Искусственный клапан сердца у ребенка (3 видео)

При относительно сохранном клапанном аппарате сердца у детей, как и у взрослых больных, наиболее предпочтительным методом коррекции являются различные виды реконструктивных клапаносохраняющих операций. Вместе с тем, анатомические особенности порока, высокая частота грубой клапанной патологии, наличие сопутствующих ВПС, а также присоединение инфекции зачастую делают восстановительные операции малоэффективными или технически невыполнимыми. В подобных ситуациях единственным методом лечения больного является замена пораженного сердечного клапана механическим или биологическим протезом.

В то же время, протезирование клапанов сердца у детей на протяжении многих лет является поистине «камнем преткновения» для кардиохирургических клиник всего мира. Эти операции сопровождались высокой госпитальной летальностью, частыми послеоперационными осложнениями, значительным количеством неудовлетворительных отдалённых результатов и повторных операций. Основная причина столь неблагополучных результатов протезирования клапанов сердца у детей кроется в несовершенстве клапанных заменителей и в отсутствии идеального протеза, отвечающего всем требованиям кардиохирургии детского возраста.

Основной причиной клапанных пороков сердца среди пациентов детского и подросткового возраста являются врожденные пороки сердца. В данную категорию входят пациенты с изолированной врождённой патологией клапанного аппарата (врождённая недостаточность митрального клапана, аномалия Эбштейна, двухстворчатый аортальный клапан, стеноз аортального клапана и др.), с сочетанием клапанных аномалий с другими врожденными пороками, а также больные после ранее выполненных пластических операций на клапанах сердца или коррекции других врожденных пороков сердца. На втором месте находится ревматизм, на третьем — инфекционный эндокардит, причем оба этих заболевания могут выступать как самостоятельные нозологические единицы, так и в сочетании друг с другом.

Содержание

Виды протезов клапанов
Замена сердечного клапана. Показания и этапы операции
1. Замена сердечного клапана
2. Этапы операции
3. Эффективность операции протезирования аортального клапана
4. Срок функционирования сердечных клапанов
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
📺 Видео

Видео:Борис Тодуров: чем опасны пороки клапанов сердца и как их распознать? ► О пороках сердца #5Скачать

Виды протезов клапанов

Все существующие в настоящее время протезы клапанов сердца делят на две группы по типам используемых при их изготовлении материалов: механические и биологические клапаны, т.е. клапаны из биологических тканей.

В настоящее время детям в основном имплантируются двухстворчатые механические клапаны как отечественного, так и импортного производства. Основным конструктивным принципом всех моделей двухстворчатых механических протезов клапанов сердца является наличие двух симметрично расположенных створок, крепление которых с корпусом протеза осуществляется посредством шарнирного соединения. При открытии створок клапана образуются три гидравлических отверстия, поперечное сечение которых достаточно для полного омывания створок клапана и обеспечения минимального сопротивления потоку крови. Имеется широкий диапазон размеров современных двухстворчатых клапанов (от 16 до 33 мм). Тромбоэмболические осложнения после имплантации детям двухстворчатых клапанов встречаются значительно реже, чем при других типах протезов, однако, всем пациентам необходимо пожизненно принимать антикоагулянты независимо от возраста, позиции имплантации и срока после операции. Одной из основных причин, ограничивающих применение механических протезов клапанов сердца у детей, была и остаётся опасность повторной операции вследствие стенозирующего эффекта протеза при физиологическом росте ребёнка, или т.н. проблема «перерастания» протеза.

Более предпочтительными для детей являются биологические клапаны. Их преимущество — высокая тромборезистентность и возможность отказа больных от пожизненной антикоагулянтной терапии, а также прекрасные гемодинамические показатели биологических протезов, близкие к естественным сердечным клапанам. Недостаток — возможность имплантации только в правые отделы сердца и достаточно короткий срок функционирования (5–7 лет) из-за быстрого развития дисфункции протеза у детей.

В последние годы, благодаря накоплению хирургического опыта, совершенствованию методов искусственного кровообращения и защиты миокарда, разработке и внедрению в клиническую практику новых типов механических и биологических протезов удалось достичь заметных успехов в хирургическом лечении больных с клапанными пороками сердца.

Видео:Кардиохирурги выполнили сложную операцию, избавившую ребенка от риска внезапной остановки сердцаСкачать

Замена сердечного клапана. Показания и этапы операции

Видео:аортальный стеноз. замена механического клапана на гомографт у ребенка.Скачать

1. Замена сердечного клапана

Замена сердечного клапана – в настоящее время это очень эффективная процедура с малым риском осложнений. Она показана больным с симптомами стеноза аортального клапана. Отказ от этой передовой хирургической технологии для некоторых больных означает существенное сокращение продолжительности жизни или опасность внезапной смерти. Если нет явных противопоказаний к операции (например, ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт), то обычно эта операция назначается и рекомендуется всем больным со степенью стеноза выше средней. При тяжёлых симптомах (боль в груди, обмороки, проблемы с дыханием) продолжительность жизни многих больных без операции на сердце не превышает 5 лет, поскольку заболевание со временем прогрессирует.

Операция по замене сердечного клапана может производиться открытым способом или малоинвазивно. Хотя это довольно сложная процедура, огромный опыт такого хирургического лечения в настоящее время значительно снизил возможные риски. Все этапы отработаны до мелочей. Во время замены клапана учитывается возможность осложнений и внештатных ситуаций, поэтому операционная и медицинский состав подготавливаются с учётом разного развития ситуации в ходе операции.

Читайте также: 4630841000 wabco перепускной распределительный кран клапан подушек

Замена сердечного клапана проходит в восемь этапов. Перед этим больной проходит подготовку к операции (амбулаторно или в условиях стационара), соблюдая определённые назначения и принимая ряд препаратов. В некоторых случаях необходима, наоборот, отмена регулярно принимаемых лекарств.

Видео:Сердечно-лёгочной реанимации для детей до годаСкачать

2. Этапы операции

На первом этапе больного подключают к кардиомониторам, обрабатывается грудная клетка, подводятся дыхательные трубки от аппарата искусственного дыхания, который подключается только после того, как начнет действовать наркоз (т.е. единственным дискомфортом для больного может стать некоторое першение и саднение в горле после операции).

Анестезиолог вводит пациента в состояние общего наркоза. С этого момента оперируемый не ощущает ничего.

Через пищевод в область сердца помещается ультразвуковое устройство, транслирующее изображение сердца на монитор в течение всей операции.

Второй этап – это открытие грудной клетки. После разметки кардиохирург делает разрез на груди от вершины грудной клетки до пупка. При малоинвазивном методе длина разреза меньше на две трети.

Целью третьего этапа является подключение к аппарату, обеспечивающему искусственное кровообращение. Во время операции обогащение крови кислородом происходит вне лёгких, затем она возвращается в аорту и движется по большому кругу кровообращения.

На этом этапе хирург останавливает сердце, промывает его и помещает в специальный раствор, поддерживающий его жизнеспособность вне кровообращения.

Четвёртый и пятый этапы – это собственно замена клапана. Аорта разрезается, удаляется больной клапан. Если поражена и часть аорты, она тоже удаляется и ставится трансплантат. Отверстие клапана замеряется для подбора нового клапана нужного размера. Новый клапан пришивается, затем необходимо проконтролировать отсутствие истечений через него.

Шестой этап – это отключение от аппарата искусственного кровообращения. Зашивается аорта, из полости сердца удаляется попавший в него воздух. Сердце начитает биться под током собственной крови. Если наблюдается неровный ритм, применяется электрошок, который восстанавливает ровный пульс.

Седьмой этап – закрытие грудной клетки. Кости и ткани сшиваются, грудина закрывается швом, которые остаётся видимым на всю жизнь.

Вся операция обычно длится от 2 до 5 часов.

Немаловажным для исхода лечения является восьмой этап. Начинается он в палате интенсивной терапии. Выписка из стационара происходит на 5-9 день после операции. Послеоперационная реабилитация продолжается амбулаторно.

Видео:Вопросы врачу. Двустворчатый аортальный клапанСкачать

3. Эффективность операции протезирования аортального клапана

Эффективность операции по замене сердечного клапана во многом зависит от состояния больного на момент операции и некоторых факторов:

наличие сердечной недостаточности;
причины сердечной недостаточности;
серьезные нарушения сердечной деятельности;
другие серьезные заболевания.

Видео:Детская Эхокардиография (УЗИ сердца) - Двустворчатый (бикуспидальный) аортальный клапан у ребенкаСкачать

4. Срок функционирования сердечных клапанов

На сегодняшний день в хирургии сердца применяют два вида имплантатов сердечных клапанов: искусственные и биологические. Первые — долговечные, но их установка связана с пожизненным приёмом ряда препаратов для устранения риска тромбообразования. Биологические клапаны наиболее близки живым тканям, но быстрее изнашиваются. Кардиологи постоянно ведут работу по разработке и внедрению в медицинскую практику новых типов клапанов, сочетающих в себе лучшие свойства обоих видов — долговечность и максимальную приемлемость для организма. Срок службы искусственных клапанов 10-15 лет. Более новые материалы пока только проходят изучение. Широкая практика их применения в ближайшем будущем даст кардиологам более точную информацию о сроке их службы.

Видео:ПОРОК СЕРДЦА У РЕБЁНКА: ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕСкачать

ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

УДК 616.12-089.81:616.126.32

Казахский медицинский университет непрерывного образования,

Национальный научный центр хирургии им. А. Н. Сызганова,

В статье представлен ретроспективный анализ непосредственных результатов протезирования клапанов сердца у 22 пациентов детского возраста, прооперированных в кардиохирургическом отделении Национального научного центра хирургии им. А. Н. Сызганова за последние 5 лет. Летальность в данной группе пациентов составила 4,6%, нелетальные послеоперационные осложнения возникли у 5 пациентов, что составило 22,7%.

Ключевые слова: протезирование клапана, аортальный клапан, митральный клапан, трехстворчатый клапан, клапан легочной артерии, дети, подростки.

В настоящее время протезирование клапанов сердца у пациентов детского и подросткового возрастов является одной из актуальных проблем кардиохирургии. Морфологическими и клиническими аспектами, отличающими данные операции от таковых у взрослых, являются проявления «рестриктивной» гемодинамики при имплантации протезов малого диаметра, а также развитие картины «перероста» протеза и необходимость его замены на больший размер по мере роста ребенка [1,2].

Протезирование аортального клапана протезами малого диаметра чревато увеличением частоты послеоперационной летальности, сохранением большого градиента между левым желудочком и аортой, отсутствием регрессии массы миокарда левого желудочка и укорочением сроков выживаемости пациентов в отдаленном послеоперационном периоде [1,2,3,6,7,10].

Читайте также: Клапан вентиляционный woodson диаметр 125 ольха

По данным литературы, четверти детей, подвергнувшихся операции реконструкции врожденной патологии митрального клапана, в дальнейшем потребовалась замена клапана [1,2,4,5,8].

Цель исследования – провести анализ непосредственных результатов протезирования клапанов сердца у детей и подростков.

Материал и методыисследования.

Ретроспективному анализу подвергнуты непосредственные результаты хирургического лечения 22 пациентов, которым выполнено протезирование клапанов в сочетании с другими вмешательствами на сердце в период 2009-2013 гг. в Национальном научном центре хирургии им. А. Н. Сызганова (клиническая база КазМУНО). Возраст пациентов колебался от 4 до 15 лет, средний возраст пациентов составил 12,3±3,3 лет. Среди обследованных пациентов было 15 (68,2%) мальчиков и 7 (31,8%) девочек.

Причинами развития клапанных пороков у 17 (77,3%) пациентов явилась врожденная патология, у 3 (13,6%) – хроническая ревматическая болезнь сердца, у 1 (4,6%) – мискоматозная дегенерация митрального клапана, и еще у 1 (4,6%) пациента – вторичный инфекционный эндокардит.

Общее состояние пациентов до операции в большинстве случаев оценивалось как тяжелое. 20 (90,9%) пациентов были отнесены к III ФК, 2 (9,1%) – к IV ФК согласно классификации NYHA. ФВ левого желудочка в дооперационном периоде составляла в среднем (71,4±5,9) %, КСР-(2,9±0,9) см, КСО-(39,0±26,5) мл, КДР-(4,8±1,3) см, КДО-(120,9±67,1) мл, УО-(88,4±43,0) мл.

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения, кардиоплегии (фармакохолодовой или кровяной) и гипотермии. Среднее время искусственного кровообращения составило (190,8±93,0) мин, а среднее время ишемии миокарда – (113,6±40,1) мин.

Протезирование аортального клапана (ПАК) механическим протезом выполнено у 11 (50%) пациентов, протезирование митрального клапана (ПМК) – у 7 (31,8%), протезирование трехстворчатого клапана (ПТК) – у 1 (4,6%), протезирование аортального и митрального клапанов выполнено у 2 (9,1%). Биопротезирование клапана легочной артерии выполнено (ПКЛА) у 1 (4,6%) пациента (рисунок 1).

Статистическая обработка материала произведена при помощи персонального компьютера с использованием программ MS Access, Excel и Statistiсa 5.5. Средние величины представлены со стандартным отклонением (М±m). Различия между средними величинами считались достоверными при значениях p 0,05) (Рисунок 2).

Все пациенты в послеоперационном периоде получали антикоагулянтную терапию. Сразу же после операции назначали гепарин с последующим переходом на непрямые антикоагулянты. Коррекция антикоагулянтной терапии проводилась под контролем показателей свертывающей системы крови.

Послеоперационная летальность в раннем послеоперационном периоде составила 4,6%. После операции Manоuguan-Seybold-Epting погиб мальчик 5-летнего возраста от некупирующейся острой сердечной недостаточности. После основного этапа операции, которая включала в себя расширение фиброзного кольца с помощью синтетической заплаты и протезирования аортального клапана механическим протезом, у больного возникла острая сердечная недостаточность, которая в дальнейшем прогрессировала. Ситуация была оценена как ишемия миокарда за счет повреждения сосуда системы правой коронарной артерии. В дальнейшем был наложен аорто-коронарный шунт на правую коронарную артерию. Несмотря на это, спустя 10 мин после окончания операции в ОРИТА у больного отмечается фибрилляция желудочков, асистолия и остановка сердца. Реанимация оказалась безуспешной.

У 5 (22,7%) пациентов ранний послеоперационный период протекал с осложнениями. Кровотечение отмечено у 2 пациентов, потребовавшее рестернотомии в день операции, нарушение сердечного ритма в виде атриовентрикулярной блокады 3ст. возникли также 2 пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в сочетании с дыхательной недостаточностью наблюдали у 1 пациента.

На сегодняшний день предпочтительными являются реконструктивные операции, которые следует рассматривать как процедуру оптимального выбора у детей раннего возраста. По данным многочисленных авторов, реконструкция структур клапана у правильно отобранных пациентов дает удовлетворительные отдаленные результаты и меньшее количество осложнений, чем протезирование. Однако, грубая сочетанная патология клапанов в этой возрастной группе делает пластические операции невозможными. Для данной категории пациентов по мнению большинства кардиохирургов замещение клапана на механический протез является рациональным выбором хирургической тактики [1-8,10].

Следует отметить тот факт, что 3 из 4 постерных презентаций по врожденным клапанным порокам сердца у детей, представленных на последней 22 nd Annaul Meeting of ASCVTS, 2014 (Стамбул, Турция) были посвящены реконструктивным операциям и их непосредственным и отдаленным результатам, и только 1 – протезированию клапанов [9].

Обзор литературы и собственный клинический опыт позволили сделать выводы о преимуществах и недостатках протезирования и пластических операций на клапанах сердца у детей и подростков [1-8,10].

Преимущества протезирования клапанов сердца:

— продолжительный срок работы, за исключением тех случаев, когда необходима замена клапана

Недостатки протезирования клапанов сердца:

— постоянное применение антикоагулянтов;

— необходимость в повторном оперативном вмешательстве из-за «перероста» протеза;

— сравнительно низкие показатели качества жизни в отдаленные сроки после операции.

Преимущества реконструктивных операций:

— отсутствие необходимости применения постоянной антикоагулянтной терапии;

— отсутствие шума работы клапана;