Искусственный аортальный клапан сердца срок жизни (3 видео)

Аннотация
Приведен анализ отдаленных результатов аортального протезирования, выполненного у 174 больных, в том числе у 80 человек перенесших изолированное протезирование аортального клапана и 94 человек после двухклапанного протезирования.

Annotation
The results of the long-term follow-up of 174 patients which were undergone the aortic valve replacement including 80 patients after the replacement of aortic valve only, and 94 patients after bivalvular replacement.

Номера и рубрики
ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 56-58 /.. Оригинальные исследования

Протезирование аортального клапана (АК) считается основным методом лечения больных с пороком данного клапана, обеспечивающим профилактику сердечной недостаточности и ее прогрессирования, улучшение, качества жизни и ее продолжительности. Почти 40-летний мировой опыт протезирования АК позволил существенно снизить риск операционных и непосредственных послеоперационных осложнений, благодаря совершенствованию технологии оперативного процесса и его обеспечения. Тем не менее выживание больных с протезированным АК уступает срокам дожития лиц аналогичного возраста в популяции.

В странах с широко развитой кардиохирургичес-кой помощью вопрос о факторах, определяющих отдаленный прогноз больных, перенесших протезирование клапанов, является предметом регулярного анализа в рамках постоянно увеличивающейся общенациональной базы данных в отношении данной категории больных. Результаты такого рода работы — основа для улучшения тактики послеоперационного ведения больных [1]. Проведение подобных исследований в нашей стране в общенациональном масштабе представляется нереальным ввиду отсутствия общей базы данных, что диктует необходимость их выполнения в стенах постоянно функционирующих кардиохирургических центров [2, 3, 4].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 174 больных, включенных в анализ, 80 были оперированы по поводу изолированного порока АК (1-ая группа) и 94 по поводу порока аортального и митрального клапанов сердца (2-ая группа). В 1 группе было 62 (77,5%) мужчины и 18 (22,5%) женщин, во 2 группе — 59 (63%) мужчин и 35 (37%) женщин. Возраст больных обеих групп был близок — 44,8±9,8 г и 42,7±11,3 г (р>0,1). Общий срок наблюдения равнялся 250 и 193 пациенто-лет. Среди больных с изолированным поражением АК у 29 (36%) был аортальный стеноз (АС), у 19 (24%) — аортальная недостаточность (АН) и у 32 (40%) — АС+АН. Среди 94 больных 2 группы у 43 (46%) имело место сочетание АС с митральным пороком, у 51 (54%) — сочетание АН с митральным пороком.

Причиной формирования изолированного аортального порока у 31 (39%) больного был ревматизм, у 10 (12,5%) — инфекционный эндокардит (ИЭ) (у 7 первичный и у 3 -вторичный) и у 10 (12,5%) склеро-дегенера-тивный процесс. При многоклапанном поражении у 64 (68%) порок был ревматической природы, у 27 (29%) следствием ИЭ, у 4 (2%) — врожденный и у 2 (1%) -травматической природы.

О тяжести состояния больных до операции свидетельствует то, что среди пациентов 1 группы у 57% имела место застойная сердечная недостаточность (в 2/3 случаев III и IV ф.к. NYHA), у 34% симптоматическая стенокардия и у 9% — обмороки. У больных с многоклапанным поражением симптомы застойной сердечной недостаточности регистрировались во всех случаях, достигая в 94% выраженности, соответствующей III и IV ф.к. NYHA.

При оценке отдаленных результатов учитывали выживаемость пациентов, свободу от клапан-зависимых осложнений и гемодинамический эффект операции.

Выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде
Из числа больных с изолированным протезированием АК в отдаленные сроки после операции умерло 8 больных (10% от общего числа; 3,2% на 100 пациенто-лет наблюдения), из числа больных, перенесших многоклапанное протезирование, 13 больных (13,8% от общего числа; 6,7% на 100 пациенто-лет). Как следует из табл. 1, больные сопоставляемых групп различались по причинам смерти: причиной гибели больных 1 группы в отдаленном периоде вдвое чаще была «кардиальная смерть, не связанная с протезированием» по сравнению со «смертью, связанной с протезированием». Во 2 группе соотношение причин смерти было обратным. В обеих группах риск смерти оказался наибольшим в первые два года после операции. Актуарные кривые выживаемости больных после протезирования аортального клапана и многоклапанного протезирования представлены на рис. 1.

Сопоставление частот выживания больных обеих групп за пятилетний срок подтверждает в целом больший риск умереть для больных с многоклапанным протезированием по сравнению с больными с протезом только АК.

Клапанзависимые осложнения
Частота обсуждаемых осложнений была сходна в обеих группах прооперированных: они регистрировались в 1 гр. у 25 больных (31,2%), во 2 гр. — у 21 (32%), у которых наблюдалось 29 и 23 различных осложнений соответственно, их распределение представлено в табл. 2.

Более половины всех осложнений в обеих группах развивались в течение первого года после операции. Самое большое количество осложнений было связано с неадекватной антикоагулянтной терапией (тром-боэмболические и геморрагические осложнения). Частота параклапанной фистулы была значительно больше после аортального протезирования, что обусловлено характерным для многих аортальных пороков каль-цинозом.

Хотя общее количество осложнений примерно одинаково в обеих группах, однако летальные исходы от клапанзависимых осложнений значительно чаще наблюдались у больных после многоклапанного протезирования (9 случаев после многоклапанного и 2 после аортального протезирования). К концу сроков наблюдения (5 лет) в 1 группе свободными от осложнений было 67% больных, во 2 группе — 59,3% (см. рис. 2).

Гемодинамический эффект операции
О функциональном статусе пациентов судили по степени тяжести сердечной недостаточности (ее изменению по сравнению с исходным функциональным классом пациентов по NYHA). Если до операции среди больных 1 группы 56% и 19% имели III и IV ф.к. СН соответственно, то через год после протезирования среди них оказалось лишь 5% больных с III ф.к., при том что 77,5% больных соответствовало по состоянию I ф.к. СН. Всех больных, у которых сохранилась тяжелая СН (III ф.к.) после операции, отличала выраженная дила-тация вследствие АН до протезирования. Отсутствие регрессии проявлений СН позволяет ретроспективно считать, что у них имели место необратимые изменения сердечной мышцы.

Во 2 группе, в которой критериям III и IV ф.к. до операции соответствовали 46% и 48% больных, через 1 год доля пациентов с такими функциональными классами СН уменьшилась до 15% и 1,5% соответственно при том, что доля больных с СН I ф.к., которых вообще не было среди пациентов данной группы, составила 45% .

Как следует из полученных результатов, выживаемость больных после протезирования аортального клапана значительно превосходит выживаемость при естественном течении порока. Известно, что после появления симптомов сердечной недостаточности у больных с аортальными пороками средний срок жизни составляет 2-3 года.

Отличие представленных результатов от сообщаемых в литературе мы не без оснований объясняем как большей тяжестью пациентов, оперируемых в отечественных клиниках, так и качеством последующего диспансерного наблюдения. С последним, в частности, нами связывается более высокая встречаемость тромбоэмболических осложнений, причина которых кроется в неадекватной антикоагулянтной терапии. Свидетельством погрешностей в ведении больных на отдаленном этапе после операции является, по нашему мнению, именно частота «специфических протезных осложнений» на фоне значительного и стабильного улучшения клинического состояния больных (регрессии у них проявлений сердечной недостаточности). В этой связи в качестве резерва улучшения отдаленного прогноза больных, перенесших операции протезирования клапанов, наряду со своевременностью осуществления оперативного вмешательства следует рассматривать оптимизацию тактики ведения больных в условиях общеполиклинической сети.

Выживаемость больных после протезирования аортального клапана превосходит выживаемость при естественном течении порока.
Операция протезирования аортального клапана обеспечивает хороший и стабильный гемодинамический эффект.
Первый год после операции представляет наибольший риск для развития клапанзависимых осложнений и летальных исходов.
Больные, перенесшие многоклапанное протезирование, являются группой риска неблагоприятных отдаленных результатов в связи с летальностью от клапанзависимых осложнений.

Edmunds L.H., Guidelines for mortality and morbidity after valvular operations. Torac. Cardiovasc. Surg. 1988, 86: 351-355.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. и др. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. — М. Медицина. 1989. 751с.
Дамадж Абдулкарим. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана у больных с высокой степенью риска. Диссертация на. к.м.н. 1997. 104 с.
Прокопчук Е.Ф. Непосредственные и отдаленные результаты многоклапанного протезирования. Диссертация на. к.м.н. 1999. 153 с.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Видео:Борис Тодуров: чем опасны пороки клапанов сердца и как их распознать? ► О пороках сердца #5Скачать

Искусственные клапаны сердца

При относительно сохранном клапанном аппарате сердца у детей, как и у взрослых больных, наиболее предпочтительным методом коррекции являются различные виды реконструктивных клапаносохраняющих операций. Вместе с тем, анатомические особенности порока, высокая частота грубой клапанной патологии, наличие сопутствующих ВПС, а также присоединение инфекции зачастую делают восстановительные операции малоэффективными или технически невыполнимыми. В подобных ситуациях единственным методом лечения больного является замена пораженного сердечного клапана механическим или биологическим протезом.

В то же время, протезирование клапанов сердца у детей на протяжении многих лет является поистине «камнем преткновения» для кардиохирургических клиник всего мира. Эти операции сопровождались высокой госпитальной летальностью, частыми послеоперационными осложнениями, значительным количеством неудовлетворительных отдалённых результатов и повторных операций. Основная причина столь неблагополучных результатов протезирования клапанов сердца у детей кроется в несовершенстве клапанных заменителей и в отсутствии идеального протеза, отвечающего всем требованиям кардиохирургии детского возраста.

Основной причиной клапанных пороков сердца среди пациентов детского и подросткового возраста являются врожденные пороки сердца. В данную категорию входят пациенты с изолированной врождённой патологией клапанного аппарата (врождённая недостаточность митрального клапана, аномалия Эбштейна, двухстворчатый аортальный клапан, стеноз аортального клапана и др.), с сочетанием клапанных аномалий с другими врожденными пороками, а также больные после ранее выполненных пластических операций на клапанах сердца или коррекции других врожденных пороков сердца. На втором месте находится ревматизм, на третьем — инфекционный эндокардит, причем оба этих заболевания могут выступать как самостоятельные нозологические единицы, так и в сочетании друг с другом.

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Виды протезов клапанов

Все существующие в настоящее время протезы клапанов сердца делят на две группы по типам используемых при их изготовлении материалов: механические и биологические клапаны, т.е. клапаны из биологических тканей.

В настоящее время детям в основном имплантируются двухстворчатые механические клапаны как отечественного, так и импортного производства. Основным конструктивным принципом всех моделей двухстворчатых механических протезов клапанов сердца является наличие двух симметрично расположенных створок, крепление которых с корпусом протеза осуществляется посредством шарнирного соединения. При открытии створок клапана образуются три гидравлических отверстия, поперечное сечение которых достаточно для полного омывания створок клапана и обеспечения минимального сопротивления потоку крови. Имеется широкий диапазон размеров современных двухстворчатых клапанов (от 16 до 33 мм). Тромбоэмболические осложнения после имплантации детям двухстворчатых клапанов встречаются значительно реже, чем при других типах протезов, однако, всем пациентам необходимо пожизненно принимать антикоагулянты независимо от возраста, позиции имплантации и срока после операции. Одной из основных причин, ограничивающих применение механических протезов клапанов сердца у детей, была и остаётся опасность повторной операции вследствие стенозирующего эффекта протеза при физиологическом росте ребёнка, или т.н. проблема «перерастания» протеза.

Более предпочтительными для детей являются биологические клапаны. Их преимущество — высокая тромборезистентность и возможность отказа больных от пожизненной антикоагулянтной терапии, а также прекрасные гемодинамические показатели биологических протезов, близкие к естественным сердечным клапанам. Недостаток — возможность имплантации только в правые отделы сердца и достаточно короткий срок функционирования (5–7 лет) из-за быстрого развития дисфункции протеза у детей.

В последние годы, благодаря накоплению хирургического опыта, совершенствованию методов искусственного кровообращения и защиты миокарда, разработке и внедрению в клиническую практику новых типов механических и биологических протезов удалось достичь заметных успехов в хирургическом лечении больных с клапанными пороками сердца.