История болезни по недостаточность аортального клапана

Видео:Вопросы врачу. Аортальная недостаточностьСкачать

Недостаточность аортального клапана 1 ст. недостаточность клапана легочной артерии 1 ст. гипертрофия межжелудочковой перегородки

Видео:Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

Жалобы на незначительную болезненность в гастродуоденальной зоне и привкус горечи во рту. Органы пищеварения и брюшной полости. Нервная система и органы чувств. Система органов дыхания. Лечение, исход заболевания, диета. Занятия физической культурой.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

«Гомельский государственный медицинский университет»

Клинический диагноз: -основной: Недостаточность аортального клапана 1 ст, недостаточность легочного клапана 1 ст, гипертрофия МЖП

Куратор: студентка 4 курса 405 группы

Преподаватель: ассистент кафедры

Дата курации: 18.02.2015г-25.02.2015г.

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка: С.Д.А.

4. Домашний адрес: г. Речица ул.

5. Детское учреждение, которое посещает ребёнок: Средняя Школа №

6.Ф. И. О., профессия, должность и место работы родителей:

Мать: С.О.В. г, отдел образования методист

7. Дата поступления ребёнка в стационар:

8. Кем направлен больной: городская поликлиника №1

9. Диагноз направившего учреждения: ВПС: недостаточность АК 1 ст, недостаточность клапана легочной артерии 1 ст. Миокардиодистрофия физического напряжения с нарушением ритма. Синусовая брадикардия.

10. Диагноз при поступлении: ВПС: недостаточность АК 1 ст, недостаточность клапана легочной артерии 1 ст. Миокардиодистрофия физического напряжения с нарушением ритма. Синусовая брадикардия. Хронический гастрит период неполной ремиссии.

11. Клинический диагноз:ВПС: НАК 1 ст, НКЛА 1 ст. синусовая брадикардия сопутствующие заболевания: нет

12. Исход заболевания: улучшение

II. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА (MOLESTIA)

На момент поступления пациент не предъявил жалоб.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Болезнь впервые было выявлено в 11.07.2014 г. при медосмотре так как больной является спортсменом, баскетболистом. Был направлен в городскую поликлинику на обследование. На ЭКГ исследовании обнаружили признаки ВПС, недостаточность аортального клапана и недостаточность клапана легочной артерии, лечился стационарно в районной больнице 11.07.2015-25.07.2014г. Был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, жалобы отсутствовали на основании эффективности от проводимого лечения. В ходе обследования у педиатра ввиду изменений в лабораторных данных и ЭКГ, был направлен в Педиатрическое отделение ГОДКБ для дальнейшего обследования и лечения.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)

Является единственным ребёнком в семье. На данный момент — ученик 9 класса, в умственном и физическом развитии не отстаёт от сверстников. Материально-бытовые условия: удовлетворительные, жилищные условия соответствуют санитарно-гигиеническим нормам, проживает с родителями в квартире. Питание полноценное, несбалансированное, ввиду наличия хронического гастрита должен придерживаться дробного и многократного питания ( 5-6 раз в день), ограничивать употребление острой, копчёной, жареной пищи.

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Профилактические прививки проводятся согласно календарю прививок. Каких-либо реакций на прививки не отмечалось.

Аллергические заболевания у близких родственников затрудняется уточнить.

Лекарственный анамнез, со слов подростка, не отягощён.

V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (STATUS PRAESENS OBECTIVUS)

Общее состояние пациента: состояние средней степени тяжести на фоне вегетативной симптоматики, сознание ясное, положение активное.

Физическое развитие: длина тела -187 см, масса -55 кг имт 15,7 (дефицит)

Кожные покровы и видимые слизистые, придатки кожи: бледно-розового цвета, эластичная, умеренно влажная, кожа чистая ввиду отсутствия высыпаний (розеол, петехий, везикул, папул, буллёзной и герпетической сыпи), телеангиоэктазий, ксантом и ксантелазм, уплотнений, шелушения, пролежней, расчёсов, рубцов, очагов депигментации. Ногти обычной формы, поверхность ногтевой пластинки гладкая, прозрачная, признаки ломкости ногтей отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка: степень развития — умеренная, толщина жировой складки в области нижней трети плеча по задней поверхности — 1 см, на уровне углов лопаток — 1 см, на передней поверхности брюшной стенки на уровне пупка по латеральному краю прямых мышц живота — 1 см. Распределена равномерно. Тургор мягких тканей хороший. Отёков и пастозности не наблюдается.

Лимфатические узлы: затылочные, заушные, подбородочные, задние и передние поверхностные шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, визуально не определяются и не пальпируются.

Мышечная система: атрофий и гипертрофий отдельных мышечных групп визуально не выявлено, умеренная степень развития, мышечный тонус в норме, мышечная сила достаточная; клонические и тонические судороги не характерны, болезненности при пальпации нет.

Костная система: не отмечается искривления позвоночника, развитие конечностей пропорционально; свод стопы правильный, плоскостопии нет. Болезненности при пальпации и поколачивании плоских костей не выявлено.

Суставы: размеры не увеличены, конфигурация не изменена, объём пассивных и активных движений полный. Болезненности при движении и пальпации не отмечается. Суставной хруст и флюктуация отсутствуют. Гиперемии, повышения местной температуры кожи над областью суставов, припухлости, нарушения функций не отмечается.

Читайте также: При испытании дыхательных клапанов

Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов и дыхательных экскурсий крыльев носа не наблюдается. Голос чистый. Одышка отсутствует.

Динамический осмотр: брюшной тип дыхания, дыхание средней глубины, ритмичное, частота дыхательных движений — 18 в минуту, симметричное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания, вспомогательная дыхательная мускулатура (большая и малая грудные мышцы, трапециевидная, грудино-ключично-сосцевидная, передняя зубчатая мышцы) не задействована.

Статический осмотр: Астеническая (коническая) грудная клетка напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Передне-задний диаметр ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены , ребра по боковым поверхностям направлены выражено косо, межреберные промежутки выражены резко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет ниже 90°, лопатки контурируются нерезко. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток

Пальпация: болезненность костно-мышечных структур грудной клетки отсутствует, грудная клетка умеренно резистентная и эластичная, над симметричными участками грудной клетки голосовое дрожание определяется с одинаковой силой.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия: Нижние границы лёгких

Видео:«История болезни». Пороки клапанов сердцаСкачать

Аортальный стеноз — история болезни

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Зав. кафедрой — профессор Маев Игорь Вениаминович

Преподаватель — Шестаков Вячеслав Александрович

Основное заболевание — стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь

Осложнения — ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз

Сопутствующие заболевания — желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит

Куратор — студентка 3 курса

22 группы лечебного факультета

Семейное положение замужем

Профессия, должность, место работы пенсионерка

Место жительства г. Москва

Время поступления в клинику 24 ноября 2006

Основные жалобы — больная жалуется на приступообразные сжимающие боли за грудиной, иррадирующую в левую руку, сердцебиение, одышку, возникающую при физической нагрузке

Дополнительные жалобы — головокружение, головные боли в затылочной области

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной в течение десяти лет. Наблюдались ежедневные головные боли, головокружение. В 1996 году был поставлен диагноз — ИБС, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз. В 2001 году был поставлен диагноз — острый инфаркт миокарда. 24 ноября 2006 года была госпитализирована с повышенным давлением (240/140), тахикардией (100 уд/мин)

Диагноз — стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз

Лечение — кордафлекс, кардикет, верошпирон. В настоящее время проходит лечение в стационаре

Краткие биографические данные — родилась 24 января 1937 года в Москве, первым ребенком (2 ребенка в семье), росла и развивалась без отклонений. Образование — среднее

Семейно-половой анамнез — первые менструации начались в возрасте 14 лет, периодичность 28 дней, продолжительность 5-6 дней, количество выделений — умеренное. Характеризовались регулярностью, безболезненностью. Возраст вступления в брак — 25 лет. Первый ребенок родился в возрасте 26 лет, второй в 28 лет. Климакс с 48 лет. В настоящее время вдова, имеет двух детей

Трудовой анамнез — с 1964 по 1992 год работала инженером в радиоцентре № 1. На пенсии с 1992 года

Бытовой анамнез — проживает в блочном доме, в двухкомнатной квартире, на 4 этаже 12-этажного дома. Общая площадь жилого помещения 50 м 2 . На данной жилой площади проживают 2 человека, в хороших климатических условиях. Дом расположен в экологически чистом районе

Питание — регулярное, разнообразное, умеренно калорийное

Вредные привычки — вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания — переболела детскими инфекциями. Венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает. Перенесла острый инфаркт миокарда в 2001 году. Переливаний крови и кровезаменителей не было. В 1985 году перенесла операцию по поводу миомы матки

Аллергический анамнез — непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток отрицает

Страховой анамнез — инвалид II группы с 2001 года в связи с поставленным диагнозом — ИБС, стенокардия

Наследственность — родители умерли — отец — 60 лет по причине инфаркта миокарда, мать — 82 года после перенесенного инсульта

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общее состояние больной удовлетворительное

Положение больной активное

Походка медленная, спастическая

Рост 150 см, вес 73 кг, температура тела 36,7°С

Осмотр лица — у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет

Осмотр глаз и век — отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет

Читайте также: Отрегулировали клапана плавают обороты

Осмотр головы и шеи — при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены

Кожные покровы — бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены

Придатки кожи — оволосение по женскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет

Видимые слизистые — видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружены

Подкожно-жировая клетчатка — развитие чрезмерное, толщина кожной складки на животе (около пупка) — 7 см, на спине (под углом лопатки) — 5 см. Наибольшее отложение жира наблюдается в области живота и бедер. Внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы — околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются

Мышечная система — степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено

Костная система — кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений

Суставы — конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Форма грудной клетки — правильная, симметричная

Тип грудной клетки — гиперстенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе — 110 см, на выдохе — 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см

Дыхание — грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогатель-ная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое

Сравнительная перкуссия — при перкуссии по срединно-ключичной линии в над- и подключичных ямках, ключице, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках отмечается ясный легочный звук. Аналогичный звук прослушивается по средней подмышечной линии на уровне с III по VII межреберья включительно в симметричных отделах. В надлопаточных, межлопаточных областях и на уровне VII, VIII и IX межреберий также отмечается ясный легочный звук

Верхняя граница легких справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 6 см 6 см

По окологрудинной линии VI ребро

По срединно-ключичной линии VI ребро

По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см

Основные дыхательные шумы — спереди по срединно-ключичной линии в над- и подключичных ямках, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Аналогичное дыхание выслушивается при аускультации по средней подмышечной линии, на уровне с III по VII межреберья включительно в симметричных отделах грудной клетки. В надлопаточных, межлопаточных областях и на уровне VII, VIII и IX межреберий также выслушивается везикулярное дыхание

Побочные дыхательные шумы — не выявлены

Бронхофония — над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон

Система органов кровообращения

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены

Верхушечный толчок — локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности

Сердечный толчок — не определяется

Дрожание в области сердца — не определяется

Границы относительной тупости сердца

Правая — по правому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая — на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Читайте также: Гидравлический клапан с электромагнит

Верхняя — III ребро по левому краю грудины

Поперечник относительной тупости сердца

Ширина сосудистого пучка — во II межреберье составляет 7 см

Конфигурация сердца — аортальная

Границы абсолютной тупости сердца

Правая — по левому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая — на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя — V ребро по левому краю грудины

Тоны — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 66 в минуту

Аускультация в первой точке — громкость I и II тона одинаковая. Наблюдается ослабление I тона. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет

Аускультация во второй точке — громкость I и II тона одинаковая. Наблюдается ослабление II тона. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Наблюдается систолический шум, громкий, низкий, продолжительный, нарастающе-убывающий, проводится на

сонные артерии, лучше выслушивается на выдохе

Аускультация в третьей точке — соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в

2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II

тона не обнаружено. Шумов нет

Аускультация в четвертой точке — соотношение тонов правильное, так как I тон больше II

в 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I

тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет

Аускультация в пятой точке — громкость I и II тонов одинаковая. Шумов нет

Шум трения перикарда отсутствует

При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается

При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 66 ударов в минуту, твердый, полный, большой, медленный, рав-номерный, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях

При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено

Артериальное давление на плечевых артериях 180/100 мм рт ст

При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется

Система органов пищеварения

Полость рта — язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет, десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагии и изъязвлений нет

Живот — правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, выбуханий и рисунка подкожных вен нет. Пупок диаметром 1 см, не выбухает. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Выбуханий и пульсации в правом подреберье нет, выбуханий в левом подреберье нет. Выбуханий в подложечной области нет, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка отсутствует. По ходу толстой кишки видимая перистальтика и антиперистальтика отсутствует. Окружность живота на уровне пупка 87 см

Поверхностная пальпация — живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Грыжевые кольца не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет

Глубокая пальпация — сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются из-за чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки

При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет

Выслушивается перистальтика кишечника. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует

Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет

Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные

Верхняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии — VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии — по краю реберной дуги

По передней срединной линии — на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком

По левой реберной дуге — VIII ребро

Размеры печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии — 9 см

По передней срединной линии — 8 см

По левой реберной дуге — 7 см

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует

Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет

Край селезенки острый, безболезненный

Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание 1500 мл в сутки. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет

Поясничная область — гиперемии кожи и припухлости не наблюдается Надлобковая область — ограниченного выбухания не наблюдается

Почки и мочевой пузырь не пальпируются

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается тупой перкуторный звук

🎦 Видео

Аортальная недостаточностьСкачать

Борис Тодуров: чем опасны пороки клапанов сердца и как их распознать? ► О пороках сердца #5Скачать

Аортальная недостаточность - "Просто о сложном"Скачать

Вопросы врачу. Аортальная недостаточностьСкачать

Недостаточность аортального клапана.Скачать

Стеноз аортального клапана. Как выжить без операцииСкачать

Аортальная недостаточность.Скачать

Возрастной стеноз аортального клапанаСкачать

Болезни пульмонального клапана: стеноз и регургитация/недостаточность клапана.Скачать

На приеме пациент со стенозом аортального и/или митрального клапана. Чем нам помогут рекомендации?Скачать

Ешьте Эти 6 продуктов и Сердце будет работать как Часы! Супер-еда для СЕРДЦА...Скачать

Симпозиум «На приеме пациент с недостаточностью аортального и/ или митрального клапана.»Скачать

Аортальная недостаточность / Недостаточность аортального клапанаСкачать

Недостаточность аортального клапана. СимптомыСкачать

Протезирование аортального клапанаСкачать

5 признаков слабого сердца. Признаки сердечной недостаточностиСкачать