающей замещение клапана в плановом порядке.

Хирургическое лечение

Первая успешная операция была выполнена W. Austen и соавт. в 1965 г.

Основными показаниями к операции являются тяжелая недостаточность митрального клапана и стено-зирующий атеросклероз коронарных артерий, а также сопутствующие механические поражения левого желудочка— постинфарктный ДМЖП и постинфарктная аневризма сердца.

Операция противопоказана в том случае, если нет условий для реваскуляризации пораженных коронарных артерий и имеется значительное рубцовое замещение массы миокарда левого желудочка.

Техника операции

Замещение митрального клапана протезом проводится по принципам протезирования митрального клапана у больных с ревматическим пороком сердца. Отличие заключается в отсутствии выраженного фиброза митрального кольца и малых размерах левого предсердия, что обусловливает трудности в подшивании протеза. У ряда больных с наличием аневризмы сердца доступ к митральному клапану осуществляется через полость левого желудочка после иссечения аневризмы.

Предпочтение отдается механическим протезам, а биологические клапаны используются редко. Ряд хирургов предпочитают выполнять пластические операции, которые дают меньший процент тромбоэмболии [Kay J. et al., 1980].

Послеоперационная летальность зависит от исходного состояния больных и сроков, прошедших от начала острого инфаркта миокарда. При хронической постинфарктной недостаточности митрального клапана летальность после операции достигает 8,5%, а при острой недостаточности, сопровождающейся декомпенсацией кровообращения,— 25% [Najafi H. et al., 1980].

Летальность среди больных, оперированных на фоне кардиогенного шока, составляет 60% [Тере N., Edmunds L., 1985].

Процент выживаемости больных в отдаленные сроки в значительной степени зависит от выполнения реваскуляризации миокарда, которая улучшает прогноз. При пластических хирургических вмешательствах на клапане в сочетании с аортокоронарным шунтированием показатель выживаемости к 7-му году составляет 81% [Kay J. et al., 1980]. При замещении клапана протезом отдаленные показатели выживаемости оказались в 2 раза хуже.

Необходимо отметить, что при естественном течении постинфарктной недостаточности митрального клапана летальность к 5-му году составляет 90%. Это позволяет считать хирургическое лечение постинфарктной недостаточности митрального клапана в сочетании с аортокоронарным шунтированием лучшим методом.

Видео:Пролапс митрального клапана. Что это и как быть.Скачать

Недостаточность митрального клапана — симптомы и лечение

Что такое недостаточность митрального клапана? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Верещагиной Н. В., врача общей практики со стажем в 28 лет.

Видео:Физические нагрузки при недостаточности. Кардиолог. Москва.Скачать

Определение болезни. Причины заболевания

Недостаточность митрального клапана — порок, при котором из-за неполного смыкания створок клапана возникает обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в левое предсердие [8] .

Патология проявляется слабостью, головокружением, ощущением нехватки кислорода и утомлением, так как при заболевании нарушается кровоснабжение головного мозга. Без лечения тяжёлая регургитация митрального клапана может стать причиной сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма (аритмии).

Причины митральной недостаточности:

• острая ревматическая лихорадка;
• бактериальный эндокардит;
• отложение солей кальция в тканях клапана;
• заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, синдромы Марфана и Элерса-Данло;
• травматический отрыв створок клапана при тяжёлой физической нагрузке;
• травмы при хирургических операциях на клапане;
• утолщение створок клапана;
• опухоли предсердия;
• лучевая терапия [8] .

Читайте также: Предохранительные клапана от гидроударов

Митральная недостаточность находится на первом месте среди всех приобретённых клапанных пороков сердца. Патология редко встречается изолированно, зачастую она сочетается с митральным стенозом и с пороками аортального клапана. Распространённость недостаточности митрального клапана в сочетании с пролапсом митрального клапана среди населения составляет 2–6 % [15] .

Видео:Недостаточность митрального клапана. Симптомы, диагностика и лечениеСкачать

Симптомы недостаточности митрального клапана

Симптомы заболевания:

• общая слабость и головокружение;
• учащённое сердцебиение;
• одышка, возникающая даже при незначительных нагрузках;
• ноющие, давящие и колющие боли в сердце, которые могут отдавать в левое плечо и руку;
• «неудовлетворённость вдохом» — больной делает один вдох за другим, но ощущает нехватку воздуха и впадает в панику;
• частые простудные заболевания;
• кровотечения из носа и дёсен, длительные менструации у женщин;
• ухудшение памяти, панические атаки, тревога, мнительность (это связано с нехваткой снабжения головного мозга кислорода, нарушением обменных процессов и замедлением передачи импульсов между нейронами);
• дрожь в теле;
• частое появление синяков;
• дискомфорт при нахождении в закрытом и душном помещении, возможны обмороки;

Постоянная тревога часто приводит пациента на консультацию к психиатру или неврологу. Очень важно не допустить таких больных в профессиональный спорт, так как чрезмерные нагрузки могут вызвать смерть на тренировках и соревнованиях.

У пациенток с митральной недостаточностью во время беременности возможны перебои в работе сердца, особенно нежелательные при родах, но в основном беременность протекает без осложнений [3] [4] .

Видео:Лучшие лекарства для лечения сердечной недостаточности в 2021 гСкачать

Патогенез недостаточности митрального клапана

Сердце человека состоит из четырёх камер: правое и левое предсердия, правый и левый желудочки. Между предсердиями и желудочками расположены входные клапаны — трикуспидальный и митральный. На выходе из желудочков находятся похожие по строению выходные клапаны — лёгочный и аортальный.

Клапаны имеют створки, которые открываются и закрываются во время сердечных сокращений. Иногда клапаны не открываются или не закрываются должным образом, при этом нарушается ток крови.

Митральный клапан состоит из двух створок и открывается, позволяя крови течь в левый желудочек. Затем клапан закрывается, чтобы кровь не текла обратно в левое предсердие. При митральной недостаточности этот клапан закрывается неплотно, в результате чего кровь попадает обратно в левое предсердие.

В патогенезе первичной или врождённой недостаточности митрального клапана важную роль играет хронический дефицит ионов магния. Нехватка магния приводит к тому, что фибробласты вырабатывают неполноценные эластин, коллаген и фибронектин, а также к нарушению свойств ферментов, регулирующих обмен коллагена. В результате нарушается строение и функции соединительных тканей сердца [14] .

Вторичная форма митральной недостаточности возникает в результате перенесённых заболеваний и травм. При патологии происходит расширение полости левого желудочка, прогибание створок митрального клапана, дисфункция сосочков мышц и разрыв сухожильных хорд, соединяющих клапаны с сосочковыми мышцами. Иногда причиной развития вторичной недостаточности митрального клапана становится кальциноз клапанного фиброзного кольца. Кальциноз митрального кольца — это хронический дегенеративный процесс, при котором происходит отложение кальция в кольце клапана. Митральное кольцо при кальцификации становится утолщённым и менее гибким. Хотя изначально кальциноз митрального клапана считался возрастным дегенеративным процессом, накапливаются данные о том, что его развитию способствуют атеросклероз и генетически обусловленные нарушения кальций-фосфорного обмена [16] .

Видео:Недостаточность митрального клапана - операцияСкачать

Классификация и стадии развития недостаточности митрального клапана

В течении заболевания выделяют три периода:

1. Компенсация дефекта клапана усиленной работой левого предсердия и левого желудочка. Это продолжительный период хорошего самочувствия, но уже на этой стадии начинают появляться первые характерные симптомы: слабость, головокружение, частые простудные заболевания, чувство нехватки воздуха, перебои в работе сердца, одышка.
2. Развитие венозной митральной недостаточности. Больные жалуются на одышку и учащённое сердцебиение. При интенсивной физической нагрузке наблюдаются приступы сильной одышки и кровохарканье.
3. Одышка уменьшается, но пациент ощущает тяжесть в правом подреберье. Появляются отёки, уменьшается количество мочи, набухают шейные вены. Кровохарканье усиливается, развивается отёк лёгких, возникают нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия и наджелудочковая экстрасистолия) и тромбоэмболические осложнения.

С учётом выраженности обратного тока крови выделяют четыре степени митральной недостаточности: с незначительной митральной регургитацией, с умеренной, выраженной и тяжёлой.

Стадии митральной недостаточности:

1. Митральный возврат крови составляет 20-25 %. На этой стадии пациент здоров.
2. Митральный возврат крови в пределах 25-50 % от систолического объёма крови. Развивается застой крови в лёгких второй степени. Появляются кашель, одышка, перебои в работе сердца.
3. Выраженная недостаточность митрального клапана. Возврат крови в левое предсердие составляет 50-90 %. Возникают кашель, кровохарканье, приступы удушья, увеличивается печень, появляются отёки [8] .

Читайте также: Параллакс клапана сердца это

Видео:На приеме пациент со стенозом аортального и/или митрального клапана. Чем нам помогут рекомендации?Скачать

Осложнения недостаточности митрального клапана

Осложнения порока:

• Кровохарканье и отёк лёгких. Проявляется одышкой, затруднённым вдохом, влажным кашлем. В мокроте появляется кровь. Температура тела повышается до субфебрильных ( 37–38 °C ) и фебрильных ( 38–39 °C ) значений. Необходима срочная госпитализация в отделение реанимации.
• Нарушения сердечного ритма в виде мерцательной аритмии и наджелудочковой экстрасистолии. Проявляются перебоями в работе сердца, головокружением, слабостью, обмороками. Требуется госпитализация в отделение кардиологии.
• Тромбоэмболические осложнения (тромбоз левого предсердия, сосудов кишечника, почек, головного мозга). Последствия будут зависеть от локализации тромба. При тромбозе сосудов головного мозга возможен инсульт. Если тромб находится в почках и сосудах кишечника, то пациент испытывает острые боли в животе. Необходима госпитализация в отделение реанимации [8][9] .

Видео:Недостаточность митрального клапана. СимптомыСкачать

Диагностика недостаточности митрального клапана

При сборе анамнеза кардиолог уточняет:

• ощущает ли пациент нехватку воздуха при вдохе;
• беспокоят ли перебои в работе сердца;
• возникает ли одышка при незначительных физических нагрузках;
• мучает ли тревога, страх смерти, панические атаки.

При аускультации («выслушивании» сердца) выявляется систолический шум у верхушки и над основанием сердца. Важное значение для диагностики митральной недостаточности имеет фонокардиография (ФКГ). ФКГ – это метод исследования работы сердечной мышцы, который основан на регистрации и последующем анализе звуков, возникающих во время работы сердца .

Другой важный инструментальный метод диагностики — эхокардиография (Эхо-КГ) . Эхо-КГ — это безболезненное ультразвуковое исследование, которое позволяет исследовать работу сердца в реальном времени. Эхокардиография покажет уменьшение эластичности клапана, его повреждение, размер отверстия митрального клапана и расстояние между его створками. Также при исследовании можно увидеть разрыв папиллярной мышцы и провисание клапанных створок в полость левого предсердия [4] [8] [9] .

Видео:Эхокардиография в диагностике и ведении пороков митрального клапана сердцаСкачать

Лечение недостаточности митрального клапана

При обострении заболевания необходим постельный режим. Также следует принимать препараты, содержащие магний и B6 по две таблетки три раза в день (например, «Магнелис»).

Обязательно следует проводить лечение и профилактику осложнений. Для предупреждения тромбоэмболии пациентам старше 30-40 лет назначают препарат «Тромбо АСС», препятствующий тромбообразованию .

Если беспокоит частый пульс (более 80 ударов в минуту), то назначаются бета-адреноблокаторы, диуретики, антикоагулянты, нитроглицерин.

Если пациент страдает от приступов тревоги, то в качестве симптоматической терапии можно рекомендовать короткий курс феназепама на ночь.

Если развивается сердечная недостаточность и нарушается сердечный ритм, то проводят лечение бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антикоагулянтами, блокаторами кальциевых каналов.

При значительной недостаточности митрального клапана показано оперативное лечение.

Основные хирургические методы коррекции митральной недостаточности:

• пластика митрального клапана;
• протезирование с частичным или полным сохранением хордального аппарата;
• протезирование без сохранения хордального аппарата.

Своевременное хирургическое вмешательство позволяет достичь хороших результатов и не допустить развитие осложнений.

Видео:5 ПРЕПАРАТОВ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИСкачать

Прогноз. Профилактика

При соблюдении рекомендаций врача прогноз благоприятный.

Для профилактики осложнений следует:

• ежегодно проходить осмотр у терапевта и кардиолога и проводить эхокардиографию сердца (Эхо-КГ);
• принимать препараты магния, а для предупреждения тромбоэмболии — антикоагулянты;
• исключить тяжёлые физические нагрузки, переохлаждение и перегрев;
• снизить эмоциональные перегрузки;
• отдыхать в дневные часы;
• при тревожных расстройствах принимать успокоительные препараты, освоить методы аутотренинга и расслабления мышц;
• проходить санаторно-курортное лечение [4] .

При ревматизме и после перенесённой ангины для профилактики недостаточности митрального клапана назначают антибиотик «Бициллин-3». Препарат подавляет развитие стрептококковой и стафилококковой инфекций.

После 40 лет всем пациентам, страдающим недостаточностью митрального клапана, необходимо контролировать уровни фибриногена, РФМК (растворимых фибринмономерных комплексов), D-димера (продукта распада фибрина). Эти анализы нужны для предотвращения тромбоэмболии лёгочной артерии и артерий внутренних органов. При повышении вышеуказанных показателей назначают антикоагулянты.

Если недостаточность митрального клапана обнаружена у ребёнка и его беспокоит слабость, головокружение, расстройство внимания, то рекомендуется временно перейти на домашнее обучение. Таким детям следует избегать чрезмерных физических нагрузок, им разрешена только лечебная физкультура.

Если при проведении Эхо-КГ обнаружено сильное прогибание створок клапана, то необходима консультация у кардиохирурга. Восстановление клапана или его замена могут потребоваться при эндокардите, сердечной недостаточности, нарушениях ритма, сильных болях в грудной клетке, признаках застоя в лёгочной системе (одышке, уменьшении объёма вдоха и ощущении нехватки воздуха).

🎬 Видео

Симпозиум «На приеме пациент с недостаточностью аортального и/ или митрального клапана.»Скачать

Недостаточность митрального клапана.Скачать

Пролапс митрального клапана. Симптомы и лечениеСкачать

Как улучшить работу сердца, если часто болит или ноет СЕРДЦЕ, есть одышка.Скачать

Ишемическая Болезнь Сердца (ИБС, Стенокардия)Скачать

Недостаточность митрального клапана │ Симптомы, гемодинамика, клиникаСкачать

Нюансы ЭКГ диагностики ИБС (ишемической болезни сердца).Скачать

Просто! О пороке митрального клапана: недостаточностьСкачать

Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

Сердечная недостаточность, 10 золотых правил.Скачать

Избавьтесь от этих причин и сердечная одышка пройдетСкачать