Инвалидность после замены митрального клапана сердца (3 видео)

Содержание

Инвалидность после замены митрального клапана сердца
Критерии установления 1, 2 и 3 группы инвалидности
Что такое индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида (ИПРА)
Что относится к техническим средствам реабилитации (ТСР)
—>Медико-социальная экспертиза —>
Каталог статей
📺 Видео

Видео:Советы врачей пациентам с протезированными клапанами сердцаСкачать

Инвалидность после замены митрального клапана сердца

Порядок проведения медико-социальной экспертизы утвержден приказом Минтруда России от 29.01.2014 N 59н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы»

При установлении группы инвалидности члены комиссии (МСЭК) учитывают следующие параметры:

способность или неспособность к самообслуживанию;
степень зависимости от других лиц для осуществления жизнедеятельности;
способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств.

Критерии установления инвалидности для граждан РФ

Критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан, утверждены приказом Минтруда России от 17.12.2015г. № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»

К основным видам стойких нарушений функций организма человека относятся:

нарушение психических функций;
расстройство языкового и речевого аппарата;
нарушение сенсорных функций – зрения, слуха, обоняния, осязания и других;
нарушение нейромышечных, скелетных и других функций, связанных с движением человека;
расстройство функционирования сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, иммунной, мочевыделительной, кроветворной систем человеческого организма;
нарушения, обусловленные внешним физическим уродством.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10 процентов.

Выделяются 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека:

I степень — стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30 %;

II степень — стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 40 до 60 %;

III степень — стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 70 до 80 %;

IV степень — стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90 до 100 %.

Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте 18 лет и старше является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности ограничений двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.

Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте до 18 лет является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению любой категории жизнедеятельности человека и любой из трех степеней выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности, определяющих необходимость социальной защиты ребенка.

Видео:Замена сердечного клапана: как продлить жизнь своего сердца?Скачать

Критерии установления 1, 2 и 3 группы инвалидности

Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Категория «ребенок-инвалид» устанавливается при наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

Известны следующие критерии присвоения первой группы инвалидности, которые выражаются в неспособности осуществления человеком таких действий:

самообслуживание, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе;
самостоятельное передвижение;
дезориентация и нуждаемость в постоянной посторонней помощи и присмотре других лиц;
общение;
контролировать свое поведение в обществе;
способность освоения элементарных навыков и умений;
способность выполнения элементарной трудовой деятельности при помощи иных лиц.

II группа инвалидности устанавливается гражданам с ограниченными способностями. Необходимость социальной защиты устанавливается при наличии таких критериев, которые выражаются в способности человека выполнять определенную жизнедеятельность с частичной помощью других лиц:

самообслуживание;
самостоятельное передвижение в пространстве;
ориентация в пространстве;
общение с людьми;
обучение и получение образования.

Также одним из важных критериев присвоения II группы инвалидности является способность гражданина к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях при использовании специальной техники и оборудования.

Постановлением Правительства РФ № 339 от 29.03.2018г. установлены такие критерии для определения 3 группы инвалидности в 2018 году:

способность к самообслуживанию при более длительном отведении времени на выполнение таких действий, дробность его выполнения, применение вспомогательных средств;
способность к самостоятельному передвижению при более длительной трате времени и сокращении расстояния с использованием вспомогательной техники;
способность самостоятельно ориентироваться только в знакомой обстановке;
способность к общению со снижением темпа и объема передачи и получения информации от собеседника;
периодическая потеря способности к самоконтролю над поведением в сложных жизненных ситуациях;
способность к обучению и получению образования в рамках федеральных образовательных стандартов в специально созданных условиях для людей с ограниченными возможностями;
способность к осуществлению трудовой деятельности в обычных условиях труда после снижения квалификации, тяжести, напряженности работы и уменьшения ее объема.

Что такое индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида (ИПРА)

По результатам проведения МСЭ разрабатывается индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида (ИПРА).

ИПРА — это комплекс мероприятий, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.

Порядок реализации программы реабилитации является обязательным для любых видов учреждений, их осуществляющих, но для самого инвалида носит рекомендательный характер.

Координация мероприятий по реализации ИПРА осуществляется органом социальной защиты населения.

Оценка результатов проведения мероприятий реабилитации осуществляется специалистами бюро МСЭ при очередном освидетельствовании инвалида.

Что относится к техническим средствам реабилитации (ТСР)

При проведении МСЭ определяются показания к техническим средствам реабилитации (ТСР).

ТСР — это общее название средств для облегчения повседневной жизни людей с инвалидностью и другими ограничениями жизнедеятельности.

К ТСР инвалидов относятся устройства, содержащие технические решения, в том числе специальные, используемые для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности инвалида, например, кресла-коляски, спортивное оборудование и инвентарь, средства для обучения, для самообслуживания, ухода, ориентирования (включая собак-проводников), средства общения и обмена информацией, протезные изделия.

Решение об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации принимается при установлении медицинских показаний и противопоказаний.

Порядок обжалования решения Бюро МСЭ

Гражданин (его законный представитель) в случае несогласия с принятым решением (отказ в установлении инвалидности, не согласие с установленной группой инвалидности) может обжаловать в месячный срок решение Бюро (находящееся по месту жительства) в Главном бюро (в субъекте РФ) на основании письменного заявления, подаваемого в бюро, проводившее медико-социальную экспертизу, либо сразу в Главное бюро.

Бюро, проводившее МСЭ гражданина, в 3-дневный срок со дня получения заявления направляет его со всеми имеющимися документами в Главное бюро.

Читайте также: Болтаются клапана в направляющих ваз

Решение Главного бюро может быть также обжаловано в месячный срок в Федеральном бюро (г. Москва, ул Ивана Сусанина д.3) на основании заявления, подаваемого гражданином (его законным представителем) в Главное бюро, проводившее МСЭ, либо в Федеральное бюро.

Решения бюро, Главного бюро, Федерального бюро могут быть обжалованы в суде гражданином (его законным представителем) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно законодательству РФ, обжаловать решение бюро в Федеральном бюро (минуя этап Главного бюро) нельзя.

Видео:ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕСкачать

—>Медико-социальная экспертиза —>

Видео:Инфаркт и инвалидность. Кардиолог. Москва.Скачать

Каталог статей

ПОСЛЕДСТВИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

На долю приобретенных пороков сердца приходится до 1/3 всех случаев инвалидности вследствие болезней сердечно-сосудистой системы. Самой частой причиной формирования порока является ревматизм, затем атеросклероз (особенно в старшем возрасте), инфекционный эндокардит.

Среди пороков митрального, аортального и трикуспидального клапанов, которые могут быть изолированными, сочетанными (стеноз и недостаточность одного клапана) и комбинированными (при поражении нескольких клапанов), наиболее распространенными являются пороки митрального клапана. В «чистом» виде митральный стеноз встречается в 44—68% случаев митральных пороков, в остальных случаях имеет место его сочетание с митральной недостаточностью. Изолированная недостаточность митрального клапана наблюдается в 5—9% случаев приобретенных пороков [Василенко В.К. и др., 1983].

В 14—40% случаев наблюдаются митрально-трикуспидальные пороки, причем чаще порок трехстворчатого клапана проявляется в виде относительной (функциональной) недостаточности, вызванной растяжением фиброзного кольца; в 13—29% имеют место митрально-аортальные пороки в различных вариантах. Наконец, у 7—8% больных, оперированных по поводу порока, встречается митрально-аортально-трикуспидальный порок.

Стеноз устья аорты составляет 3—4% приобретенных пороков, а в сочетании с аортальной недостаточностью — до 34%.

Показания к хирургическому лечению приобретенных пороков целесообразно рассматривать с учетом механизма нарушений гемодинамики при каждом из них.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия нарушение гемодинамики возникает в результате препятствия току крови из левого предсердия в левый желудочек, что ведет к застою в системе малого круга, а затем и в большом круге кровообращения. Тяжесть и быстрота развития гемодинамических нарушений зависит, прежде всего, от размера митрального отверстия. При определении показаний к операции вместо общепринятых степеней стеноза по диаметру отверстия предпочтительна классификация по данным двухмерной эхокардиографии [Соловьев Г.М. и др., 1979]:

— критический стеноз—1 — 1,6 см2;
— выраженный — 1,7—2,2 см2;
— умеренный — 2,3—2,9 см2;
— незначительный — более 3 см2.

Согласно этой классификации, хирургическому лечению подлежат больные с критической и выраженными степенями сужения венозного отверстия. При оценке показаний к операции у больных с умеренным стенозом необходимо учитывать клинические проявления болезни, толерантность к физической нагрузке, возраст. В случаях незначительного стеноза оперативное лечение не показано, поскольку отсутствуют нарушения гемодинамики (диастолический градиент на клапане не превышает 5 мм рт. ст.).

В зависимости от нарушения гемодинамики в малом и большом круге кровообращения выделяют 5 стадий митрального стеноза по А.Н. Бакулеву и ЕА.Дамир. Хирургическому лечению подлежат больные со II (нарушения гемодинамики соответствуют умеренному стенозу), III (выраженный стеноз — значительные изменения в малом круге кровообращения и начальные в большом) и IV стадиями (критический стеноз). Операция в V стадии противопоказана из-за необратимых изменений в системе кровообращения и внутренних органах.

Выполняемая при этом пороке митральная комиссуротомия нормализует ток крови из левого предсердия в желудочек, уменьшая или устраняя гипертензию в малом круге кровообращения и нарушения в большом круге. В неосложненных случаях, при «чистом» стенозе выполняют закрытую комиссуротомию. Показаниями к открытой комиссуротомии являются наличие кальциноза клапана, язвенных изменений створок и микробное поражение их, тромбоз предсердия, рестеноз, все случаи сочетанных и комбинированных пороков. Открытая комиссуротомия позволяет визуально оценить результаты операции, устранить возможную регургитацию, удалить тромботические массы, восстановить подвижность створок разделением сращений, соскабливанием кальцинатов, иссечением язв при язвенном вальвулите и последующим восстановлением створок с одновременным вмешательством на подклапанных структурах. В настоящее время ведущие кардиохирургические центры до 90% всех операций выполняют на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.
Принципиально новой тенденцией в лечении стенозирующих поражений клапанных отверстий сердца является применение чрескожной катетерной баллонной вальвулопластики (ЧКБВ). В А.Силин и соавт. (1993) проследили динамику трудовой и социальной адаптации после ЧКБВ у 500 больных с митральным стенозом. К концу 2-летнего периода наблюдения к трудовой деятельности вернулись 72% всех обследованных больных, число инвалидов II группы уменьшилось в 2 раза по сравнению с дооперационными данными.

При недостаточности митрального клапана гемодинамические нарушения обусловлены неполным смыканием створок и обратным током крови (регургитацией) из левого желудочка в предсердие во время систолы желудочка. Поскольку на первом этапе компенсация этого порока осуществляется за счет самого «сильного» отдела сердца — левого желудочка, у больных длительно сохраняются хорошее самочувствие и работоспособность, симптомы недостаточности кровообращения отсутствуют (I и II стадии порока). При значительной митральной недостаточности (величина регургитации не менее 40% от ударного объема) наступает III стадия порока с периодической декомпенсацией сердечной деятельности и достаточно быстрым переходом в IV стадию с постоянной правожелудочковой недостаточностью. Оперируют больных не ранее III и IV стадий при безуспешности терапевтического лечения. При определении показаний к операции очень важна правильная оценка состояния миокарда. Дисфункция дилатированного левого желудочка в результате резко возросшего после протезирования клапанов сопротивления выбросу приводит к тяжелой послеоперационной недостаточности кровообращения (синдром «малого выброса») и является одной из причин неблагоприятных исходов.

В V стадии, которая соответствует III стадии недостаточности кровообращения по М. Д. Стражеско, операция противопоказана.

Коррекция митральной недостаточности осуществляется различными протезами клапана (шаровым, полусферическим, дисковым) на открытом сердце в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.

В последнее время широкое распространение получили пластические операции на клапанах как альтернатива протезированию — различные варианты шовной и кольцевой аннулопластики, выполняемых как при изолированных, так и многоклапанных пороках. Решение о характере пластической операции принимают в зависимости от характера изменений элементов клапана и показателей гемодинамики. Адекватной считается коррекция порока при площади отверстия в пределах 3 см при «чистой» недостаточности; при значительном фиброзном изменении створок допустима гиперкоррекция до 2—2,5 см . Коррекция сопутствующего трикуспидального порока (ограниченный стеноз, а чаще функциональная недостаточность) также достигается либо аннулопластикой, либо комиссуротомией, в сочетании с аннулопластикой. Пластические операции не выполнимы при грубых деформациях клапана. В этих случаях, а также при реоперации предпочтительно протезирование.

Как свидетельствуют опубликованные данные, результаты хирургического лечения таких многоклапанных пороков существенно не отличаются от результатов протезирования при изолированных поражениях. Спустя 5 лет сохраняется до 80% хороших и удовлетворительных результатов.

При стенозе устья аорты изменения гемодинамики (возникают при сужении до 1—0,5 см2 при норме 3 см2) являются результатом значительного препятствия току крови при систоле левого желудочка. Порок длительно остается компенсированным за счет удлинения систолы и повышения давления в левом желудочке. В последующем при градиенте давления левый желудочек/аорта 50—100 мм рт. ст. и более наступает «митрализация» порока с развитием декомпенсации по левожелудочковому типу, а затем и тотальная сердечная недостаточность (II и III стадии по Б. П. Соколову). Показанием к хирургическому лечению является II стадия порока при появлении симптомов коронарной недостаточности. При инвазивной диагностике определяется градиент давления на клапане 70 мм рт. ст. и более, давление в левом желудочке — до 200 мм рт. ст., диастолическое давление — до 20 мм рт. ст.

Наличие дилатации полостей сердца и выраженной недостаточности кровообращения резко ухудшают результаты операции.

При недостаточности аортального клапана первоначальные гемодинамические изменения обусловлены диастолической перегрузкой левого желудочка. В дальнейшем схема этих изменений во многом сходна с вышеизложенной. Показанием к операции являются снижение пульсового давления до 80 мм рт. ст., появление симптомов коронарной, миокардиальной и мозговой недостаточности, величина регургитации до 50% от УО. Основным видом хирургического лечения аортальных пороков является протезирование аортального клапана различными типами протезов — АКТ, ЭМИКС, ЛИКС, ЭЛМАК, ксенобиопротезами. По опубликованным данным, выживаемость больных после протезирования к 10-му году составляет 72—75%, хороший результат к 5-му году получен у 64,2%, к 10-му — у 57%, удовлетворительный — у 23,3%.

Реже при аортальных пороках выполняют пластические операции — комиссуротомию, пластику комиссур, клиновидную резекцию фиброзной ткани в зоне комиссур. При ревматической природе порока или пороке вследствие инфекционного эндокардита текущий патологический процесс может быстро привести к грубой деформации реконструированного клапана.

При комбинированных пороках сердца показания к операции и характер ее определяются с учетом гемодинамической значимости каждого порока. В условиях искусственного кровообращения выполняют различные варианты и сочетания протезирования и восстановительных операций.

Критерии экспертизы трудоспособности. При ревматической природе порока важным прогностическим фактором является течение ревматического процесса. Продолжающиеся после операции атаки ревматизма ведут к грубой деформации клапанов, вовлечению в патологический процесс новых отделов сердца и являются основной причиной ухудшения результатов. Частота обострений после операции, по данным иммунологических исследований, достигает 87%, в отдаленном периоде ревматические атаки возникают у каждого второго оперированного. Прослеживается четкая зависимость возобновления активности от регулярности проведения противорецидивного лечения — от 5,1% ревматических атак при регулярном проведении профилактических мероприятий до 58,4% в случае их отсутствия [Маколкин В. И., 1986].

Сохраняющаяся, несмотря на проводимую терапию, активность процесса у оперированных больных является основанием для определения II группы инвалидности.

Адекватная хирургическая коррекция предполагает нормализацию гемодинамических показателей, однако судить о результатах лечения следует не ранее чем через 4—6 мес. Большое значение для темпов регрессии гемодинамических расстройств имеет стадия порока к моменту операции. У больных с митральным стенозом, оперированных во II и III стадиях порока, компенсация кровообращения завершается, как правило, за период временной нетрудоспособности, и при освидетельствовании на МСЭ их признают трудоспособными или ограниченно трудоспособными , в IV стадии — нетрудоспособными. Спустя 5 лет после операции трудоспособность сохраняется почти у 70% больных с III стадией стеноза и только у 29% — в IV стадии. Значительно менее благоприятный прогноз у больных с приобретенными пороками, оперированных при дилатированном сердце, с органическими изменениями в малом и большом круге кровообращения из-за длительно сохраняющихся или неустранимых нарушений гемодинамики.

Состояние гемодинамики в малом и большом круге кровообращения является важнейшим прогностическим фактором оценки трудовых возможностей больных после операции. О результатах хирургического лечения пороков с правожелудочковой недостаточностью судят, прежде всего, по состоянию гемодинамики в малом круге кровообращения.

I степень — одышка и сердцебиение при умеренном физическом напряжении, изредка кровохарканье, умеренный цианоз щек, тахикардия. В легких — небольшое количество сухих хрипов. Рентгенологически — застойные корни легких, увеличенные левое предсердие и правый желудочек. Изменения ЭКГ по правожелудочковому типу.
II степень — одышка и сердцебиение при незначительном физическом напряжении, иногда приступы сердечной астмы, частое кровохарканье, цианоз губ и щек, тахикардия. Определяется «кошачье мурлыканье», в легких — влажные хрипы. В мокроте могут быть «клетки сердечных пороков».

III степень обычно сочетается с левожелудочковой недостаточностью.

Наличие II и особенно III степени недостаточности малого круга кровообращения прогностически неблагоприятно.

Состояние общей гемодинамики оценивают с учетом трех стадий сердечной недостаточности (СН) по М. Д. Стражеско и В. X. Василенко, с дополнениями.
I стадия — начальная, скрытая; характеризуется отсутствием в покое субъективных и объективных признаков нарушения кровообращения. Одышка, тахикардия, быстрая утомляемость появляются только при физическом напряжении.
II стадия характеризуется натичием признаков недостаточности кровообращения в покое. Выделяют два периода СН II стадии:
— стадия IIA характеризуется недостаточностью одного левого или правого сердца; застой в малом круте — при недостаточности левого сердца и в большом — при недостаточности правого сердца (увеличение печени, преходящие отеки на ногах);
— при стадии IIБ наблюдается недостаточность обеих половин сердца, застой в малом и большом круте кровообращения, печень значительно увеличена и болезненна, выраженные отеки.
III стадия — конечная, дистрофическая, с постоянными расстройствами гемодинамики и глубокими необратимыми морфологическими и дистрофическими изменениями в сердце и всех органах. При этой стадии достичь полной компенсации невозможно.

Степень компенсации гемодинамических нарушений оценивается, наряду с учетом стадий недостаточности кровообращения, определением функционального класса (ФК) но NYNA . Уже на санаторном этапе реабилитации характеристика ФК может быть дополнена данными спироэргометрии о физической работоспособности — мощности переносимой физической нагрузки, величины потребления кислорода в метаболических единицах (ME) и уровня энергозатрат при выполнении нагрузки.

I ФК — заболевание сердца без ограничения активности больного. Обычная физическая активность не сопровождается симптомами НК. Высокая толерантность к физическим нагрузкам (125 Вт и более), число ME — 7,0 и более, энергозатраты — более 614,1 Вт (8,8 ккал/мин).
II ФК — умеренное ограничение физической активности. Появляются первые признаки НК при обычной физической нагрузке. Снижение мощности пороговой нагрузки до 100—75 Вт, число ME — 4,8—6,9, уровень энергозатрат при нагрузке — 495,6-614,1 Вт (7,1-8,8 ккал/мин).
III ФК — значительное ограничение физической активности. Выраженное снижение насосной функции сердца, симптомы СН. Низкая толерантность к физическим нагрузкам (мощность не более 50 Вт), число ME — 2,2-4,7, энергозатраты — 383,9—488,6 Вт (5,5—7,0 ккал/мин).
IV ФК — заболевания сердца, которые лишают больного возможности выполнять какую-либо физическую нагрузку. Выраженная НК, функциональные пробы часто невыполнимы.

Нарушение ритма и проводимости значительно ухудшают клинический и трудовой прогноз: у 87% больных с синусовым ритмом после операции восстанавливается трудоспособность, и они продолжают трудовую деятельность, с мерцательной аритмией — не более 55%. Прогностически неблагоприятными являются гемодинамически значимые нарушения ритма (средней и тяжелой степени), особенно впервые возникшие после операции. Помимо этого, при мерцательной аритмии создаются условия для тромбообразования с эмболиями в жизненно важные органы, последствия которых могут явиться самостоятельной причиной инвалидизации больных.

Ранние (возникшие в первые 3 мес) и поздние осложнения операций. Осложнения раннего послеоперационного периода — острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, ранний септический эндокардит, сепсис, тромбоэмболия легочной артерии и мозговых сосудов — часто имеют плохой ближайший прогноз для жизни. Из поздних осложнений операции прогностически наиболее значимыми являются тромбоэмболии, поздний септический эндокардит, паравальвулярные фистулы, дисфункция клапана, рестеноз.

Эмболии церебральных и коронарных артерий являются основной причиной смерти и инвалидизации больных с искусственным клапаном сердца. Частота их — от 7% при проведении антикоагулянтной терапии до 26% без таковой. С увеличением срока после операции и износа протеза число осложнений возрастает. Возникновению осложнения способствуют атриомегалия, мерцательная аритмия, неадекватная антикоагулянтная терапия или ее внезапная отмена, обострение ревматизма, септический эндокардит и др.

Поздний септический эндокардит (сюда относят все случаи эндокардита, возникшего спустя 3—6 мес после операции и не связанного с госпитальным инфицированием) является одним из самых тяжелых осложнений. Некупируемая, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, инфекция, развитие СН, системные тромбоэмболии не только приводят к полной утрате трудоспособности оперированных, но и заканчиваются смертью, в среднем у 65% больных. Частота этого осложнения составляет 3,9—6,0%, наибольшая часть случаев приходится на первые 2 года после операции. Больные с подозрением на инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца нуждаются в госпитализации для подтверждения диагноза и хирургическом вмешательстве при неэффективности консервативной терапии. Удаление пораженного клапана и его протезирование являются основным способом хирургического лечения. По данным Г. И. Цукермана и соавт. (1993), хорошие результаты реоперации спустя 5 лет составляют 50%. Основными причинами неблагоприятных исходов являются прогрессирование миокардиальной недостаточности и некупируемая инфекция.

Образование паравальвулярной фистулы связано с прорезыванием части швов, фиксирующих искусственный клапан сердца (ИКС) . Предрасполагающими моментами являются рыхлость тканей фиброзного кольца, кальциноз, инфекционный эндокардит. Фистула, как правило, возникает в первые месяцы или через 1—2 года, реже — в отдаленном периоде, до 10 лет. В среднем частота этого осложнения составляет 17%. Распознавание в большинстве случаев не представляет трудностей. Диагноз ставится на основании появления систолического шума при парамитральной и диастолического при парааортальной фистулах, гемолитической анемии, периферических симптомов митральной или аортальной недостаточности и подтверждается данными эхокардиографии. Лечение — реоперация.

Дисфункция ИКС. Причины ее — механический износ протеза, периодическое заклинивание элемента протеза, образование обширных пристеночных тромбов, «наползающих» на протез, кальцинация. Подозрительными на дисфункцию признаками являются:
— жалобы на приступы аритмий, обмороки;
— периодическое выпадение пульса при ритмической деятельности сердца;
— изменение амплитуды тонов клапана;
— появление непостоянных и варьирующих шумов, вибрации;
— любое изменение привычной аускультативной картины и др.

Наличие дисфункции ИКС любого генеза при подтверждении
диагноза является показанием к реоперации.

Стабильность хороших результатов реоперации по поводу параклапанной фистулы и дисфункции ИКС при неинфекционном генезе их достигает 78% при 5-летнем периоде наблюдения.

Рестеноз, по данным Б.А.Константинова (1981), возникает у 11—20% оперированных. После закрытой митральной комиссуротомии пик образования рестеноза приходится на 6-й год, после открытой — на 10-й год. Причины рестеноза общеизвестны: неадекватное устранение стеноза при первой операции, повторные атаки ревматизма, инфекционные осложнения и др.

Диагностируется стеноз по возвращению субъективных и объективных признаков порока. В ряде случаев ухудшение в состоянии больного может быть обусловлено присоединением нового порока. При рестенозе показано повторное хирургическое вмешательство — технически более сложное, но имеющее несомненные преимущества перед консервативным лечением в улучшении качества жизни больного и ее продолжительности.

Специфичным осложнением является возникновение у кардиохирургических больных психических нарушений — кардиофобии, чувства беспредметной тревоги, ипохондрического синдрома, депрессии. Частота этих нарушений у оперированных по поводу порока достигает 26% и выше. После операции они
нуждаются в консультации психотерапевта для лечения и психологической реабилитации.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Временная нетрудоспособность устанавливается больному с пороком сердца на весь период инструментального обследования, предоперационной подготовки, хирургического лечения и последующей медикаментозной, физической и психологической форм реабилитации в условиях реабилитационного центра и санатория. Продолжительность ее зависит от тяжести порока, состояния до операции, объема оперативного лечения и его адекватности, осложнений, темпов обратного развития симптомов. Поэтому правильнее ориентироваться не на средние сроки временной нетрудоспособности, а на объективную оценку прогностических факторов и критерии восстановления трудоспособности.

При благоприятном прогнозе — изолированном пороке, небольшом объеме операции, выполненной до развития тяжёлых органических изменении в сердце и легких, положительном динамике гемодинамических нарушений отсутствии тяжелых осложнений — целесообразно лечение по временной нетрудоспособности в пределах 10 мес. до полного или частичного восстановления трудоспособности с направлением_на МСЭ при незавершенном лечении, либо для рационального трудоустройства (при наличии противопоказанных факторов в характере и условиях труда в основной профессии больного).

У больных с сомнительным и отягощенным прогнозом после эффективной операции и при неудовлетворительных результатах лечения длительность временной нетрудоспособности не должна превышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ.

Показателями восстановления трудоспособности больного после операции могут служить:
— нормализация гематологических и биохимических показателей;
— клинические признаки улучшения состояния, положительная динамика и стабилизация показателей гемодинамики (легочная гипертензия не более I степени, НК не выше IIA стадии), подтвержденных данными ЭКГ, кардиографии, ФКГ, рентгенографии, тетраполярной реографии;
— законченное лечение осложнений без тяжелых последствий;
I и II ФК по NYHA;
— психологическая реадаптация с положительной установкой на труд.

Противопоказанные виды и условия труда:
— работа с постоянным значительным физическим напряжением, длительной ходьбой и быстрым темпом; в последующем, с повышением толерантности к нагрузкам, режим может быть расширен;
— работа в неблагоприятных производственных условиях (высокие и низкие температуры, перепад температуры и давления, высокая влажность, запыленность и загазованность помещений, сквозняки);
— работа на высоте, у движущихся механизмов, вождение транспортных средств, особенно оперированным по поводу аортальных пороков в связи с возможным развитием острой мозговой или коронарной недостаточности.

Показания для направления на МСЭ.
После хирургического лечения приобретенных пороков на МСЭ направляются больные:
— оперированные в III и IV стадиях порока, по поводу многоклапанных пороков, перенесшие протезирование клапана, для компенсации или улучшения кровообращения у которых необходим длительный период;
— с отягощенным прогнозом, при неполной коррекции порока, сохраняющихся выраженных изменениях гемодинамики, с тяжелыми осложнениями послеоперационного периода и при неудовлетворительных результатах хирургического лечения, всякий профессиональный труд которым противопоказан.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ после операции:
— клинический анализ крови;
— коагулограмма;
— биохимические исследования крови (С-реактивный белок, протеинограмма, сиаловые кислоты, дифениламиновая кислота, фибриноген, аминотрансферазы и др.);
— основные показатели гемодинамики и функция внешнего дыхания в покое и с нагрузкой;
— ЭКГ в динамике, ФКГ, эхокардиограмма; рентгенограмма органов грудной клетки в динамике;
— данные велоэргометрии;
— посев крови (при необходимости).

Все оперированные больные должны иметь подробную выписку из истории болезни с указанием характера операций, осложнений, данных инвазивных методов исследования, прогностической оценки результатов кардиохирургом. В зависимости от характера осложнении необходимы заключение психолога, невропатолога; при нарушении гемодинамики в головном мозге — РЭГ, ЭЭГ, допплеросонография.

Критерии определения групп инвалидности (ПРИВЕДЕНЫ В КОММЕНТАРИИ К СТАТЬЕ)

При патологии сердечно-сосудистой системы (в том числе и после оперативного лечения пороков сердца) решающим критерием установления инвалидности является стадия ХСН (хронической сердечной недостаточности).
Обычно соотношения стадий ХСН и инвалидности следующие:
При ХСН 0 и ХСН 1ст. — инвалидность не устанавливается.
При ХСН 2Аст. — 3-я группа инвалидности у взрослых (категория «ребенок-инвалид» у детей).
При ХСН 2Бст. — 2-я группа инвалидности у взрослых (категория «ребенок-инвалид» у детей).
При ХСН 3ст. — 1-я группа инвалидности у взрослых (категория «ребенок-инвалид» у детей).
Вышеприведенные соотношения действуют при условии наличия у больного СТОЙКОЙ (не поддающейся лечению на протяжении не менее, чем последних 4-6 мес. перед МСЭ) соответствующей стадии ХСН.

О разнице между ХСН (НК) 2Аст. и ХСН (НК) 1ст. — см. посты № 28 и 30 в этой ветке форума.

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять вас на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком