Искусственный клапан сердца норма мно

Управление показателем МНО: советы доктора Шариповой

Аббревиатура МНО (международное нормализованное отношение) хорошо знакома пациентам, имеющим проблемы с сердцем. МНО – показатель, который говорит о густоте и свертываемости крови. Свертываемость крови – важный процесс, происходящий в человеческом организме. Если человек порезал руку, кровь начинает сворачиваться. На месте ранки образуется небольшой сгусток – тромб. Тромб закрывает сосуд, кровотечение прекращается, и ранка постепенно начинает заживать. Когда сгусток становится не нужен организму для регенерации, он просто растворяется в крови. Но при некоторых заболеваниях тромбы образовываются бесконтрольно, не растворяются и продолжают расти, даже когда в них нет необходимости. Крупные сгустки полностью перекрывают просвет сосуда, становятся подвижными и током крови разносятся по организму. Попасть они могут куда угодно – в легочную систему, в головной мозг. Чтобы тромбы не образовывались, нужно следить за густотой крови. Пациентам, склонным к тромбозу, назначают специальные препараты – антикоагулянты (как правило, варфарин). Варфарин разжижает кровь и препятствует тромбообразованию. Есть три основных показания к приему варфарина: – Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). – Замена клапанов сердца на механические. У здорового человека сокращение предсердий происходит параллельно. При фибрилляции предсердия сокращаются асинхронно, одно из них увеличено, и электроимпульс до него доходит дольше. Образуется тромб. Когда сокращения учащаются (например, при физической нагрузке или волнении), тромб отрывается и током крови уносится в мозг. Возникает инсульт. Если тромб крупный, велик риск летального исхода. Похожи риски и при тромбозах глубоких вен: в любой момент сгусток крови может оторваться и полностью закупорить собой сосуд. При этих двух заболеваниях прием антикоагулянтов обязателен, но у пациента есть выбор, какой препарат принимать. Для пациентов же с механическим клапаном сердца обязателен варфарин: адекватных аналогов пока не существует. Механический протез, в отличие от биологического, служит всю жизнь, и это означает, что варфарин пациенту принимать нужно постоянно. Иначе скапливаются тромбомассы, створки протеза заклинивает и они перестают двигаться. Но, несмотря на грозное звучание фразы «пожизненный прием лекарства», варфарин не накладывает строгих ограничений. Можно провести аналогию с сахарным диабетом: люди принимают инсулин, но контроль за уровнем сахара позволяет им сохранять качество жизни. Точно так же важно следить за уровнем МНО. Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5). Это так называемый «терапевтический коридор» – диапазон безопасности и комфорта для пациента. Если значение становится ниже, образуется тромб. Если, напротив, МНО пациента выше, велик риск кровотечения. Проверять уровень МНО нужно как минимум раз в месяц – это для тех пациентов, кто уже знает дозу варфарина. Когда терапия только определяется, проверять МНО лучше через день или даже каждый день. Сдача крови не зависит от времени дня и от приемов пищи – можно не менять свой распорядок. Пациент, принимающий антикоагулянты, должен точно знать ответ на три вопроса: «Как давно пьете варфарин?», «Какую дозу принимаете?», «Какой сейчас показатель МНО?», «Когда сдавали кровь последний раз?» – на теле беспричинно появляются синяки; – начинают кровоточить десны; – происходит кровоизлияние в глаз; – после инъекций синяк гораздо крупнее обычного. Все это – сигнал повышения уровня МНО. Необходимо срочно сдать тест и узнать, все ли в порядке. Какое-то время после таких эпизодов лучше проверять МНО чаще обычного. Обязательно нужно предупреждать всех врачей о том, что вы принимаете варфарин. Самый распространенный случай: прием у стоматолога. Врач может не спросить об антикоагулянтах и удалить больной зуб. Начнется кровотечение. Это огромный риск для здоровья пациента и психологическая травма для всех участников процесса. Врач должен быть готов к экстренной ситуации. Если вы заранее предупредили его о своих особенностях, он выделит больше времени на прием, подготовит нужные инструменты. И тем более нужно сообщать о варфарине врачам стационара перед операцией. Показатель МНО искусственно снижается, чтобы избежать кровопотери. Пациентам стоит помнить: результаты теста МНО актуальны только в день сдачи! Для подстраховки лучше приобрести специальный портативный аппарат с тест-полосками. Он позволяет получить результат уже через минуту и делает замеры с лабораторной точностью. К тому же, кровь сдается не из вены, а из пальца – не остается синяков. В Казани действует сеть антикоагуляционных кабинетов, где можно сдать кровь и сразу попасть с результатами теста на прием к врачу. Такой кабинет есть и у нас в МКДЦ. Мы работаем в системе Portavita, все результаты анализов заносятся в базу данных, можно отследить показатель МНО в динамике. При необходимости врач скорректирует дозу препарата. Важно помнить о том, что некоторые продукты влияют на уровень МНО. Еда с повышенным содержанием витамина К снижает эффективность варфарина. Кровь становится гуще, значит, нужно под контролем МНО увеличить суточную дозу препарата. Также на МНО влияют лекарства. Использование препаратов, влияющих на эффективность варфарина, требует контроля МНО и при необходимости коррекции дозы варфарина. Поэтому самолечением заниматься ни в коем случае нельзя. Любой прием лекарств нужно согласовывать с лечащим врачом. Прием варфарина – не приговор. Диету можно корректировать: если очень хочется съесть что-то, что влияет на уровень МНО, не обязательно себе в этом отказывать. Нужно просто внимательно следить за показателями перед и после застолья и подстраивать дозу. По материалам лекции Гузель Шариповой, врача-кардиолога ГАУЗ МКДЦ Источник

Что такое целевой диапазон МНО?

Нормальный показатель МНО крови здорового человека, не принимающего варфарин, — около 1 (0,8–1,2). При снижении свертываемости МНО увеличивается. Цель назначения варфарина — понизить свертываемость крови до того уровня, когда риск тромбоза существенно уменьшается, но риск кровотечения еще не слишком высок. Для разных состояний эта точка баланса находится между определенными цифрами МНО; таким образом, при выполнении анализа крови на МНО, норма — понятие относительное. Например, при установке механического протеза клапана сердца рекомендуют увеличить МНО до 2,5-3,5, а при мерцательной аритмии до 2,0-3,0. Эти цифры называются целевым диапазоном МНО, он неодинаков у разных пациентов и зависит от того, какая именно болезнь заставила назначить вам варфарин. Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца*

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца*

* Рекомендации для пациентов с протезированными клапанами сердца, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, 2014 г., Горбунова Е.В. и др. Норма МНО в анализе крови — понятие относительное. Следует ориентироваться на целевой терапевтичекий диапазон значений МНО, который рекомендовал ваш лечащий врач. Источник

Искусственные клапаны сердца

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Искусственный клапан сердца: 2 основных типа

При нарушении работы какого-либо из 4 клапанов сердца — их сужении (стеноз) или чрезмерном расширении (недостаточности) — существует возможность их замены или реконструкции при помощи искусственных аналогов. Искусственный клапан сердца — это протез, который обеспечивает требуемое направление тока крови за счет прерывистого перекрывания устьев венозных и артериальных сосудов. Основным показанием к протезированию служат грубые изменения створок клапана, приводящие к выраженному нарушению кровообращения. Применяются два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические модели, каждая из которых имеют свои особенности, преимущества и недостатки 1 . Рисунок 1. Два основных типа искусственных клапанов

Механический клапан сердца или биологический протез?

Механический клапан сердца надежен, служит долго и не нуждается в замене, но требует постоянного приема специальных медикаментов, снижающих свертываемость крови. Биологические клапаны постепенно могут разрушаться. Срок их службы в значительной степени зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов существенно замедляется. Решение о том, какой клапан наиболее оптимален, должно приниматься перед хирургическим вмешательством в ходе обязательной беседы между хирургом и пациентом 2 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца

• контроль свертываемости крови;
• активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов (чаще всего варфарина).

Важно отметить, что в настоящее время европейские и американские эксперты считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для большинства пациентов. Современные подходы к оценке риска позволяют выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и активной антитромботической терапией. Для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия 4 .

Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца

Профилактика тромбоза у пациентов с механическим клапаном сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его типа. Например, в соответствии с рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует поддержания МНО в пределах 2,0-3,0 при использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (один из самых популярных в мире одностворчатых искусственных клапанов), или в дипазоне 2,5-3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr–Edwards.

Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов 3 .

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца 5

Однако даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2 %. Результаты большинства клинических исследований свидетельствуют о том, что риск тромбоза выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных). Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5) 6 .

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоза наиболее высок в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Американские эксперты считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес. после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном 3 .

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5-3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболия в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции 7 .

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара у больных диабетом), которые помогают удерживать уровень МНО в необходимом диапазоне. Среди них зарекомендовал себя Coagucheck XS для самостоятельного проведения анализов и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. Прибор позволяет получить точные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови).

Тем не менее, независимо от выбранной стратегии антитромботического лечения после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом.

Это позволяет своевременно корректировать дозы препаратов, а также изменения их тромболитической активности в зависимости от особенностей питания, состояния функции печени и почек пациента.

Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов

Пациентам с биопротезами клапанов показана менее агрессивная антикоагулянтная терапия, поскольку в большинстве исследований риск тромбоэмболических осложнений у таких больных даже при отсутствии терпи антикоагулянтами составлял в среднем всего 0,7 %.

По мнению американских экспертов добавление варфарина может быть полезным при повышенном риске тромбоэмболий, но не рекомендуется рутинно всем пациентам. При использовании варфарина следует удерживать МНО в рамках 2,0-3,0, если протезирован аортальный клапан, и 2,5-3,5 — если митральный 3 .

Применение варфарина с целевым МНО 2,0-3,0 также может быть целесообразно в первые 3 мес. после операции и у больных с протезом митрального или аортального клапана без факторов риска, учитывая повышенную склонность к тромбообразованию в ранние сроки после протезирования клапана. Особые преимущества от такой стратегии получают пациенты с протезом митрального клапана 3 .

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца

Однако европейские эксперты ESC полагают, что в настоящее время нет достаточно убедительных данных, подтверждающих необходимость длительной антитромботической терапии у пациентов с биопротезами сердечных клапанов, если у этих пациентов нет каких-либо дополнительных факторов риска 7 .

В европейском руководстве использовать варфарин у таких больных рекомендуется только на протяжении первых 3 мес. после операции (целевое МНО — 2,5).

Длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами клапанов может быть целесообразной только при наличии факторов высокого риска (например, мерцательной аритмии; в меньшей мере таким фактором риска может выступать сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ

Одной из наиболее существенных проблем ведения таких пациентов в условиях отечественного здравоохранения является невозможность адекватного контроля показателей свертывания крови на фоне постоянного приема антикоагулянтов.

Именно показатель МНО рекомендован всеми международными руководствами как необходимый для обеспечения безопасности и эффективности терапии 7 .

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб