Искусственный клапан сердца contegra (8 видео)

Традиционным видом хирургического лечения пораженных клапанов сердца у нас в стране и за рубежом является замена их различными протезами.

На раннем этапе развития кардиохирургии врачи пытались применять в качестве заместительного материала клапанные устройства, основанные на биологических тканях ксеногенного ( т.е. заимствованного у животных) или аллогенного ( гомогенного) ( т.е. заимствованного у человека) происхождения. Главным недостатком этих устройств явился ограниченный срок службы клапана в связи с постепенным разрушительным воздействием на биоткани со стороны организма реципиента. Так как в те годы (60 -70 г.г.) любая операция на сердце воспринималась как тяжелейшее испытание для пациента ( да и для хирурга), первостепенной задачей являлась разработка такого типа протеза, имплантация которого была бы окончательной в хирургическом лечении клапанного порока. Биопротезы явно не соответствовали этому условию. Начался поиск материалов и моделей для создания синтетических, механических протезов. Создано более нескольких десятков моделей, из которых только два конструктивных типа имеют современное всемирное признание и распространение: протез с одним откидным округлым диском ( рис.1) и протез с двумя створками в форме полукруга ( рис.2-1, рис.2-2).

Рис.1
Отечественный однодисковый протез « ЛИКС-2»

Рис.2-1
Отечественный двустворчатый протез « Карбоникс-1»

Рис.2-2
Двустворчатый протез фирмы Sulzer Carbomedics ( США)

Имплантация механических протезов с самого раннего этапа сопровождалась частыми случаями развития нарушений мозгового кровообращения с глубокой инвалидизацией пациентов или их смертью, в связи с чем было выработано главное условие жизни больного с механическим протезом – прием препаратов, нарушающих процесс свертывания крови за счет снижения выработки белков коагуляции в печени. Целенаправленное избирательное подавление функции печени с этой целью достигалось назначением больному специфических веществ – производных кумарина. Лечение производными кумарина относится к так называемой антикоагулянтной терапии, а сами вещества названы непрямыми антикоагулянтами. Несколько десятилетий применения механических протезов дали не столь удовлетворительные результаты, как это ожидалось, вне зависимости от модели протеза. Главной проблемой после их имплантации остается высокая частота развития нарушений кровообращения в органах, в том числе в мозге, за счет отрыва от синтетических подвижных частей протеза мелких кровяных свертков, возможность образования которых существует даже при старательной и избыточной антикоагулянтной терапии. С другой стороны, медикаментозное углубление нарушений свертывания крови повышает риск кровотечений различной локализации, нередко фатальных. Поэтому у пациентов, имеющих язву желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженную гипертоническую болезнь с опасностью мозговых кровоизлияний и пр. применение антикоагулянтов очень опасно.

В настоящее время можно с уверенностью утверждать, что попытки видоизменения механизмов крепления створок механических протезов, придание им подвижности, создание протеза из гибких синтетических структур и т.д. полностью исчерпали свои возможности в снижении частоты развития тромбоэмболических нарушений кровообращения, а применение антикоагулянтной терапии со всеми возможными ее осложнениями обязательно при любом механическом протезе.

Исчерпав резервы изменения моделей механических протезов в отношении снижения нарушений кровообращения, исследователи и клиницисты пытаются найти способы точного управления действием непрямых антикоагулянтов в надежде иметь возможность углубления антикоагулянтной терапии с минимизацией осложнений последней. С середины 80-х годов в странах Западной Европы и Северной Америки существует лабораторная система тестирования всех реактивов для выполнения анализа на степень глубины антикоагулянтной терапии ( реактивов для определения т.н. протромбинового индекса, времени, отношения) в сравнении с эталоном Всемирной Организации здравоохранения ( ВОЗ). Реактивы, чувствительность которых отличается от эталона ВОЗ более чем на 20%, считаются непригодными для применения. Остальные реактивы используются с корригирующим коэффициентом для определения современной формы выражения протромбинового времени – Международного нормализованного отношения ( МНО).

Наконец, фирмами-производителями механических протезов созданы персональные коагулометры, основанные на определении МНО с помощью полосок с сухими реагентами. Пациент сам или с помощью родственников осуществляет забор крови путем прокалывания подушечки пальца, наносит каплю крови на определенное место на полоске с реактивами, а затем вводит полоску в аппарат, на экране которого через 30-60 сек. выдается показатель МНО.

В кардиохирургической литературе сейчас с надеждой оценивают влияние новых методов контроля за терапией непрямыми антикоагулянтами на частоту возникновения нарушений мозгового кровообращения и длительность жизни пациентов с механическими протезами в целом.

Из выше изложенного можно заключить, что несмотря на все предпринимаемые меры, тромбообразование на механическом протезе остается высоко вероятным, а небезопасная сама по себе антикоагулянтная терапия обязательна для пациента с любым механическим протезом.

Теперь оценим российские условия жизни пациента с механическими протезами.

Отечественные однодисковые протезы достаточно надежны и показали низкую частоту поломок в организме человека в процессе длительного функционирования, чего нельзя сказать о двустворчатых отечественных моделях, с нарушением функции которых чисто технического свойства ( выпадение или фрагментация створок) связана серия скандальных судебных процессов в середине 90-х годов. Подобные поломки клинически протекают крайне тяжело, и если пациент находится далеко от специализированного кардиохирургического центра, смертельный исход вероятен почти в 100% случаев. Справедливости ради, необходимо отметить, что все крупные мировые производители механических протезов не избежали случаев технических поломок своих моделей, хотя частота их возникновения была невысокой.

Что же касается проблем свертывания крови на протезе, все выше изложенные моменты можно полностью перенести на наши российские протезы, но с некоторыми национальными особенностями, которые изложены ниже.

Во – первых, в России существуют реальные трудности в точном определении протромбинового теста в том или ином варианте в связи с закупкой больницами самых разнообразных реагентов, зачастую весьма далеких от эталонов ВОЗ. Имеется порочная практика длительного хранения приготовленного реагента с целью экономии, в результате чего цифровое выражение протромбинового теста совершенно дезинформирует и больного, и лечащего врача. Определение же современной формы выражения протромбинового времени, т.е. МНО, выполняется еще в меньшем количестве лабораторий страны. В результате, получить достоверный анализ можно исключительно в больницах, где выполняются операции на сердце и верификации методики уделяется большое внимание. Из этого вытекает вторая особенность.

Во – вторых, если учесть, что таких больниц и центров в России лишь несколько десятков, то можно представить себе препятствия в получении анализа, которые носят территориальный характер.

В – третьих, в России непрямые антикоагулянты не производятся. Из недорогих препаратов имеется препарат фенилин производства Харьковского химфармзавода ( ХФЗ) и Таллинского ХФЗ. Несмотря на одинаковую дозировку, производимое действие препаратов заметно отличается. Мало того, мы замечали отличие и между разными сериями препарата одного и того же завода. Все это опять же требует приближения пациента к лаборатории, могущей дать оценку эффекта от приема препарата. К счастью, сейчас в России имеется в продаже высоко стандартизированный непрямой антикоагулянт варфарин фирмы Никомед, а также ввозятся в Россию индивидуальные коагулометры фирмы Зульцер, но стоимость этих продуктов несравнима с выше упомянутыми препаратами, и они недоступны для большинства россиян.

В – четвертых, осведомленность провинциальных российских врачей о принципах проведения терапии непрямыми антикоагулянтами совершенно недостаточна. Наша практика дает обилие примеров полного непонимания врачом, как соотносятся результаты анализа и дозировка препарата, какую тактику избрать при выполнении хирургических процедур у больного с приемом непрямых антикоагулянтов и т.д. В результате, больной сам должен глубоко разбираться в этом предмете, т.е. работает принцип — « спасение утопающих – дело рук самих утопающих».

Читайте также: Раскоксовка клапанов без разборки лавр

За годы увлечения механическими протезами, годы надежд и разочарований, кардиохирургия шла вперед, снижая и снижая смертность, связанную с операцией, в результате чего повторное вмешательство на сердце стало обыденностью, выполняемой с риском, не отличающимся от первичной операции.

В новых условиях необходима переоценка наших взглядов на протезирование клапанов, заключающаяся в том, что качество жизни больного с протезом должно быть для нас более значимым, чем страх перед второй операцией, что кажущаяся надежность и долговечность механического протеза оборачивается заменой одной болезни на другую, иногда более опасную, чем первая. Вот почему мы предлагаем пациентам вернуться к имплантации протезов из биологических тканей. Эти протезы не требуют терапии непрямыми антикоагулянтами, современные методики обработки биоткани позволяют обеспечить нормальную работу протеза до 10-12, а иногда и до 20 лет, биологическая деградация протеза происходит постепенно, без возникновения критических ситуаций, подобно природному человеческому клапану, пораженному патологическим процессом. Заглянем в инструкцию к биологическому протезу Sulzer Mitroflow Synergy в раздел « Показания»: « …клапан предложен для использования у тех пациентов, которым нежелательна долговременная антикоагулянтная терапия по разным причинам, проживание в отдаленных областях, наличие болезней желудочно-кишечного тракта или других потенциальных источников кровоточивости, у которых ожидается хирургическая операция в других областях, у пожилых пациентов, и при прочих ситуациях, когда предвидятся трудности в проведении антикоагулянтной терапии по социальным или медицинским причинам». А есть ли вообще пациенты, которым показана имплантация механического протеза? Кто может знать, что ждет больного с механическим протезом в будущем, не возникнет ли у него язва желудка, не потребуется ли операция, не захочет ли молодая женщина родить ребенка? Жизнь с механическим протезом полна опасностей и ограничений.

Вот почему мы имеем в нашем арсенале и предлагаем больным большой набор заменителей клапанов, созданных из биотканей. Среди них ксеноартериальные ( рис.3) и ксеноперикардиальные ( рис.4) протезы бразильской фирмы BRAILE, биологические протезы фирмы Зульцер ( рис.5-1), ( рис.5-2), отечественные биопротезы « КемКор» ( г. Кемерово) ( рис.6) и, наконец, донорские гомографты оригинального производства ( рис.7).

Рис. 3 Биологический ксеноаортальный протез BRAILE ( Бразилия)	Рис.4 Биологический ксеноперикардиальный протез BRAILE ( Бразилия)	Рис. 5-1 Биологический ксеноперикардиальный протез Mitraflow Synergy ( США)
Рис. 5-2 Биологический ксеноаортальный протез «LABCOR » ( США)	Рис.6. Отечественный биологический ксеноаортальный протез « КемКор»	Рис.7 Гомоаортальный трансплантат ( гомографт,аллографт)

ООО «Центр Хирургии Сердца»
454047, Челябинск, Цветочный тупик, 2А

Содержание

CONTEGRA® — легочный клапансодержащий кондуит
Публикации в СМИ
Клапаны сердца искусственные
Код вставки на сайт
Клапаны сердца искусственные
📹 Видео

Видео:Искусственные клапаны сердца: вчера и сегодняСкачать

CONTEGRA® — легочный клапансодержащий кондуит

Производитель: Medtronic Inc., США

Кондуит используется для коррекции или же реконструкции путей оттока из правого желудочка при следующих врожденных пороках сердца:

• Транспозиция магистральных сосудов с деффектом межжелудочковой перегородки

• Дисфункция раннее имплантированных гомографтов или клапансодержащих кондуитов

• Кондуит выполняется в двух вариантах с наружным укреплением клапана и без укрепления. В укрепленной модели два наружных плетенных полипропеленновых кольца расположены с обеих сторон клапана, предназначены для защиты от компрессии кондуита.

• Характерными чертами кондуита является равная длина обеих приточной и отточной частей кондуита, что позволяет использовать клапан для различных хирургических процедур.

Полностью интегрированный клапан расположен центрально. Естественный дизайн клапана позволяет ему работать при низком системном давлении. Тонкие податливые створки легко открываются и свободно закрываются в условиях низкого давления.

• Эластичность стенок позволяет легко расположить кондуит в отточной части правого желудочка

• Длинная проксимальная часть позволяет формировать инфундибулярный отдел без использования дополнительных заплат из других материалов.

• Легко вырезается и формируется в зависимости от анатомических особенностей порока и пожеланий хирурга

• Эластичные стенки кондуита плотно облегают проведенные швы и способствуют созданию хорошего гемостаза в области линии шва.

• Тонкие, легко растяжимые стенки кондуита идеально подходят для создания анастомоза с такими деликатными тканями как легочная артерия и правый желудочек

• Не требует размораживания, достаточно отмыть в физиологическом растворе.

• Кондуит предназначен для использования у пациентов до 18 лет

• Кондуит нельзя использовать у больных с высоким давлением в легочной артерии.

• Консервированная в специальном буферном растворе яремная бычья вена с трехстворчатым венозным клапаном

ТЕХНОЛОГИЯ ОБРАБОТКИ ТКАНЕЙ:

• Специальный буферный раствор с содержанием глютаральдегида.

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Публикации в СМИ

Клапаны сердца искусственные

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ

• Виды механических протезов •• Шаровые (в настоящее время не применяют): Magovern-Cromie, Smeloff-Cutter, Cross-Jones, АКЧ, МКЧ •• Дисковые: Bjork-Shiley, Sorin Monocast, Medtronic-Hall, Lillehei-Kaster, Omniscience, Bicer, МИКС, ЛИКС •• Двустворчатые: St. Jude Medical, Sorin Bi Carbon, Carbomedics, ATS, Duromedics, MedEng.

• Преимущество •• Долговечность — в среднем более 30 лет (не принимая во внимание случаи протезного инфекционного эндокардита [ИЭ]) •• Исключение составляют поломки стойки запирательного элемента в некоторых моделях клапана Bjork–Shiley.

• Недостатки •• Тромбогенность (наименьшая у клапана St. Jude Medical) •• Необходимость постоянной антикоагулянтной терапии •• Относительное стенозирование у дисковых и шаровых протезов •• Постпротезные аневризмы у дисковых протезов с небольшим углом открытия запирательного элемента.

• Антикоагулянтная терапия •• Начинают через 2 сут после операции, несмотря на терапию непрямыми антикоагулянтами (МНО на уровне 3,0–4,5) •• Риск тромбоэмболий высок (0,2% летальных и 2% нелетальных осложнений в год) •• Тромбозы после протезирования митрального клапана возникают значительно чаще, вследствие протезирования аортального клапана •• Неоднозначное отношение к механическим клапанам в трикуспидальной позиции (как правило, используют протезы St. Jude Medical) вызвано частым тромбообразованием в правых отделах сердца ••• Такое тромбообразование обусловлено, по-видимому, низкой концентрацией ПгI₂, обладающего антитромботическим действием. Этот Пг синтезируется в лёгких и поступает с током крови в левые отделы сердца •• Если хотя бы один раз возникла тромбоэмболия, вызванная наличием протеза, то риск повторных эмболий повышен •• Постоянная антикоагулянтная терапия, даже при умеренном увеличении МНО (до 3,0), значительно увеличивает риск кровотечений.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ КСЕНОПРОТЕЗЫ (Hancock, Carpentier-Edwards, КемКор) и аллотрансплантаты. По гемодинамическим характеристикам оба клапана сопоставимы с низкопрофильными механическими протезами (двустворчатым и дисковым).

• Преимущества •• Тромбогенность существенно ниже, чем у механических протезов •• Антикоагулянтная терапия необходима только в течение 2–3 мес после операции (пока не произойдёт эндотелизация пришивного кольца).

• Недостатки •• Недолговечность вследствие дегенеративных изменений и ИЭ, обычно проявляющихся через 4–5 лет после операции и в дальнейшем прогрессирующих •• Вероятность дисфункции через 10 лет после операции — 20%, через 15 лет — 50% •• Долговечность аллотрансплантатов незначительно выше, чем других биологических протезов.

• Факторы, влияющие на долговечность •• Возраст пациента — вероятность дисфункции протеза обратно пропорциональна возрасту на момент операции •• Позиция — вероятность дисфункции протеза в митральной позиции ниже, чем в аортальной •• ХПН и гиперкальциемия при гиперпаратиреозе — увеличение риска дисфункции и скорости её прогрессирования •• Беременность — укорочение срока службы вследствие большей гемодинамической нагрузки (объёмом).

Читайте также: Сервопривод для трехходового клапана danfoss

Выбор протеза • Механические протезы •• Аортальная позиция или необходимость одновременного протезирования митрального и аортального клапанов •• ИЭ или реимплантация протеза в связи с ИЭ •• Гиперкальциемия •• Почечная недостаточность • Биологические протезы •• Высокий риск тромбозов (см. ниже) •• Противопоказания к антикоагулянтной терапии (геморрагические диатезы, повторные желудочно-кишечные кровотечения, алкоголизм, нежелание или неспособность следовать схеме лечения), планируемая беременность, возраст старше 65-70 лет, протезирование ТК (даже при одновременной имплантации механического протеза в митральной или аортальной позиции).

Осложнения • Относительный стеноз протеза (допустимые показатели градиентов давления на протезах указаны в технической документации к ним) • Обструкция протеза при тромбозе, фиброзе, разрастании вегетаций • Клапанная (тромбоз протеза или вегетации) или околоклапанная (абсцесс кольца, отрыв протеза) регургитация • ИЭ •• Протезный ИЭ ••• Распространённость — 1–4% в год ••• Ранний (раньше чем через 90 сут после операции) и поздний инфекционный эндокардит бывает вызван разными возбудителями ••• ИЭ различают по клиническому течению и осложнениям ••• При инфекции механического протеза поражение самого клапана возникает редко, но существует тенденция к вовлечению в процесс биологического материала, покрывающего пришивное кольцо ••• При инфицировании биологического протеза возникает поражение как створок, так и клапанного кольца. Вегетации могут не визуализироваться при ЭхоКГ ••• Регургитация возникает вследствие разрушения или перфорации створок биологического протеза, механического препятствия нормальному движению шарика или диска, создаваемого вегетациями •••• Околоклапанная регургитация возникает вследствие абсцесса клапанного кольца и несостоятельности швов ••• Обструкция клапана чаще возникает в связи с массивными вегетациями (причины — грибы, Haemophilus parainfluenzae) •••• Обструкция биологического протеза вегетациями чаще происходит в митральной, чем в аортальной позиции ••• Инфекция протезов сравнительно плохо поддаётся антибиотикотерапии, чаще всего необходимо репротезирование ••• Лечение ИЭ — см. Эндокардит инфекционный.

Оценка состояния протезов • При аускультации слышны щелчки открытия (обычно более тихие) и закрытия (как правило, более громкие) механических протезов; их исчезновение или уменьшение интенсивности — признак тромбоза • Над дисковыми протезами может выслушиваться нежный мезосистолический шум • Биологические протезы не дают специфической аускультативной картины • Рентгенологическое исследование в настоящее время практически не применяют специально для исследования состояния протезов • При ЭхоКГ выясняют тип протеза, измеряют диаметр и амплитуду открытия запирательного элемента механического протеза, измеряют градиент давления на протезе и диагностируют наличие патологических потоков, вегетаций, тромбоза, фиброза • Чреспищеводную ЭхоКГ для визуализации тромбов и вегетаций проводят при подозрении на дисфункцию протеза или при фибрилляции/трепетании предсердий • Инвазивные методы диагностики показаны только при затруднениях в диагностике.

Антикоагулянтная терапия • При внесердечных операциях, чреватых большой кровопотерей, за 2–4 сут до вмешательства отменяют антикоагулянты, 1 раз в 2 сут определяют МНО • За сутки до операции (или раньше, если МНО снижается значительно) начинают вводить гепарин в/в • За несколько часов до операции отменяют гепарин • После отмены гепарина назначают низкомолекулярный декстран, его инфузию продолжают и в послеоперационном периоде до возобновления терапии гепарином и варфарином • Терапию гепарином и непрямыми антикоагулянтами возобновляют через 1–2 сут после операции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВКЕ НЕПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ у пациентов с протезированными клапанами сердца.

• Показания •• Первые 3 мес после имплантации — варфарин, МHO=2,5–3,5 •• Более 3 мес после имплантации ••• Механические клапаны •••• Аортальная имплантация без факторов риска: двустворчатые клапаны (варфарин, МHO=2,0–3,0); дисковые клапаны (варфарин, МHO=2,5–3,5); аортальная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, МHO=2,5–3,5) •••• Митральная имплантация (варфарин, MHO=2,5–3,5) ••• Биологические клапаны •••• Аортальная имплантация без факторов риска (ацетилсалициловая кислота по 80–100 мг/день) •••• Аортальная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, MHO=2,0–3,0) •••• Митральная имплантация без факторов риска (ацетилсалициловая кислота по 80–100 мг/день) •••• Митральная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, MHO=2,5–3,5) ••• Одномоментное коронарное шунтирование — добавление ацетилсалициловой кислоты 80–100 мг/день ••• Варфарин, MHO=3,5-4,5 у пациентов с высоким риском, когда ацетилсалициловая кислота не может быть назначена.

• Если у пациента на адекватной антикоагулянтной терапии произошёл тромбоэмболический эпизод, дозировку препаратов следует откорректировать по следующей схеме •• Варфарин, MHO=2,0–3,0 — дозу варфарина увеличивают до достижения MHO=2,5–3,5 •• Варфарин, MHO=2,5-3,5 — доза может быть увеличена до достижения MHO=3,5-4,5.

• Доказанные лекарственные взаимодействия с варфарином •• Препараты, усиливающие эффект варфарина: амиодарон, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол, дисульфирам, флуконазол, циметидин, клофибрат, эритромицин, метронидазол, сульфинпиразон •• Препараты, уменьшающие эффект варфарина: барбитураты, карбамазепин, гризеофульвин, рифампицин, менадиона натрия бисульфит.

Осложнения • Эмболии артерий большого круга • Тромбоз протеза •• При тромбозе механического протеза применение тромболитиков и гепарина в большинстве случаев позволяет устранить обструкцию, по крайней мере, частично •• Эффективность тромболизиса контролируют с помощью ЭхоКГ •• При высоком риске кровотечений и выраженных нарушениях гемодинамики предпочтительнее хирургическое лечение (тромбэктомия или репротезирование клапана) •• Если тромб образуется на вегетациях или разросшейся соединительной ткани, тромболизис малоэффективен или не эффективен совсем •• Окончательные рекомендации по применению тромболизиса как альтернативы хирургическому лечению ещё не разработаны • Тяжёлые кровотечения •• Возникают часто, даже при тщательно контролируемом, терапевтическом уровне гипокоагуляции •• При длительной антикоагулянтной терапии временное уменьшение дозы или полное устранение гипокоагуляции больные обычно переносят хорошо •• Для активного устранения гипокоагуляции вводят менадиона натрия бисульфит (5–10 мг в/в), свежезамороженную плазму (1–2 дозы), устраняют причину кровотечения (с помощью эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства) и возобновляют антикоагулянтную терапию.

Сокращения • ИЭ — инфекционный эндокардит