Измерение площади митрального клапана планиметрическим методом наиболее оптимально проводить в (5 видео)

Содержание

Измерение площади митрального клапана планиметрическим методом наиболее оптимально проводить в
Поиск
Эхокардиоскопическая диагностика стеноза митрального клапана
Эхокардиография митрального клапана (часть 2)
Оценка степени тяжести митрального стеноза ЭхоКГ
📸 Видео

Видео:Ревматическое поражение митрального клапана. Митральный стеноз 2 степени. Способы определения МС.Скачать

Измерение площади митрального клапана планиметрическим методом наиболее оптимально проводить в

Cтатьи. Работа с контентом

Видео:Частичный отрыв хорд задней створки митрального клапана на ЭхоКГ. Молотящая створка МК.Скачать

Поиск

Видео:Узи сердца. Митральный стеноз 2 степени. Простой способ измеренияСкачать

Эхокардиоскопическая диагностика стеноза митрального клапана

Пороки сердца, как приобретенные, так и врожденные, остаются одним из актуальных направлений клинической кардиологии. В среднем в популяции они встречаются ориентировочно у 1% населения, причем в подавляющем большинстве это пороки приобретенные. Большое практическое значение данной группе заболеваний придает тот факт, что они часто становятся причиной формирования хронической сердечной недостаточности. Особенность клинического течения пороков сердца заключается еще и в том, что чем раньше и точнее в процессе заболевания поставлен диагноз, тем больше шансов на своевременное оказание необходимой помощи, и тем, соответственно, выше вероятность благоприятного исхода лечения. Следовательно, для больных с пороками сердца, или с подозрением на их наличие, оптимальным является наиболее ранее применение высокоинформативных диагностических методов. Залогом оптимального клинического использования эхокардиоскопических данных является достаточная осведомленность лечащего врача об основах и методологических возможностях данного метода применительно к конкретной нозологии. Данная статья ставит целью представить краткое, практически ориентированное обобщение оценки результатов эхокардиоскопии при митральном стенозе для врачей-терапевтов, чья повседневная работа включает курацию больных с пороками сердца и может потребовать от них соответствующих знаний в указанной области.

В качестве основных этиологических факторов формирования стеноза митрального клапана, как правило, рассматриваются следующие.

1. Ревматический кардит с преимущественным вовлечение клапанного эндокарда до сих пор остается наиболее частой причиной развития приобретенных пороков. Наиболее часто поражаются митральный и аортальный клапаны, трикуспидальный — существенно реже, а ревматическое поражение клапана легочной артерии является казуистикой.

2. Атеросклеротический процесс является причиной порока главным образом у лиц пожилого возраста и поражает в основном аортальный и митральный клапаны. Наиболее частой формой такого поражения становится т.н. старческий (сенильный) стеноз, который также может сочетаться с той или иной степенью клапанной недостаточности.

3. Инфекционный эндокардит, в основе которого лежит деструкция клапанов и формирование вегетаций, редко рассматривается в качестве причины митрального стеноза, но часто становится источником капанной недостаточности. Вместе с тем, не исключается сочетание ревматического стеноза клапана и вторично присоединившегося инфекционного эндокардита. При инфекционном эндокардите более половины случаев приходится на изолированное поражение аортального клапана, а митральный уступает ему по данному показателю.

4. Сравнительно нечастыми этиологическими факторами митрального стеноза выступают диффузные заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка и ревматоидный артрит. В то же время, эхокардиоскопическое исследование у таких больных является совершенно необходимым и может представлять высокую диагностическую ценность.

5. Еще более редкими причинами стенотического поражения митрального клапана являются т.н. болезни накопления, наиболее актуальными из которых выступают амилоидоз и мукополисахаридоз. Однако, вовлечение сердца при амилоидозе и само по себе далеко выходит за рамки клапанных поражений, так что эхокардиоскопическое исследование и здесь является достаточно важным.

Митральный стеноз ревматической природы развивается в течение нескольких лет. При латентном течении ревматизма порок может сформироваться без существенных клинических симптомов, предшествующих его возникновению, и стать, по сути, единственным его проявлением. Данный порок стал первым, диагностированным с помощью эхокардиоскопии, т.к. имеет настолько яркую и специфическую ультразвуковую картину, что может являться примером наиболее полного и эффективного использования всего визуализирующего потенциала данного метода. Эхокардиоскопическая картина предполагает наличие следующих изменений клапана: утолщение створок (иногда более 3 мм) с выраженной и стойкой деформацией, уплотнение их структуры (как правило, неравномерное), укорочение их общей протяженности. Морфологически эти процессы проявляются картиной выраженных фиброзных изменений. Специалисты в ультразвуковой диагностике стараются не применять понятий «плотность, уплотненность», а пользуются термином «гиперэхогенность», что означает выраженную способность данной структуры к отражению ультразвукового луча. Данные определения не являются в полной мере синонимичными, но, как правило, в отношении приобретенных пороков сердца их можно считать эквивалентными.

Читайте также: Клапан отбора мощности маз

Помимо самих створок в патологический процесс вовлекаются также и смежные элементы клапана: в частности, характерно выраженное укорочение и уплотнение хорд, а также та или иная степень кальциноза митрального кольца. В этой связи следует отметить значение наличия кальцификации клапанных структур, что имеет свое представление в ультразвуковой картине: эхо-сигналы от кальцинатов продолжают визуализироваться и на предельно малых уровнях мощности ультразвукового луча, т.к. обладают очень высокой отражающей способностью. Выраженная степень кальциноза делает реконструктивные вмешательства на клапане малоэффективными, в результате чего предпочтение обычно отдается установке клапанных протезов.

Наряду со структурными изменениями створок отмечаются также нарушения функционального состояния клапанного аппарата, что проявляется снижением его эластичности, ограничением подвижности створок, уменьшением амплитуды их раскрытия. Данный показатель для передней митральной створки обозначается как «АМ» и в норме составляет около 15 мм. Траектория движения передней створки клапана из нормальной М-образной становится П-образной, что рассматривается как один из самых значимых признаков митрального стеноза (Рис. 1).

Рис. 1. В-режим (слева) и М-режим (справа): митральный стеноз, фиброз створок (1), П-образное (2) и синфазное (3) движение митральных створок.

Если данный симптом определяется, то обычно он указывается в протоколе исследования. Функция клапана страдает не только от анатомических изменений структуры створок, но и от сращения клапанных комиссур, т.е. боковых участков соединения передней и задней створок. Этот процесс приводит к тому, что постепенно происходит нарушение разнонаправленного движения обеих створок, их траектории становятся синфазными, задняя створка начинает подтягиваться вслед за передней, в результате чего полное раскрытие клапана становится невозможным. Наличие или отсутствие противофазы в движении митральных створок в обязательном порядке отражается в протоколе исследования независимо от того, есть у пациента митральный порок или нет. Обязательно оценивается и показатель скорости прикрытия передней створки, обозначаемый как «EF», который отражает эластические свойства и подвижность клапана и уменьшается при появлении склеротических и фиброзных изменений, составляя в норме в среднем 12-14 см/сек, а при выраженном стенозе достигая 1-3 см/с (Рис. 1).

Одним из наиболее частых и точных симптомов стенотического поражения клапана является прогиб передней створки в полость левого желудочка, что в англоязычной литературе определяется термином «doming», а в отечественной как куполообразное выбухание (Рис. 2).
Рис. 2. В-режим: митральный стеноз, куполообразное выбухание митрального клапана (1).

Причина его формирования заключается в том, что избыточное давление крови, скапливающейся в полости левого предсердия продавливает среднюю часть створки, не имея возможности раскрыть ее на всю ширину.

В диагностике митрального стеноза успешно применяется метод допплерографии, который заключается в оценке показателей движения крови в реальном масштабе времени. Измерение показателей кровотока производится на пораженном клапане и предоставляет следующую диагностическую информацию: направление потока, его максимальная скорость, пиковый и средний градиенты давления между левыми камерами, а также ряд других. Помимо скоростных показателей кровотока учитывается и его турбулентность, т.е. неоднородность на различных его участках. В норме поток наполнения левого желудочка является в основном ламинарным, а его пиковая скорость редко превышает 1 м/с. Напротив, при митральном стенозе поток становится высокоскоростным, достигая 1.5 м/с и более (Рис. 3).
Рис. 3. Допплерография: митральный стеноз, максимальная скорость – 1.46 м/с (1), площадь митрального клапана (2) – 1.2 см 2 .

Также определяется высокая степень его турбулентности, т.е. он становится неоднородным, неравномерным, содержит в себе большое количество вихревых движений и широкий разброс скоростей, что, в свою очередь, является следствием как высокого перепада давления между левыми камерами сердца, так и структурной неоднородности элементов самого клапана. Наибольшее ускорение поток приобретает в точке максимального сужения левого атриовентрикулярного отверстия. Показатели градиента давлений также являются востребованными, в частности, величина среднего градиента давления трансмитрального потока более 12 мм рт. ст. с большой долей уверенности может быть расценена как достоверный признак выраженного митрального стеноза. Данный показатель, как и многие другие, автоматически рассчитывается с использованием программного обеспечения и доступен для анализа на всех ультразвуковых сканерах кардиологической специализации.

Читайте также: Трехходовой клапан с электроприводом схема подключения

Одним из наиболее существенных диагностических показателей, которые можно получить с помощью эхокардиоскопии у таких больных, является расчетная площадь левого атриовентрикулярного отверстия, которая в данном случае представляет собой ключевой параметр функционирования сердца, характеризует общее клиническое состояние пациента, а также определяет прогноз течения заболевания и тактику дальнейшего лечения. На сегодняшний день существует два наиболее широко применяемых метода оценки данного параметра — планиметрический и допплерографический. Первый является исторически более ранним и в то же время простым. Он заключается в получении неподвижного изображения наиболее стенозированного участка клапана с последующим очерчиванием его контуров на экране и расчетом площади в границах замкнутого периметра. Такой функцией укомплектованы даже самые простые аппараты, делая указанную методику широко доступной и несложной в выполнении (Рис. 4).
Рис. 4. В-режим: митральный стеноз, площадь митрального клапана – 1.6 см 2 .

Альтернативой планиметрическому методу может служить допплерографическая характеристика стенотического потока, в основе которой лежит оценка динамического изменения трансмитрального градиента на протяжении процесса наполнения левого желудочка — т.н. время полуспада давления (Рис. 3). Программа расчетов сразу представляет результат в виде площади митрального клапана. Выбор конкретного метода находится в компетенции исследователя.

Нормальные значения площади левого атриовентрикулярного отверстия варьируют в широких пределах, составляя у взрослых лиц от 4 до 6 см 2 . В настоящее время существует несколько вариантов классификации стеноза митрального клапана по степеням выраженности — приведем здесь две наиболее часто встречающиеся (Таб. 1, Таб. 2).

Классификация митрального стеноза, рекомендуемая в эхокардиоскопии

(Шиллер Н., Осипов М.А.)

Степень тяжести митрального стеноза

Площадь митрального отверстия (см 2 )

Видео:Эхокардиографическая диагностика митрального стенозаСкачать

Эхокардиография митрального клапана (часть 2)

Видео:Оценка диастолической функции левого желудочка (д.м.н. Шульгина Л.Э.)Скачать

Оценка степени тяжести митрального стеноза ЭхоКГ

Область митрального клапана на эхокардиографии может быть хорошо исследована. Был использован ряд методов оценки стеноза с разной точностью.

Планиметрический метод: он включает отслеживание внутренней границы отверстия митрального клапана в диастолу. Было показано, что эти данные хорошо коррелируют с площадью клапана, измеренной при катетеризации. Он имеет свои ограничения, особенно при наличии значительной кальцификации кончика створки, плохого определения границ и различной степени времени открытия из-за фибрилляции предсердий.
Вена контракта: ширина струи цветного потока в двух ортогональных плоскостях коррелирует с планиметрическими расчетными значениями площади митрального клапана.
Площадь проксимальной изоскоростной (гемисферической) поверхности (Proximal Isovelocity Area-PISA). Кровоток через суженное отверстие сходится в ряду проксимальных полушарий с изоворотами (площадь изоворотной поверхности). При митральном стенозе это может быть продемонстрировано с помощью мозаичного цветного допплера на стороне предсердий в диастолу. Скорость потока рассчитывается как 2pr2v, где r — расстояние до контура скорости v, определяемого изменением цвета на границе сглаживания. Площадь суженного отверстия может быть рассчитана путем деления пиковой скорости потока на максимальную скорость через отверстие (полученную с помощью метода непрерывного допплера). Было показано, что площадь митрального клапана, рассчитанная этим методом, коррелирует с площадью, полученной при традиционной катетеризации. Однако метод сходимости потока зависит от геометрической сложности устья митрального клапана.
Падение давления на митральном клапане: Используя модифицированное уравнение Бернулли (4 V2), можно измерить максимальное и минимальное падение митрального давления и рассчитать среднее значение.
Время полуспада градиента давления: это время, за которое раннее диастолическое трансмитральное давление падает до 1/2 своего пикового значения (или время, необходимое для начальной скорости, деленной на квадратный корень из 2, который равен 1,4). Затем рассчитывается митральная площадь как константа (220), деленная на давление 1/2 времени. Хотя установлено, что митральное давление 1/2 времени коррелирует с инвазивным измерением площади митрального клапана, оно также имеет серьезные ограничения, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий и высокой частотой сердечных сокращений. Кроме того, давление 1/2 времени зависит от сопротивления притоку левого желудочка из-за формы воронки митрального аппарата, включая компоненты как отверстия, так и состояния подклапанного аппарата. Повышенное сопротивление подклапанных структур может замедлить падение давления в приточном тракте, так что давление 1/2 времени обычно меньше, чем полученное с помощью 2D планиметрии. Противоположное явление наблюдается у пациентов с сопутствующей регургитацией на аортальном клапане или с гипертрофией левого желудочка, когда давление в 1/2 раза превышает степень митрального стеноза. Следовательно, после митральной вальвулопластики расчет может давать недостоверные значения. Основная причина недооценки точности этого метода заключается в том, что он основан на падении давления, которое часто не является экспоненциальным.
Уравнение неразрывности: оно основано на принципе сохранения массы и энергии. Поток во всех точках вдоль трубы постоянен и равен произведению средней скорости на площадь поперечного сечения. Площадь митрального клапана рассчитывается как произведение площади поперечного сечения фиброзного кольца аорты или легочной артерии и отношения интеграла по времени соответствующей скорости клапана к скорости непрерывной волны митрального стеноза. Хотя это более сложный подход, этот метод предпочтительнее у пациентов с дополнительной значительной аортальной регургитацией, у которых давление на 1/2 времени превышает площадь митрального клапана.

Читайте также: Стучит клапан ваз 2109 инжектор

В настоящее время обычной практикой является изучение большинства пациентов со значительным поражением митрального клапана с помощью чреспищеводной эхокардиографии, поскольку она обеспечивает более подробную оценку митрального клапана, подклапанного аппарата и наличия спонтанного контрастирования левого предсердия и обнаружению тромбов в ушке левого предсердия. Измерения площади митрального клапана также можно получить из чреспищеводных изображений, как описано выше. В целом площадь митрального клапана> 1,5 см2 обычно считается легким стенозом, от 1,0 до 1,5 см2 умеренным и