Илеоцекального клапана где находится (7 видео)

Значение илеоцекального отдела кишечника в хирургии толстой кишки

Современные представления о функциональном значении илеоцекального отдела кишечника, прежде всего илеоцекального клапана (ИЦК) и терминальной части подвздошной кишки, довольно противоречивы. Достаточно сказать, что до настоящего времени сохраняется терминологическая путаница в наименовании анатомических образований этой области (Сакс Ф.Ф и др. 1994)

Видео:Илеоцекальный клапан🦢 Висцеральная терапия 🦢Скачать

Можно было бы предположить, что в хирургической практике вопрос о степени участия ИЦК и терминального отдела подвздошной кишки в координированной деятельности пищеварительного тракта должен решаться относительно просто, так как функциональные результаты с их сохранением или удалением можно сравнить (качество жизни). Оказывается однако, что эта простота кажущаяся, исследуя одно и то же явление, авторы нередко приходят к прямо противоположным выводам. И в отечественной и в иностранной литературе имеются серьезные доказательства, подтверждающие функциональное значение ИЦК и терминального отдела илеум как в моторно-эвакуаторной деятельности всего желудочно-кишечного тракта (гастроилеальный или бисфииктерный рефлекс), так и во всасывании и обмене некоторых веществ, прежде всего витамина В12, дефицит которого в организме может вызвать В12 дефицитную анемию; желчных и жирных кислот, рассматриваемых в качестве «эндогенных слабительных средств»; жирорастворимых витаминов — А, Д, Е, К. Даже ограниченная резекция подвздошной кишки в отличие от тощей, ускоряет транзит химуса в 2-3 раза (Booth С.С. et а1, 1959) Илеоцекальный отдел кишечника обеспечивает порционное поступление химуса в толстую кишку после завершения гидролиза и всасывания основных питательных веществ, препятствует проникновению (рефлюксу) толстокишечной микрофлоры в тонкую кишку (подобие механического барьера) и по принципу обратной связи оказывает тормозящее влияние («ileal brake») на моторику проксимальных отделов пищеварительного тракта (Джаксон И.М., 1949; Дыскин Е.А., 1960, Мельман Е.П., 1970, Вицын Б.А. и др, 1977; Федоров В.Д., Никитин A.M., 1985; Лебедев Н.Н., 1987; Балтайтис Ю.В., 1990, Фролькис А.В., 1991, Lundqvist Н. et аl, 1975, Nasmyth D.G., Williams N.S., 1985, Phillips S.F. et аl, 1988, Soper N.J. et аl.. 1990; Faussone P.M.S. et аl., 1995)

С другой стороны, имеются сообщения о незначительной роли илеоцекального отдела кишечника в регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта (Johansson Н., Nylander G., 1969, Neal D.E. et аl, 1984) и в ограниченном влиянии илеоцекального сфинктера на пассаж кишечного содержимого в этой области (Kruis W. et аl., 1987, Nen M. et аl, 1991). За последнее время, вероятно, наиболее весомым аргументом в отношении влияния илеоцекального отдела на моторику пищеварительного тракта (желудок, тонкая и толстая кишки) явились работы M von Flue с сотр. по транспозиции илеоцекального сегмента в изоперистальтическом положении на место удаляемой прямой кишки (von Flue M., Harder F., 1994, von Flue M.О. et аl., 1996, Degen L..P. et аl., 1997). При этом авторы не отметили какого-либо существенного различия в транзите содержимого по всему пищеварительному тракту

Выводы некоторых исследователей в отношении физиологического значения ИЦК и терминального отдела илеум бывают противоречивы. Так, И.Н. Сипаров, Н.Г. Луд (1888) сначала обращают внимание на то, что «если удаляется илеоцекальный угол и резецируется терминальный отдел подвздошной кишки (7-15 см), то, как правило, моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта не нарушается», а затем заключают совершенно обратное: «. моторно-эвакуаторная функция желудка w пассаж контрастного вещества по тонкой кишке зависят от илеоцекальной интероцептивной зоны и, главным образом, от терминального отдела подвздошной кишки» Такая же неопределенность прослеживается и в статье Р.А. Мельникова с соавт (1966) по их мнению, у больных, перенесших субтотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом, «отсутствие ИЦК не оказывает существенного влияния на частоту стула в отдаленном послеоперационном периоде», хотя (далее) «безусловно, следует по возможности сохранять два важнейших в биологическом отношении жома — илеоцекальный клапан и сфинктер прямой кишки».

Мы полагаем, что для коррекции постколэктомического и постколопроктэктомического синдрома сохранение илеоцекального клапана, а вместе с ним и терминального отдела подвздошной кишки имеет определенное позитивное значение (Жуков Б.Н. и др., 1993, Исаев В.Р. и др., 1998). Вполне вероятно, что при правосторонней гемиколэктомии, когда остается значительная часть толстой кишки, утрата ИЦК со временем компенсируется. Возможно также, что и при транспозиции илеоцекального отдела, этот сегмент кишечника утрачивает свою регулирующую функцию, становясь при этом своеобразным резервуаром (хотя еще в 60-х гг. В.М. Велдченко установил существование постоянных нервнорефлекторных связей между илеотрансплантатом и другими отделами пищеварительной системы — кишечником, желудком, слюнными железами). При колэктомии и колопроктэктомии ситуация диктует сберегательное отношение ко всему, что только можно сохранить, ибо «вряд ли обосновано предположение, что с помощью различной техники и формирования инвагинационных анастомозов в действительности можно заменить баугиниеву заслонку» (Воробьев Г.И., 1994).

Видео:Коррекция илеоцекального сфинктераСкачать

Читайте также: Клапан заливной для инсталляции sanit

Проблема использования ИЦК становится актуальной еще и потому, что сейчас при расширенных операциях на толстой кишке прослеживается тенденция к сохранению прямой, особенно в условиях экстренной хирургии и при тяжелом общем состоянии больного (Воробьев Г.И. и др., 1999 а,б, Олейников П.Н., 1999; Савченко Н.Ф. и др., 1999)

При выполнении колэктомии или субтотальной колэктомии, если нет противопоказаний, можно не мобилизовать илеоцекальный отдел, а непрерывность кишечной трубки между ИЦК и прямой или сигмовидной кишкой обеспечить за счет подвздошно-кишечного аутотрансплантата в изоперистальтическом положении. Проведенные нами экспериментальные исследования на животных доказали принципиальную возможность выполнить такую же операцию, но с тонкокишечным аутотрансплантатом одновременно в изо- и антиперистальтическом положении (схема операции. ИЦК — изоперистальтическая кишечная вставка — антиперистальтическая кишечная вставка — анастомоз с прямой или сигмовидной кишкой). Только при таком варианте оперативного вмешательства удается сохранить и ИЦК и воспользоваться замедлением транзита кишечного содержимого (антиперистальтика).

Только после завершения наших экспериментальных исследований с применением изоантиперистальтической подвздошно-кищечной вставки мы узнали, что идея подобной операции была выдвинута и разработана. G.-P.Schrader в 1972 г. для замещения желудка после тотальной гастрэктомии (Kieninger G. et al, 1979).

Видео:Массаж илеоцекального клапана. Спазм. Недостаточность баугиниевой заслонки. Мой опыт.Скачать

Предлагаемые нами варианты оперативных вмешательств не всегда выполнимы. Они предполагают хотя бы удовлетворительное общее состояние пациента, а этого практически не бывает в условиях экстренной хирургии. Производимые в плановом порядке, такие операции должны быть хорошо материально обеспечены (формирование четырех межкишечных анастомозов, большая затрата времени). При затяжном рецидивирующем течении неспецифического язвенного колита в воспалительный процесс вовлекается и подвздошная кишка «backwash ileatis»), а ИЦК склерозируется, деформируется и перестает функционировать. Диффузный полипоз толстой кишки может осложниться малигнизацией полипов в правой половине ободочной кишки — и тогда приходится удалять и ИЦК и, как минимум, 10-15 ом терминального отдела илеум.

Приводим одно из клинических наблюдений:

Больная К.Г.А., 49 лет (и.б. № 16788/1355), инвалид 2 гр. Госпитализирована в октябре 1999 г. Клинический диагноз: НЯК с тотальным поражением толстой кишки, непрерывно рецидивирующее течение, стадия обострения. Хронический холецисто-панкреатит Хронический гастрадуоденит, Хроническая В12 — и железодефицитная анемия. Отчетливые признаки алиментарной дистрофии (потеря массы тела до 30 кг: при росте 167 см весит 45 кг). Жалобы на выраженную общую слабость, потерю аппетита, боли, в животе (преимущественно справа), жидкий стул с примесью слизи и крови до 5-10 раз в сутки.

Больна с 1979 г. Лечилась в различных стационарах города и поликлинически. В комплексной терапии — препараты типа сульфасалазина, Глюкокортикоиды (преднизолон) стала принимать только перед операцией.

Видео:как найти двенадцатиперстную кишку и привратник на практикеСкачать

В середине ноября выполнена операция — Колэктомия. Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Во время вмешательства обнаружены явные признаки воспалительного процесса на протяжении всей ободочной и 50 см терминального отдела подвздошной кишки. В прилежащей к илеум брыжейке большое количество крупных лимфатических узлов, и массивных уплотнений, деформирующих этот сегмент кишечника.

Мобилизован илеоцекальный отдел, вскрыта слепая кишка слизистая оболочка ее резко гиперемирована, видны эрозии, изъязвления, псевдополипы ИЦК атоничен, не смыкается, рубцово изменен, не функционирует. Одновременно с колэктомией удалено около 70-75 см подвздошной кишки.

Читайте также: Приточный клапан в стене зимой

В паховой области справа сформирована постоянная илеостома по Бруку.

Видео:Техника работы с илеоцекальным клапаномСкачать

При ревизии органов брюшной полости выявлен больших размеров, плохо опорожняющийся при пальпации, но без внешних признаков воспаления желчный пузырь. При его пункции удалено около 90 мл желчи, в последней порции — включения белого цвета. Конкрементов нет.
Клинический диагноз заболевания подтвержден гистологически (язвенно-некротические изменения слизистой оболочки, кровоизлияния в ней и разрастания по типу железистого полипа).

Послеоперационный период протекал тяжело, но без серьезных осложнений. Выписана через три недели после оперативного вмешательства под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. Периодически консультируется по телефону. Через два месяца после операции масса тела увеличилась на 5 кг Илеостома. функционирует нормально (объем химуса уменьшился).

Из анализа представленной Истории болезни понятно, что выбор операции в данной ситуации был предопределен: сохранить ИЦК и значительный сегмент илеум было нельзя, а в связи с тяжелым состоянием больной решено было воздержаться и от инверсии терминального отдела подвздошной кишки и от холецистэктомии. Все это явилось следствием длительного (не в полном объеме) консервативного лечения и запоздалого решения о необходимости оперативного пособия.

Различная оценка клинических исходов обширных резекций толстой кишки объясняется и тем, что при выполнении этих операций не одинаков размер одновременно удаляемого участка терминального отдела подвздошной кишки. Этим объясняется стремление хирургов к ее минимальной резекции. Так, по данным различных авторов, при колэктомии по поводу полипоза толстой кишки и неспецифического язвенного колита рекомендуется удалять не более 5-7 см илеум (Брусиловский М.И., 1977), 4-5 см (Васильев А.А., 1967), 2-4 см (Федоров В.Д., Никитин А.М., 1985), 1-2 см (Михайляни Г.С., 1994) Некоторые исследователи придают решающее значение сохранению нескольких сантиметров подвздошной кишки перед ИЦК, полагая, что этот отдел является как бы пограничным постом, назначение которого — обеспечение эффективности гидролиза и всасывания пищевых веществ в выше- и нижележащих областях кишечника. Если при оперативных вмешательствах удаляется более 20 см конечного отдела подвздошной кишки, то это вызывает выраженные функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, других органов и систем.

Видео:Осмотр терминального отдела подвздошной кишки, илеоцекального клапана, купола слепой кишкиСкачать

Предлагаемые нами оперативные вмешательства как раз и направлены на профилактику этих возможных осложнений

Литература
1. Балтайтис Ю.В. Обширные резекции толстой кишки. Киев: Здоровья, 1990
2. Брусиловский М.И. Последствия колэктомии. — Кишинев: Штиинца, 1977.
3. Васильев А.А. Клиника и хирургическое лечение неспецифического язвенного колита. М.: Медицина, 1967.
4. Величенко В.М. Замещение дефектов толстой и прямой кишок илеотрансплантатом. Минск: Беларусь, 1967.
5. Вицын Б.А, Благитко Е.М., Нимаев Ю.Ц. Отдаленные результаты резекции илеоцекального отдела кишечника // Вести, хир. им. Грекова, 1977, 12, 31-34
6. Воробьев Г.И., Михайлова T.Л. и др. Опыт государственного научного центра колопроктологии в хирургическом лечении неспецифического язвенного колита // Российск. журн. гастрознтерол., гепатол., колопроктол., 1999а. 8, 3, 47-55.
7. Воробьев Г.И., Михайлова T.Л. и др. Выбор хирургической тактики при осложнениях неспецифического язвенного колита // Актуальн. пробл. колопроктол. IV Всерос. конф. с международным, участием. Иркутск, 1999 б, 323-325.
8. Воробьев Г.И. Резекция илеоцекального отдела кишечника // Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. акад. РАМН В Д. Федорова, чл.-корр. РАМН Г.И. Воробьева и проф. ВЛ. Ривкина. М., 1994, 113-114.
9. Джаксон И.М. К физиологии илеоцекальной области. Сообщ. 1 Рефлекторные влияния с илеоцекальной области кишечника на пилорическую часть желудка // Бюлл. экспер. биол., 1949, 27, 2, 81-84.
10. Дыскин Е.Л. Ближайшие и отдаленные результаты, резекции илеоцекального отдела кишечника // Вести, хир. им. Грекова, 1960, 7, 73-81.
11. Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Каторкин Е.Н. Полипоз толстой кишки и обменные нарушения. Самара, 1993.
12. Исаев В.Р., Жуков Б.Н., Савинков А.И. Хирургическое лечение постколэктомического и постколопроктэктомического синдрома // Проблемы колопроктологии. Вып.16. / Под ред. чл.-корр. РАМН проф. Г.И. Воробьева, дмм. И.Л. Халифа. М., 1998, 380-388.
13. Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы. М.: Медицина, 1987.
14. Мельман Е.П. Функциональная морфология иннервации органов пищеварения. М.: Медицина, 1970.
15. Мельников P.A., Правосудов И.В., Гуляев А.В., Ковалев В.К. и др. Рациональная хирургическая тактика при диффузном полипозе и первично-множественном раке на фоне полипов толстой кишки // Вести, хир. им. Грекова, 1996, 1, 34-37.
16. Михайлянц Г.С. Колэктомия // Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей / Под ред. академика РАМН ВД. Федорова, чл.-корр. РАМН Г.И. Воробьева и профессора ВЛ. Ривкина. М., 1994, 135-139.
17. Олейников П.Н. 30-летний опыт лечения неспецифического язвенного колита// Актуальн. пробл. колопроктол. IV Всерос. конф. с международным участием. Иркутск, 1999, 336-339.
18. Савченко Н.Ф., Кузьмин С.Н., Реброва Е.Л. и др. Опыт лечения тяжелых форм неспецифического язвенного колита // Актуальн. пробл. колопроктол. IV Всерос. конф. с международным участием. Иркутск, 1999, 316-318.
19. Сакс Ф.Ф, Аксененко А.В., Усынин А.Ю. Нервно-мышечный аппарат илеоцекального отдела кишечника человека // Сфинктеры пищеварит. тракта / Под ред. профессора В.Ф. Байтингера. Томск, 1994, 152-162.
20. Сипаров И.Н., Луд Н.Г. Клиника и лечение синдрома укороченного кишечника. Минск: Беларусь, 1988.
21. Федоров В.Д., Никитин А.М. Диффузный полипоз толстой кишки. М.:Медицина, 1991.
22. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991.
23. Booth C.C., Evans K.T. et al. Intestinal hypertrophy following partial resection of the small bowel in the rat//Br.J. Surg., 1959, 46, 403-410.
24. Degen L.P., von Flue M.O., Collet A., Hamel Ch. et al. Ileocecal segment transposition does not alter whole gut transit in humans // Ann. Surg., 1997, 226, 6, 746-752.
25. Faussone P.M.S., Ibba M.I., Manneschi L. The caecolonic junction in humans has a sphincteric anatomy and function// Gut, 1995, 37, 493-498.
26. Von Flue М., Harder F. New technique for pouch-anal reconstruction after total mesorectal exicision//Dis. colon. Rectum, 1994,37, 1160-1162.
27. Von Flue M.0., Degen L.P. et al. The ileocecal reservoir for rectal replacement in complicated radiation proctitis//Am.J. Surg., 1996, 172, 4, 335-340.
28. Johansson H., Nylander G. Ileocolic transit in rats subjected to ileocecal resection//Acta chir. scand., 1969, 135, 455-458.
29. Kieninger G., Koslowski L., Durst], et al. Clinical experience with a new method of gastric replacement following total gastrectomy // World J. Surg., 1979, 3, 6, 737-743.
30. Kruis W., Phillips S.F., Zinsmeister A. Flow across the canine ileocolonic junction:
role of the ileocolonic sphincter// Am.J. Physiol., 1987, 252, G13-G18.
31. Lundqvist H.,Jung В., Gustavsson S. et al. Analyses of small bowel propulsion, ileocecal passage and serum gastrin after truncal vagotomy // Acta chir. scand., 1975. 141, 298-303.
32. Nasmyth D.G., Willians N.S. Pressure characteristics of the human ileocecal region — A Key to its function// Gastroenterology, 1985, 89, 345-351.
33. Neal D.E., Williams N.S. et al. The effect of resection of the distal ileum on gastric emptying, small bowel transit and absorption after proctocolectomy // Br.J. Surg, 1984, 71, 66-670,
34. Neri М., Phillips S.F. et al. Canine ileocolonic sphincter flow, transit, and motility before and after sphincterotomy//Am.J. Physiol., 1991, 260, G284-G289.
35. Phillips S.F., Qyigley E.M.M. et al. Motility of the ileocolonic junction // Gut, 1988, 29, 390-406.
36. Schrader С.-P. Tierversuche zur Aniage ernes Ersatzmagens nach Gastrectomie. Tubingen, Habilitationsschrift, 1972 (цит. no: G.Kieninger et al., 1979).
37. Soper N.J., Chapman N.J., Kelly KA. et al. The «ileal brake» after ileal pouch-anal anastomosis // Gastroenterology, 1990,98, 111-116.