Искусственный клапан сердца осложнения (5 видео)

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Содержание

Искусственный клапан сердца: 2 основных типа
Механический клапан сердца или биологический протез?
Жизнь с искусственным клапаном сердца
Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца
Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов
Операция по замене (протезированию) сердечного клапана
Виды операций по замене клапанов сердца
Показания и противопоказания к операции
Методика операции
Последствия и реабилитация в послеоперационный период
Стоимость операции по замене клапана на сердце
Искусственный клапан сердца осложнения
🔍 Видео

Искусственный клапан сердца: 2 основных типа

При нарушении работы какого-либо из 4 клапанов сердца — их сужении (стеноз) или чрезмерном расширении (недостаточности) — существует возможность их замены или реконструкции при помощи искусственных аналогов. Искусственный клапан сердца — это протез, который обеспечивает требуемое направление тока крови за счет прерывистого перекрывания устьев венозных и артериальных сосудов. Основным показанием к протезированию служат грубые изменения створок клапана, приводящие к выраженному нарушению кровообращения.

Применяются два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические модели, каждая из которых имеют свои особенности, преимущества и недостатки 1 .

Рисунок 1. Два основных типа искусственных клапанов

Механический клапан сердца или биологический протез?

Механический клапан сердца надежен, служит долго и не нуждается в замене, но требует постоянного приема специальных медикаментов, снижающих свертываемость крови.

Биологические клапаны постепенно могут разрушаться. Срок их службы в значительной степени зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов существенно замедляется.

Решение о том, какой клапан наиболее оптимален, должно приниматься перед хирургическим вмешательством в ходе обязательной беседы между хирургом и пациентом 2 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца

Люди с протезами сердечных клапанов относятся к категории пациентов с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Борьба с тромбозами — основа стратегии ведения таких пациентов, и именно ее успешность во многом определяет прогноз для больного.

Риск тромбоэмболических осложнений уменьшается при использовании биологических протезов клапанов, но они имеют свои недостатки. Их имплантируют нечасто и преимущественно пожилым людям 3 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца требует ряда ограничений. Большинство пациентов с протезированными клапанами — это лица с механическими протезами, которые принадлежат к группе высокого риска развития тромботических осложнений. Пациент вынужден постоянно принимать антитромботические препараты, в абсолютном большинстве случаев — непрямые антикоагулянты (варфарин). Их должны принимать практически все пациенты с механическими клапанами сердца. Выбор биопротеза также не исключает необходимость приема варфарина, особенно у больных с фибрилляцией предсердий. Во избежание опасных кровотечений, постоянно принимающим варфарин пациентам лучше отказаться от повседневной деятельности и развлечений, связанных с повышенным риском получения травм (контактные виды спорта, работа с режущими предметами или с высоким риском падений даже с высоты собственного роста).

К наиболее важным аспектам врачебного наблюдения за пациентом с искусственным клапаном сердца на сегодняшний день относятся 4 :

контроль свертываемости крови;
активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов (чаще всего варфарина).

Важно отметить, что в настоящее время европейские и американские эксперты считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для большинства пациентов. Современные подходы к оценке риска позволяют выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и активной антитромботической терапией. Для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия 4 .

Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца

Профилактика тромбоза у пациентов с механическим клапаном сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его типа. Например, в соответствии с рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует поддержания МНО в пределах 2,0-3,0 при использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (один из самых популярных в мире одностворчатых искусственных клапанов), или в дипазоне 2,5-3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr–Edwards.

Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов 3 .

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца 5

Позиция клапана сердца	Факторы риска ТЭ-осложнений
Позиция клапана сердца	отсутствуют	присутствуют
Аортальная	2,0-3,0	2,5-3,5
Митральная	2,5-3,5	3,0-4,0

Однако даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2 %. Результаты большинства клинических исследований свидетельствуют о том, что риск тромбоза выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных). Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5) 6 .

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоза наиболее высок в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Американские эксперты считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес. после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном 3 .

Читайте также: Мост клапанов камаз 5490

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5-3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболия в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции 7 .

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара у больных диабетом), которые помогают удерживать уровень МНО в необходимом диапазоне. Среди них зарекомендовал себя Coagucheck XS для самостоятельного проведения анализов и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. Прибор позволяет получить точные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови).

Тем не менее, независимо от выбранной стратегии антитромботического лечения после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом.

Это позволяет своевременно корректировать дозы препаратов, а также изменения их тромболитической активности в зависимости от особенностей питания, состояния функции печени и почек пациента.

Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов

Пациентам с биопротезами клапанов показана менее агрессивная антикоагулянтная терапия, поскольку в большинстве исследований риск тромбоэмболических осложнений у таких больных даже при отсутствии терпи антикоагулянтами составлял в среднем всего 0,7 %.

По мнению американских экспертов добавление варфарина может быть полезным при повышенном риске тромбоэмболий, но не рекомендуется рутинно всем пациентам. При использовании варфарина следует удерживать МНО в рамках 2,0-3,0, если протезирован аортальный клапан, и 2,5-3,5 — если митральный 3 .

Применение варфарина с целевым МНО 2,0-3,0 также может быть целесообразно в первые 3 мес. после операции и у больных с протезом митрального или аортального клапана без факторов риска, учитывая повышенную склонность к тромбообразованию в ранние сроки после протезирования клапана. Особые преимущества от такой стратегии получают пациенты с протезом митрального клапана 3 .

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца

Позиция клапана сердца	Факторы риска ТЭ-осложнений
Позиция клапана сердца	отсутствуют	присутствуют
Аортальная	2,0-2,5	2,5-3,0
Митральная	2,5-3,0	3,0-3,5
Трикуспидальная	2,5-3,0	3,0-3,5

Однако европейские эксперты ESC полагают, что в настоящее время нет достаточно убедительных данных, подтверждающих необходимость длительной антитромботической терапии у пациентов с биопротезами сердечных клапанов, если у этих пациентов нет каких-либо дополнительных факторов риска 7 .

В европейском руководстве использовать варфарин у таких больных рекомендуется только на протяжении первых 3 мес. после операции (целевое МНО — 2,5).

Длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами клапанов может быть целесообразной только при наличии факторов высокого риска (например, мерцательной аритмии; в меньшей мере таким фактором риска может выступать сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ

Одной из наиболее существенных проблем ведения таких пациентов в условиях отечественного здравоохранения является невозможность адекватного контроля показателей свертывания крови на фоне постоянного приема антикоагулянтов.

Именно показатель МНО рекомендован всеми международными руководствами как необходимый для обеспечения безопасности и эффективности терапии 7 .

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Видео:Борис Тодуров: чем опасны пороки клапанов сердца и как их распознать? ► О пороках сердца #5Скачать

Операция по замене (протезированию) сердечного клапана

Для многих людей операция по замене клапана на сердце является единственной возможностью выжить. Сердечные клапаны играют роль регуляторов потоков крови между его камерами. При изменении их структуры нарушается функция сердца, которая приводит к изнашиванию сердечной мышцы, ухудшению кровообращения и сердечной недостаточности. Причиной деформации клапанов чаще всего является ревматический эндокардит.

Видео:Тромбоз механического клапана правых отделов сердцаСкачать

Виды операций по замене клапанов сердца

Хирурги проводят 2 вида операций. Недостаточность клапанов устраняется с помощью пластики. При сужении клапана (стенозе), проводится его полное замещение. Чаще всего проводится операция по замене сердечного митрального или аортального клапана.

Используют 2 вида протезов – биологический и механический. Биологический, свиной клапан, устанавливают пожилым пациентам. Он не провоцирует тромбообразование и служит 8-15 лет. Недостатком свиного протеза является высокий риск его бактериального воспаления. Срок службы механического клапана более 20 лет, но с ним человек должен пожизненно принимать препараты для разжижения крови.

Замена сердечного клапана проводится при его износе. Стоимость операции определяется хирургом на основании полного обследования больного.

Видео:Замена сердечного клапана: как продлить жизнь своего сердца?Скачать

Показания и противопоказания к операции

врожденные пороки сердца;
отсутствие результатов медикаментозного лечения при хронической сердечной недостаточности,
сопровождающей стеноз митрального клапана;
обмороки при аортальном стенозе;
стеноз аортального клапана, проявившийся после аортокоронарного шунтирования;
кальциноз клапанов.

инфаркт;
инсульт;
крайняя степень сердечной недостаточности при стенозе митрального клапана;
эндокардит.

Видео:Советы врачей пациентам с протезированными клапанами сердцаСкачать

Методика операции

Больному делают общий наркоз. После открытия грудной клетки пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения. Протезирование митрального клапана сердца предусматривает вскрытие левого предсердия, а аортального – стенки аорты. Врач удаляет пораженный клапан и вшивает новый. Длительность операции составляет 3 — 6 часов.

Если пациенту такая операция противопоказана, протезирование аортального клапана сердца возможно проводить эндоваскулярно или применять малоинвазивные операции.

Видео:аортальный стеноз. замена механического клапана на гомографт у ребенка.Скачать

Последствия и реабилитация в послеоперационный период

После операции пациент находится в отделении реанимации. Врачи наблюдают за состоянием больного, так как возможны негативные последствия и ему нужна будет реабилитация. В первые сутки могут быть такие осложнения, как внутреннее кровотечение, тромбоэмболия, нарушение сердечного ритма, инфекционный эндокардит, инфаркт (менее чем в 5 % случаев). Через двое суток пациенту разрешают вставать и ходить. В это время он может жаловаться на боли в грудной клетке и повышенную усталость. Выписывают пациента домой в сроки от 4 до 10 дней, где он находится под наблюдением врача.

Читайте также: Масло в клапане егр рено

Послеоперационный период длится 3 недели, в течение которого возможны временные нарушения сна, зрения, аппетита, отеки ног. Через месяц пациент проходит полное обследование. Кардиолог рассчитывает адекватную физическую нагрузку, диету, назначает поддерживающее лечение. Важно выполнять лечебную физкультуру для укрепления сердечной мышцы.

Стоимость операции по замене клапана на сердце

Стоимость операции зависит от ее сложности и уровня клиники. Одновременная замена двух клапанов и длительная реабилитация приводит к удорожанию услуги. Цена операции варьирует от 65 до 330 тысяч рублей в России и от 12 до 21тысячи евро в Германии. Гражданам России чаще всего протезирование проводят бесплатно.

Несмотря на возможные осложнения, операция по замене клапана на сердце в 99% случаев продлевает активную жизнь пациентов.

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Искусственный клапан сердца осложнения

а) Возможные осложнения. Помимо описанных осложнений, наблюдающихся при протезировании клапанов, в послеоперационном периоде могут возникнуть также другие осложнения.

1. Нарушение функции левого желудочка и развитие сердечной недостаточности. Левожелудочковая недостаточность:

— Левожелудочковая недостаточность может развиться в результате необратимых изменений в миокарде, наступивших к моменту протезирования клапана в результате его поражения.

— Дисфункция клапанного протеза, например выраженная длительная парапротезная недостаточность, также может привести к развитию левожелудочковой недостаточности.

— Нарушение функции левого желудочка может быть следствием прогрессирования клапанного порока, который при первой операции не был устранен.

— Возможны и другие причины поражения миокарда, вызывающие левожелудочковую недостаточность (воспаление, ишемия, миопатия).

2. Нарушения ритма сердца могут осложнить течение послеоперационного периода после протезирования клапана.

3. Прогрессирование дисфункции естественного клапана, которая во время операции не была устранена, может в дальнейшем вызвать осложнения.

— Типичным примером является персистирование недостаточности трехстворчатого клапана после хирургической коррекции митрального порока. Прогрессирование недостаточности трехстворчатого клапана в дальнейшем может привести к развитию правожелудочковой недостаточности.

4. Необратимая легочная гипертензия может стать причиной развития в дальнейшем осложнений.

5. Коронарная недостаточность, имевшаяся к моменту протезирования клапана или развившаяся в дальнейшем, также может осложнить течение послеоперационного периода.

б) Эхокардиография у больных с осложнениями. В медицинской карте больного следует указать симптомы и другие болезненные проявления, которые у него имеются сразу после протезирования клапана сердца, и какие симптомы послужили основанием для выполнения ЭхоКГ:

1. Прогрессирующая одышка (застой в легких).

— Дисфункция клапана. При появлении одышки следует, прежде всего, исключить дисфункцию клапана (стеноз или недостаточность). С помощью трансторакальной ЭхоКГ стеноз клапана обычно легко подтвердить или исключить; при увеличении скорости кровотока через протез митрального клапана и увеличении градиента давления на нем следует выяснить, не удлинено ли Т_1/2P. Недостаточность протеза аортального клапана обычно также удается выявить с помощью трансторакальной ЭхоКГ. Особенно трудно судить по данным трансторакальной ЭхоКГ о том, имеется ли недостаточность клапана у больных с имплантированным в митральную позицию механическим клапанным протезом. Косвенным признаком недостаточности клапана является увеличение скорости антероградного кровотока при нормальном Т_1/2P. Следующим исследованием, если остаются сомнения, является ЧПЭ.

— Нарушение функции левого желудочка. Наряду с дисфункцией клапанного протеза при снижении функции левого желудочка следует исключить также прогрессирующую дисфункцию естественного клапана.

2. Недостаточность правых отделов сердца следует связать, прежде всего, с протезированием митрального клапана.

— Недостаточность трехстворчатого клапана. При недостаточности правых отделов сердца следует выяснить, нет ли выраженной трикуспидальной недостаточности. Если она есть, то следует далее уточнить, не связана ли она с протезированием или реконструкцией митрального клапана. Если дисфункцию митрального клапана или его протеза удается исключить, то причиной правожелудочковой недостаточности является необратимая легочная гипертензия и обусловленные ею перегрузка правого желудочка и расширение кольца трехстворчатого клапана или первичная недостаточность трехстворчатого клапана. Уточнение причины правожелудочковой недостаточности имеет важное значение, так как от этого зависит, как вести больного дальше. Если необходима повторная операция с реконструкцией трехстворчатого клапана, то обязательно надо знать, какова функция правого желудочка (операция на трехстворчатом клапане допустима лишь в том случае, если функция правого желудочка относительно сохранна).

— Хроническая перегрузка давлением. Даже в отсутствие выраженной недостаточности трехстворчатого клапана у больного может быть недостаточность правых отделов сердца, связанная с дисфункцией правого желудочка вследствие хронической перегрузки давлением. Причиной такой перегрузки бывает либо нарушение функции левых отделов сердца, либо первичное поражение легочного сосудистого русла.

3. Симптомы, вызывающие подозрение на тромбоэмболию (неврологические симптомы, признаки эмболии периферических артерий).

— Тромбоз клапана сердца. В первую очередь следует исключить тромбоз клапана, в связи с чем, как правило, выполняют ЧПЭ (важно выяснить, адекватна ли антикоагулянтная терапия).

— Тромбоз левого желудочка и левого предсердия. Необходимо по возможности выяснить, нет ли тромбов в левом желудочке (дисфункция левого желудочка? нарушение регионарной сократимости миокарда левого желудочка, связанное с КБС?) и левом предсердии (имплантированный протез митрального клапана любой модели; мерцательная аритмия).

Читайте также: Клапан выпускной santa fe

4. Стенокардия может быть проявлением:
— стеноза аортального клапанного протеза или
— коронарной болезни сердца.

5. Вновь появившиеся нарушения ритма сердца являются показанием к ЭхоКГ для исключения:
— дисфункции клапанов сердца и
— дисфункции левого желудочка.

6. Головокружение и обмороки требуют исключения:
— дисфункции клапанов сердца и
— эмболии.

7. Повышение температуры тела, которое требует полного клинического, а также лабораторного исследования для исключения инфекционного эндокардита. Прежде всего, выполняют трансторакальную ЭхоКГ. Как правило, ее бывает недостаточно, и если у врача сохраняется подозрение на эндокардит, то выполняют также ЧПЭ.

в) Когда и как выполнять контрольную эхокардиографию после протезирования клапанов сердца:

1. Первое контрольное исследование после операции. Через 3-4 нед. после протезирования клапана сердца следует выполнить контрольное обследование, которое наряду с подробным анамнезом и физикальным исследованием, регистрацией ЭКГ, рентгенологическим исследованием грудной клетки и лабораторными анализами обязательно должно включать ЭхоКГ. При обследовании следует выяснить, не нарушена ли функция клапанного протеза и желудочков сердца, нет ли инфекции, не перенес ли больной инфаркт в послеоперационном периоде, не поражены ли клапаны сердца, нет ли легочной гипертензии, а также скопления жидкости в плевральной полости и полости перикарда. Помимо оценки результата операции, ЭхоКГ очень ценна тем, что знание исходных значений таких параметров, как градиент давления на клапане или клапанном протезе, Т_1/2P, позволяет правильно интерпретировать результаты последующих исследований.

2. Стандартное ведение больных при неосложненном течении послеоперационного периода и при отсутствии жалоб. При неосложненном течении послеоперационного периода и отсутствии жалоб у больного (удовлетворительная функция клапанного протеза, отсутствие существенного нарушения функции левого желудочка и клапанов сердца, отсутствие легочной гипертензии) принято раз в год проводить обследование, включающее сбор анамнеза и физикальное исследование. В вопросе о показаниях к контрольной ЭхоКГ мнения специалистов противоречивы. Часть из них считает, что выполнять ЭхоКГ следует при возникновении у врача подозрения на патологию. Нет единого мнения даже на тактику некоторых специалистов, которые выполняют контрольную ЭхоКГ в связи с возможными дегенеративными изменениями в клапанном протезе, начиная с 5-го года после имплантации его в митральную позицию и 8-го года — после имплантации в аортальную.

3. Больные, у которых отсутствует отрицательная динамика в клинической картине, но выявлена патология при предыдущем обследовании. Следует отдельно рассмотреть больных, у которых отсутствует отрицательная динамика в клинической картине, но при предыдущем обследовании выявлена патология (относительно высокий градиент давления на имплантированном клапанном протезе; парапротезная недостаточность, не требующая хирургического вмешательства; начинающиеся дегенеративные изменения в биологическом клапанном протезе; снижение функции левого желудочка; недостаточность клапана сердца; легочная гипертензия). Больным данной категории целесообразно выполнять контрольную ЭхоКГ раз в год. В отдельных случаях, конечно, исследование при необходимости можно выполнять чаще (например, при гемодинамически значимой парапротезной недостаточности, сопровождающейся изменением функции левого желудочка, прогрессирующем нарушении функции имплантированного клапанного протеза и т.д.).

4. Больные с отрицательной динамикой в клинической картине или симптомами осложнений. При отрицательной динамике в клинической картине, например снижении толерантности к физической нагрузке, нарастании одышки, появлении стенокардии, головокружения при нагрузке, отека нижних конечностей и других симптомов показано контрольное обследование, которое в таких случаях всегда должно включать ЭхоКГ.

в) Осложнения, связанные с погрешностями в хирургической технике:

1. Неоптимальный размер клапанного протеза. Для облегчения техники операции, особенно при имплантации клапанного протеза в аортальную позицию, хирурги часто подбирают клапанный протез слишком малого размера. В результате появляются признаки обструкции кровотока. Это осложнение особенно часто наблюдается в случае клапанных протезов с неблагоприятным соотношением площади отверстия клапана и размера пришивного кольца (при имплантации каркасных биологических клапанных протезов). Один из путей преодоления данного осложнения состоит в разработке клапанных протезов, которые устанавливают поверх пришивного кольца. Недостаток такого подхода в том, что возможно перекрытие устьев коронарных артерий.

2. Ущемление ткани естественного клапана. При имплантации механического клапанного протеза в митральную позицию, чтобы не нарушить функцию левого желудочка, стараются сохранить элементы естественного клапанного аппарата. В связи с этим описаны редкие случаи ущемления ткани митрального клапана и блокады запирающего элемента (например, одной или обеих створок двустворчатого механического клапана).

3. Выравнивание размеров клапанных протезов. При имплантации клапанного гомотрансплантата и аутологичного клапана несоответствие их размеров может вызвать деформацию, которая приводит к пролабированию створок и развитию недостаточности, а при относительно большом размере клапанного гомотрансплантата — к его сморщиванию и обструкции.

4. Образование гематомы и аневризмы. При использовании гомотрансплантата и аутологичного клапана, особенно когда их имплантируют в аортальную позицию, недостаточность шва может привести к образованию гематомы между трансплантатом и стенкой аорты и тем самым возникновению недостаточности или обструкции клапана. Подобное осложнение может потребовать дифференцирования от парапротезного абсцесса. Описаны редкие случаи образования псевдоаневризм после имплантации клапанных протезов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2020