Как делают протезирование аортального клапана

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)

Видео:Протезирование Аортального Клапана / Aortic valve replacementСкачать

TAVI в России и в госпитале им. академика Н.Н. Бурденко

ГВКГ им. Н.Н. Бурденко входит в тройку ведущих лечебных учреждений России по количеству выполняемых операций TAVI. В 2020 году в отделении рентгенхирургии госпиталя выполнено 75 операций TAVI. Все операции выполняются «пункционным методом» без разрезов. 95% операций выполняются без общего наркоза.

Под руководством рентгенхирургов госпиталя проводятся выездные обучающие сессии и выполняются операции в лечебных учреждениях, где специалисты только начинают осваивать новые операции по методике ТАВИ (среди них около десятка федеральных и городских лечебных учреждений Москвы и других регионов России, включая НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РНЦХ им. Б.В. Петровского) .

В России методика TAVI начала внедряться с 2010 года, в то время выполнялись единичные операции, которые проводились при непосредственным участии и под руководством европейских специалистов. К 2016 году по всей России выполнено около 500 операций TAVI.

В рентгенохирургическом отделении центра сердечно-сосудистой хирургии Главного Военного Клинического Госпиталя им. ак. Н.Н. Бурденко на регулярной основе операции по технологии ТАВИ стали проводится с 2013 года. За последующие годы рентгенохирургической бригадой под руководством заведующего отделением Гайдукова А.В., накоплен один из наибольших опытов в России проведения операций ТАВИ. Пациентам со всех регионов России, которым было противопоказано или отказано в проведении открытой операции, из-за высокого риска осложнений, в госпитале выполнена операция ТАВИ с высокой эффективностью и положительным клиническим результатом. Специалистами отделения постоянно внедряются новые технологии в проведении операций ТАВИ, включающие использование последних поколений аортальных клапанов, новых методик имплантации, проведение операций без эндотрахеального наркоза и выполнение методики ТАВИ после открытого протезирования АК.

Для определения показаний к операции и возможности ее выполнения, проводится комплексное обследование, включающее ключевые исследования:

• Эхо-КГ;
• Коронарография;
• МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) сердца и аорты.

После оценки показателей данных исследований принимается решение о возможности проведения операции.

Видео:Протезирование аортального и митрального клапанов при инфекционном эндокардитеСкачать

Общая информация о стенозе аортального клапана

Стеноз аортального клапана (сужение отверстия аортального клапана) — патология, находящаяся на втором месте по распространенности среди заболеваний сердца. Основные причины возникновения заболевания — это врожденные изменения (двухстворчатый аортальный клапан) и приобретенные изменения (атеросклероз, ревматизм). Начальная стадия заболевания не ограничивает жизнь пациента и носит бессимптомный характер. При выраженном, тяжелом стенозе аортального клапана (далее «АК») появляются признаки сердечной недостаточности: одышка при минимальных движениях, приступы сердечных болей (стенокардия), отеки нижних конечностей, эпизоды внезапной слабости и потери сознания, возрастает риск внезапной сердечной смерти.

Видео:ХИРУРГИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНАСкачать

Протезирование аортального клапана (SAVR)

Единственным методом и «золотым стандартом» лечения выраженного стеноза аортального клапана до недавнего времени являлась, так называемая, открытая операция на сердце — «протезирование аортального клапана» (SAVR — surgical aortic valve replacement) . В ходе операции выполняется разрез посередине грудной клетки, производится непосредственный доступ к сердцу, подключается аппарат искусственного кровообращения, останавливается сердце, удаляется не функционирующий клапан и замещается протезом.

Несмотря на высокую эффективность и хорошие результаты открытого протезирования аортального клапана (SAVR), существуют и недостатки. Риск операции и возникновения осложнений у пациентов пожилого возраста, у которых так же диагностируются тяжелые сопутствующие заболевания, остается высоким, таким пациентам часто отказывают в проведении операции. В подобных случаях назначается только поддерживающая лекарственная терапия.

Видео:Эндоваскулярное протезирование аортального клапана.Скачать

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)

С 2002 года впервые в мировой медицинской практике начались клинические испытания новой инновационной методики лечения стеноза аортального клапана — технология чрескожной имплантации клапана (PVT ‐ Percutaneous Valve Technology) .

Эта методика в последствии получила название «транскатетерная имплантация аортального клапана» , сокращенно «ТАВИ» («TAVI» — transcatheter aortic valve implantation) .

Читайте также: После замены грм не заводится двигатель ваз 2112 16 клапанов

В 2007 году технология операции по методике «TAVI» прошла европейское сертифицирование и стала широко использоваться в лечении пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана. Впечатляющие преимущества методики, обеспечили быстрое развитие и совершенствование технологии.

• Резкое снижение травматичности операции — операция проводится через прокол на бедре и не требует разрезов.
• Быстрое восстановление после операции: проведение операции без общего наркоза, отсутствие большого травматичного доступа на груди, уменьшение продолжительности операции.
• Выполнение операции пациентам с высоким риском открытой операции на сердце и признанным «неоперабельными».

Большое количество пациентов с высоким риском открытой операции (SAVR), которым до появления методики TAVI, рекомендовалась только поддерживающая лекарственная терапия, получили шанс восстановить функцию клапана, вернуть физическую работоспособность и функциональность организма.

В настоящее время проводятся масштабные исследования по расширению внедрения методики ТАВИ. Технологию начинают использовать у более широкого круга пациентов среднего риска. В мировых кардиологических руководствах методика TAVI рекомендуется наравне с классической открытой операцией.

«Нет сомнений, что технология TAVI на пути становления, как основного метода лечения стеноза аортального клапана. Можно с уверенностью сказать, что вскоре открытое протезирование аортального клапана (SAVR), будет проводится только пациентам, анатомо-физиологические особенности которых, не позволяют провести TAVI»

Алан Кребье
(Интервенционный кардиолог, ученый, впервые в мире предложивший
и выполнивший операцию ТАВИ в 2002 году. Франция)

Источник: Крашонкин А.А. Кардиохирург ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.

Видео:Эндоваскулярное протезирование аортального клапанаСкачать

Протезирование аортального клапана биологическим протезом Carpentier-Edwards Perimount

В отдел Телемедицины Научного Центра Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева поступила выписка пациентку К. 58 лет из Ижевска с диагнозом:

Атеросклероз аорты, аортального клапана; критический аортальный стеноз (максимальный градиент — 100мм.рт.ст.) с регургитацией 2 степени; кальциноз 2-3 степеней; относительная недостаточность митрального клапана 1-2 степеней, недостаточность трикуспидального клапана 1 степени; атриомегалия; лёгочная гипертензия; расширение восходящего отдела аорты; постоянная форма фибрилляции предсердий (нормо- тахисистолическая форма); синкопальные состояния в анамнезе; хроническая сердечная недостаточность 2а степени, 3 функциональный класс; ишемическая болезнь сердца; стабильная стенокардия напряжения 3-2 степеней; гипертоническая болезнь 3 стадия, 3 степень, риск 4; энцефалопатия смешанного генеза, умеренная вестибулопатия, цефалгический синдром; желчно­каменная болезнь; хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии.

Обследование по месту жительства

При поступлении в стационар пациентка предъявила жалобы на общую слабость; быструю утомляемость; одышку при ходьбе в спокойном темпе через 300 метров, при подъёме по лестнице на два этажа; дискомфорт и тяжесть за грудиной, которые возникают утром и проходят самостоятельно через 10-15 минут; перебои в работе сердца; пульсацию в голове; отёки на ногах к вечеру.

Впервые порок сердца обнаружен в возрасте 50 лет — беспокоили общая слабость и одышка. Женщина наблюдалась у ревматолога, от предложенного оперативного лечения отказалась. Регулярно проходила стационарное лечение.

Настоящее ухудшение началось в возрасте 57 лет в виде развития нарушения ритма сердца (фибрилляции предсердий) после физической нагрузки. Госпитализирована в больницу по месту жительства для обследования и лечения.

Из объективного обследования

Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледноватые, периферические лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, с жёстким оттенком в нижних отделах. Частота дыхательных движений — 18 в минуту. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Тоны сердца аритмичные, ослаблены на верхушке, на аорте систолический шум с проведением на шею при ослабленном втором тоне. Частота сердечных сокращений (ЧСС) не регулярна, 64 уд/мин, артериальное давление (АД) = 130/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен в объеме. Печень — по краю реберной дуги. Отёков нет.

Инструментальные исследования

Эхокардиография (ЭхоКГ):

По данным эхокардиографического исследования установлен диагноз: критический аортальный стеноз; кальциноз аортального клапана 2-3 степеней; недостаточность аортального клапана 2-3 степеней; дилатация левого предсердия; концентрическая гипертрофия левого желудочка; недостаточность митрального клапана 2 степени; недостаточность трикуспидального клапана 1 степени; глобальная сократимость левого желудочка сохранена; признаки умеренной лёгочной гипертензии; атеросклероз аорты; расширен восходящий отдел аорты.

Рентгенография органов грудной клетки

Аортальный порок сердца: аортальный стеноз плюс недостаточность аортального клапана. Умеренный центральный венозный застой. Расширены восходящий отдел аорты и дуга аорты. Перибронхиальный фиброз.

Читайте также: Что значит рассухарить клапана

Холтеровское мониторирование

Фибрилляция предсердий с ЧСС 43-177 уд/мин с максимальной асистолией 2480 мск. Одиночная желудочковая экстрасистолия.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости:

Желчнокаменная болезнь. Конкремент желчного пузыря. Жировая инфильтрация печени. Стеатоз поджелудочной железы.

Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и возможности оперативного лечения документы были отправлены в НЦССХ им. А. Н. Бакулева на телемедицинскую консультацию.

Видео:Эндоваскулярное протезирование аортального клапанаСкачать

Телемедицинская консультация в Центре Бакулева

По результатам консультации в телемедицинском отделе НЦССХ имени Бакулева пациентке показано оперативное лечение в условиях искусственного кровообращения — протезирование аортального клапана.

Поликлиника НЦССХ

Через две недели после телемедицинской консультации в поликлинике НЦССХ проведено обследование, по результатам которого уточнён диагноз:

«Кальцинированный порок аортального клапан — критический стеноз. Относительная митральная недостаточность. Относительная трикуспидальная недостаточность. Лёгочная гипертензия. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Атеросклероз коронарных артерий. НК 2А. ФК 3».

Принято решение о госпитализации.

Видео:Замена сердечного клапана: как продлить жизнь своего сердца?Скачать

Госпитализация в Центр Бакулева в отделение неотложной хирургии приобретённых пороков сердца

На момент госпитализации в отделение НХППС пациентке было 68 лет.

В стационаре при осмотре

Состояние средней степени тяжести. Рост 150 см, вес 75 кг. BSA = 1,78. ИМТ = 33,33.

Строение тела неправильное. Развитие подкожной клетчатки умеренно повышено. Отёков нет. Окраска кожных покровов — акроцианоз. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 20 в мин. Дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Систолический шум во втором межреберье справа, проводится на сосуды шеи. ЧСС = 100 уд/мин. АД: на левой руке — 120/60 мм. рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения = 100 уд./мин.

Печень не увеличена. Живот мягкий. Физиологические отправления в норме.

Видео:Борис Тодуров об операции Озаки (замена аортального клапана) ► Институт сердцаСкачать

Миниинвазивное протезирование аортального клапана

Пороки аортального клапана встречаются наиболее часто, поэтому протезирование аортального клапана является одной из наиболее распространённых операций на открытом сердце. Протезирование аортального клапана устраняет порок и улучшает самочувствие пациента. В нашем центре такие операции выполняются с минимальной травматичностью из малого разреза.

Протезирование аортального клапана — это очень серьёзная операция, которая выполняется на остановленном сердце, в то время как головной мозг и прочие органы кровоснабжаются за счёт аппарата искусственного кровообращения. Как и другие операции на сердце, протезирование аортального клапана выполняется под наркозом, поэтому во время вмешательства пациент спит и не чувствует боль.

Наиболее распространённый сценарий лечения при пороке клапана – операция, сутки в отделении реанимации, около недели в палате отделения, а затем реабилитация в течение 3-4 недель в санатории или в специализированном реабилитационном центре стационара. Впрочем, сроки реабилитации зависят от темпа восстановления организма, и могут быть гораздо короче. Наиболее неприятный период – это первые несколько дней после операции, когда в большей степени выражены болевые ощущения и слабость. В последующем спереди на груди остаётся послеоперационный рубец длиной 20 см, который напоминает о прошедшем вмешательстве.

Как правило, большая величина операционного доступа, проще сказать – разреза, определяет более длительный период восстановления, который проходит в больнице. При больших разрезах рана достаточно интенсивно болит, поэтому возникает необходимость в серьёзном и относительно длительном обезболивании, в том числе и с применением наркотических обезболивающих препаратов. У некоторых пациентов (как правило, это пациенты с сахарным диабетом, избыточным весом, слабостью костной ткани – остеопорозом) нарушено восстановление тканей, что проявляется более длительным процессом заживления послеоперационной раны и предрасполагает к раневым осложнениям, требующих длительных и неприятных перевязок, продлённого лечения в больнице и связанных с неудобствами и дискомфортом. Безусловно, есть некоторые пациенты, для которых длина послеоперационного рубца и его положение на теле является принципиально значимым фактором. Так, для женщин зачастую бывает важно, чтобы разрез не находился в «зоне декольте», ну а если это невозможно, то чтобы он не был очень длинным.

Рисунок 1. Схема операционных доступов. Слева направо: срединная стернотомия, верхняя частичная стернотомия, правосторонняя миниторакотомия.

Эти и другие, сугубо практические причины, привели к развитию минимально инвазивной операции протезирования аортального клапана как более щадящей и менее травматичной для пациента при сохранении надёжности самого вмешательства. То есть основной объём как при стандартной операции с большим разрезом и миниинвазивной методики – одинаков: меняется разрушенный «родной» клапан на искусственный протез, которые делятся на механические (титаново-углеродные) или биологические ( сконструированные из тканей животных). Однако, в стандартном варианте делается большой разрез длиной не менее 20 см с полным продольным рассечением грудины (кости, к которой рёбра крепятся спереди), а во втором – короткий, до 10 см в длину (с неполным, частичным рассечением грудины до уровня 3-4 рёберного промежутка).

Читайте также: Шум в коробке ваз 2112 16 клапанов

Что это означает? Здесь есть две стороны медали: традиционные операции общеприняты, их сделано уже много, и их особенности и результаты хорошо известны. Такие операции практикуются в большинстве крупных кардиохирургических центров, в том числе и в России. При помощи большого разреза можно увидеть сердце со всех сторон, что упрощает и ускоряет основной этап операции. Кроме того, если кроме протезирования аортального клапана нужно делать ещё какое-либо вмешательство, например – коронарное шунтирование или протезирование двух и более клапанов, тогда большой разрез становится единственным возможным вариантом.

В случае если необходимо заменить только аортальный клапан, можно выполнить операцию из так называемого минидоступа: при этом и кожный разрез более чем в 2 раза меньше, и полное рассечение грудины не требуется, фактически, грудина рассекается только в верхней части. Данный способ получил название «верхняя частичная стернотомия» или «министернотомия». Министернотомия позволяет беречь ткани и не так сильно травмировать грудную клетку, как при стандартном разрезе, что положительно влияет на самочувствие пациента после операции, уменьшает болевые ощущения и благоприятно сказывается на заживлении раны, снижая риск раневых осложнений. Повторимся, риск нарушенного заживления тканей присутствует у больных диабетом и у лиц с избыточным весом. Как правило, после миниинвазивных операции уменьшается необходимость в медицинской реабилитации, то есть, уменьшается необходимость лежать в больнице, что означает возможность побыстрее вернуться к привычной деятельности. Это может стать важным аргументом для работающих и активных пациентов с интенсивным жизненным ритмом. Однако, несмотря на малую травматичность, при минидоступе уменьшается операционное поле, что усложняет проведение основного этапа операции, поэтому, как правило, основной этап операции длится несколько дольше. Попросту, операция остаётся та же самая, и опытный кардиохирург с ней справится, только для этого потребуется больше времени и усилий, но заживать будет быстрее, и пациент выпишется раньше планируемого срока.

Рисунок 2. Сравнение миниинвазивной (слева) и обычной (справа) операции протезирования аортального клапана.

Существует и другой минимально инвазивный способ протезирования аортального клапана: правосторонняя передняя миниторакотомия. Для краткости будем называть её просто «миниторакотомия». Этот доступ применяется для протезирования и пластики митрального клапана, трёхстворчатого клапана, для антиаритмической операции при мерцательной аритмии (операция «Лабиринт»), для коррекции некоторых врождённых пороков сердца. В отличие от министернотомии миниторакотомия для протезирования аортального клапана применяется реже, т.к. при миниторакотомии методика операции несколько усложняется. При миниторакотомии требуется так называемое периферическое искусственное кровообращение, как правило, бедренно-бедренное, что делает неизбежным выполнение второго разреза в паховой области. Однако при миниторакотомии отсутствует необходимость в рассечении грудины, тем самым полностью устраняется риск осложнений, связанных с нарушением её заживления.

Подводя итог, хотелось бы отметить, что в кардиохирургии косметический результат не должен стоять на первом месте. Всё же при пороках сердца речь идёт о сохранении и продлении жизни, устранении тяжёлых невыносимых симптомов, о надёжном и длительном эффекте вмешательства, и только потом о косметическом эффекте и сроках реабилитации. Основное, что предостерегает нас от выполнения миниинвазивных операций у всех наших пациентов без исключения, – это то, что миниинвазивные операции увеличивают время операции и время искусственного кровообращения, что особо важно для пациентов с нарушенной функцией почек и лёгких, а в особенности для пожилых людей (старше 70 лет). Поэтому формируя предоперационный план, мы всегда учитываем индивидуальные особенности пациента, и, исходя из этих данных, делаем вывод об уместности выполнения стандартной или малотравматичной операции.

В разделе «Консультация кардиохирурга» а также по телефону, указанному на главной странице сайта Вы можете получить подробную консультацию в случае, если Вам требуется подобное вмешательство.

📸 Видео

TAVI - Transcatheter Aortic Valve Implantation/Транскатетерная имплантация аортального клапанаСкачать

Малоинвазивная пластика митрального клапана | Хирург Роман КомаровСкачать

Замена аортального клапана при помощи катетера в ИзраилеСкачать

аортальный стеноз. замена механического клапана на гомографт у ребенка.Скачать

Вопросы врачу. Двустворчатый аортальный клапанСкачать

Аневризма восходящей аорты с поражением двух клапанов сердцаСкачать

Операция Аортокоронарное шунтирование и протезирование аортального клапанаСкачать

Операция Дэвида - реимплантация аортального клапана в протез восходящей аорты (для профессионалов)Скачать

Вопросы врачу. TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана)Скачать

Стеноз аортального клапана: эндоваскулярное лечение трансфеморальным доступомСкачать

Протезирование митрального клапана © Mitral valve replacementСкачать