Видео:Тромбоз механического клапана правых отделов сердцаСкачать
Сравнительная эффективность приема дабигатрана и варфарина у больных с имплантированными механическими протезами клапанов сердца
Результаты исследования RE-ALIGN (Randomized, Phase II Study to Evaluate the Safety and Pharmacokinetics of Oral Dabigatran Etexilate in Patients after Heart Valve Replacement).
Предпосылки к проведению исследования
Дабигатран представляет собой пероральный прямой ингибитор тромбина, эффективность применения которого была подтверждена в качестве альтернативы приему варфарина у больных с фибрилляцией предсердий. Результаты исследования RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) свидетельствовали об эффективности приема дабигатрана по сравнению с варфарином для лечения больных с фибрилляцией предсердий неклапанной природы, а данные, полученные в ходе выполнения экспериментальных исследований на животных, позволяли предположить эффективность применения дабигатрана для профилактики развития тромбоза протезов клапанов сердца. Однако оставалась неустановленной эффективность применения дабигатрана у больных с имплантированными протезами клапанов сердца.
Цель исследования
Проверить обоснованность применения дабигатрана по новым показаниям для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных, которым были имплантированы механические протезы клапанов сердца.
Структура исследования
Международное многоцентровое проспективное рандомизированное открытое исследование II фазы с применением слепого метода при оценке клинических исходов; продолжительность наблюдения 12 мес.
В исследование включали больных в возрасте 18—75 лет, у которых была выполнена имплантация механического двухстворчатого протеза в аортальную и/или митральную позицию в течение предшествующих 7 дней (популяция А) или имплантация механического двухстворчатого протеза в митральную позицию (как в сочетании с имплантацией механического двухстворчатого протеза в аортальную позицию, так и в его отсутствие) более чем за 3 мес до рандомизации (популяция В).
Критерии исключения: ранее выполненная имплантация протеза клапанов сердца; протезирование корня аорты; протезирование восходящей аорты; одновременная имплантация биологического протеза или протезирование трикуспидального клапана или клапана легочной артерии с помощью механического протеза; наличие клинически значимых парапротезных фистул; инфекционный эндокардит; сложные врожденные пороки сердца; острый коронарный синдром в течение предшествующего месяца; недостаточно эффективно леченная артериальная гипертония; недавно выполненное по экстренным показаниям хирургическое вмешательство; предполагаемая хирургическая операция или вмешательство течение месяца после рандомизации; геморрагический инсульт в анамнезе; высокий риск развития кровотечения; активный гепатит или патологические изменения биохимических показателей функции печении со стойким повышением концентрации аланинаминотрансферазы, аспартатаминотансферазы или щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы; снижение клиренса креатинина менее 40 мл/мин; наличие определенных показаний к длительному применению двухкомпонентной антиагрегантной терапии или пероральных антикоагулянтов по другим показаниям, для которых прием дабигатрана не одобрен; недавно диагностированные злокачественные опухоли или применявшаяся лучевая терапия; сопутствующая терапия лекарственными средствами, которые могут взаимодействовать с дабигатраном; высокая вероятность беременности или указание на аллергические реакции на прием дабигатрана или варфарина.
Вмешательство
Больных в соотношении 2:1 распределяли в группы приема дабигатрана или варфарина. Рандомизацию выполняли с помощью доступной в течение 24 ч интерактивной голосовой системы. В группе дабигатрана выбор применяемых доз исследуемого препарата основывался на фармакокинетической модели, разработанной в ходе выполнения исследования RE-LY, а также на данных, полученных при изучении эффектов приема дабигатрана в других популяциях. На основании таких данных было определено, что для профилактики развития тромбоза клапана желательно достижение концентрации дабигатрана в крови 50 нг/мл или более.
Начальная доза дабигатрана зависела от функции почек: у больных с клиренсом креатинина менее 70 мл/мин накачался доза составляла 150 мг 2 раза в сутки, при клиренсе креатинина от 70 до 109 мл/мин — 220 мг 2 раза в сутки, а при клиренсе креатинина 100 мл/мин или более — 300 мг 2 раза в сутки. Концентрацию дабигатрана в крови измеряли в период минимальной концентрации препарата в крови в заранее определенные периоды и дозу подбирали для обеспечения концентрации 50 нг/мл или более. В случаях, когда концентрация дабигатрана в крови была менее 50 нг/мл при приеме наивысшей дозы дабигатрана, больных переводили на прием антагониста витамина К, который не был исследуемым препаратом. Кроме того, регулярно оценивали функцию почек, и если клиренс креатинина снижался до уровня менее 30 мл/мин или на 50% или более от исходного, больные прекращали прием дабигатрана и назначался антикоагулянт, который не относился к исследуемым препаратам.
В группе варфарина целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) соответствовал диапазону от 2 до 3 в случае, если риск развития тромбоэмболических осложнений считался низким (у больных с механическим протезом аортального клапана в отсутствие дополнительных факторов риска) и диапазону от 2,5 до 3,5 при среднем или высоком риске развития таких осложнений (у больных с механическим протезом аортального клапана и дополнительными факторами риска или механическим протезом митрального клапана) в соответствии с тактикой, принятой в каждом учреждении. МНО оценивали через заранее определенные периоды, и при необходимости подбиралась доза варфарина.
Критерии оценки/Клинические исходы
Основной показатель: концентрация дабигатрана в крови в период минимальной концентрации препарата в крови, которую оценивали с помощью жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией. Дополнительные показатели эффективности и безопасности: частота развития инсульта, эмболий в сосуды большого круга кровообращения, преходящего нарушения мозгового кровообращения, тромбоза протеза, кровотечения, венозных тромбоэмболий, инфаркта миокарда, а также общая смертность.
Читайте также: Клапан егр для bvy
Тромбоз протеза диагностировали в соответствии с критериями консорциума академических исследователей клапанов сердца. Все записи эхокардиограмм централизованно анализировали эксперты в отсутствие информации о результатах распределения больных в группу определенной тактики лечения. Тяжелые кровотечения диагностировали на основании критериев Международного общества специалистов по изучению тромбозов и свертывающей системы крови. Все изучаемые неблагоприятные клинические исходы были определены в протоколе исследования и подтверждались членами независимого комитета в отсутствие информации о результатах распределения больных в группу определенной тактики лечения.
Основные результаты
В целом в исследование было включено 252 больных: в группу дабигатрана и группу варфарина 168 и 84 больных соответственно. Исследование было прекращено досрочно в связи с увеличением частоты развития тромбоэмболий и кровотечений в группе дабигатрана по сравнению с группой варфарина. По данным анализа, выполненного в зависимости от реально применявшегося лечения, у 32% больных в ходе выполнения исследования требовался подбор дозы дабигатрана или стойкое прекращение его приема. Ишемический инсульт или инсульт неустановленного типа в группе дабигатрана развился у 5% больных, в то время как в группе варфарина такие неблагоприятные исходы не отмечались. Частота развития тяжелых кровотечений в группе дабигатрана и группе варфарина достигала 4 и 2% больных соответственно. Во всех случаях развития тяжелого кровотечения выявлялся геморрагический выпот в полость перикарда.
У больных с механическими протезами клапанов сердца прием дабигатрана по сравнению с варфарином сопровождался увеличением риска развития тромбоэмболических осложнений и кровотечений, что свидетельствовало о неэффективности применения дабигатрана и увеличении риска развития осложнений при его использовании в такой ситуации.
Видео:Как быстро снизить МНО? Что может взаимодействовать с варфарином и снижать его действие?Скачать
Часто задаваемые вопросы о лечении Варфарином
1. Для чего назначается варфарин?
Варфарин – это антикоагулянт – препарат, снижающий свертываемость (способность образовывать тромбы) крови. Варфарин назначают в случаях, когда особо велик риск образования нежелательных тромбов. Наиболее частые показания к назначению варфарина: искусственный сердечный клапан, мерцание предсердий (так называемая «мерцательная аритмия»), тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, иногда – после инфаркта, инсульта, при тромбофилии (болезни, при котором свертываемость крови повышена и постоянно появляются тромбы).
2. Как действует варфарин?
Варфарин блокирует часть витамина К, из которого в печени синтезируется протромбин – необходимое для образования тромбов вещество. Витамин К поступает в организм с пищей из зеленых овощей, а так же вырабатывается бактериями, живущими в кишечнике человека. Варфарин «нейтрализует» часть витамина К и печень недополучает «строительного материала» для создания протромбина. Варфарин не растворяет уже образовавшиеся тромбы.
3. Как быстро после приема начинает и заканчивает действовать варфарин?
Поскольку варфарин мешает созданию нового протромбина, не нейтрализуя уже образовавшийся, его эффект проявляется не сразу. Действие варфарина можно увидеть только за 3-5 дней (когда созданный ранее протромбин разрушится). Так же 3-5-7 дней нужно на то, чтобы после отмены варфарина, печень выработала достаточное количество протромбина, и свертываемость крови вернулась в норму.
4. Опасен ли варфарин? Не будет ли у меня побочных эффектов?
Варфарин – это серьезный препарат. Несоблюдение правил его приема грозит серьезными осложнениями. В то же время, назначая его, врач взвесил возможные риски от варфарина и риски без него, и пришел к выводу, что от варфарина будет больше пользы, чем опасности. В целом, соблюдение правил приема варфарина и регулярный контроль свертываемости крови, в большинстве случаев позволяет избежать серьезных осложнений.
5. Когда нужно пить варфарин?
Главное условие – варфарин должен приниматься каждый день, без пропусков. Поэтому время приема варфарина определите для себя такое, в которое вы не будете забывать его принимать! Кроме того, пить варфарин нужно всегда в одно и то же время и на голодный желудок. Пища влияет на всасываемость варфарина, поэтому их лучше не совмещать. Лучше всего принимать варфарин один раз в день вечером.
6. Как долго мне придется принимать варфарин?
Это зависит от того, по какой причине вам назначили варфарин. Например, после установки искусственного механического сердечного клапана или при тромбофилии, варфарин придется принимать пожизненно. После некоторых других операций на сердце или тромбоза глубоких вен, варфарин обычно назначается на полгода – год.
7. Что мне делать, если я забыл выпить варфарин?
Не забыть выпить следующую дозу :). Ни в коем случае не пейте двойную дозу в следующий прием! Просто дождитесь следующего приема и выпейте свою обычную дозу для этого дня.
8. Я не помню, выпил ли я варфарин. Что мне делать?
Читайте также: Как регулировать термостатический клапан tim
Ничего. Если вы пропустите один прием, вреда будет меньше, чем если выпьете двойную дозу. А для того, чтобы такая ситуация больше не повторялась, пользуйтесь таблетницей или откладывайте варфарин и другие лекарства на день в отдельную коробочку/баночку. Так вы всегда будете знать, что вы уже выпили, а что – еще нет.
9. Должен ли я как-то контролировать ход лечения варфарином?
Да, контроль хода лечения – это основа всех основ. Если вы не собираетесь контролировать свертываемость крови, лучше вообще не начинать терапию варфарином. Лечение варфарином – это постоянная балансировка между риском тромбоза и риском кровотечения. И без регулярных анализов удержать этот баланс невозможно.
10. Что такое МНО?
МНО (международное нормализированное отношение) – это один из показателей свертывающей системы крови. Иногда в анализах оно обозначается «INR». Именно по этому показателю определяется эффективность лечения варфарином.
11. Что такое «целевой диапазон МНО»?
Нормальный показатель МНО для человека – около 1 (0,8 – 1,3). Цель назначения варфарина – понизить свертываемость крови до того уровня, когда риск тромбоза существенно уменьшается, но риск кровотечения еще не слишком высок. Для разных состояний эта точка баланса находится между определенными цифрами МНО. Например, при механическом клапане сердца рекомендовано держать МНО между 2,5 и 3,5. Эти цифры и называются «целевой диапазон МНО». При разных состояниях этот диапазон может быть разным.
12. Как часто я должен проверять МНО?
В стадии подбора дозы варфарина МНО нужно контролировать каждые 3-5 дней, после достижения целевого диапазона – раз в 5-7 дней, после получения 3 подряд анализов в целевом диапазоне, можно перейти на измерение один раз в две недели. В целом, измерять МНО необходимо не реже чем раз в месяц, а лучше – раз в неделю-две. Так же обязательно проверить МНО в случае изменения дозы варфарина, изменения питания, при добавлении новых медикаментов и прочих ситуаций, которые могли повлиять на свертываемость крови. Помните, что изменения показателей МНО будут заметны только через 3-5-7 дней.
13. Что означает, если мое МНО НИЖЕ целевого диапазона? Что с этим делать?
Это означает, что доза варфарина недостаточна и существует риск тромбоза. Для того, чтоб вернуться в диапазон, нужно либо уменьшить количество витамина К в еде, либо увеличить дозу варфарина. Лучше начинать с первого. Если МНО упало ниже 1,6 (для целевого диапазона 2,0-3,0) или 2,0 (для диапазона 2,5-3,5), возможно вам нужно временно добавить гепарин или клексан (спросите у своего врача!).
14. Что означает, если мое МНО ВЫШЕ целевого диапазона? Что с этим делать?
Это означает, что доза варфарина избыточна и повышен риск кровотечения. Нужно либо повысить потребление витамина К с пищей либо уменьшить дозу варфарина. Если МНО не больше 4,0-4,5 – то лучше начать с первого варианта. И только если МНО не пойдет на спад за неделю, тогда уменьшать дозу варфарина.
15. Я никак не могу удержаться в целевом диапазоне. Это вообще возможно?!
Возможно! Просто нужно время на то, чтоб научиться регулировать свертываемость крови. Для этого:
а. Регулярно контролируйте МНО
б. Придерживаться диеты (см. ниже)
в. Для более точного подбора дозы варфарина, используйте комбинации таблеток с разным содержанием варфарина (в Украине доступны 2,5, 3 и 5 мг) и их части.
г. Используйте чередующуюся схему приема варфарина: один день одну дозу, другой – другу, третий – такую же, как в первый и т. д. Таким образом можно подобрать среднесуточную дозу более точно.
д. Не забывайте про взаимодействие варфарина с лекарствами, травами, витаминами и продуктами!
е. Изменяйте дозу варфарина очень аккуратно, на 10-20% за раз и давайте время изменениям проявиться (5-7 дней).
16. Уже несколько анализов подряд мое МНО в целевом диапазоне. Означает ли это, что доза варфарина подобрана, и я могу больше не проверять МНО?
Нет, не означает. Контроль МНО необходим до тех пор, пока вы принимаете варфарин, потому что свертываемость может существенно меняться в зависимости от внешних факторов (пища, лекарства, стрессы и т. д.). Даже если показатель стабилен, контролировать МНО необходимо раз в неделю-две и ни в коем случае не реже, чем раз в месяц!
17. В каких ситуациях мне необходимо внепланово проверить МНО?
Если есть основания подозревать или прогнозировать выход из целевого диапазона. Например, если на теле появились немотивированные большие синяки, появились носовые или иные кровотечения. Так же внеплановое измерение МНО необходимо если ваша диета радикально изменилась или вы добавили/убрали какой-то медикамент, способный влиять на МНО.
Об образе жизни
18. Могу ли совмещать варфарин с другими медикаментами?
Можете, но может понадобиться корректировка дозы варфарина. Есть целый список препаратов, которые усиливают действие варфарина и не меньшей тех, что ослабляют его действие. Всегда обращайте внимание на раздел «лекарственные взаимодействия» в аннотациях к медикаментам и если там указан варфарин, обязательно через 5 дней после начала препарата проверьте МНО и возможно измените дозу варфарина. Не забудьте про контрольное измерение МНО и возвращение к исходной дозе варфарина после того, как закончите пить новый препарат.
Читайте также: Установка помпы ваз 2114 8 клапанов инжектор
19. Я периодически пью травы/витамины/биодобавки. Может ли это как-то повлиять на варфарин?
Может! Многие витамины (например витамин С, витамин Е) влияют на действие варфарина. Многие мультивитамины в небольшом количестве, но содержат витамин К, а значит существенно ослабляют действие варфарина. Выбирая мультивитамины, обращайте на это внимание, берите те, которые не содержат витамина К. Это же касается многих трав и биодобавок. Прежде чем принимать их, подумайте хорошо, настолько ли велика ожидаемая польза от приема, чтоб рисковать «расшатать» МНО. И если вы все же решили пропить травы/витамины/БАДы, обязательно проконтролируйте МНО через 5-7 дней после их начала и после окончания.
20. Должен ли я соблюдать какую-то специальную диету, принимая варфарин?
Да, для людей, принимающих варфарин, существуют определенные правила питания. Они заключаются в том, что в пище каждый день должно быть стабильное содержание витамина К. Оно может быть высокое или низкое, это не важно, главное чтоб оно было каждый день примерно одинаковое! Больше всего витамина К содержат зеленые овощи, зеленый чай.
21. Должен ли я менять свой образ жизни, если я пью варфарин?
Иногда да. Во избежание опасных кровотечений, вам лучше отказаться от работ и развлечений, связанных с повышенным риском получения травм (контактные виды спорта, работа с режущими предметами или с высоким риском падений даже с высоты собственного роста).
22. Я хочу поехать в путешествие/пойти в поход. Не помешает ли мне в этом терапия варфарином?
В принципе нет. Только не забудьте взять с собой достаточный запас варфарина и перед выездом проверить МНО. Не забывайте про диету – в путешествиях питание часто существенно отличается от обычного, а это может сказаться на МНО. От длительных (свыше 2 недель) путешествий лучше отказаться, если там не будет возможности проверить МНО (портативным прибором или в ближайшей больнице). Так же всегда имейте при себе карточку/листок бумаги, на которых указано, что вы принимаете варфарин и по каким показаниям.
23. Я хочу забеременеть и родить ребенка. Не помешает ли в этом варфарин?
К сожалению помешает. Варфарин чрезвычайно вреден для ребенка, поэтому если вы планируете беременность, обсудите с врачом возможность на время беременности замены варфарина на гепарин.
24. Должен ли я говорить врачам о том, что принимаю варфарин?
Да, обязательно, так как многие манипуляции на варфарине проводить нельзя или нужна специальная подготовка или поддержка. Будьте готовы к тому, что врачи некоторых специальностей могут не знать о том, что такое варфарин и какие риски он несет, поэтому при себе лучше иметь инструкцию к препарату.
25. Мне предстоит операция или другая медицинская манипуляция. Что делать с варфарином?
Все зависит от травматичности манипуляции. Для любой операции варфарин придется временно убрать, возможно, заменив на какое-то время гепарином. Это же касается таких манипуляций, как гастроскопия, бронхоскопия и т. д. Удаление зубов может потребовать снижения дозы или отмены варфарина. Другие манипуляции на зубах можно проводить, не меняя дозы варфарина, однако следует быть готовым к длительным кровотечениям из десен и т. д.
26. В каких ситуациях я должен немедленно обратиться к врачу?
a. Если у вас была травма живота, груди, головы. Даже если вы чувствуете себя хорошо, но удар можно охарактеризовать как сильный, лучше обратиться в больницу и убедиться, что нет внутреннего кровотечения.
b. Если вы заметили кровь в мокроте, стуле, моче, если у вас рвота с кровью. Так же следует обратиться к врачу, если у вас носовое кровотечение, которое не останавливается за 10-15 минут.
c. Если у вас на теле появились многочисленные большие синяки.
d. Если у вас внезапно появились головные боли, слабость в одной половине тела, нарушение зрения, нарушение речи, боли в животе и т. д.
В каждом из этих случаев не забудьте сообщить врачу, что вы принимаете варфарин и свой последний показатель МНО.
27. Могу ли я совмещать варфарин с алкоголем?
Можете, но делать это нежелательно. Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего варфарин, может быть угрожающей жизни.
📺 Видео
Советы врачей пациентам с протезированными клапанами сердцаСкачать
Влияние зеленого пакетированного чая на МНО при приеме варфарина. Жизнь клапанщика!Скачать
АНТИКОАГУЛЯНТЫ ВАРФАРИН И НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫСкачать
Варфарин, что знать и как принимать. Видеобеседа для ВСЕХ и для врачей.Скачать
Ксарелто вместо варфарина клапанщику. Возможно или нет? Жизнь клапанщикаСкачать
Что нужно знать про варфаринСкачать
Подготовка к удалению зубов при приёме варфарина Что нужно делать в первую очередь Жизнь клапанщикаСкачать
МНО ниже 1.5 при приеме варфарина. Очень низкое МНО. Что делать? Жизнь клапанщика.Скачать
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ ПРИ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНАХ СЕРДЦАСкачать
Замена сердечного клапана: как продлить жизнь своего сердца?Скачать
Контроль МНО при приеме варфарина обязателен!Скачать
Варфарин — препарат который вызывает кровотечения. Как правильно принимать? И надо ли?Скачать
Влияние чистой воды на МНО при приеме варфарина. Жизнь клапанщикаСкачать
Как быстро повысить МНО при приеме варфарина Какие продукты увеличивают МНО Жизнь клапанщикаСкачать
Алкоголь и варфарин. Можно или нет? Жизнь клапанщика.Скачать
Мандарины влияют на МНО при приеме варфарина? Тестируем! CoaguChek. Жизнь клапанщика!Скачать
Недельная доза варфарина. Как подобрать, чтобы МНО было в целевом диапазоне. Жизнь клапанщикаСкачать
Как быстро меняется МНО при приеме варфарина в течении суток? Смотрим наглядно! Жизнь клапанщика.Скачать
