Искусственные клапаны в венах

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ КЛАПАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

А.В. Гавриленко, С.И. Скрылев, Ф.А. Радкевич

Отделение хирургии периферических сосудов Научного центра хирургии РАН,
Москва, Россия

Медицинская и социальная значимость проблемы хронических заболеваний вен связана с высоким уровнем инвалидизации больных, преимущественно трудоспособного возраста, и значительными экономическими затратами на их лечение. На рубеже 60-70-х годов в СССР варикозным расширением вен страдало 15-17% населения (около 40 млн. человек), в Англии – 10-17%, в США – 20-25% 3. Осложненные формы хронической венозной недостаточности, в том числе посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС), в индустриально развитых странах имеет около 1% населения. В ближайшие 10 лет от начала заболевания 1/3 из них становятся инвалидами. У 60% больных с указанной патологией такие осложнения, как постоянные отеки, рецидивирующие трофические язвы, дерматиты и др., являются причиной длительных мучительных страданий [6,7,9-12]. Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей при наличии хронической венозной недостаточности и ПТФС сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений: от 31,3 до 75% в общехирургических стационарах и от 4,3% до 9,6% в специализированных сосудистых отделениях.

Если такие частые причины возникновения рецидивов варикозной болезни, как неполное удаление подкожных вен, неперевязанные коммуникантные вены и др. достаточно хорошо изучены, то патогенетическое значение функциональной недостаточности глубоких вен и их клапанного аппарата требует дальнейшего исследования. Необходимо решение и таких вопросов, как патогенетическое соотношение эктазий и клапанной недостаточности глубоких вен, разработка наиболее эффективного алгоритма предоперационного обследования больных с указанной патологией, а также поиск адекватных методов хирургической коррекции клапанной недостаточности [2-7,11-22]. Одним из ведущих факторов развития хронической венозной недостаточности нижних конечностей является клапанная недостаточность как поверхностных, так и глубоких вен, что приводит к венозной гипертензии. Главная задача хирургического лечения состоит в устранении гипертензии и создании физиологических условий для венозного оттока крови посредством восстановления клапанного аппарата глубоких вен.

Этиология и патогенез клапанной недостаточности глубоких вен (КНГВ) нижних конечностей

Исследуя на протяжении 10 лет 368 больных с КНГВ, В.Я. Васютков [14] выделил несколько причин ее возникновения. К ним относятся следующие.

1. Деструкция и сморщивание клапанов глубоких вен на фоне посттромбофлебитического синдрома – 281 больной.
2. Тотальный флебосклероз с преимущественным поражением вен нижних конечностей (синонимы: «универсальная сосудистая миопатия» по Д.Г. Мамамтавришвили, «распространенная флебэктазия» по П.Г. Швальбу и С.А. Пигину, «универсальная флебэктазия» по Popkin) – 47 больных.
3. Врожденное отсутствие клапанов глубоких вен (венозные дисплазии, болезнь Паркса Вебера) – 32 больных.
4. Дилатация глубоких вен, обусловленная наличием артериовенозных свищей, – 8 больных.

Следует подчеркнуть, что из перечисленных заболеваний наиболее частой причиной КНГВ является ПТФС. При флебографических исследованиях у 391 больного с ПТФС автором [14] было установлено, что наиболее частым исходом этого заболевания является частичная (у 163) или полная (у 118) реканализация просвета тромбированного сосуда. При гистологических исследованиях реканализированных вен обнаружены гибель гладкомышечных и эластических волокон в стенке сосуда с замещением их фиброзной тканью и сморщивание клапанов. Последние не смыкаются и не выполняют своей функции. Указанные изменения приводят к замедлению венозного оттока крови и внутрисосудистой гипертензии, что сопровождается отеками, варикозным расширением вен, появлением болевого синдрома и трофических расстройств.

Диагностика КНГВ нижних конечностей

Предложенные на рубеже XIX-XX столетия функциональные методы диагностики КНГВ не утратили диагностической значимости и до настоящего времени с успехом используются клиницистами. Наиболее распространенными из них являются «маршевая проба» и «проба Вальсальвы». Однако, с точки зрения реконструктивной хирургии, большое значение имеют установление точной локализации клапанов вен и оценка их недостаточности.

До недавнего времени основным методом диагностики КНГВ вертикальная ретроградная флебография [6,15,16,21,23]. На основании данных флебографического исследования выделяют 5 степеней КНГВ [15,16]:

• I степень – контрастным веществом заполняется общая бедренная вена до клапана, расположенного непосредственно под устьем глубокой вены бедра.
• II степень – поверхностная бедренная вена контрастируется до клапана, расположенного в средней ее трети.
• III степень – бедренная вена контрастируется на всем протяжении.
• IV степень – контрастируется бедренная и подколенная вены.
• V степень – заполняются контрастным веществом глубокие вены голени.

Однако ангиографический метод не всегда дает полное представление о характере и степени поражения венозных клапанов. Весьма перспективна методика ангиофиброскопии, которая заключается в следующем. Через устье большой подкожной вены нижней конечности фиброскоп вводят в бедренную вену. Перемещая фиброскоп в дистальном направлении, последовательно осматривают стенки и клапаны бедренной и подколенной вен. При необходимости исследуют также вены в проксимальном направлении: наружную и общую подвздошную вены. С совершенствованием диагностики КГНВ обозначились значительные преимущества ультразвуковых методов исследования и среди них приоритеты методики дуплексного сканирования. Последняя, сочетая достоинства ультразвуковой допплерографии и эхосканирования, позволяет не только визуализировать клапаны вен, следить за их функцией в различные фазы сердечной деятельности, но также качественно и количественно оценивать кровоток по глубоким венам нижних конечностей.

Хирургические методы коррекции КНГВ нижних конечностей

В настоящее время хирургические методы являются наиболее адекватными и радикальными в коррекции КНГВ нижних конечностей [1-4,24]. В клинической практике применяется большое количество методик устранения КНГВ нижних конечностей. Б.С. Суковатых и П.М. Назаренко предлагают классифицировать их следующим образом [25].

1. Операции экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен:
   1. путем тотальной компрессии клапанов магистральных вен на протяжении одного из сегментов;
   2. путем локальной компрессии клапанов.
   1. с рассечением комиссурального возвышения клапана;
   2. без рассечения этого возвышения.
   1. экстравазальные искусственные клапаны;
   2. интравазальные искусственные клапаны.
   1. большой подкожной вены;
   2. вен верхних конечностей;
   3. наружной яремной вены;
   4. бедренной вены.
   1. большой подкожной вены;
   2. глубокой вены бедра;
   3. латеральной вены, огибающей подвздошную кость, в связи с чем необходимы дальнейшая разработка показаний к применению той или иной методики, совершенствование техники их выполнения, а также продолжение поиска оптимальных методов хирургической коррекции КНГВ.

   «Информация для пациентов. Что необходимо знать больному с искусственным сосудом» Ответы на ваши вопросы

   Мы надеемся, что эта брошюра поможет Вам понять больше о Вашей сосудистой системе и Вашей болезни.